Professional Documents
Culture Documents
DYK Danuta Pielegniarstwo Anestezjologiczne I Intensywnej Opieki 2018 Full 708 STR
DYK Danuta Pielegniarstwo Anestezjologiczne I Intensywnej Opieki 2018 Full 708 STR
2
© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są
zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu
były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany
regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych
i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do
każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to
także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych
lub rzadko stosowanych substancji.
ISBN 978-83-200-5649-5
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
3
AUTORZY
5
PRZEDMOWA
7
SPIS TREŚCI
9
8.3. Środki zwiotczające mięśnie
8.4. Środki znieczulenia przewodowego
8.5. Interakcje między lekami stosowanymi w procedurach anestezjologicznych
Piśmiennictwo
9. Ocena przedoperacyjna pacjenta i przygotowanie do znieczulenia – Barbara Tamowicz
9.1. Cel przedoperacyjnej konsultacji anestezjologicznej
9.2. Badanie podmiotowe i przedmiotowe
9.3. Ryzyko związane ze znieczuleniem
9.4. Premedykacja farmakologiczna
9.5. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym z uwzględnieniem rodzaju zabiegu operacyjnego oraz
znieczulenia
Piśmiennictwo
10. Sprzęt, aparatura, dokumentacja stosowana w anestezjologii – Janusz Kidacki, Beata Horeczy
10.1. Sprzęt i aparatura, stanowisko znieczulenia
10.2. Dokumentacja
11. Znieczulenie ogólne – Beata Horeczy, Maciej Kolowca, Bogusław Gawęda
11.1. Wskazania do wykonania znieczulenia ogólnego
11.2. Przebieg znieczulenia ogólnego
11.3. Ryzyko powikłań
11.4. Zapobieganie powikłaniom anestezjologicznym
Piśmiennictwo
12. Znieczulenie przewodowe miejscowe i regionalne – Marek Wojtaszek, Dorota Ozga
12.1. Środki znieczulenia przewodowego
12.2. Charakterystyka środków znieczulenia miejscowego
12.3. Postępowanie przed znieczuleniem przewodowym
12.4. Postępowanie w czasie znieczulenia przewodowego
12.5. Rodzaje znieczulenia przewodowego
12.6. Najczęstsze techniki znieczulenia przewodowego
12.7. Powikłania znieczulenia przewodowego
Piśmiennictwo
13. Opieka nad pacjentem w bezpośrednim okresie po operacji i znieczuleniu – Dorota Ozga,
Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska, Marek Wojtaszek
13.1. Ocena stanu pacjenta i postępowanie pooperacyjne
13.2. Powikłania pooperacyjne
13.3. Ocena bólu pooperacyjnego
Piśmiennictwo
14. Specyfika prowadzenia znieczulenia, analgosedacji i sedacji w kardiochirurgii,
neurochirurgii, chirurgii naczyniowej, traumatologii, urologii, ginekologii, położnictwie,
10
laryngologii, okulistyce – Elżbieta Mach-Lichota, Bogusław Gawęda
14.1. Znieczulenie w kardiochirurgii
14.2. Znieczulenie w neurochirurgii
14.3. Znieczulenie w laryngologii
14.4. Znieczulenie w okulistyce
14.5. Znieczulenie w chirurgii naczyniowej
14.6. Znieczulenie w urologii i ginekologii
14.7. Znieczulenie w położnictwie
14.8. Znieczulenie w traumatologii
Piśmiennictwo
15. Opieka okołooperacyjna nad pacjentem bariatrycznym – Krystyna Woźniak, Dorota Ozga
15.1. Odrębności opieki okołooperacyjnej nad pacjentem bariatrycznym
15.2. Okres przedoperacyjny
15.3. Opieka śródoperacyjna
15.4. Wybudzenie i opieka pooperacyjna
Piśmiennictwo
16. Specyfika przeprowadzania procedur anestezjologicznych w ramach oddziału chirurgii
jednego dnia i poza salą operacyjną – Stanisław Wojtan
16.1. Organizacja opieki nad pacjentami leczonymi w ramach chirurgii jednego dnia
16.2. Kwalifikacja pacjenta do postępowania w ramach chirurgii jednego dnia
16.3. Opieka okołooperacyjna
Piśmiennictwo
Część III. Pielęgniarstwo w intensywnej opiece
17. Proces sprawowania opieki pielęgniarskiej według założeń klasyfikacji NANDA – Danuta
Zarzycka
