>> CAPITULO xi Psicopatologia de las Psicosis: La concepcién actual de las Psicosis en Psiquiatria, aun incluyendo los aportes relevantes de las neurociencias, es, como en el pasado, una cues- tin problematica. No hay una definicién univoca sino una concepcién mas 0 menos inclusiva que retine caracteristicas extraidas de los mas diversos registros: gravedad, alteraciones del pensamiento, juicio de rea- lidad, ete. Veamos el Glosario del DSM-IV (1995), ya que el DSM-V no lo incluye: “psconco. Este término ha recibido histéricamente numerosas definicio- nes diferentes, ninguna de las cuales ha conseguido ser aceptada univer- salmente. (..) Finalmente, el término ha sido definido conceptualmente como una pérdi- da de los limites del Yo o una importante alteracién de la verificacion de la realidad’: Tampoco hay un concepto univoco de psicosis desde el punto de vista Psicoanalitico. El psicoandlisis no ha desarrollado un conocimiento extenso de las _ Psicosis como el efectuado por la clinica psiquiatrica. Indudablemente, su - @mpo fundacional fue el de las neurosis y esta contintia siendo su am- privlegiado, Sabemos que Freud pensaba que las psicosis, las queantic 13521 Cuestlones de Petquiatetacindintea y Psleapatotogla paleo ser tratadtas con ef matodta pslcoa Ham6 “neurosis narclsistas’, no pod ven est materia nalitico (Freud, 1914). Por eso, los aportes peicoanaliticas MT autos CO a 10 consttuyen un corpus organiza ce conorintentos ean HT de las neurosis, sino un conjunta varlado de teorlas sobre y mecanismos del fendmeno psicdtico. A sti vez, lo% conceptos ea tienen significados diferentes sepiin las distintas escuckss y Son objeto de discusién tedrica dentto del psicoanalists, Por ejemplo, la relactén con fy realidad se enfoca de manera distinta segin la teorla del narelstsime que ero desde sus comlenzs el pcan afd que haba “método en Ia locura” (Hamlet), es declr, que los sintomas Uenen un sen. tido mas alla de la alteracién o el déficit, lo que olorga especlficidad a su enfoque. [ste abordaje debe estar necesarlamente incluldo en el marco general de las series complementarias (Freud, 1917) para evitar un reduc. cionismo ingenuo e Imprudente frente a los aportes actuales de las neu. rociencias. Como el campo es heterogéneo, nos circunseribiremos alos conceptos fundamentales que nos van a servir en la clinica, Concepcién psicoanalitica de la Psicosis Laplanche y Pontalis en su Diccionario (1971) sefialan que en fa teoria psicoanatitica el denominador comin de las Psicosis es, fundamental. mente, una perturbacién primaria de la relacién libidinal con la realidad, siendo la mayoria de los sintomas manifiestos (especialmente la cons. truccién delirante) tentativas secundarlas de restauracién de la relacion objetal. Como vemos, el trastorno basico de la relacidn con la realidad en la psicosis es un concepto general compartido tanto por la psiquiatria como por el psicoanélisis.La diferencia fundamental entre ambas concepciones, y también lo especifico de la concepcién psicoanalitica, es cémo se concibe esa relacién con la realidad y también como se piensa esa realidad, La nocién basica sobre la que pivotean todas las diferencias es que, para el psicoanalisis la relacién con la realidad es libidinal, dicho de otro modo, la relacion es con la realidad Investida libidinalmente. Esto signi- fica que dicha relacién se Instaura y se sostiene primordialmente en la relacién de objeto y, por tanto, es afectada en mayor o menor medida por las vicisitudes pulsionales y el conflicto psiquico.XU, Psicopatologia de las Psicosis Lis3] Obviamente, la realidad a la que se remite en las formula quidtricas como en la “alteracién de la verificacién de la realidad" citeo, es la realidad externa, féctica, material. la realidad perceptual depen, diendo de la dotacién constitucional y del aprendizaje, la realidad con ig que se supone operan las funciones cognitivas. Planteada en estos térmi- nos, la relacin con esta realidad, que es univoca, esta alterada de igual manera tanto en los llamados trastornos psicéticos sin causa organica claramente establecida como en los trastomnos definidamente orginicos como las demencias, ba alteracién se piensa como un déficit o falla de aprehensi6n de la realidad y, desde este punto de vista, como relacion ba- sada en el déficit no tiene un significado simbélico. Por la misma razén, el delirio se define solo como error, como “Falsa creencia basada en una in- ferencia incorrecta de la realidad que es firmemente sostenida.." (OSM-V, 2013: 819, traduccién propia). Sin embargo, la prueba de que hay método en la locura,o sea, que hay un sentido en los sintomas mas alla de esa alteracién se puede ver en