Nama 3 Bypattl AYA A Winn 3 goagost ‘ E06 204 Sb FORMULIR ASUHAN GIZI eases 8} Nama: Wy-@ No RM. ASUHAN GIZI [Umur : 96 tanun Bangsal/Kamar : ; Tanggal Masuk : Diagnosis Medis = Diageyec Metts Com) PENGKASIAN/ASSESSMENT GIZT A. Antropometri BB: Goeq TB: (Mem IMT: LLA: - LK: = BBI: 40.ceg BBIU: TBI: BB/TB : LLU HAM = 66 Uap) B01 = (ap-W00) - 10% | 1-100), “Woy * (isu tog) - 10% (\CA—t00) > Cote SMH = tow (su) We 7 ye siy = 25.29 balent > Bioky (Geena) Kesimpulan ; * Stats aint Aiy.8 betdarartan U4 26, . Ur Br 14.99) git 2529 ele temanue tegen gemut . * Beat badan ideal Ay-B verdatartan tinggi badan yatta 48, 6 by B. Biokimia Kesimputan : C._ Kiinis/Fisik Gangguan GIT: Citidak ada Cmual Chmuntah diate Ckonstipasi CSulit mengunyal/menelan Wflain-tain Pemeriksaan penunjang : *Gatal-aptal banian lever *Seriina) yuo air beet . av ea ca an \otvatan Kurang telas- Dips’ ens Comscannerimpulan : “Cerdacor tan data. Hinis | Fic a8 mengqalari seg epstroin testnat gate seriag | | | Raut dan Capa erin tenn i Fecit Mmengalami gatal-gatal pact Laud Eoin tener bade? 7 tema dad penglinctan Jeurang Jelar. ” D. Dietary History 1. Alergi Makanan tidak CO ya.j enis Coret yang tidak aler Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum, Udang, ikan, hazelnut 2. Pantangan makanan GZ tidak ya, is Diet ang dijalani = tidak CD ya, jenis : 4. Asupan Makanan Energi: Jopttal Protein : oq Lemak :S4 KH: 3004 +Keviagaan matan Hy-B porgibxar 3x4 Sehari makatan utama ofan 2x Gehan Snoce * Kebiasaan makan matanan fap agi - + Kon gum ei fayur setiap how tKontum K buch 3% / muri ggu s Fentume Lair ath manic Setiap pagi Kesimpulan : + Koncuma’ makanan beragam sKeurong Koncum Fi euch sKoatume en monls Etiap won E. Riwayat Penyakit Pasien stidak odo swount FeNUSkA YoREN terdoulu, + Meonitis Feturucan (you) dengan genyakie DH Nee 2- DIAGNOSIS GIZI Dips’ onsen ComscannerBeN ay INTERVENS! GIZI Bentuk Makanan Bicsa (ormeat’) Cara Pemberian (Route) : Orat Syarat Diet Terapi Diet 2 Dies OWA IE 1300 keel . Kebutuhan Gizi Spy. 14g. tal \ i Dips’ onsen Comscanner+ TWwan diet 4 ¢. Member cutyp Energi Untuk tempertahantan atau mencapai hemt badan norma & Menghindan atau menangani tomplitom’ akut panen yang menggunatan Imiulin seperti hipoglitemia , kompui tar’ yongta pendek ,danjangta lama Sta maiatan 4 berhubungan dengan lathan jarani - a ler e. tetas ‘ajat fexhatan fecara fetelutuhan melalur giz yang pha Syarat ave “Neupan seeat 2 qr [We asi qrat lost art Yang ferdapar oso Fayyr dan wah ~ Parien pM clengan kckanan datoh Mortral dikerboleltan meropntumg Ha. dalam Gentuk arm dayur geyumntoln 2000 malar: -Cakup vitomin can mineral: Dips’ onsen ComscannerTmplementasi/Pemesanan Diet Diet; Otee UMW voto eral Bentuk : Basa (tocol) Ekstra: 2 senor 7 RENCANA MONITORING EVALUASI a fameter | “Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur Pometti | -terat. bodan + cekan vas paparan MENTOR HOHE Biokimia +Glukor, decom feta walt Roh anormal 2 Gesuci Gavan davies) Fisik/KTinik * Gotal -gata\, -Ceigg Kari * Cotat -aphtl gering Wing) Goaoanie Rea sete | ean ae eee gre Lagos dm