Capitotul 5 INTER CHIRURGICALE GITULUL Bfectuind intervenfii chirurgicale tn regiunea gitului, este necesar s& finem cont de forme- le variabile individuale ale gitului, de mobilitatea ugoard a organelor, de pericolul lez&rii vaselor sitului,care amenin}& nu numai o hemoragie profuz8, dar si 0 eventual embolie (la lezarea ve- nelor). De aceea la toaleta chirurgicalé a plagii este necesari fixarea imediat& a venelor lezate cu pense hemostatice si ligaturarea lor. In timpul intervenfillor chirurgicale, vasele mai intii se fixeazB cu pense hemostatice, apot se secjioneaz& st se igatureaz8. {in toate cazurile interventillor chirurgicale in regiunile anterioare si laterale ale gitului, bolnavul este culcat pe spate. Sub umere se pune tn sul, capul este retropulsat. La incizile in regiunile mediale ale gitului, capul bolnavului se menfine pe linia median&, in cele laterale - capul se intoarce in partea opusa interventiei chirurgicale, ca urmare organele se deplaseaz’ sidevin mai accesibile, Inciziile pe git trebuie s& corespunda cerin- felor cosmetice gi s& asigure un acces larg spre organele gitului (fig. 60). Acestor cerinje cores- und ineisiile transversale, deoarece ele se efee tueaz& paralel pliurilor naturale ale pielii. in az de intervenfii chirurgicale pe glanda tiroi- 45, aceste incizii corespund axei longitudinale a corganului (glandei tiroide) si deschid un acces larg spre ea. Incizile transversale se mai numese incizi ,In cravat®”. fn eazul denudrit pachete- lor vasculonervoase, portiunii cervicale a esofa- gulul, deschiderii proceselor purulente si a Fig. Inca tipce in operaie nat flegmonului pe git,se efectueaz incizii longitu: dinale si combinate. TOALETA CHIRURGICALA PRIMARA A PLAGILOR GITULUI Pligile gitului se caracterizeaz& prin patru simptome principale. Primul simptom — canalul pligii este sinucs, din cauza plasirii organelor gitului,generat& de prezenfa spasillor fasciocelul re bine dezvoltate in regtunea cervical8. ‘Simptomul al doitea — leziunile coloanei vertebrale gi ale m&duvei spinBril adesea sint in- sofite gi de lezarea fesuturilor moi ale gitului. Deosebit de periculoase sint plagile gitului, provocate in plan sagital si parasagital. 122‘Simptomut al treitea ~ lezarea arterelor carotide, se Inffineste in 13% de cazuri ta rdnirea sitului. Acestea de regul8,sint lezirt grave care deseori au un sfirgit letal. Ligaturarea arterei carotide comune si a celei interne poate s& se complice cu o paralizie central& unilateral (hemiplegi ‘Simptomul al patrutea ~ plagile gitului se caracterizeaz& prin gradul lor de impurificare. Pligile laringelui, traheii, mai ales ale esofagului, de regula, devin infectate si sint insotite de dezvoltarea flegmoanelor si abceselor. Uneori procesele purulente ale gitulul se complici cu ‘mediastinite. Se determink tret zone de lezare a gitulul: prima ~ de la marginea inferioar& a mandibulei Pind la osul hioid; a doua de la osul hioid pin& la cartlajul cricold; a treia~ de 1a cartilajul cricold pind la incizura jugular& a sternului. Cu cit zona ler este situat mai jos, cu atit ea este mai periculoas’, deoarece se deschid spapile de esut celular interfasciale. in porfiunile in- ferioare ale gitului trec vase mari care p&trund in mediastinul superior gi ies din el. Lezarea lor este periculoasé din cauza hemoragiilor masive $i accesului dificil spre locul lez&rii, La toaleta chirurgical& primar& se lrgesc canalele pligii care se caracterizeaz& prin aceea cc sint inguste