la clinica, en la diferencia cualitativa que se puede observar entre las mani- festaciones de déficit en el discurso de la demencia y las expresiones que sugieren significado, aunque idiosincrasico, de la psicosis esquizofrénica El psicoanalisis afirma que la realidad afectada es no solo la realidad factica, sino también la realidad psiquica, el" mundo interno” de las fanta- sias y relaciones de objeto que va a mediar con la realidad externa y la va determinando como aquella que es investida libidinalmente. Es decir que esta concepcién acota la realidad comprometida en las psicosis (antes) llamadas funcionales o psicogenéticas como diferentes a las organicas, y la circunscribe a la realidad que opera en las relaciones intersubjetivas sociales, porque es en ella donde se dan las relaciones de significado en los trastornos mentales. Esta delimitacién del campo donde operan las hipstesis psicoanali- ticas es necesaria porque, si aplicamos el modelo de las series comple- mentarias (Freud, 1917) la investigacién cientifica en neurociencias ha demostrado fehacientemente la crucial importancia del factor constitu- cional (neurobiolégico) genético y fenotipico, como determinante en la etiopatogenia de las psicosis. Sin embargo, el peso cientifico otorgado a la predisposicién, que conlleva el determinismo neurobiolégico organico, no ha excluido el factor ambiental, el campo donde operan las hipotesis psicodinamicas. clones psi-Fisal Cuestiones de Psiquiatria dinamica y Psicopatologta psteoanalitica Este problema de la determinacidn organica o psicolégica, que con. Neva un diferente tratamiento, es particularmente vigente en la relacign con la realidad. Un ejemplo del desarrollo de esta problematica es el fg, némeno de la alucinacién, clasicamente considerado un trastorno de | Petcepcidn, Sin embargo, investigaciones actuales sobre algunos tipos ge alucinaciones utilizando RMN funcional mostraron que no se activaban, areas sensoriales sino temporoparietales, lo que sugiere que no se trata. ba de un fendmeno perceptuad sino de un proceso de pensamiento, Nuestro enfoque psicodinamico también propone una diferencia cua. litativa en la alucinacién como trastorno de la percepcién en una intoxi. cacién y como trastorno de la percepcién en el delirio, coma es e| las alucinaciones auditivas que muestran una motivacion acorde al niicleo delirante, que sugiere un trastorno del més que de la percepcién. La caracteristica de esta realidad es que se constru desarrollo, en un proceso epigenstico, de interaccién constitucional y experiencias con el ambiente o, dich; una interaccién entre factores internos y externos qui su cualidad y aprehension especifica El psicoanalisis, utilizando las nociones fundamentales del incons. Giente dinamico (conflicto psiquico) el aparato psiquico y la relacion con la realidad como relacion de objeto,a través de la clinica desarrolla y esta. bleci diferencias estructurales entre psicosis y neurosis, El método clinico que tomamos como eje para la a estudiar, en el marco fundamental de observacion nociones psicodinamicas acerca de las causalidad matologia, de las estructuras, especialmente el Yo, sintomas en las psicosis, 280 de Y Coherencig Pensamienty Ye a lo largo de un entre maduracién 10 de otro Modo, en evan determinandg Practica nos llevarg que es el vinculo las Psiquica de la sinto- ¥ el significado de los ‘Como en todos estos puntos hay diversas teorag dentro del psicoanalisis, necesariamente debemos redu los principales aportes de diferentes autores o escuelas que investigaron este campo. Estudiaremos entonces: Icitnos a estudiar 1. Concepto psicoanalitico de la psicosis. La diferencia con la neurosis 2. Estructura y mecanismos psicolagicos dela psicosis 3. Hipétesis psicoanaliticas en la genesis de las psicoss,XIl. Psicopatologia de las Psicosig / EE ss) ,.concepto Psicoanalitico de Psicosis como dijimos antes, el concepto mas general dela i iatrico como psicoanalitico, es que implica un trastee esate Pal conla realidad. storno de la relacion Freud (1924) traté este problema psicopatol en fa TUNCION Thediadora con la realidad atribuid. psicosis era consecuencia del conflicto planteado txterior, derivado a su vez del conflicto del Ello co que realidad y mundo exterior no son sinénimos, se opone al Ello es tanto la realidad factica como el constituye “el mundo interior”, BICO poniendo énfasis a al Yo. Sostuvo que la entre el Yo y el mundo la realidad. Y precis6 porque la realidad que ‘acervo mnémico” que ye"el iterior’, 0 sea, la realidad psiquica. Lo decisivo para Iaevolucion psicopatolégica posterior es como va a responder el Yo, si su jetaal Elloy se somete a la realidad, como en las