KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA Desa Kepulungan Kee. Gempol Kab, Pasuruan, Kode Pos 67155 , Telp. (0343) 6744224 Email: www.klinikintanzahrahusada.com SURAT KETERANGAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa Nama : Dian Rahmadin Akbar Umur : 34 Tahun Alamat Dsn, Kabunan RT/RW 004/013 Ds. Kepulungan Kec. Gempol, Kab. Pasuruan Pekerjaan : - Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium SWAB ANTIGEN SARS-CoV-2 dengan metode SWAB Ag - RT : Clungene Covid-19 Antigen Rapid Test Cassette. Pada tanggal 2 | DEC 2004 di Klinik Intan Zahra Husada, dengan hasil berikut : LAB. TEST RESULT REFERENCE VALUE SWAB Ag-RT | NEGATIF NEGATIF ‘Keterangan : Negatif : SARS-CoV-2 Negatit ‘Hiasil nogatif tidak menyingkirkan kemungkinaa infeksi SARS-CoV-2 (COVID-19). Kemungkinan penyebab a Tidak terinfeks virus SARS-CoV-2 (COVID-19) b nfesi virus SARS-CoV-2 tidak terdetcksi arena jumlah antigen SARS-CoV-2 (COVID-19)dibawah batas deteksi reagen. Positif: SARS-CoV-2 Positif Kemungkinan penyebab + Ternfoksi virus SARS-CoV.2 (COVID-19 Surat keterangan ini dipergunakan untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan bebas ATAU terkonfirmasi infeksi Corona Virus Dissease-19 (COVID-19) sesuai dengan hasil pemerikasan diatas. Masa berlaku Swab Antigen Rapid Test 1 x 24 jam untuk perjalanan domestik sesuai dengan SE SATGAS Penanganan Covid-19 No. 12 Tahun 2021. Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Pasuruan, 2 4 DEC agi Mengetahui, Petugas Analis Dokter Petidnggiing Jawab Mamik Wahyuni