BPRJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor — : 543/II-05/0222 Bukittinggi, 25 Februari 2022 Hal Pemberitahuan Hasil Kredensialing Klinik Utama Putri Manggopoh Yth. Direktur Klinik Utama Putri Manggopoh di Tempat Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kredensialing terhadap Klinik Utama Putri Manggopoh oleh Tim Kredensialing BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi, maka bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut 1, Rekredensialing yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi menggunakan format rekredensialing BPJS Kesehatan yang sama untuk seluruh wilayah Indonesiadan telah disetujui oleh Kementerian Kesehatan, hasil rekredensialing sebagai berikut TENS | RELENGKAPAN PELAYANAN SARANA DAN rao. | oawsumoer | Prasanana | sisren| PROSEDURDAN | orgy DAYA (PERALATAN DAN. MANUSIA, BANGUNAN) Kites eaune PURI 19,5 35,8 TS 81 70,9 Margeopoh 2. Berdasarkan hasil tersebut maka skoring rekredensialing Klinik Utama Putri Manggopoh masuk ke dalam kategori tidak direkomendasikan untuk melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan. 3. Apabila telah dilakukan perbaikan maka Klinik Utama Putri Manggopoh dapat mengirimkan ulang pengajuan kerja sama dengan melampirkan : a. Surat Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan/institusi Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ) f. Penanggung jawab teknis Klinik (dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis) dan mempunyai SIP ditempat tersebut g. Dokumen penunjukan sebagai pimpinan Klinik h. Form Self Assessment (terlampir) beserta lampiran bukti pendukung pao Kantor Cabang Bukittinggi 4. Prof. Dr. Hamka No. 21 C Tarok Dipo Bukittinggi Telp. (0752) 22907 Fax. (0752) 31221 wonw.pjs-kesehatan.go.idDemikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Tembusan : 1. Kepala BPJS Kesehatan Kab. Agam RF/rr/PK.00