neurosis, o si, avasallado por las pulsiones, se arranca de la realidad, constituyendo una psicosis sin embargo, tanto la neurosis como la psicosis afectan la realidad, aunque en diferente forma y extensién, ya que la neurosis lo hace pun- tualmente en el sintoma, mientras que en fa psicosis es un fendmeno extenso y complejo. Pero ambas expresan la rebelién del Ello y su incapa- cidad para adaptarse al apremio de la realidad. ‘Alasignar al Yo la funcién de tratar la relacién con la realidad lo trans- forma en representante del Si-mismo, la propia persona como opuesta al objeto, ya que integra las diferentes demandas del Ello y del Superyo. En este contexto plantea la autodeformacién y eventual division del Yo para comprender “tas inconsecuencias, extravagancias y locuras de los hombres” (1924:158). Esta Idea va a ser luego desarrollada como escision del Yo y junto con la desmentida (die Verleugnung) serén los ene fundamentales freudianos para comprender el funcionamiento de la pe sonalidad psicotica . ; <1 papel fundamental que cumple la Fantasie’ ere aariaat se apoya “como en el juego de los nifios” (1924:197) ae se realidad dis- M.Kiein, es una actividad simbolizante- en un fragmento 0° Te, y tinto del que se defiende, le presta un significade PoC SD is se asi,en el sintoma, aparece esa realidad como simPON® | oe fue "econstruye con la fantasia delirante la felaci6n CO" © Ty concep- destruida, pero remplazando con ella al mundo exteriov to freudiano del delirio como restitucion.(156) Cuestiones de Psiquiatrfa dinmica y Psicopatologia psicoanalitica Estos procesos ponen de manifiesto el papel estructurante del simbo. lismo y el trabajo decisivo del Yo en la formacién y uso de los simbolos. és evidente que en la construccién de la fantasia delirante han intervenido los procesos de simbolizacién que ha estudiado el psicoandlisis (Jones, 1916), basados en los modos de funcionamiento del inconsciente (con- densacién, desplazamiento, identificacién, etc.), cuyo ejemplo princeps es el suefio,y por eso siempre se sefiald el isomorfismo entre suefio y delirio, Esta construccién, que se puede rastrear e interpretar psicoanaliticamen- te,es la que confiere un significado o sentido a la idea delirante. Pero ese remplazar a la realidad como restitucién supone un proceso complejo y no bien dilucidado que cambia radicalmente su estatuto de simbolo. En este uso de la construccién simbdlica se pone de manifiesto la falla basica estructural que condiciona la evolucién psicética: el fracaso en el desarro- lo de la funcién de simbolizar. Simbolizar es una funcién compleja que requiere un desarrollo del aparato psiquico que le permita tolerar la pérdida/ausencia/falta del ob- jeto, condicion necesaria para constituir una diferencia/distancia entre el simbolo y lo simbolizado (la cosa) y asi poder acceder al lenguaje, sistema simbélico, en definitiva al pensamiento. Esta falta ba sido teorizada por fiversos autores con una profundidad que excede nuestro campo, por lo Gue nos Timitaremos_a mencionar dos conceptos psicoanaliticos muy di- fundidos:Ta Imposibilidad de! duelo por la pérdida del objeto (posicién depresiva) que desarrolé M. Kiem (19.46) y Ts forcluston (Verwerfuong) del Nombre-del-Padre que TMipide el acceso al orden simbdlico qu u- So Lacan (1966). El fracas de este proceso en Ta llamada “restitucion” se wale on GueTa fantasia delirante deja de ser un simbolo en el sentido basico de “representar” al objeto, para constituirse en la realidad misma. Esta mudanza se describe de diferentes formas segan el contexto tedrico: deja de ser un significante que remite a otro significante (Lacan, 1966), se convierte en una ecuacion simbdlica (Segal, 1957), elemento Beta para ser evacuado (Bion, 1962), remplaza como representacion de palabra a la representacién de cosa destruida (Freud, 1915). Cualquiera sea la explicacién, este hecho cobra importancia desde el punto de vista psicoterapéutico, porque el delirio no puede ser aborda: como simbolo_a través de la interpretacion, que supone senalar la rela- Tloncon una representacion reprimida, puesto que para el paciente no remite a un significado inconsciente sino ata realtdad, ee —XII, Psicopatologia de las Psicosis (57) sfracaso de Ia simbolizaci fo clave en la concepcion psi malmente, se plantea el problema del cémo de este proceso en la icosis. Es decir, dado el conflicto psicético con la realidad :Cual seria elandlogo de la represién como mecanismo de defensa frente al deseo? jcémo seria el Mecanismo de defensa frente a la realidad? Retomamos este planteo como punto de partida, puesto que es fun- damental para sostener la nocién del conflicto psiquico en el campo de la