vss, yadan jvaus, eadan ‘C5 Og Diay \enas dan verniivation kal engbbata abr «Agugon mnatanon *Setiog vast Recagyy SEnuo RENCANA KONSULTASI Tanggal : 1, Tujuan Diet Dips ensan ComscannerTuan avok : A Mengiindaw atau menangani komplitant abut patien yang menggunatan inauus Seperh Wipoatikemta , Fompliko h Jangka tender , dan tangka tama serta maralah Sang berhu 6ungan ny lakhar qasmani : & Meningtattan Somae Ceichaten feenra Feteluwhon melas ajai «9 ophral +Reimiiy (Syoroe ave - = feayan sera 25a fwe dori sent Laut arr Yang, terdopat pada sayur dan buah ~ Ramen Ort dengan tetcman datak normal Aiperbaehkan. mengontumb No dalam bentuk garam dagur serumlah 000 male ~ Catup vitamin dan eineral Dips’ onsen Comscanner3. Bahan Makanan : 4. Dianjurkan : ( b. Dilarang c. Dibatasi (4) Sucnber, Korbo kore . ( Zan, BUAEA FONPA A Lik SUSY SECA AN Pa Sumber lemak dalacn gumlar serbatas yatty ventuk eno! dow di Cena, Mokanan KMAAMA ciclo dengan ora rat Buus, A cetup , Avebys dan dibakar | Wanyok. Jule. CACKHANA. SRE + Saxe am , 0a yar Jan qula eae mans han dlodol (@) Hengandung eonyak lemat + Coke, wakan hap ey dan qorengay ro) eae Teanyae ROMMUM + ean AhH , Alurahn dan Makonan yang ciawerkar Nama YR] HORNA BA BERAT TAAL [PROT UR WR TERS n W W (9 | Ge) | (mg) | (mg) | A c fo _| (ao {S!)_| (rg) lot coud Now prexom so __| ig SAW | 37,6116 10/8 |o.0 [ow [as [24 Soe) | Seg ‘eur sour |%o] - | 6] of 6.2 [an [pono oo [9G] Oo [paul t Kahu 4h yd 3,6 1 Ut | 0.9 lyr ry | 0,01 00 [0.9 106 | Ao a4 oy | 0.2} 3,2 | iO0 Loy zn | ag ley al 30 | [oo orb | ot [24 fy, 8 To [Zot yo | 2 [ho yo | 1s of fot [hb fy 10.2 [5.9 [ae leat [ot] | Sunde | Pepaya, cud] 4 ho | \(10-COuss) L12-20w1b| Nae Neco _ ool [32 (ang) Reyes kan Dh Kertunl fo | ‘0 [2840.0 — felapa aut fecal = Taal pate jo | unis karts faveton| fo | + kemtye fenige [Ao Hany ¢ ool o [00 Dips’ onsen ComscannerGe win ve NAS aeaeenreee r 4 1S.-0MIt} RESUS} | fran | ue) DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN, NO NAMA BAHAN BERAT HARGA| JUMLAN | KET. @) | _satuan | n te [Beras Mecatn | as. 0c0 fey_ | ** 4B00 + 2. | Tetur guyuh 6G Wte00 (5 ture | 1.500 x [Tahu P| 0 from | t | Wortel W400 [uy | 5 |Buacig & [Rembong Weer 2: | Repay 4 | Neon temtung 9 | Felapa Rant, & | Vemat we | Cave metan we | Keagrong | Terre Dips dengan ComscanerHorne Ayala ket Hiyak maton wo | 2.000 fucy]_ soo ka nue Woo |" \8-000 [um] ¥8 2000 ea le | yarn Ac. FP 26-000 | uy} & (S00 a | Facang Kage 4o__|" tno ly] eso _, | 9° £@ 94.000 Dips en in CamScanetNowa + Aanami Apr-iia %. Nim 5 Polozing661 65 Kelas a 5 FORMULIR ASUHAN GIZI Kauss ft Nama: @agak NoRM_ = ASUHAN GIZI_[Umur 54 tim Bangsal/Kamar vantai 1 Gedung A Tanggal Masuk : Diagnosis Medis_; 0M Tipe 2 post Feton aSicocis disease , CAP dl/tuéerculotir Pom rPankrea thi atut dow vleur obstukhe partial perbaifan ‘PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI A. Antropometri BB: heq TB: lle IMT: 19(Hly) ELA sito LK: - BBL: M9 wy BBIU: TBIU: BBITB : LLAU: AMT? BY (ee) “WHI = (1B-L00) 10% (10-100) Teo + (Wot -t00) - ton, ( 161-100) 1 oD = 6-6 (hey 1 DAd oy = 20c4y