17.1. Charakterystyka terminologii medycznej według WHO i terminologii pielęgniarskiej
według NANDA
17.2. Zasady stosowania terminologii NANDA w praktyce opieki pielęgniarskiej
17.3. Użyteczność terminologii dla rozwoju opieki pielęgniarskiej
17.4. Specyfika diagnoz pielęgniarskich w intensywnej opiece medycznej
Piśmiennictwo
18. Opieka nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym ostrą niewydolnością układu
oddechowego – Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Anna Doboszyńska
18.1. Ostra niewydolność układu oddechowego
18.2. Opieka nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym ostrą niewydolnością układu
oddechowego
Piśmiennictwo
19. Opieka nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością układu
krążenia – Edyta K. Cudak, Dorota Kazimierska
11
19.1. Definicja niewydolności serca
19.2. Opieka pielęgniarska nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością
układu krążenia
Piśmiennictwo
20. Opieka nad pacjentem w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością układu
nerwowego – Danuta Dyk, Aleksandra Gutysz-Wojnicka
20.1. Stany zagrożenia życia spowodowane niewydolnością układu nerwowego
20.2. Opieka pielęgniarska nad pacjentem w stanie zagrożenia życia spowodowanym
niewydolnością układu nerwowego
Piśmiennictwo
21. Opieka nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym wstrząsem – Danuta Dyk,
Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Celina Glaza
21.1. Wstrząs
21.2. Opieka pielęgniarska nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym wstrząsem
21.3. Procedura przetaczania płynów przez pompę infuzyjną objętościową
Piśmiennictwo
22. Odrębności opieki nad chorym w starszym wieku w stanie zagrożenia życia – Bożena
Nowaczyk
22.1. Społeczno-demograficzne aspekty starzenia się społeczeństwa
22.2. Narządowe i układowe zmiany inwolucyjne
22.3. Opieka pielęgniarska nad chorym w starszym wieku w stanie zagrożenia życia
22.4. Rehabilitacja
Piśmiennictwo
23. Opieka okołotransplantacyjna – Lidia Glinka, Małgorzata Braczkowska
23.1. Dawca narządów
23.2. Postępowanie przy pobieraniu narządów i tkanek od dawcy zmarłego
23.3. Opieka nad biorcą przeszczepu
23.4. Opieka nad biorcą w okresie pooperacyjnym
Piśmiennictwo
24. Opieka nad chorym w schyłkowym okresie życia na oddziale anestezjologii i intensywnej
terapii – Sylwia Miętkiewicz
24.1. Chory w schyłkowym okresie życia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii
24.2. Opieka pielęgniarska nad chorym i jego rodziną w schyłkowym okresie życia
Piśmiennictwo
25. Leczenie żywieniowe chorych w stanach zagrożenia życia spowodowanych niewydolnością
jednego lub kilku podstawowych układów organizmu – Karina Stefańska-Wronka, Celina Glaza
25.1. Niedożywienie kaloryczno-białkowe jako problem chorych leczonych na oddziale
intensywnej terapii
25.2. Opieka pielęgniarska nad chorym leczonym żywieniowo w stanach zagrożenia życia
12
spowodowanych niewydolnością jednego lub kilku podstawowych układów organizmu
25.3. Procedura żywienia parenteralnego
25.4. Procedura żywienia enteralnego
Piśmiennictwo
26. Delirium, ból i zaburzenia snu u pacjentów na oddziale intensywnej terapii – Aleksandra
Gutysz-Wojnicka, Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska
26.1. Majaczenie (delirium)
26.2. Ból u chorych na oddziale intensywnej terapii
26.3. Zaburzenia snu u chorych na oddziale intensywnej terapii
Piśmiennictwo
13
CZĘŚĆ I
PODSTAWY PIELĘGNIARSTWA
ANESTEZJOLOGICZNEGO I INTENSYWNEJ
TERAPII
14
1. FUNDAMENTALNE ASPEKTY
PIELĘGNIARSTWA ANESTEZJOLOGICZNEGO
I INTENSYWNEJ OPIEKI
Danuta Dyk
22
PIŚMIENNICTWO
1. Al-Qadheeb N.S., Hoffmeister J., Roberts R. i wsp.: Perceptions of nurses and physicians of their
communication at night about intensive care patients’ pain, agitation, and delirium. Am. J. Crit.