psicosis. Estudiaremos entonces la estructura psicética y sus mecanismos 2. Estructura y mecanismos de la Psicosis Desde sus comienzos el psicoanilisis encontré y también contribuyd a desarrollar la diferencia entre las neurosis y psicosis, las dos grandes es- tructuras psicopatolégicas que constituian la base de la nosografia de la época. Recordemos que esa tarea de clasificacion nosografica de fines del siglo XIX y principios del XX fue llevada a cabo por Kraepelin en el campo de las psicosis y por Freud en las neurosis. Desde sus primeros aportes Freud extendié a las psicosis el modelo de la defensa de las neurosis, a través del cual introducia la nocién de inconsciente dinamico y el conflicto psiquico; pero indudablemente el centro de su trabajo y su investigacién fueron las neurosis. Como no era psiquiatra no tenia acceso a las psicosis, que en esa época eran pa- trimonio de los “alienistas”, 0 sea, los psiquiatras que trabajaban en los hospicios. Ya en estos primeros trabajos (1894-1896) proponia dos conceptos basicos que ird desarrollando posteriormente: la idea del rechazo de la representacién patogena en el interior, como un mecanismo taxativa- mente diferente de la represion de la histeria 0 de la neurosis obsesiva, y su proyeccién en la realidad externa. Posteriormente, Lacan retomara este modelo de rechazo y lo redefinira como forclusién, convirtiéndolo enel mecanismo fundamental em la concepcion lacaniana de la psicosis. Freud no volvio sobre el tema de la psicosis y en el periodo siguiente; la primera década del siglo XX, se dedicé a investigar el inconsciente y sus contenidos: las fantasias sexuales y sus manifestaciones en las neurosis yen la vida cotidiana, con el modelo basico de! conflicto entre las pulsio- a cabo por las pulsiones del Yo. Recién nes sexuales y la represién llevadaa res iad Nt fa psicoanalti 8 «atrfa inamica y PsicoPatolO8 = ssiquiatrta dindmic Usa) uestiones de | polo defensivo en elconflictopsiquco, los problemas de la relacién io a plantearse el problema de las portante papel el hecho curioso de que, aun. veurosis,el primer reconocimiento piblicg at Funactonal de su obra viniera de la prestigios2 escuela suiza de psi. quiatria de Bleuler (1857-1939) JUN (1875-1961), que aplicaron la teoria psicoanalitica al estudio de los sintomas esquizofrénicos. ademas de los aportes de Jung es de primordial importancia el traba- jode Karl Abraham (1877-1925), que luego fue uno de los principales disci- pulos de Freud, y que en esa época completaba su formacion profesional con Bleuler. su articulo “Las diferencias psicosexuales entre la histeria y la demen- cia precoz", publicado en 1908, fue uno de los primeros dedicados al tema yes justicia considerarlo pionero desde el punto de vista conceptual para fundamentar la diferencia entre neurosis y psicosis. Es la primera publica- cién de las ideas que luego retomard Freud en su estudio del caso Schre- ber, el gran texto clasico sobre la psicosis. Partiendo de la analogia de la estructura de la histeria y la demen- cia precoz en cuanto a que la sintomatologia se origina en complejos se- xuales reprimidos, 0 sea, el inconsciente dindmico, busca fundamentar la profunda diferencia existente desde el punto de vista clinico entre ambos cuadros. Propone como base de la investigacién la teoria freudiana de la evolucién de la sexualidad desde una primera etapa autoerdtica (que lue- goen el desarrollo teérico sera la etapa narcisista) a la de “amor objetivo” (la relacién de objeto). Comparando la intensidad de la emocionalidad y transferencia psico- sexual de los neuréticos histéricos con la sintomatologia que exhiben los dementes precoces: el trastorno profundo de la vida emocional, !a am- bivalencia, la incongruencia y el autismo, concluye que la demencia pre ier del cet de la persona para el amor objetivo y produce Paciente al autoerotismo. Por consiguiente, el rasgo 44® distingue a la demencia ; precoz de la histeri ura libidinal de os objetos, feria es el retiro de la investid comenz6a investigar © ron a pr iguiente volvi cuando se sea el Yo,es cuando pasa! con la realidad y por consi psicosis. En esto jugo un im| que Freud trabajara sobre la Alestabl meee tre la Sa este diagnéstico diferencial basado en la estructura e”” rosis, establece a y la histeria, o sea, entre una psicosis y una neu” n Jalon conceptual en la clasificacién y organizacién de!