Wyle (stocmat), Kesimpulan : «Satus gui panen berdagarkan (HT yathe 20 AU bey (on etmatuk kategow' normal . +Perat Wadan vdeal paren Verdararkan tinggi loadan Yate Ue F bey B. Biokimia . Hosil remenietaan Vakemreiuen + Pemerieiaan + ant sation lial Aormal 5 Ketaangan ¢ 5 plea = Waal - WB ald ~ endo Pee = 2469 ae (Al = 3S ald - 6g q 7 Feat - Gs = gh gla 2 OM | tino -Na = BG meg le > ps- tents; 7 Normal ei 32. mba [L > BS So mth Rendar Kesimpulan : Gerdasarran Watt yemerieFaon waka yaner mengatem! arent Wiroaiborinentia wigeratiter fa dan Weokalem ia - C.. Klinis/Fisik Gangguan GIT: Citidak ada (fmual CO muntah Cdiare Ckonstipasi CSulit mengunyah/menelan = 4lain-lain TApdomen Kenang lan aye keean Pemeriksaan penunjang : = Wal foto abdomen + diagnasa suspect ileus cbstrue ne rostal (fase wat’) Dips’ ensan CamscannerKesimpulan: Bordesarkan date: tunis (rise Ramen mengalami aan 2, | gackorntertaal yautu enval, abdomen A€gang clan nyeri Lebar» sertn Pie Gusgect Neus dostruktie paca Case awa) D. Dietary History 1. Alergi Makanan (Witidak 2 ya, jenis Coret yang tidak alergi : Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum, ‘Udang, ikan, hazelnut 2. Pantangan makanan CM tidak 2 ya, jenis: BG Distyone dijdantle ae ekg lye enis 4, AsupanMakanan Energi :200+Hal Protein: Cae Lemak: Mav KH: 2% qr *Kebiacaan matan 3x Seman dan Klngan = |-2« cehan skonwuenG fopi wistan dx chant + Banyak kon gum Fi fur buch, mmUMaN Fanta, pepe dll - Kesimpula sRagien meni Kedaqan makan stati whan’ degan (-2 ball selmgan Seria WM Forum Kopi 2 kali than’ E. Riwayat Penyakit Pasien HRenyakit babs gyal Zein Lats DIAGNOSIS GIZI Ni4d. : .Aeugan. menurun(€) 4 i ara makan pagien Werkattan dengan ablowen. mual Ce) dikandat dengan diagnose, Bie + femilihan mafanan yang sala (p) bertatan Aegan teb{a saan Dips’ ensan CamscannerINTERVENSI GIZI 1. Tujuan Diet ft nd fahraga untuk men 2. Bentuk Makanan + Lugale 3. Cara Pemberian (Route) : Ora\ 4, Syarat Diet naht...dalar 5. Terapi Diet + Det OM, VI Zoo reat 6. Kebutuhan Gizi 208). d en 7 re lnereenaecesersssanesesesensaaee B. 7 - Dips’ ensan ComscannerTuywan dre s f. Membest cutup energy untuk mempertarankan atou mencapai bet ladon normal, 4. Menghindari qlay menangani Eemplkah gkut panier yang mengounatan mulin cepect ipo ntitemia ; comblikon’ Ka pendek clan fangta lama serta t yang benubungan dergan Taki name : ae mora € Meninglatkan demjat tesehotan cecaca ketlucuhan wetalui gai 8909 ophynal - Syarak diets = Meupan WOE Aarlae dad aot lout Ar yang terdarpat poder fayur dan buah = favien DM dengan fefanan darah normal diperbolehtan mengen cum tat’ um dala GentUk “garam dagur sequela Zoos mglur « - Cukup vitamin dan sinerd| Dips’ ensan CamscannetImplementasi/Pemesanan Diet Diet: Diet DM.VI 2100 4! Bentuk: Lunak Ekstra: 2 kati lingam RENCANA MONITORING EVALUASI Parameter | Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur Antropometti |, pera badon wSetiag han’ a Telng berada A Normal Sion HRY Abe GOS) | ceguai wakty PAA |. tloroaal dan is Cassa carom doktor) Fisik/Klinik a reannag dan | * 588 ari + Hual Wwilang men ean + Rodamen normal a + Di : =Reupan makan = Setiog wai + Terasug semuc RENCANA KONSULTAST Tanggal : . 