SCHEMA PREZENTARII DE CAZ CHIRURGICAL PARTEA GENERALA J. | DATELE PERSONALE ALE BOLNAVULUI * Am avut de examinat bolnavul(a) Je profesie .....care s-a internat in clinicd in data Genet conditii de PROGRAMARE / URGENTA pentru urmstoarele acuze: ..... (se vor enumera principalele 3-5 acuze) 2,_| ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE 3,_| ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIGLOGICE, PATOLOGICE $1 TOXICE 4, | ISTORICUL BOLI * Din relatirile bolnavuluiei) reiese ca boala actual debuteazS in urms cu... + Laistoric se prezint’ cele 3 stadil: + modalitate de debut (brusc sau insidious), simptome (monifestéri; caracteristici - de exemplu: la durere = localizare, intensitate, deciansaté de, duraté etc.) = evolutie de la debut pins in starea prezent’ = _starea actuala, medicatie - | DIN DATELE ANAMNESTICE (enumerafi din anammnezd simptomele ce sugereazd un sindrom, o boald) M-AM ORIENTAT ASUPRA UNEI AFECTIUNI A... * Seva specifica ctirul aparat sau sistem considerati cf apartine patologia respectiv’ a bolnavului 6. | LA EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE $I SISTEME * NU am constatat modificari patologice / AM constatat urmatoarele: (enumerayi numai patologicul gdsit pe aparate sisisteme) Dacd se prezint3 examenul clinic general in intregime trebuie atinse urmatoarele aspecte: « constitutie © poritie + mers tegumente si mucosae sinusuri conduct auditiv extern tesut musculoadipos sistem osteoarticular * sistem limfatic APARAT RESPIRATOR 1) conformatie torace 2) participare la migcSrile respiratorii 3) freamat pectoral 4) percutie 5) mobilitate diafragmatica 6) auscultatie APARAT CARDIOVASCULAR 1) regiune precardiaca {perete thoracic] 2) soc apexian 3) matitate cardiacd 4) zgomote cardiace 5) sufluri cardiace 6) TA, Puls Scanned with CamScanner7) Puls palpabil la arterele periferice APARAT DIGESTIV a 1) Cavitate bucala, dentitie, deglutitie 2) Inspectie in ortostatism si clinostatism. fan fi | 3) Abdomen simetric/asimetric, plan xifopudian a, de a sau nu la miscarik respiratoril, trice ombilicala, pilozitate pubians patologice (cicatrici, tumori etc.) g 4) Palpare superficiala (in sens invers acelor de ceasornic, stang’) 5) Palpare profund’, margint puncte herniare — . 5 Fy pereutic,dlemetru prehepatic, mattate splenic, matitate deplasabl 7) Auscultatie 8) TR pozitie bolnav, tonus sfincter, APARAT URO-GENITAL 1) Loje renale dureroase sau nu 2) Ririchi palpabili sau nu +3) Puncte ureterale dureroase sau nu: 4) Organe genitale externe masculine, penis, testicule 5) Organe genitale externe femeie, TV 6) Mictiuni SISTEM NEURO-ENDOCRIN 3) Orientare temporo-spatiala 2) ROT, RFP 3) Glanda tiroida 4) Mamela 7. | EXAMENULLOCAL Lam axat pe examenul: aparatului digestly sau .....s1 am constat urmitoarele: * _Se face examenul obiectiv complet vepectt! let si complex cu elemente specifice afectiunii respective PALPARE: PERCUTIE: AUSCULTATIE: TR, TVs 8. | DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE + In urma analizel datelor anar mnestice (esenfialul) si a Poritiv) m-am orientat asupra unui DIAGN 7 Sean obleetiy cry 9. | PARACLINICE $1 DE LABORATOR: oeTicte PROBABIUTATE sill Pentru stabilirea diagnosticulul definitiv q gl evaluarea sti i serie de ANALIZE PARACLINICE $1 DE LABORATOR setfel Moleiee a bolnavtut am avut nevoie de 0 Pentru DIAGNOSTIC POZITIV(intotdeauna se cere prim 2 nivel, deasupra, dedesubt), particips 13, alte elemente incepand din fosa tliacs « inferioar’ ficat, manevra Murphy, pol inferior splin’, 14, alte matitati canal anal, ampula rectalf, prostata la barbati Pentru DIAGNOSTIC DIFERENTIAL pentru ECONOMIA GENERALA A ORGANI t ISMULUI $1 STABIULREA Mi . Oblates Htc, L, Trombocite, Ts, Te, Index de Poni eee lonogramé, Sumar de