LAMPIRAN II (Pin.

1/94)

PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI

1. NAMA PENUH :

2. (a) JAWATAN YANG DISANDANG :

(b) KUMPULAN :

(c) GRED :

(d) BIDANG-BIDANG/MATAPELAJARAN YANG DIAJAR :

(e) KATEGORI PERKHIDMATAN (KRITIKAL ATAU TIDAK :

(f) NYATAKAN KELULUSAN AKADEMIK – IJAZAH LANJUTAN / SARJANA / PHD YANG

DIMILIKI SEPERTI BERIKUT :

KELAYAKKAN TEMPAT PENGAJIAN TAHUN

i)

ii)

iii)

iv)

v)

(g) KURSUS-KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH DIIKUTI SEPERTI BERIKUT

NAMA KURSUS TEMPAT BERKURSUS TEMPOH KURSUS/TAHUN

i)

ii)

ii)

(Gunakan kertas berasingan jika ruang tidak mencukupi)

……………….2/-
3. (a) TARAF PEGAWAI (BERPENCEN / TIDAK BERPENCEN) :

(b) TARIKH DIBERI TARAF BERPENCEN (BILANGAN RUJUKAN KEMENTERIAN PELAJARAN

DAN SPP / SPA) :

4. ALAMAT PEJABAT / SEKOLAH :

5. (a) TARIKH LAHIR :

(b) UMUR PADA TARIKH DICADANGKAN BERSARA PILIHAN SENDIRI

6. TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI

7. NO. KAD PENGENALAN BARU : NO. KAD PENGENALAN LAMA

8. (a) GAJI BULANAN :

(b) ELAUN-ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA) :

9. TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN : (a) DARI HINGGA

(B) TAHUN BULAN HARI

10. SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI :

(sila nyatakan dengan jelas, jika atas sebab kesihatan, hendaklah disokong dengan laporan perubatan dari
Hospital Kerajaan; jika atas tekanan / prestasi kerja, serta laporan bertulis daripada ketua Jabatan.)

11. ALAMAT RUMAH / POS SELEPAS

BERSARA PILIHAN SENDIRI :

TARIKH
TANDATANGAN PEGAWAI
YANG AKAN BERSARA

….3/-
 ULASAN GURU BESAR / PENGETUA / KETUA JABATAN
(CATATAN : SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN
INI. GUNA KERTAS BERASINGAN JIKA PERLU)

Pengarah Pelajaran Negeri / Pengarah Bahagian

TARIKH :
(GURU BESAR / PENGETUA / KETUA JABATAN)

(SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI)

Ketua Setiausaha,
Kementerian Pelajaran Malaysia,
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Aras 1-5, Blok E12,
Kompleks Kerajaan Parcel E,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62604 Putrajaya

TARIKH :
(PENGARAH PELAJARAN / PENGARAH BAHAGIAN)

PERINGATAN :
Semua permohonan bersara pilihan sendiri hendaklah sampai di Bahagian Perjawatan dan
Perkhidmatan, Kementerian Pelajaran lapan (8) bulan sebelum tarikh persaraan yang
dicadangkan

….4/-
 ULASAN JAWATANKUASA PERSARAAN PILIHAN SENDIRI
PEGAWAI PRKHIDMATAN PELAJARAN

Mesyuarat Jawatankuasa bil tahun

pada menyokong / tidak menyokong permohonan persaraan
pilihan sendiri Pegawai Perkhidmatan Pelajaran berkenaan.

Bahagian Sumber Manusia

b.p. Ketua Setiausaha,
Kementerian Pelajaran Malaysia Tarikh :

JY / S1 / BORANG / 2r