1. Tujuan Diet : _Memoanha poses 2. Prinsip/Syarat Diet : Energi, cukup, untuk Dips dengan Comscanner! “Tuan diet $ a: indari atau menargaril EoMpUkan’ abut parien yang menggunakan nmr pert hifont Ferma, eomputacr garghe posties » dagcangra lama sera masalan yang berhubungan dengan lahhan samani - e Meniagkatean derajat terhotan cecarg keeluhan melalut giai yang ophmall « Rance [yarat diet. + —Rerggundan aula aliemnarie dalam yumlo rerbatas . -Prapon tot sor [hr dori grat lant air yang terolapat pada Sayur lan aan -Yasyen DH dengan dekanan dara normal dipertolehtan mengon ume’ Na doom bentuk garam dapur fefumlah 3000 my.| he - -Cubuy wramin don mimeral Dipl ensan Comscanner3. Bahan Makanan : G) Surneer Karkckudmt Komplete + a. Dianjurkan : GS Saat pein, Felon Nema cegerA an, yen tan alt, 13) Sumber lemat aloen yom okog entu (Brasiah dere Matern geruteme aid = KRamAgeMa , Ai kukuS, cli setup, Aitebur dan ol bakar b. Dilarang " ‘ jengan Sala True-ioue amie done decll * ue D Nengarciuna Wanye leak + Cae, maranan Hag rea Ch Mengardana, banat nafrium HFon ame. Pore | mAGN On dhawertan: vam IN in, felue Bein lar DAFTAR MAKANAN SEHARI Nama Jenis Diet ee ATA] oi | wn | ooo | oo] a | oc oo | a0 (s_| oa) (08:00 [Sue eqn [Tocung | 1% 0d, 33 [nd [a [20 [os [is0lQo | 5 [28 (Rag ) yam | 40 [uy fod | - | 6 | 00] sa | Orb | ise | 010 |45.6]000) Free A) 99 | B53 [ecg | = | s8 | oe [OAS T ort [loys [eo | 7851 [00 Ffamu | 0 [Ube 49 | 29 | at [e501] 943 | ovo Lovo [2 lor?! - [Worked | Go | 99 lowe [oy | 4% | 24.0] ob 1018 [4 2 |or6) _| fio-30 | alusalpudat |Mputat | 15> _| w8ir OF [54 [Ir | 4S [os [3.0 14.0 23 Icsnoct) [aod Nagi tim [6-Mews| veo [Abs.4 34 [8 [Wye [2 [eo [ovo [os [0 [Sara Ayam | G0 13 | po | 78 | ob [ey loro [B64 Joo] rere | $0 3b [9S [Mot [0 | oct [0x0 | 5 love lori | [2.0 | [od [ono | 609 [59,8 | orb SS orb Mowpe| S| yet 010 | £.0 [00 |0:3 |p,0 oo}o0 | o loo! [opt te | 20 [od 43 [oo [Sa [aad [1s [oo [0 [4/2 (aac) feat P| [30,4] [00 [0.0 [10.0 lout | 10 [60 |o,0 [Ord | Dips’ ensan Comscannetaati —_Hadangon Borar Vera! tot w” New HA CA Re Wah URC AOS 9.40 | Nasi Twn [Bewst] 130 _| 465, He [34 [Fblanb [20 [orp [000 [ot | 40) [(WHolom) Tonga! Go| bos [ur | = [ore | oe [torr | oy | 6 [Oro | 24 [01 Kempe | 50 | 9S 95 138 [as [actor [ous [oro | aS [Or wore | 20 | 270 loc | | 5.9 [35,8 | od rays | StS [008 Munya) 5 | 43,0 010 [510 16.0 [23 | 010 [aso] Ord] 0 | 60} ops .5| —_[oeB | o9 | sab DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN NO NAMA BAHAN, BERAT HARGA JUMLAH KET. ()__|_SATUAN 3) | Toquag, (oo. “tim (raimeg |" 2000 v 2 | Pyom 100. wom | Wasno fr 3 [etue oy | Wro(une | HIS 5r 4 {Taw 60__| Hse [yom FE 1600 or | Dipukot 19 | 4p @oluy | YR 000 ge & [Bers Heras U0 | wre W00 [uy | PE SDO ” 4 | Temoe to | {000 [gotorn | "R000 " [Woekt 20/8000 (ium _|¥2 2000 * 9. | Mena: 10 Fin Goluy | Yt 500 r to. Noes 2 |" 60 [aoa 500 an t- | Gta Rane 1O | risomfiy | sv r [kan tongrot bo [Macomb | Miso | ae 26600 Dips’ onsen Comscanner