‘All Psicopatologia de las Psicosis bs91 campo de la psicopatologia. Retomara rencia basada en la pérdida de la relaci el Breve ensayo de Ia evolucién de la Ii mentales (1924). Como vemos, aqui estan planteadas caracteristicas del ECRO psicodi- namico: la etiopatogenia basada en la psicosexualidad y la inhibicién del desarrollo, el conflicto en la estructura psiquica, la importancia de la rela- cién de objeto y el significado simbélico de los sintomas. Estos conceptos deben ser integrados en el cuerpo de conocimientos que surgen de las otras diferentes disciplinas sobre el tema. Freud retoma estas ideas en Observaciones psicoanaliticas sobre un caso de paranoia autobiograficamente descripto (ign), comanmente lla- mado el caso Schreber, que se constituyé en texto candnico del psicoana- lisis de la psicosis. Su enfoque parte del principio psicoanalitico basico,ya demostrado en las neurosis, de que en los sintomas hay mociones universales y compren- sibles transformadas. También podria extenderse esto mismo a la psico- sis,y entonces podria haber “método en la locura” (citando a Hamlet). Su anilisis se bas6 no en la clinica sino en un texto autobiografico que era muy comentado en ese momento: Memorias de un enfermo mental, del Dr. Schreber, alto funcionario publico. El Dr. Schreber, un importante magistrado de Sajonia de fines del siglo XIX, escribié un libro que titulé: Memorias de un enfermo mental, en el que describié la evolucién y el contenido de la psicosis delirante que pa- decid, Refiere que luego de un primer episodio, aparentemente hipocon- driaco, que traté y curd un conocido psiquiatra de la época, el Dr. Fleschig, unos afios después sufrié una recaida, Comenz6 con una tipica experien- cia aguda de desintegracion, una crisis tipo “fin de mundo’, y luego de- sarrollé un grave delirio seguin el cual sus trastornos se debian a que - atacado y perseguido por el Dr. Fleschig, con el proposito de fs Luego de cierto tiempo disminuyé la ansiedad y el deliro se Stet alrededor de una idea central: e! mundo se salvaria pordué ee a transformado a Schreber en mujer para gozarla, Por fuera ds esi® 8 mistico, el Dr Schreber mostré una adaptacién tal a la realidad que 08! Ser dado de alta. « En la primera parte de su andlisis Freu tr mente er niceerch clinico, propuso como interpretacion q y refinaré tedricamente esta dife- (dn objetal en su trabajo péstumo, libido a la luz de las enfermedades 1d, ego de transcribir sumaria~ ; ue et desenca-i ica y Psicopatologia psicoanalt i jateia dindmica y PSI os Cuestiones de Psiquié [3601 la pseosis fue a rupcién de un impulso Homosexual ha denante de eee condujo a la crisis de pérdida de la realidad (yn, Fleschig, que PM mundo") y luego se transformé en deliio persecy, tipica vend a con la cristalizacién en un delirio mistico de trans. tori, para culm esta fantasia central de deseo expresada en la idea i a satisfacia el impulso homosexual, provenia del com. pean | mismo tiempo un intento de curacién (es. jo paterno. El delirio era anh puesto que le permitia a Schreber retomar el contacto con [a i , ji cialmente. realidad, aunque solo par i e pero lo mas sustantivo del trabajo reside en su parte tedrica, que con. tiene conceptos fundamentales vigentes en la teoria psicoanalitica dela psicosis. = sefiala, en primer lugar, lo profundo de la regresi6n, que supone laf. jacién a una etapa mas temprana que en la neurosis, como ya lo habia se- jialado Abraham. Propone, entonces, la nocién de narcisismo, como fase evolutiva entre el autoerotismo y a eleccién de objeto, para explicar asi fa moci6n homosexual. Describe un narcisismo primario como “un nuevo acto psiquico”, en el cual las pulsiones sexuales se organizan tomando como objeto el propio Yo. Este acto era al mismo tiempo la constitucién del Yo. Desde este Yo se investia libidinalmente a los objetos y asi se esta- blecia la relacién libidinal con la realidad. Es decir, la concepcién del narci- sismo primario supone la inexistencia de la relacién con el objeto, lo que era determinante en la incapacidad de establecer la transferencia. En las psicosis, como consecuencia del conflicto se retiraba la libido de los objetos (y ese era el mecanismo de defensa equivalente a la repre- sién en las neurosis), y entonces la libido volvia al Yo, manifestndose en el delirio de grandeza (megalomania), expresién de un narcisismo ahora secundario. Elconcepto de fijacién a la etapa narcisista es central y compartida por todas las escuelas psicoanaliticas, Pero volvemos a recalcar que hay dife- rentes maneras de concebir al narcisismo. 1a Gehinitiva se entendia la psicosis siguiendo el modelo de la neuro" 55 a diferencia solo resigia en el especifco modo de represion que 9 to de las investiduras de objeto la que se revelaba en la fantasia de “fin de : mundo’, yen el retorno al narcisismo, que se manifestaba en !