si intortocheate, Canalul plagii se largeste corespunz&tor topografiei acelei regiuni, in care se efectueszi prelucrares pligii. Daci se prelucteazi plaga in regiunea triun- ghiului submandibular, atunci ea se lérgeste paralel marginiiinferioare a mandibulei. La prelu- crarea pligilor in regiunea triunghiului lateral al gitului, ultimele se lirgesc paralel claviculei, {in regiunea mugchiului sternocleidomastoidian ~ paralel marginii anterioare sau celei posteriog- rea acestui mugchi, ‘esuturile moi neviabile se excizeaz4, se inlAturd corpii strdini, hematoamele interfasciale, se ldrgesc spafile interfasciale afectate. Fisurile intetfasciale intacte de obiectul vulnerant nu se deschid. Plagile tebuie bine drenate. Corpii strini se inl@tur’ numa in caz c& viafa bolnavului este in pericol sau provoac& complicatit grave, adic& daci eschilele, de exemplu, situindu-s apropierea vaselor arteriale sau venoase mari, fing nervul vag. duc la dereglari ale sistemului cardiovascular. Corpi strdini in aceste cazuri trebuie si fie inl&turafi din plaga bine deschis& sub controlul vederit Dac eschila este situat& profund in fesuturi si nu provoacd complicatii, atunci,de obicei,nu se atinge, deoarece ea se incapsuleaz& si rmine in fesuturi, Daca eschila incapsulat& se depla- seaz, aproplindu-se de vasele mari de singe, atunci ea trebuie inl&turat®. INTERVENJIILE CHIRURGICALE IN PROCESELE PURULENTE ALE GITULUL Flegmoanele si abcesele in regiunea gitului deseori apar ca urmare a complicapilor limfode- nitelor, cind in proces se implic& fesutul celular lax care inconjoar& ganglion limfatici (tig. 61). In afard de tabloul clinic complicat de evolujie a boli, focarele purulente din spajiile de {esut celular profunde prezint& pericol prin faptul c& pot s& se rdspindeasca in regiunile vecine. Astfel, procesele purulente din spatille de fesut celular previsceral gi vasculonervos se r&spindese {in mediastinul anterior, din cel retrovisceral - in mediastinul posterior, cauzind mediastinitele purulente. Flegmoanele care apar in jurul organelor gitului pot provoca comprimarea si edemul organelor, ale vaselor sanguine mari si ale nervilor. Procesele purulente firciu diagnosticate tuneori cauzeazé liza purulent& a perefilor vasculari gi, in consecin&, o hemoragie abundent&. Principiul de baza in tratamentul proceselor purulente in regiunea gitului il constituie des- chiderea la timp a focarului si colecfilor purulente fuzate, Calea accesului chirurgical la abces 13SW I ‘Fg. 61, Schema Ioclisiritabeeslor fn regumengftulul: Fig. 62 Ini tipice la procesle purulent pe elt 1 Mreaiopan; 2 ~reuouabeal, 3 rezone — suptaternl§~sbrentnie ubmandbuls) ‘tebuie 8 fie cit mai scurt (lig, 62). Lund in consideratie pozifia anstomotopografic& complica 18 eformafiunilor vasculonervoase mari, incizile pe git se efectueazd strict strat cu strat. Inci- zind pielea, fesutul celular subcutanat i fascia superficial a gitului, p&trundem in profunzime ¢u ajtorulinstrumentelor eu vef ont, pent x ni leza vasele. fn acest ca7 se its considera fie situates venelor, coneresterea lor cu fasille. Lezares venelor mari, situate in apropierea aper- ‘uri superioare a cutiei toracce, duce nu numai la pericolul aparifiei hemoragii, dar si a embo- liei gazoase. Deschiderea larga a focarului purulent se terming cu drenarea cavitafii lui. Drena- jul se aplicd cit mai departe de locul disloc&rii vaselor mari~In-unghiul inferior al pligii Suturle pe piele se aplici pind la dren). EB