प सं या 2 / Form No.

2 CSC-0221-0211275334
(NEW-BT1Y)
रा ीय राजधानी े , िद ी सरकार
GOVT. OF NATIONAL CAPITAL TERRITORY OF DELHI
North Delhi Municipal Corporation
CIVIL LINE ZONE
मृ यु ितवे द न
DEATH REPORT

िव धक सूचनाए / LEGAL INFORMATION

मशान पच सं या : 31285
Cremation Slip No
सं कार क ित थ : 04/07/2021
Date of Cremation
1 मृ यु क ित थ (मृ यु होने का सही िदन, माह एवं : 04/07/2021
वष लख जैसे 01/01/2000)
Date of Death (Enter the exact day,
month and year the death took place
e.g. 01/01/2000
2 मृत क का नाम (पूण जैसे सामा यतः लखा जाता : KAUSHALYA DEVI
है )
Name of Deceased (Full name as usually
written)
मृत क का य.ू आई.डी सं या (आधार आई : ********7687
डी)/UI D No (Aadhaar I D) of deceased (if
any)
3 मृत क का लंग ((पु ष / मिहला / टांस जडर : FEMALE
लख, सं ि म नह )
Sex of the deceased (Enter “Male “,
Female”, “ Transgender” Do not use
abbreviation)
4 माता का नाम : ----
Name of Mother
माता का य.ू आई.डी सं या (आधार आई डी) : ----
यिद कोई हो
UID No. (Aadhaar ID) of Mother (if any)
5 िपता का नाम : RAM LAKHAN
Name of Father
 िपता का य.ू आई.डी सं या (आधार आई डी) : ----
यिद कोई हो
UID No. (Aadhaar ID) of Father (if any)
माता-िपता का मोबाइल नंब र : 9205461108
Parent Mobile No
A पित/प नी का नाम : RAMKHELAVAN MAHTO
Name of Husband or Wife
पित/प नी का य.ू आई.डी सं या (आधार आई : ----
डी) यिद कोई हो
UID No. (Aadhaar ID) of Husband or
Wife (if any)
पित/प नी का मोबाइल नंब र :
Husband or Wife Mobile No
6 मृत क क आयु : ( यिद मृत क क आयु १ वष से : 66 YEARS
अ धक हो तो आयु पूण वष ं म द, यिद मृत क क
आयु १ वष से कम हो तो पूण महीन म द एवं
यिद आयु १ वष से कम हो तो पूण िदवस म द
तथा यिद आयु १ िदन से कम हो तो पूण घंट म
द।
Age of the deceased: (if the deceased
was over 1 year of age, give age in
completed years. If the deceased was
below 1 year of age, give age in months,
and if below 1 month give age in
completed number of days, and if below
one day, in hours)
7 मृ यु के समय मृत क का पता : HOUSE NO 324 GALI NO 5 D BLOCK
Address of the deceased at the time of PART 3 SURENDER COLONY
death JHARODA MAJRA BURARI DELHI
NORTH DELHI INDIA 110084
मृ यु के समय मृत क का पता शहर या गांव है ? : TOWN
Is Address of the deceased at the time
of death Town Or Village?
8 मृत क का थायी पता : ANCHAL AURAI VILL JANAR JANARH
Permanent address of the deceased JIWAJOR BENIPUR JANAR AURAI
MUZAFFARPUR MUZAFFARPUR
BIHAR INDIA 843117
मृत क शहर या गांव का थायी पता है ? : VILLAGE
Is Permanent address of the deceased
Town Or Village?
9 मृ यु का थान (उिचत िवि चुन और : 1. अ पताल / :
अ पताल/ सं था का नाम/ मकान एवं जहाँ मृ यु सं था का नाम
हई हो उसका पता) Hospital/
Place of death (Choose Appropriate Institution Name
Entry And Give The Name Of & Address
Hospital/Institution Or The Address Of
2. घर का पता :
House Where The death took place. If
House Address
other place, give location)
3.अ य थान : JHARODA MAJRA
Others BURARI DELHI
HOUSE NO 324
GALI NO 5 D
BLOCK PART 3
JHARODA MAJRA
BURARI DELHI
SURENDER
COLONY JHARODA
MAJRA BURARI
NORTH DELHI
INDIA 110084
Colony : JHARODA MAJRA BURARI
Ward : JHARODA
Zone : CIVIL LINE ZONE
मृ यु थान नगर है या गाँव ? : TOWN
Is death Place Town Or Village?
10 सूचनादाता का नाम : SURAJ
Informant’s name
मृत क के साथ सं बं ध : OTHER(INCLUDING ANY OTHER
Relation With Deceased BLOOD RELATION AND NON-BLOOD
RELATIONS LIKE
VISITOR,GUARDIAN)
सूचनादाता का मोबाइल नंब र : 9205461108
Informant Mobile No
पता : KH NO 99/22 GALI NO 8 WEST KAMAL
Address VIHAR D BLOCK BURARI NORTH
DELHI INDIA 110084
सूचनादाता का पता शहर या गांव है ? : TOWN
Is Informant Address Town Or Village?