Care 2013; 22(5): e49–e61. doi: 10.4037/ajcc2013565.
2. Hartog C.S., Benbenishty J.: Understanding nurse–physician conflicts in the ICU. Intens. Care
Med. 2015; 41(2): 331–333. doi: 10.1007/s00134–014–3517-z.
3. Iwashyna T. i wsp.: 42nd Critical Care Congress Review. www.sccm.org.
4. Jezierska N., Borkowski B., Gaszyński W.: Psychologiczne reakcje członków rodzin chorych leczonych
na oddziałach intensywnej terapii. Anestezjol. Intens. Ter. 2014; 46(1): 45–48.
5. Jones S.T., Fitzpatrick J.: CRNA-physician collaboration in anesthesia. AANA J. 2009; 77(6): 431–436.
6. Kvande M., Lykkeslet E., Storli S.L.: ICU nurses and physicians dialogue regarding patients clinical
status and care options – a focus group study. Int. J. Qual. Stud. Health Well-being 2017; 12(1): 1–5.
7. Nalepa D., Weber D., Guz E. i wsp.: Communication and teamwork in the therapeutic team is the basis
of high quality medical services. J. Educ. Health Sport 2017; 7(7): 141–153.
8. Ozbayir T., Tasdemirb N., Ozseker E.: Intensive care unit family needs: Nurses’ and families’
perceptions. Eastern J. Med. 2014; 19: 137–140.
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 roku w sprawie standardu organizacyjnego
opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Dz. U. z 2016 r. poz. 2218.
10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego
pielęgniarek i położnych. Dz. U. z 2016 r. poz. 1761.
11. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz. U. z 2001 r. Nr 174, poz. 1039
ze zm.
12. Valentin A., Ferdinande P.: Recommendations on basic requirements for intensive care units: Structural
and organizational aspects. Intens. Care Med. 2011; 37(10): 1575–1587. doi: 10.1007/s00134–011–
2300–7.
13. WHO Europe Critical Care Nursing Curriculum. WHO European Strategy for Continuing Education
for Nurses and Midwives 2003.
14. Wujtewicz M., Wujtewicz M.A., Owczuk R.: Conflicts in the intensive care unit. Anaesthesiol. Intens.
Ther. 2015; 47(4): 360–362.
23
2. MONITOROWANIE STANU CHOREGO NA
ODDZIAŁACH ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ
TERAPII
27–34 cm Dorosły 16 × 30 cm
Przygotowanie pacjenta
Przygotowując pacjenta do pomiaru ciśnienia krwi w warunkach gabinetu
lekarskiego oraz w przypadku pomiarów domowych, należy wziąć pod uwagę
wiele czynników, m.in.: poprzedzający badanie wysiłek fizyczny, odpowiedni
czas od spożycia posiłku, unikanie palenia tytoniu i opróżnienie pęcherza
moczowego. Warunki te nie są zazwyczaj możliwe do spełnienia u pacjentów
hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii. Przygotowanie pacjenta
27
leczonego na OIT w zasadzie sprowadza się do:
• poinformowania go o celu i przebiegu pomiaru (jeśli pacjent jest przytomny),
• ułożenia pacjenta w pozycji opisanej w procedurze pomiaru.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Ułożenie pacjenta w pozycji wygodnej, Ułożenie ciała i ramienia lub kończyny dolnej pacjenta ma
najlepiej półwysokiej lub wysokiej znaczenie dla dokładności wyniku pomiaru.
z podpartymi plecami i podpartym
ramieniem, na wysokości serca;
w przypadku pomiaru na kończynie
dolnej – wygodne ułożenie na plecach
z kończyną nieco zgiętą w stawie
kolanowym lub na brzuchu z kończyną
lekko ugiętą w kolanie i podpartą
poniżej stawu kolanowego.
Założenie mankietu w taki sposób, aby Podobnie jak w przypadku ułożenia ramienia/uda, także
dolny jego brzeg znajdował się na umiejscowienie mankietu ma wpływ na dokładność wyniku
wysokości około 2,5 cm powyżej zgięcia pomiaru.
łokciowego, a zbiornik powietrza był
umiejscowiony nad tętnicą ramienną.
Stetoskop przykłada się nad tętnicą
ramienną.