Procesele purulente fn regiunea submandibulard se deschid printr-o incizie efectuat& para- Jel marginii mandibulei, lao dstany& de 11,5 em mai jos de ee (pentru a evita pericolul lezBrii ramurii marginale a nervulu facia). Dupi secfionarea cu bisturiul a pielii, a fesutului celular subcutanat, # fesciei superficale a gitului impreund cu mugchiul subcutanat, p&trundem pe cale boanté in profunzime, stiruindu-ne si nu lezim artera gi vena facials. Flegmoanele si abcesele plangeului bucal se deschid cu o incizie longitudinalé pe linia mediani mai jos de barbie. Cu ajutorul instrumentului ascufitajungem pind la mugchiul milohioidian (m. mylohyoide- 4), apoi pe cale boant& trecem prin sutura mugchiului, deschizind larg focarul purulent. Flegmoanele tect fascale ale pachetului vasculonervos se deschid cu ajutorul instrumente- lor ascufite, strat cu strat, secfionind teaca Tui de-a lungul marginil anterioaze s muschiulut sternocleidomastoidian. Cu un instrument bont se patrunde spre pachetul vasculonervos. In {esutul celular care inconjoard vase se introduce un dren. ~ La rdspindirea puroiului in triunghiul lateral al gitului,flegmonul se deschide prin inci de Kerven, Incizia se face pe marginea anterointerma a m. sternocleidomastoideus, iar apoi, seofionind acest mugchi, se prelungeste paralel claviculei i pufin mai sus de ea ~ 2-3 em pind la ‘marginea anterioard a m. trapezius. Plaga se dreneaz8. 124Flegmoanele spafiului de fesut celular previsceral se deschid cu o incizie transversal, dise- Gind pelea, stratul de fesut celular subcutanat, fasciile superficial, proprie 1 omoclaviculard ale gitului, muschii lungi care acoper& laringele si traheea, foifa parietal& a fasciei endocervica- Je, Inciza se face cu 3~4 cm mai sus de incizura jugular. Spafiul se dreneazs bine cu drenaje de cauelue. Procesele purulente ale spafiutui de fesut celular retrovisceral sint prezentate de flegmoane si abcese retrofaringiene (retroesofagiene). Deschiderea abcesului rétrofaringian prin cavitatea ‘bucali mai frecvent se efectueaz3 la copiti de virstl fraged3. Cu depirtltorul bucal se deschide larg gura, se apasi In jos rAd&cina limbit, peretele posterior proeminent al faringelui se badijo- neaziicu solufie anestezicd. Cu bisturiul ,dozat” se efectueaz® incizia longitudinal& pe peretele posterior al faringelui, deasupra proeminenjei maximale a focarului purulent, Dup& deschiderea lui capul bolnavului se epleacd repede inainte, preintimpinind in aga fel nimerirea puroiului in lacnge. Flegmonul retrofaringian poate fi deschis din partea gitului, efectuind incizia de-a lungul ‘arginii posterioare a muschiului sternocleidomastoidian. In spafiul celular retrofaringian, dupa ‘isecarea pili, a jesutului celular subcutanat, fasciei superticiale, a tecii m. sternocleidomastoi- deus, se pitrunde pe cale hoant’. Rana se drenea7’. DENUDAREA ARTERELOR PE GiT Denudarea arterei carotide comune (Fig. 63). Indica piile. Leziuni traumatice, anevrismul vasului, investigatii angiografice, admi- nistrarea substanfelor medicamentoase, dac& nu e posibilé introducerea lor prin puncte transcu- tanatd. Pozi fia Dolnavulut, Boinavul e culcat pe spate, cu un sul sub omoplayi. Capul este retropulsat si Intors in partea opusé interventiei chirurgicale. ‘Fig, 63 Denudares arterescaotide sone: Fig, 64, Schema denudiss 9 MgsturBellartrelexrtide ‘ug bien; 2—renteral spe al maenarextere: deat lands tle ttl ell ube Taare ‘phil wsbeutanat a a, fala supa etl; S~ din aban fa poe