सां खयक सूचनाए / STATISTICAL INFORMATION

11 गांव या शहर जहाँ मृत क का िनवास हो : (मृत क : ANCHAL AURAI VILL JANAR JANARH
जहाँ सामा यतः रहता हो, य िक मृ यु िक जगह
िभ हो सकती है , वहां के पते िक िवि
आव यक नह )
Town or Village of Residence of the
deceased: (Place where the deceased
actually lived. This can be different from
the place where the death occurred.
The house address is not required to be
entered.)
A शहर / गांव का नाम : JIWAJOR BENIPUR JANAR AURAI
Name of Town/Village MUZAFFARPUR
B जले का नाम : MUZAFFARPUR
Name of District
C रा य का नाम : BIHAR
Name of State
दे श का नाम : INDIA
Name of Country
मृत क िनवास का पता शहर या गांव है ? : TOWN
Is deceased Residence Address Town Or
Village?
12 धम : HINDUISM
Religion
13 मृत क का यवसाय (यिद कोई यवसाय न हो तो : HOMEMAKER
'नह लागू' लख)
Occupation of the deceased (If no
occupation write ‘NOT APPLICABLE’)
14 मृ यु से पूव ा िचिक सा का कार : NO MEDICAL ATTENTION
Type of medical attention received
before death
15 या मृ यु का कारण िचिक सा प से मािणत : NO
िकया गया ?
Was the cause of death medically
certified?
16 बीमारी का नाम या मृ यु का वा तिवक कारण : NATURAL
(सभी मृ यु के लए चाहे िचिक सीय प से
मािणत हो या अथवा नह )
Name of Disease or Actual Cause of
Death (For all deaths irrespective of
whether medically certified or not)
17 ी मृ यु िक दशा म या मृ यु गभाव था म, : NO
तुित के समय या गभाव था के समा होने के
बाद ६ स ाह के भीतर हई
In case this is a female death, did the
death occur while pregnant, at the time
of delivery or within 6 weeks after the
end of pregnancy
18 यिद धू पान का आदी था तो िकतने वष ं से ? : ----
If used to habitually smoke for how
many years?
19 यिद िकसी भी प से त बाकू चबाने का आदी था : ----
तो िकतने वष ं से ?
If used to habitually chew tobacco in
any form - for how many years?
20 यिद सुप ारी (पान मसाला को स म लत करते : ----
हए) चबाने का आदी था तो िकतने वष ं से
If used to habitually chew arecanut in
any form (including pan masala) - for
how many years?
21 यिद मिदरापान पीने का आदी था तो िकतने : ----
वष ं से
If used to habitually drink alcohol - for
how many years?
22 ICD Code : ----
आईसीडी कोड
23 User Remark : NO
AKASH
Nov 2, 2021, 1:22 PM