W przypadku pomiaru na kończynie
dolnej założenie mankietu w taki
sposób, aby obejmował co najmniej
połowę długości i 80% obwodu uda,
a część wypełniona powietrzem
w całości znajdowała się po stronie
tylnej. Stetoskop przykłada się w dole
podkolanowym – w miejscu, gdzie tętno
jest najlepiej wyczuwalne.
Przy pomiarze automatycznym – taki
sam sposób ułożenia mankietu;
połączenie mankietu przewodem
z urządzeniem rejestrującym
(kardiomonitorem).
Deflacja mankietu z szybkością 2–3 mm Zbyt szybkie lub zbyt wolne wypuszczanie powietrza z poduszki
Hg/sekundę (0,3–0,4 kPa/sekundę). powoduje zafałszowanie wyniku pomiaru (zazwyczaj za szybkie
W przypadku pomiaru automatycznego wypuszczanie powietrza skutkuje zaniżeniem SBP i zawyżeniem
deflacja następuje zgodnie DBP).
z zaprogramowaną szybkością.
Osłuchiwanie tonów Korotkowa – Pierwszy wysłuchany ton (I faza Korotkowa) jest wynikiem
zarejestrowanie fazy I (pojawienie się) rozpoczęcia przepływu krwi przez wcześniej zamkniętą tętnicę.
i fazy V (zniknięcie) tonów. U dzieci, W miarę dalszego wypuszczania powietrza z mankietu ton
kobiet ciężarnych, pacjentów w stanach przechodzi w szmer, który ma różne fazy głośności, aż do
klinicznych przebiegających z krążeniem zniknięcia (naprzemienne występowanie tonów cichych – II i IV
hiperkinetycznym (np. nadczynność oraz głośnych – III ton Korotkowa). U kobiet ciężarnych, dzieci
tarczycy, gorączka) – rejestracja fazy IV i w stanach krążenia hiperkinetycznego nie występuje faza V,
(nagłe stłumienie tonów). a tony są słyszalne aż do poziomu zerowego. Faza wyraźnego
W przypadku pomiaru automatycznego ściszenia tonów odpowiada w przybliżeniu ciśnieniu
– zarejestrowanie wyniku ciśnienia rozkurczowemu.
skurczowego i rozkurczowego Pozostawienie mankietu na ramieniu na dłuższy czas utrudnia
pojawiającego się na kardiomonitorze. odpływ żylny i może powodować obrzęk kończyny. Jest także
Rozluźnienie lub zdjęcie mankietu; źródłem dyskomfortu dla pacjenta.
unikanie częstego powtarzania pomiaru
(nie częściej niż co 2 minuty, ale
zalecane są rzadsze pomiary).
Ciche tony Polecenie pacjentowi (jeśli współpracuje), aby uniósł Opisane postępowanie pozwala
Korotkowa ramię, otworzył i zacisnął pięść kilkakrotnie, na zminimalizowanie ściszenia
(w metodzie następnie napompowanie mankietu, opuszczenie tonów Korotkowa związanego
osłuchowej). ramienia (dopompowanie mankietu, jeśli to z zastojem żylnym, nie
konieczne) i ponowne zmierzenie ciśnienia. Jeśli wpływając na wynik pomiaru.
pacjent nie współpracuje – wykonanie tych czynności
za pacjenta. Szybsze niż standardowe opróżnianie
mankietu po odnotowaniu ciśnienia skurczowego aż
do przybliżonej wartości ciśnienia rozkurczowego.
Niemożność Zweryfikowanie pomiaru inną metodą (przy pomocy Pomiar automatyczny jest
wysłuchania manometru automatycznego). Jeśli to niemożliwe – zazwyczaj mniej dokładny niż
tonów zmierzenie przybliżonego ciśnienia metodą metoda osłuchowa, ale niekiedy
Korotkowa. palpacyjną (dokładność do około 10 mm Hg). udaje się uzyskać przybliżony
wynik. Oznaczenie ciśnienia
metodą palpacyjną, chociaż
niedokładne stanowi niekiedy
jedyną informację o ciśnieniu
krwi u pacjenta (np. we
wstrząsie).
Wyzerowanie układu w stosunku do Procedura zerowania ma istotny wpływ na wynik pomiaru. Pozwala
ciśnienia atmosferycznego: upewnić się, że przetwornik odczytuje wartość 0 w stosunku do
• Zamknięcie kranika od strony ciśnienia atmosferycznego. Podczas monitorowania ciśnienia krwi
pacjenta, otwarcie kranika „do należy okresowo powtarzać zerowanie układu, każdorazowo
atmosfery”. w przypadku zmiany położenia poziomu referencyjnego
• Włączenie funkcji zerowania na (przedsionki serca) w stosunku do poziomu przetwornika.
panelu aparatu monitorującego,
odczekanie do momentu, aż
pojawi się „0”.