se 6 tenes packets cloner (lain GFsupenaeths Sane cuosdt ete edoerdalf, 7~area catoudt comunt, tau tg, vene duel inter Sagal troll f eee I (tas pops) abdae in ectarar, ~ ana eral 10 ~alee sivra tse aperone 125Tehnica interven tiei chirurgicale.Cu 0 incizie de S~6cm le margines ante- roar a mugchiului sternocleidomastoidian, la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid, secfiondm in jos, strat cu strat, pielea, jesutul celular subcutanat, fascia superficial&, mugchiul subeutanat, peretele anterior al tecii muschiului sternocleidomastoidian. Mugchiul se trage exterior, disecdm peretele posterior al tecii muychiului si teaca pachetului vasculonervos. {n jesutul celular, mai la mijloc si mai profund, este situat& ertera carotida comung, in anter or §i lateral de ea vena jugulara intern. in semicircumferinfele posterioare ale acestor vase tree nervul vag. La lecdrile arterei carotide comune se aplic& sutura vascular& sau se efectueaz® plastia (Inlocuirea cu autovend sau cu proteza vasculard sintetic& din compusi polimeri). La liga- ‘urarea arterei in 30% de cazuri apar complicafii grave ca ramolirea porfiunilor creierului si aparitiaulterioar& a paraliziilor persistente, Denudarea arterei carotide externe (fig. 64). Indica fiile. Leziunile vasului, plagile imense ale fefei asociate cu hemoragie din artera maxilard, extirparea maxilei si a glandei pparotide in caz de tumori maligne. Pozi fia bolnayului ~culcat pe spate, capul intors in partea opusa intervenjiei chirur- sicale. Tehnica interven fici chirurgicale. Printro incitie de $-6em, de la unghiul mandibulei prelungité de-a lungul marginii anterioare a mugchiului sternocleidomastoidian, denudém strat cu strat teaca pachetului vasculonervos. Vena jugular externa din straturile superficiale se deplaseaz& in sus iin exterior sau se ligatureaz& gi se secfioneazd. In cazul cind este necesara ligaturarea arterei carotide externe, ligatura se aplic& mai sus de locul ramificé- til artereitiroide superioare. Dac aceastA artera igi ia inceputul aproape de bifurcatia arterei ccarotide comune, artera carotid’ externd se ligatureaz mai sus de locul de plecare a arterei linguale. Complica siile. incaz de ligaturare joas& a arterei carotide externe, la nivelul bifureafi- i arterei carotide comune, poate apirea tromboza lumenului arterei carotide interne, adic3, practic, va fi obturatd si artera carotid comuns. BLOCAJUL NERVILOR PE Git Biocajul vagosimpatic dupa A. V. Vievski. Indica fiile. Leziuni traumatice ale torace- lui cu pneumotorax inchis gi deschis, insofite de soc pleuropulmonar, plagi asociate ale organe- lor cavitdjior toracica st abdominalé, Intreruperea impulsutilor dureroase din regiunile lezate. Pozifia bolnayului. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omoplafi. Capul este retropulsat $1 intors in partea opus& interventiei chirurgicale. Tehnica interven fiei chirurgicale. Punct de reper pentru introducerea acului serveste unghiul intersecfiei venei jugulare externe cu marginea posterioar& a mugchiului ster- nocleidomastoidian (Ia nivelul osului hioid). in locul punctiei mugchiul sternocleidemastoidian ‘impreund cu pachetul vasculonervos se deplaseaza cu degetul ardtAtor inainte si medial si dup& ‘anestezia pieli Infigem un ac lung. Acul se propulseazd orientindw-| din jos in sus, din exterior in interior, pind la suprafaga anterioara a vertebrelor cervicale. Retragem acul cu 0,5 em de Ia vertebri i introducem In fesutul celular, posterior