@ megalomania. ,Xl. Psicopatologia de las Psicosis (61] finalmente, el delirio era un intento de curacién, de restaurar k gan de objeto a través de la construccién delirante neat tr deliio como restitucién es también un concept - to central en «ion psicoanalitica. laconcep- 3. Hipotesis psicogenéticas Tres afios después del caso Schreber, Freud publicé introduccién al narcisismo (1914), que sigue siendo un texto fundamental para la com- prension de la etiopatogenia y estructura de la psicosis, centrada en la “parafrenia”, que era su forma de nominar a la esquizofrenia, Introduce la nocién de narcisismo primario como etapa intermedia del desarrollo de la libido entre el autoerotismo, que era la satisfaccién anarquica de las pulsiones sexuales parciales en las zonas erdgenas, y la eleccién de objeto. Esta primera organizacién de las pulsiones se realiza tomando como primer objeto el propio Yo, y esta misma accién constituye elorigen del Yo. Las elecciones de objeto parten de este Yo-Self reservorio de libido como seudépodos de una ameba y pueden volver a él como es el caso de las psicosis, constituyendo un narcisismo secundario. El conflicto ahora sera entre libido del Yo y libido de objeto. Pero un tratamiento psicoanalitico requiere que se establezca la trans- ferencia, que implica una relacién libidinal con el objeto y por eso Freud consideraba que las parafrenias y otras psicosis que eran regresiones al narcisismo eran inanalizables. Por eso las denominé neurosis narcisistas para oponerlas a las neurosis de transferencia como la histeria o la neu- tosis obsesiva. Sus tiltimos aportes sobre la psicosis fueron el descubrimiento y la claboracién de mecanismos especificos de defensa frente a la realidad. Ena ultima etapa de su produccién teérica desarrollé la nocién del me- canismo de la “desmentida” (die Verleugnen) (Freud, 1938), inicialmente descubierta en el fetichismo pero luego extendida a la psicosis. Segun €! Diccionario de Laplanche y Pontalis se define como “modo de defensa consistente en que el sujeto rehtsa reconocer la realidad de una percep cién traumatizante, principalmente la ausencia de peneen la mujet ae Mecanismo fue especialmente invocado por Freud para explicar Chismo y las psicosis”(1971:363)-[162] Cuestiones de Psiquiatria dinémica y Psicopatologia psicoanalitica intimamente relacionado con lo anterior Y desartallad oro temente esta el concepto de “Escisién del Yo" (1938), nage 7 de la desmentida se establecen dentro del Yo dos actitut aenene ai ferentes respecto a la realidad exterior, en cuanto esta eet satisfaccidn pulsional: una de ellas tiene en cuenta la cold id i ss rrolla angustia, a otra niega la realidad presente Y la su i we pat produccién del deseo. Estas dos actitudes coexisten FP e a Hi 2 reciprocamente. En uno de sus ultimos escritos: "La e6cl n del a dl proceso defensivo” (1938) describio esta estructura psiquica que abrié el ‘camino para la investigacién actual desde el ECRO psicoanalitico. De esta manera esperamos haber transmitido los principales concep- tos del psicoanilisis clasico acerca de tas psicosis. Escuela inglesa Los desarrollos tedricos de Freud y sus discipulos tenian que supe- rar un escollo, lo que se llama un obstaculo epistemolégico (Bachelard, 2004), que era la concepcién del narcisismo primario. La teoria etiologica requeria un punto de fijacién muy temprano en el proceso evolutivo y este se ubicaba en la etapa narcisista concebida como previa al estable- cimiento de la relacién objetal. Por eso Freud las consideraba Neurosis Narcisistas y consideraba que no establecian transferencia. Al no esta- blecer transferencia no se podia aplicar el tratamiento psicoanalitico. Es decir, se podian estudiar pero no tratar. Por eso los aportes a la teoria de la psicosis generalmente derivaban de otros campos pasibles de andlisis, como el concepto de desmentida y escisién del Yo, elaborado a partir del fetichismo. Con este enfoque la investigacién clinica directa solo es posi- ble en tratamientos que requieren modificaciones de la técnica clasica, en general en el manejo de la transferencia, como los que llevé a cabo la escuela americana M.Klein desarrollé una teoria que eliminé ese escollo epistemologico. La teoria del desarrollo temprano planteaba una concepcién diferente del narcisismo, que ya no es considerado como un estado evolutivo don- de no hay relacién de objeto, porque como el Yo y las relaciones de ob- jeto estan dadas desde el comienzo, el narcisismo no es un estado sino Un tipo defensivo de relacién de objeto. Esta concepcién basica permite plantear un juego de identificaciones que van constituyendo las estruc-Xil, Psicopatologia de las Psicosis 13637 suras psiquicas y cuyo fracaso puede detectarse y tratarse en la transfe- rencia, porque, logicamente, 5e establece indefectiblemente