• Zamknięcie kranika „do atmosfery”,
otwarcie do pacjenta.
Obserwacja krzywej ciśnienia. Obserwacja krzywej ciśnienia pozwala ocenić, czy pomiar przebiega
Dokumentowanie wyników pomiaru. prawidłowo. Krzywa ciśnienia jest dobrym źródłem informacji
o pracy serca. Dokumentowanie wyników pozwala na
przeanalizowanie zmienności ciśnienia i skuteczności terapii.
33
Powikłania
Powikłania dotyczą kaniulacji tętnicy. Należą do nich:
• skurcz, wynicowanie tętnicy promieniowej (skurcz trwały/oporny),
• niedokrwienie palca lub dłoni (przy kaniulacji tętnicy promieniowej),
niedokrwienie kończyny dolnej (przy kaniulacji tętnicy udowej),
• krwawienie, krwiak w okolicy wkłucia,
• uraz lub rozwarstwienie naczynia,
• tętniak rzekomy,
• uszkodzenie nerwów przebiegających w pobliżu miejsca wkłucia,
• przetoka tętniczo-żylna,
• zakażenie.
MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA W TRAKCIE POMIARU/MONITOROWANIA I SPOSÓB
ROZWIĄZANIA
MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE
TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA
35
Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP – central venous pressure) jest to ciśnienie
rejestrowane w żyle głównej górnej lub dolnej, równoważne ciśnieniu
panującemu w prawym przedsionku serca. Powinno ono odpowiadać ciśnieniu
późnorozkurczowemu w prawej komorze, jeśli nie ma przeszkody pomiędzy
przedsionkiem i komorą. W warunkach prawidłowych CVP wynosi 2–10 mm
Hg (0,3–1,3 kPa) lub 4–12 cm H2O.
Interpretacja pomiaru CVP powinna uwzględniać stan kliniczny chorego.
Czułość pomiarów można zwiększyć, interpretując nie pojedynczy wynik, lecz
zmiany ciśnienia żylnego w określonym czasie.
Ośrodkowe ciśnienie żylne może ulegać wahaniom i zależy m.in. od:
• fazy oddychania (spadek w fazie wdechu, wzrost w fazie wydechu),
stosowania wentylacji mechanicznej, zwłaszcza z PEEP (positive end-
expiratory pressure, dodatnie ciśnienie końcowowydechowe),
• objętości wyrzutowej serca,
• skurczu mięśni szkieletowych, zwłaszcza brzucha i kończyn dolnych,
• siły grawitacji,
• pozycji ciała.
Obniżone wartości CVP mogą występować:
• w hipowolemii,
• we wstrząsie,
• podczas głębokich wdechów.
Przyczynami podwyższonych wartości CVP mogą być:
• przewodnienie,
• niewydolność prawokomorowa,
• tamponada serca,
• nadciśnienie w tętnicach płucnych,
• odma opłucnowa,
• nasilony wydech,
• wentylacja mechaniczna z zastosowaniem PEEP,
• niskie ułożenie głowy pacjenta.
Cel pomiaru: ocena objętości wewnątrznaczyniowej, ubytków krwi,
wydolności krążenia, skuteczności terapii płynowej, ciśnienia w prawym
przedsionku.
Wskazania: konieczność monitorowania hemodynamicznego:
• po zabiegach kardiochirurgicznych,
• w niewydolności serca, wstrząsie,
36
• podczas intensywnej terapii płynami.
Przeciwwskazania: brak przeciwwskazań do samego pomiaru CVP. Względne
przeciwwskazania dotyczą kaniulacji żyły centralnej; są to np.:
• zakrzep w obrębie kaniulowanej żyły,
• zakażenie okolicy wkłucia,
• zaburzenia krzepnięcia, zespół rozsianego krzepnięcia
wewnątrznaczyniowego.