de teaca pachetulut vasculonervos, 4050 ml solufie 0,25% novocainf. La efectuarea corect& a blocajului, apare hiperemia pleliifefei gi a sclerelor pe partea blocajului. Apare sindromul Claude Bemard-Horner: ingustarea pupil, fantei palpebrale, enoftalmia. Blocajul ganglionului cervicotoracic (stelat) (fig. 65). Indica fiile. Cauzalgia (durerea in- tens&, arzBtoare) in membrul superior rénit care nu se suptne tratamentului, profilaxia gangre- ‘nei membrelor la ligaturarea vaselor mari. 126‘ig. (5 Bla panglionulu ervicotorace (ganglion tla) lol panes ~ sche alia png et ited ae Pozi fia bolnavului. Bolnavul e cule ‘Inpartea opusd interveniel chirurgicale. Tehnica intervenfiei chirurgicale. La marginea posterioar’ a musckiului sternocleidomastoldian, cu 4 cm mai sus de claviculA, perpendiculer pieli se punctesz& cu un ac Jung, intoreindu pind la apofiza transvers& a vertebrei Cy. Apoi, extragem acul pufin inapoi si, aplecindw in jos i intern, introducem 10 ml solufie de novocaing 0,5%. care treptat se raspin- deste In jos si blocheaz& ganglionul stelat. La bolnay apare treptat sindromul Claude Bernard: Horner. Blocajul plexului brahial. Indica Jiile. Nevralgiile rebele tratament ia troncular® in caz de intervenfiichirurgicale pe articulafia um&rului i a membrului superior Pozifia bolnavului. Bolnavul sede. Membrul superior din partea blocajului se trage ‘Injos. La mijlocul clavicuei, mai sus de ea cu 2,5~3 cm, strict perpendicular pielii lao adincime de 3m, inttoducem acul $1 injectim 20 ml solujie de novocaina 0,25%. Peste 20-30 minute apare anestezia. pe spate, cu un sul sub umeri, capul este intors nevrita, aneste- ‘TRAHEOTOMIA in dependent& de nivelul la care deschidem traheea, determindm traheotomia superioar’ (se deschide inelul traheli mai sus de istmul glandei tiroide) si inferioara (traheea se deschide ‘ai jos de itmul glandei tiroide). Indica fiile. Asfixia in urma laringospasmului, edemul coardelor vocale, tumori si leziuni ale laringelui,corpi stint tn laringe si trahee, in intubajia prin traheostom& la executarea narcoze la copii, ceea ce favorizeaza ventilarea mai eficace « plminilor. fn astixia acutd anestezia adesea nu se efectueazd. De obicei, traheotomia se executd ‘cu anestezie local, administrind solusie de novocain 0,5%. Pozi fia boinayului ~ pe spate, cu un sul sud omoplaji si capul retropulsat. Traheoto- mia se executd strict pe linia mediand a gitului. ‘Traheotomia superioar& (traheostomia). Printr-o incizie lung de 5-6cm, de la mijlocul carlilajului tiroid in jos, sec fiondm pielea, fesutul celular subcutanat, fascia superficial a gitului 127sunrem =m retain; ~ mae eee male ib epaulets carter waa ¢— Seen Wad, ena ed eee nah ett (tig, 65,0). Vena mediand a gitului se deplaseaz& intr-o parte sau se ligatureazd si se secfionea- 24, Se sectioneaz& linia alba gtulu,ligamentele care fixeazkistmul glandei trode de trahee si cartilajul tiroid. in acest moment trebuie s& fim atenti ca s& nu lem ramurile superioare ale arterelortiroie superioare, Cu un cilig bont istmul se tage in jos gi se denudeazd inelele supe- rioare ale traheii (lig. 66, t). Se opreste cu minufiozitate hemoragia. in perefii traheii lateral de linia mediang, se introduc dou dep&rt8toare monodentare pentru traheotomie, rdic&m pun Utalieea i laringele a pastes anteioar,fixindurte (lig. 66, c). Cu un bsturiu seciontm de jos sus doud~trelinelecartilaginoase ale trahel. Pentru a evita lezareaperetelui posterior al treheli, bisturil