un vinculo referencia, si bien diferente al que se presenta en las neurosis tn Notas sobre mecanismos esquizoides (1946), articulo fundamental sobre estos temas, M. Klein describié la primera etapa del desarrollo, que tlamé esquizo-paranoide, donde describié los mecanismos y ansiedades we son constitutivos del psiquismo, pero que también permiten com- prender el fendmeno psicdtico. alli expuso un mecanismo que se convertira en el principal instru- mento tedrico que hizo posible una clinica y asi investigar las psicosis, la identificacién Proyectiva (IP). La definié como una fantasia omnipotente en la cual el sujeto (bebé) introduce su propia persona, en totalidad o en parte, en el interior del objeto (madre) para dafiarlo, poseerlo 0 controlar- [o.La propone como prototipo de relacién agresiva, pero también implica una relacion narcisista, en el sentido de borramiento de los limites y ne- gacién de alteridad, 0 sea que da cuenta de los estados narcisistas como tipos o variedades de relacién objetal Nos interesa sefialar que no solo es muy importante su papel en la constituci6n del psiquismo como mundo interno sino también de la rea- lidad como mundo externo. su papel en esta construccion radica en que la identificacién en este mecanismo es una accién transitiva, no reflexiva, como es su uso habitual enlateoria del desarrollo del aparato psiquico, tal como lo hace Freud. En esta acepcin mas cominmente empleada, identificarse significa que el Yo se conforma de acuerdo a caracteristicas del objeto, como sucede en la identificacién edipica. En la IP el Yo identifica a un objeto en sentido transitivo, es decir, lo constituye como una identidad perteneciente a una clase. el término proyeccién refuerza ese sentido de una accion del Yo sobre el objeto. Por consiguiente, es ‘el mecanismo psicolégico que, junto con a accién del ambiente, la realidad externa, que recibe esa proyeccion ya su vez puede, a través de la experiencia, modificar la identificacion, va construyendo la realidad para ese sujeto, en un juego de proyeccion/ introyeccién que es estructurante. Esta funcién primaria de la IP como modo primitivo de vinculacién con el objeto fue subrayado por Bion 6957), quién fo constituyé en pieza fundamental de su enfoque tedrico. Contando con la teoria de las relaciones de objeto tempranas los psi Coanalistas pudieron realizar tratamientos psicoanaliticos de los psico-i icoanalitica [164] Cuestiones de Psiquiatrfa dinémica ¥ Psicopatologta Ps! fades clinicas. Entre aquellos que i iar dit jodalid: ticos y asi estudiar diferentes m sees eabe'Tnetico: i i teor realizaron importantes investigaciones clinicas y t© i te. nar a Rosenfeld, Segal, Fairbarn, Winnicott, € : Nos interesa destacar los aportes originales de W. Bion. Este psicoana- lista ingles reunié una vasta experiencia clinica en elanalisis - pacientes psicéticos, especialmente esquizofrenicos, ¥ basndose en esta experien- pe elabord una serie de teorfas que permiten una vision psicoanalitica profunda del pensamiento psicético (Bion, 1962). UN concepto dlinicocen- tral es su concepcién de Parte Psicética de la Personalidad (Bion, 1957), cuyo paradigma es la esquizofrenia, que se caracteriza por cuatro rasgos esenciales: 1. Una preponderancia de los impulsos destructivos tan grande que incluso el impulso de amar es recubierto por ellos y se transforma en sadismo. 2. Un odio a la realidad externa e interna que se extiende a todo lo que pueda despertar conciencia de la misma. Panico de aniquilacién inminente. 4. Una formacién de relacién de objeto prematura y precipitada, que se puede observar en la transferencia y cuya fragilidad contrasta con la tenacidad con que es mantenida. Este tipo de personalidad frente al conflicto utiliza como mecanismo de defensa central la fragmentacién de toda aquella parte que si mis- ma que esta encargada de la concienciacién de la realidad tanto externa como la atencién y la percepcién, como de la realidad interna, la concien- cia como el érgano que capta la cualidad psiquica. (Cabe sefialar que en lenguaje freudiano todas ellas son funciones del Yo). “Fragmentacion” es el término utilizado por Bion para expresar el resultado del ataque des- tructivo que es diferente de la disociacién, porque este es un mecanismo evolutivo comtin, que si bien puede ser consecuencia de un ataque, efec- tua una division siguiendo lineas definidas del objeto, como por ejemplo bueno/malo o protector/persecutorio, tal como lo planted M. Klein. Por es0 la disociacion puede ser pensada como un mecanismo estructurante enla relacién de objeto mientras que la fragmentacién dificutta la consti- tucién de esa relacion. Los fragmentos resultantes son