Przygotowanie sprzętu:
• zestaw do kaniulacji żyły centralnej:
· preparat do antyseptyki skóry,
· 1% roztwór lidokainy, igła, strzykawka (do znieczulenia miejscowego),
· nici chirurgiczne,
· sterylne chusty, maska, fartuch, rękawice, czepek (dla lekarza
wykonującego zabieg),
· sterylne gaziki, pęseta,
· cewnik dwu- lub trzykanałowy do żył centralnych,
• zestaw z podziałką (cm H2O) lub przetwornik i kardiomonitor.
Przygotowanie pacjenta:
• kaniulacja żyły obwodowej, płynoterapia w razie wskazań,
• usunięcie włosów ze skóry w miejscu i okolicy wprowadzenia kaniuli,
• w razie konieczności – analgosedacja pacjenta,
• ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga,
• wykonanie przez lekarza kaniulacji żyły centralnej (np. szyjnej wewnętrznej
prawej lub lewej, podobojczykowej), asystowanie lekarzowi przez
pielęgniarkę.
OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA
POMIAR ZA POMOCĄ PRZETWORNIKA
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Podłączenie układu przetwornika do dystalnego kanału Dystalny kanał kaniuli znajduje się najbliżej
cewnika umieszczonego w żyle centralnej pacjenta. prawego przedsionka serca. Napięcie mięśni
Polecenie, aby pacjent rozluźnił mięśnie (jeśli szkieletowych zawyża wynik pomiaru.
współpracuje).
Wyznaczenie punktu zerowego (nazywanego także osią Nieprawidłowe wyznaczenie punktu zerowego
37
flebostatyczną) odpowiadającego położeniu prawego jest przyczyną błędów w pomiarze.
przedsionka serca. Po ułożeniu chorego płasko na
plecach, z kończynami górnymi wyprostowanymi
wzdłuż tułowia lub uniesieniem wezgłowia łóżka
maksymalnie pod kątem 45–60° punkt ten znajduje się
w miejscu przecięcia linii biegnącej w czwartej
przestrzeni międzyżebrowej z linią pachową środkową.
Obserwacja krzywej ciśnienia żylnego, ocena Pomiar CVP bezpośrednio z zapisu wykresu jest
prawidłowości zapisu. znacznie dokładniejszy niż wartość CVP
wyświetlana w postaci samych wartości
liczbowych. Obserwacja fali ciśnienia żylnego
pozwala rozpoznać nieprawidłowości pomiaru,
np. wynikające z niedrożności lub przygięcia
cewnika lub drenów (spłaszczona fala ciśnienia).
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Wyznaczenie poziomu prawego przedsionka serca (oś Błędne wyznaczenie punktu zerowego jest
flebostatyczna) – jak przy pomiarze przy użyciu przetwornika przyczyną błędów w pomiarze.
(opisanego powyżej).
Podłączenie drenu zestawu pomiarowego do dystalnego Dystalny kanał kaniuli znajduje się najbliżej
kanału cewnika umieszczonego w żyle centralnej pacjenta prawego przedsionka serca. Napięcie
(przy zamkniętym kraniku). Polecenie, aby pacjent rozluźnił mięśni szkieletowych zawyża wynik
38
mięśnie (jeśli współpracuje). pomiaru.
39
Brak prawidłowego Uspokojenie pacjenta (jeśli trudności powoduje Pobudzenie chorego, któremu
wykresu CVP na jego pobudzenie). Sprawdzenie drenów zestawu towarzyszą gwałtowne ruchy
kardiomonitorze pomiarowego (niedrożność, przygięcie, ciała i napinanie mięśni
(w przypadku pomiaru obecność pęcherzyków powietrza), sprawdzenie szkieletowych, powodują duże
za pomocą położenia kraników. Usunięcie przyczyny – wahania ciśnienia, co
przetwornika). przepłukanie zestawu 0,9% roztworem NaCl, uniemożliwia przeprowadzenie
Brak obniżania się usunięcie pęcherzyków powietrza, prawidłowego pomiaru.
poziomu płynu skorygowanie położenia kraników. W przypadku Przeszkody mechaniczne
w drenie manometru. trudności – wybór innego kanału kaniuli do w zestawie pomiarowym
pomiaru. W razie niedrożności dostępu – powodują jego wadliwe
usunięcie kaniuli, zmiana miejsca kaniulacji działanie.
przez lekarza.