se inf@goaré in tfon, ldsind un centimetru din lama bisturului, Rena traheli se lirgeste ‘cu ajutorul ilatatorului Trusseau si tn ea se introduce canula, Ia inceput cu pavilionul in 18plan sagital, aot avansind canula Tn trahee, o transferdm in plan frontal (fig. 65, d). Rana se sutureazd strat cu strat. Traheotomia inferioard. Incizia se executd in plan longitudinal de la cartilajul cricoid pind Ja incizura jugular& a sternulul. Se secjioneazd pielea, jesutul celular subcutanat, fascia super- ficial. Vena median& a gitului se deplaseaz& sau se ligatureaz® si se sectioneaz4. Se deschide ‘tent spafiul de fesut celular interaponevrotic suprastemnal, pentru a nu leza arcada venoasé jugular’. Secfionim fasciile omoclaviculard gi prevertebral& ale gitului, deplasim mugchiul stemnohioidian (m., sternohyoideus) s1 mugchiul sternotiroidian (m. sternothyroideus). Se ligatu reaz8 venele plexului tiroid impar care sint situate tn fesutul celular pretraheal. Inelele traheti se deschid mai jos de istmul glandei tilde, la fel ca i tn traheotomia superioar&. Unii chirurgi consider& cé la traheotomia longitudinal& apare ingustarea cicatrizat& a traheii din cauza modific&rii inelelor ei cartilaginoase, mai ales la expunerea indelungat& la traheosto- mie. De aceea se recomand& de efectuat iraheotomia dup Biork — cu o incizie transversal& intre inelul traheii pe plica naturala a pili cu 1,5~2cm mai jos de cartilajul cricoid. Pe cale boant& disec&m mugchii si indep&rtaim istmul glandei tiroide in sus sau in jos. Din peretele anterior al inelelor doi gi tre ale traheii croim un lambou Indreptat cu baza in jos. Pentru a nl leza cartila- jul cricoid cu canula traheotomic8, primul inel al traheii ramine intact, Virful lamboului se fixeazd cu suturd de catgut de fascia superficialé a lamboului cutanat inferior. Lamboul traheii mandibulei, sectionind straturle superici: SEQ es Frome tet mink Fekete sf mugchiul subcutanat al gull. Prin 134aceasti incizie se extrage canalul fistulos disecat, Cea mai responsabil& etap& a operatiei este evidenfierea traiectuluifistulos in porfiunea lui superioars, unde el trece in apropierea imedia- {8 a ramurilor arterei carotide comune, deasupra nervului hipoglos, in direcfia amigdalelor. Ur- rind traiectul fistulos, ajungem ping la peretele lateral al faringelul. Aicitraiectul fistulos se ligatureaz& mai jos de ligaturs, se sectioneazi i se extirpeaz. Uneori bontul fistulei se r&sftin- ge in lumenul faringelui, iar orificiul lui se sutureaza prin doua suturi nodulare aplicate pe pere- tole faringclui. INTERVEN! OPERATORU PE MUSCHI $1 GANGLIONIL LIMFATICI AI GITULUL Interventia chirurgicalé in caz de torticolis muscular congenital. Indica tie pentru interventia chirurgicald este torticolisul congenital, provocat de degenerares cicatrizaté a mug- chiului sternocleidomastoidian care duce la scurtarea Jui. Corectia chirurgicala a patologiei se efectueaz dupa un an de viagé a copilul Pozifia bolnavului. Bolnavul este culeat pe spate, cu un sul sub omoplayi, capul retropulsat si intorsintr-o parte. Anestezia ~narcoza endotraheala. Tehnica interven fiei chirurgicale. Incizia se efectueazs deasupra mugchiului sternocleidomastoidian, secfionind pielea, stratul de jesut adipos subcutanat, fascia superficial si mugchiul subcutanat al gitului. Din teac se evidenfiaz m. sternocleidomastoideus in locuri- le fixdrii ui de stem si de marginea sternal& a claviculei. Aceste portiuni ale muschitilui se sec: fioneazd pe