evacuados a través de una Identificacién Proyectiva masiva en los objetos externos, creando un mundo o realidad psicética donde el paciente queda encerrado. Comoxt Psicopatologia de las Psicosis (165) gerPlo 4 este Mecanismo propone Ia alucinacién, conceb afieecuencia JE que Ios sentidos invierten funcionaim Sanein jugar de recibir los estimulos actdan evacuando, Peedi 1 rir , proyectindolos en como estas caracteristicas estiin dadas desde el comienzo de la vi .iquica la evolucién de este tipo de personalidad es imaicadamne i oe Frade aquella que no las tiene. Esta dltima es la parte no, stele a ‘sonalidad, que también esta presente en todos los aclenieg a id gta otapada por la primera. ace gion utiliza el término “parte psicdtica” o “no-psicdtica” de la persona- jidad porque propone que ambos tipos de estructura se dan en los psicé- ticosy aun en los neurdticos y el cuadro clinico resulta del predominio de una de ellas. El otro concepto de gran importancia instrumental para la psicotera- pia de la psicosis es su desarrollo del uso de la IP como modo primitive de comunicacién, mediante el cual el paciente puede depositar en el te- rapeuta partes escindidas de su psiquis, especialmente emociones que resultan insoportables, con la esperanza de que este pueda contenerlas yvolverias pasibles de ser reintegradas. Es la funcién “réverie” que, en el proceso de desarrollo normal cumple la madre (Bion, 1962) Concepcion de Lacan Como ejemplo de un determinado enfoque tedrico veamos en forma resumida la concepcién de Lacan, que fuera desarrollada en el Seminario 3°Las psicosis” (1955/1956) y expuesta en profundidad en De una cuestion preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis (1957). Para compren- der sus tesis hay que tomar en cuenta sus teorias del triple registro: Ima~ ginario, Simbélico y Real, la teoria del significante y |a funcién del Padre (Significante Nombre-del- Padre). Lacan introdujo el término “forclusion” (del aleman Verwerfung uti- lizado por Freud), que también tiene como sindnimos “renegacion” 0 “repudio” (Laplanche y Pontalis) como un mecanismo que es condicién esencial en la estructura de la psicosis y que la diferencia de ta neurosis (1966). Es un mecanismo especifico que da origen al fenomeno psicdtico Yque consiste en un rechazo primario de un significante fundamental (el Nombre-del-Padre o el falo como significante de la castracion) fuera del[166] Cuestiones de psiquiatria dindmica y Psicopatologta psicoanai, eto. El significante rechazado reaparece en fg, amente (Lacan, 1957): incipalmente del mecanismo de rechazo Verner fung) que utiliz6 Freud (que también usd otros ee paradarcuen, dro ecanigmo de defensa propio de la psicosis. En Ios primetos escrito freudianos (Las neuropsicos!s de defensa, 1894) Propuso que en ese cagy 2 representacién intolerable, junto con su afecto, era rechazada en loin. riory retornaba desde el exterior. Lacan encuentra en el texto E/ hombre de los lobos (1918) la mas clara descripcion freudiana (y donde se mpeg 6n de la castracién en la alucinacién el término Verwerfung) de la negacio del paciente de la mutilacién de un dedo. Pero plensa que el fendmeno psicético va més alla de la negacin de la castracion como sucede en |g desmentida, que era el mecanismo de defensa frente a la realidad que Freud proponia para la perversion (Fetichismmo) y la psicosis. Apoyando sobre el texto La negacién de Freud (1925) define la forclu- sién en relacién con un proceso primario de constitucién del psiquismo Este proceso comporta dos operaciones complementarias: una introduc- cién en el sujeto de una simbolizacién primaria (Bejahung), un significan- te fundamental que posibilita el orden simbélico y una expulsién fuera del sujeto de lo no simbolizado que va a constituir lo real, “en cuanto este es el dominio que persiste fuera de la simbolizacién’. En la forclu- sion fracasa la primera operacién, se produce una “abolicion simbdlica” del significante que simbolizaria la castracién y entonces “lo que ha sido repudiado en lo simbélico reaparece en lo real”, como sucede en la aluci- nacion. En el caso Schreber muestra que en la psicosis la forclusi6n recae so- bre el padre simbélico, cuyo significante es “El-nombre-del- padre”, que es el que tiene la funcidn de corte, la castracién simbolica, que introduce @l sujeto en el lenguaje. Al no contar con esta posibilidad simbdlica, el psicd- tico enfrenta una castracién real. De esta manera, esta teoria apoya en el fracaso de la simbolizaclon, que. ya vimios, era uno de los conceptos compartidos por todas Jas escuela Psicoanaliticas en relacién con las psicosis. orden simbélico del suj : por ejemplo, alucinator El término deriva pr