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Obserwacja umocowania cewnika oraz jego Obserwacja umocowania cewnika oraz wykresu
położenia (analiza wykresu ciśnienia). ciśnienia pozwala na wykrycie przemieszczenia się
W przypadku zaobserwowania nieprawidłowości cewnika. Zerowanie układu ma na celu zniesienie
natychmiastowe zgłoszenie lekarzowi (możliwe wpływu ciśnienia atmosferycznego na przetwornik.
jest poprawienie położenia cewnika przez Powinno być okresowo wykonywane, zwłaszcza
lekarza – delikatne wycofanie cewnika, ponowne w przypadku zaobserwowania dużych zmian
napełnienie balonika, a następnie opróżnienie hemodynamicznych, po zmianie ułożenia chorego oraz
go, gdy koniec cewnika znajdzie się po pobraniu krwi do badania.
w odgałęzieniu tętnicy płucnej).
Okresowe zerowanie układu w stosunku do
ciśnienia atmosferycznego:
• ułożenie pacjenta,
• przyłożenie przetwornika na poziomie osi
flebostatycznej, tj. w IV przestrzeni
międzyżebrowej w linii pachowej środkowej,
• zamknięcie kranika od strony pacjenta,
wciśnięcie opcji zerowania,
• odczekanie, aż pojawi się liczba „0” na ekranie
urządzenia monitorującego, umieszczenie
kranika w pierwotnym położeniu,
• obserwacja, czy pojawia się wykres ciśnienia
w tętnicy płucnej (PA).
Monitorowanie układu krążenia (w kierunku Obecność linii tętniczej umożliwia stały pomiar ciśnienia
zaburzeń rytmu serca, tamponady serca): krwi metodą bezpośrednią (a także obserwację wykresu
• monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi ciśnienia) w celu natychmiastowego zaobserwowania
metodą bezpośrednią (ciśnienie skurczowe – zaburzeń oraz pobieranie krwi tętniczej do badania
SBP, rozkurczowe – DBP, średnie – MAP), gazometrycznego. Stała obserwacja zapisu EKG na 44
dokumentowanie wyników w karcie kardiomonitorze pozwala wcześnie rozpoznać
obserwacyjnej, zaburzenia rytmu serca i jest pomocna przy
• monitorowanie ośrodkowego ciśnienia rozpoznaniu tamponady serca, co umożliwia podjęcie
żylnego (CVP), adekwatnego leczenia.
• ciągła obserwacja EKG na kardiomonitorze,
• dokumentowanie wyników (w tym PCWP)
w karcie obserwacyjnej co godzinę,
• w przypadku arytmii – podawanie leków
zgodnie ze zleceniem,
• w przypadku tamponady serca (nagłe
zahamowanie drenażu u chorych po
zabiegach kardiochirurgicznych, spadek
ciśnienia krwi, tachykardia, podwyższony CVP,
przepełnione żyły szyjne) – natychmiastowa
interwencja chirurgiczna.
Zaburzenia rytmu Monitorowanie EKG: w przypadku Większość zaburzeń rytmu serca podczas
serca. łagodnych zaburzeń – brak interwencji; wprowadzania cewnika Swana-Ganza ma
przy całkowitym bloku serca – łagodny, przemijający charakter. Opisane
natychmiastowe wycofanie cewnika, postępowanie przy bloku serca jest
w razie potrzeby – zewnętrzna sprawdzoną metodą postępowania.
stymulacja serca; przy długotrwałym
bloku – stymulacja endokawitarna.
2.4.1. PULSOKSYMETRIA
50
Rycina 2.1. Częściowa saturacja krwi [Hasan, 2013; Larsen, 2013; Marino, 2017].
Rycina 2.2. Całkowita saturacja krwi [Hasan, 2013; Larsen, 2013; Marino, 2017].
Założenie czujnika we właściwym miejscu – płatek Prawidłowe położenie umożliwia wiarygodny pomiar.
ucha, palce rąk, paluch, skrzydełka nosa lub czoło.
Na wiarygodność Zmiana sposobu pomiaru, tj. nad Weryfikacja wyniku pomiaru przez
53
pomiaru mogą boczną krawędzią palca, zmycie lakieru. porównanie z wynikiem badania
negatywnie wpływać Ustabilizowanie miejsca pomiaru. gazometrycznego stanowi pewny
takie czynniki, jak: Okresowo porównywać odczyt sposób oceny wiarygodności
• obecność lakieru na pulsoksymetrii z wynikami badania pomiaru saturacji krwi.
paznokciach, gazometrycznego krwi tętniczej
• artefakty ruchowe, (gazometria).