traiectul sondei. Capul bolnavului se intoarce in directie opusa si in plaga excizim pe larg cu foarfecele tofi muschii cicatrizafi ~ deformafi. Secfion&m fascia omoclavicular& sclero- zatA din partea afectata si sutur’m muschiul subcutanat si pielea. Uneori secfionim muschiul gi ‘in locul fix8rii lui de apofiza mastoid. La copiii mici se folosesc masajul si metodele fizioterape- tice de tratament, la copiii de virst& mai mare se eplica pe 3-4 sptmini pansament ghipsat gi capul se fixeazd in pozifia corectiel. Operafia Vanah. Indica fii ~ cancerul buzei inferioare, Pozi fia bolnayului. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omoplasi si capul retropulsai, Intervenfia chirurgicalé se efectueaz& sub narcoza endotraheal® sau anestezie local& cu solufie de novocaind de 0,25~0,5%. Tehnica interven fiei chirurgicale. Se face incizie arcuat8 cu 1,5-2em mai jos de marginea mandibulei care uneste unghiucile ei. Secjiondm pielea si jesutul celular subcuta- nat pin’ la fascia superticialé a gitului. Lamboul cutanat se separ de la mugchiul subcutanat pin la nivelul cartlajului tiroid. Mugchit Impreun& cu fascia superficial se sectioneaza pe mar- gina inferioard a plégii operatorii. Fascia proprie a gitului se secfionesz& deasupra cartilajului ticoid, Lamboul musculofascial se separ& pind la nivelul corpului osulut hioid i al tendonulut in- ‘termedial al muschiului digastric. Dup& aceasta incepem extirparea confinutulul triunghiului submandibul Intoarcem capul bolnavului in directia opus& interveniei chirurgicale. Sectiondm fascia proprie care formeaza un sac pentru glanda submandibular’. Ligaturdm si sectionm vena facia 1, Apoi, in special pe cale boant, se eviden iazi peretele posterior al teciifascile submandibu- lare care se separa de la mandibula. Sectiondm mugchiul subcutanat al gitului pe marginea inte: roar a mandibulei p&strind periostul, de la unghiul mandibulet ping la b&rbie. Se efectueaza 135Uigaturareasubtascial& deasupra marginii mandibulel a arterelor submental i facel8, precum gi a venei facial. in porfiunea posterioar& a unghiului mancibulei se ligatureaz& gi se sectioneazi vena retromandibulard La tracfa confinutulu tect submandibulare spre linia-median& se evidenfiaz8 porfiunea proximal arterelfacale care se ligatureaz& g se sectioneazB. Dup& aceesta intr-un bloc unic cu fesutul celular si foija profundk a fascei propria gitulul, evidenfiem ganglionttlimfatct submandibulri gi submentali i glanda submandibular’. Section ductl glandei submandibu lare, cap&tul proximal al clruia se badijoneaz& cu tincturl de iod. Separarea confinutulu triunghiulu submandibular se termin& cu desprinderea fesuturilo lui de le marginea anterioar& 4 mugchiului digastric i a celui tirohioid. Operafie analogicd se efectueazi gi din partea opush. Lamboul cutanat desprins se asazla lc. Plaga se sutureaz& in plan etaet, se aplick sutur etan- s¢- Lojele glandelor salivare submandibulare se dreneaz& cu bandelete de cauciuc sau tubugoare subfiri de polietilen. La mfrizea ganglionilorlimfaticicervicaltsupetiori profunzi se efectueaz& variants a doua de operatie ~ deschiderea tect pachetului vasculonerves al gitului de-a lungul margnii posteri- care a venel jugulare inteme si marpiil anterioare a artereicarotide comune. Se eroiese o ban- delet® fascal& cu o I8fime de 2-3 em, care include ganglion limfatici superior profunzi ai sétului Operafia Krail. Indica fiile. Intervenfia chirurgcala se efectueaz& la cancerul cevitl- filbucale