urind, Proteinemie, EKG, Rx toracie, Tm rie sea TA, Puls. Se justifi Uree, Creatinins ic fiecare analiz3 Scanned with CamScannerE M1. valoarea ( a en eel ate {i Tinitete fisllogieull, mated, mal mare) WAGNOSTICUL POZITIV 30. = + Thurma datetor ananne: |___ stabi DIAGNOSTICULTOsIny ICS nel lle 4) a datelor paraciinice (enumerare care) arm, DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL = — £3 ean oh beri Pare a Hl bine sustinut se Impune laren in discutle a unor DIAGNOSTICE 7S enumery afccttunito¢ls« mentioncard prin co sa caracterizeard Hecate tn parte anamnestic, |__din punct de vedere al examenulul clinic able " — era.a Jz, | DIAGNOSTICUL DEFINiTIV + Tncele din arms am stablth DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE,, © diagnosticul complet cat forma clinica, stadlallaare , ete, 0 _dlagnostice asoclate PARTCA SIECIALA (CHIRURGICALA) 13,] INDICATIA CHIRURGICALA oO * Boala are o INDICATIE CHIRURGICALA, 14. | EVOLUTIA ¢__NETRATATA DUCE LA COMPLICATI precun 15. TRATAMENTUL BOLI «ESTE MEDICO-CHIRURGICAL sau COMPLEX [dloeX @ cancer) tratamentul medical intend in discutie casi pregatire preoperatorie a tarelar organice dar gl ca Wratament postoperator. 16, | PREGATIREA PREOPERATORIC const) din: PREGATIREA GENERALA - reechilibrarea bolnavulul (unde este cazul) sedarea PREGATIRE PSIHICA PREGATIRE LOCALA (Exemplu: cancerul de colon necesit8 o pregstire mecanicS gi antimierobians; sau pregatirea regiunll operatorii~ epilare, antiseptice local et.) 17, | MOMENT OPERATOR - este /nuc ind va fl optim 18. RISC OPERATOR/ANESTEZIC apreciat dupa diferite seale de evaluare (rise anestezic ~ ASA) 19, | ANESTEZIA = anestezia va fi aleast de citre medicul anestezist, in functle ce necesitatile chirurgicale si comorbiditéti, avand drept oblectiv siguranta pacientulul sl confortul chirurgical + propusd este: locals/tronculr’/reglonalt/general’ © complicatille pos|bile ale anestezlel 1,2,3,4. 70: | OPERATIA PROPUSKC. denumirea operatiel 21,| TEHNICA OPERATORIE: DISPOZITIV OPERATO! © pozitia bolnavulul si a echipe! INSTRUMENTA * instrumente speciale CALEA DE ABORD: © dace prefer calea aceasta DESCRIEREA OPERATIEL: + timpil operator! COMPLICATIINTRAOPERATORI: # posiblle s{ modalltate de rezolvare VARIANTE TEHNICE: ho = Scanned with CamScannerzz TNGRUIRI POSTOPERATORII oes «porita in pat: confortabils, pentru combaterea dureri/antialgic8 + cetratament medicamentos se d3, de ce, in ce doze sicat timp i avului + pansamentul pligi, scurtarea tuburilor, scoateres firelor, mobilizarea boln « alimentatia cind se reia si cum #_externarea gi indicat la externare 23. 24. ‘COMPLICATII POSTOPERATORII PRECOCE | iocardi i onard, accident GENERALE - enumerare, cum se trateazS (exemplu: infarct miocardic, embolie pulm vascular cerebral, pneumonie, pleurezie, trombozs membre inferioare ete ' LOCALE - enumerare, cum se trateard (exemplu: supuratie, evisceratie, fistule etc COMPLICATII POSTOPERATORII TARDIVE re GENERALE - enumerare, cum se trateazS (cele in legSturd cuboala si operatia ~ prea putine) © incancere- metastaze la distant8, insuficient3 de organ LOCALE - enumerare, cum se trateazd © incancere ~ recidiv8 local — interventie — rezectie / inoperabilitate | © benigne — granuloame de fir {indepartarea corpului strain), eventratie (plastia peretelui abdominal), stenoza anastomozei (reinterventie — refacere), serom (punctie ghidata | ecografie), colectii intratoracice sau intraabdominale, corpus PROGNOSTIC num, etc. 26. vo ad vitam cel care se referd la riscul vital al boli ce sanse de supravietuire are in timp ‘v9 ad sanationem se referd a stareea de sin3tate a bolnavului acd va fi sau nu afectatS gvo ad laborem dacd va fi afectatS Capacitatea di a PARTICULARITATEA CAZULUI — 2 dacs este Scanned with CamScanner