9.6 - PP/BIROPOB/P/014 (PP) SURAT WIN BEKERJA FORM _K3L - 05 (Utamakan Keselamatan Kerja) [1 PROYEK: Pl BANDUNG 2. SIB NOMOR : PPIGMSE/SIBS2101208 [S. Kkhusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada Surat lin Bexerja, 1. Pemasangan | Pembongkaran Tower Crane 6. Penggunaan Bahan Peledak Passanger Lit, Gondola, Universal Lit al, 7. Pekerjaan Pengelasan 2. Pemasangan / Pembongkaran Scaffolding 8. Pengaspalan Jalan dalam jumlah banyak dan gg 9. Pekerjaan datas permukaan / didalam air 3. Pemasangan / Pembongkaran Safety Net 10. Bekerja pada har Libur/Lembur 4. Pembongkaran Bangunan 11. Pekerjaan lain yang beresio tingat 5. Pekerjaan Galian 12 Pengelolaan B3 dan Limbah 83. fa. PERMOHONAN WIN BEKERJA (Diisi olen Pemohon ) ‘Jeni pekerjaan lb. Untuk bekeria pada harTat Jc. Alt yang digunakan ls Lokasi/ area keria tumish pekerja ‘Subkontrantor Wandor yang menankan ja bees Tengetahur PT. PP (PERSERO) Nama Subkontraitor /Mandor som PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN ‘SUBKON/ MANDOR (Nama & Tandatangan) (Wama & Tandatangan) (ama & Tandatangan) s. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI (Diperiksa oleh petugas K3L ) 1 Hasil pemeriksaan diben tanda’ V" ( sesuai ) atau" X"( tidak sesuai ) pada kolom yang ada [__| Kesesuaian pekeria [-] Kesesuaian alat yang digunakan [_] Ketersediaan alat pelindung dit (Gotaskan | Ketersediaan alt pengaman kerja (Getaskan ) [__ | Dikoordinasixan dengan pekerjaan ain, diarea dan waktu yang sama (lemtan i : |2. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan Rekomendasi ini diketuarkan_ {| Peterjaan dapat diakukan karena sesuai dengan permobonan, anh am [| ekeraan tak diets /dtunda dengan alasan; ego Dpentsa ach WSEO Safety Supervisor __ a - _NOVIDINDARTO | __DANIH {Hama & Tandatngan) [ama & Tandatangen 6. WIN BEKERJA SELESAI Fa Toh Menger Dario ach HASILPEMERIKSAAN | 0, — wis HSEO: ‘Safety Supervisor ERIAAN __} Sudah selesai = Bem selesa >) - untuk melanutan pekerjan haus ada Surat in Beker NOVID INDARTO DANIH | = yang baru. CL ‘Surat jin ni berlaku maksimal untuk 1 hari kerja dan 1 Jens pekerfaan Dipindai dengan CamScanner