fal maxilarelor cu metastazarea in ganglionilimfatici a gitull Pozi fia bolnavului. Bolnavul este culcat pe spate, cu un sul sub omoplafi, capul retropulsat sIntorsintr- parte. Anestezia ~narcoza endotrehealt. Tehnica interven fiei chirurgicale. Pentru tratamentul radical se efectueaz’ excizia ganglionilorlimfatic gia fesutull celular din jumtatea corespunzitoare e gtulu in I mitele:superiosr& - mandibula yi virtul apofizei mastoide a osului temporal, inferoar& - clavicu ta, anterioar& ~ linia mediang a gtului pin la nivelul osu hioid gi venterul medial al mugchiu- lui digastric din partea opus, posteroard—margines mujchiulu trapez. Tesutul celular gi ganglion limfatci la metastazarea tumor sintstfins unifi cu mugchiul sterocleidomsstoidian givena jugulard interna. In operapa tipic8 hui Krall mugchiul sl vena se extirpeazB impreun& cu fesutul celular i gangliont!linfatict Secfionarea pieli se practic8paralel cu marginea mandibulel, le 0 distanjB de la ea de 1,5-2 cm (cu convexitatea In js), dela baie pink la apotiza mastoid. Inciziavertical& se efec fueazd perpendicular primei inciii pe traiectul mugchiulul sternacleidomastoidian (Incizia Krall). Pentru separarea mai comod8 a yangllonilorIimfatict gt ciatrizarea optima a pig, Mar- tin a propus coirea lambourlo triunghiulare, efectuind o inczie suplimentard paralelclaviculei cu convexitatea in sus. Pielea pl stratul celular subcutanat se desprind far mugchiul subcutanat al gitului tn limitele pl8git operator. Deasupra clavculei secfion8im mugchiul subcutanat si ambii pedicull ai mugchiulul stemocleidomastoidian. in fesutul celular separdm vena jugula- 1 intern, pe care osectiondmn Inte pense go ligturim. Pe bontl inferior al venei, deasupra ligaturi, aplicdm o sutur& transfixiant& de mtas. in timpul secjiondrii venei din stinga este necesar 5K finem cont de topografia ductuluitoracic. Jesutul celular se secfioneaz& in limitele staniflor posterioar,infrioaré si anterioar& ale pli operator pind lanivelul osu hic Drept fund al pligil in triunghiu lateral al gill servagte facia prevertebral care acoperd ‘much scalent in porfunea anterioard ~ fascia omoclavicularh care acoper8 mugchiul stern hioidian, Delimitat in aa fel, blocul jesuturilor se separdin sus pe cale boant® gi elt. in cazul acestatrebuie sf fim atenfi ca s& nu lezdm arta carotid8 comund si nervul vag. in triunghlul lateral section nervul accesor. Nerul frenic trebuie péstrat. Mai sus de osu hiold enecesar de 136inclus in bloc ganglionii limfatici submentali, submandibulari si glanda submandibular8. in Porfiumea posterioar& a unghiului mandibulei rezectiondm porfiunea inferioar& a glandet paro- tide, in fesutul celular retromandibular la apexul apotizei mastoide extirp&m vena jugular in- tern’, pe care o secfiondm intre doua pense gio ligaturdim. Pe bontul superior al venei, deasupra ligaturii de asemenea se aplic& sutura transfixiant& cu mBtase. Dup& secfionarea mugchiului sternocleidomastoidian in porfiunea superioar& a pl&gii, fesuturile pregatite se extirpeazB com- plet, Lambourile cutanste se fixeazi cu catgut de fundul pligii gi se sutureaza cu mitase. Plaga se dreneaz& cu tuburi de polietilend. in prezent mai frecvent se efectueaz& operatia Krail modificat8,la care jesutul celular si ganglionii limfatict se inl&tur& impreun& cu fascille. Se excizeaz& mugchiul subcutanat al sitului, fesutul celular, ganglionii limfatici, cu excepfia mugchiului sternocleidomastoidian gi 4 venei jugulare interne.