• stan kliniczny pacjenta
(patrz niżej: „Możliwe
ograniczenia i czynniki
mające wpływ na
wiarygodność
pomiaru”).
Zmiany skórne na skutek Zmiana położenia czujnika, pielęgnacja Zapobieganie powikłaniom z ucisku.
ucisku w jednym miejscu. miejsca narażonego.
56
Rycina 2.3. Fazy zapisu kapnograficznego [Larsen, 2013].
Konfiguracja parametru przez jego zaznaczenie (możliwe różne nazwy Umożliwia wyświetlenie
wskaźnika, np. PETCO₂, PECO₂, EtCO₂ lub etCO₂; często monitory same parametru na ekranie głównym
wykonują pomiar bez potrzeby jego konfigurowania) wraz z jego z możliwością graficznego zapisu
graficzną prezentacją (kapnografia) i z ustawieniem zakresu alarmów i sygnalizacji alarmowej w sytuacji
na monitorze, jeżeli są odmienne od fabrycznie zaprogramowanych. przekroczenia dopuszczalnych
wartości.
Kontrola szczelności mankietu uszczelniającego rurkę oraz połączenia Brak szczelności zaburza pomiar
z obwodem oddechowym pacjenta i rurką dotchawiczą. (patrz niżej).
Wzrost EtCO2 ponad Monitorowanie temperatury ciała, Potencjalne przyczyny wzrostu EtCO2:
normę dla pacjenta. CTK (ciśnienie tętnicze krwi), CO gorączka, przegrzanie, wlew NaHCO₃,
(cardiac output, rzut serca), liczby zwolnienie opaski uciskowej, wzrost CTK,
oddechów, kontrola drożności wzrost CO, hipowentylacja, częściowa
dróg oddechowych, kontrola niedrożność dróg oddechowych, absorpcja
układu/obwodu respiratora pod CO2 w przypadku odmy brzusznej.
kątem przecieków (prawidłowego
działania zastawek), źródła gazów
(niewystarczający dopływ).
Spadek EtCO2 poniżej Pomiar temperatury ciała, CTK, Potencjalne przyczyny zmniejszenia EtCO2
normy dla pacjenta. CO, liczby oddechów, kontrola to: przeciek wokół mankietu rurki
szczelności mankietu rurki dotchawiczej, hipotermia, hipowolemia,
dotchawiczej, drożności dróg narastający wstrząs, skrajna niedoczynność
oddechowych, układu/obwodu tarczycy, przełom nerczycowy, zatorowość
respiratora pod kątem przecieku, płucna, hiperwentylacja, intubacja przełyku,
rozłączenie układu/obwodu całkowita lub częściowa niedrożność dróg
oddechowego respiratora. oddechowych, bezdech, niska jakość
uciśnięć klatki piersiowej w trakcie RKO.
63
przewód pokarmowy (biegunka, i prawidłowa LA
przetoki żółciowe, trzustkowe, (kwasice wywołane
jelitowe). utratą zasad przez
nerki i przewód
pokarmowy)
• prawidłowa chloremia
i zwiększona LA
(kwasice wywołane
obecnością endo-
i egzogennych
kwasów oraz
zmniejszoną
regeneracją
i wydalaniem H+ przez
nerki).
Ponowna identyfikacja pacjenta oraz jego aktualnego stanu Nieprawidłowa identyfikacja lub nie
emocjonalnego i klinicznego: stres, warunki wentylacji (oddech uwzględnienie aktualnego stanu
własny, tlenoterapia wentylacja mechaniczna i jej rodzaj oraz FiO2 klinicznego pacjenta może
w mieszaninie oddechowej), aktualne stężenie hemoglobiny, doprowadzić do błędnej interpretacji
temperatura ciała pacjenta w chwili pobrania. otrzymanego wyniku badania,
w konsekwencji podjęcia błędnych
decyzji terapeutycznych.
Dezynfekcja kranika trójdzielnego znajdującego się przy kaniuli; Dezynfekcja kranika trójdzielnego ma
odczekanie do czasu wyschnięcia środka dezynfekcyjnego. na celu profilaktykę zakażeń.
Odczekanie do wyschnięcia środka
dezynfekcyjnego zapobiega
zafałszowaniu wyniku badania.
Podłączenie do portu probówko-strzykawki z heparyną litową lub Zaleca się użycie gotowych probówko-
heparynizowanej strzykawki o objętości 1,7–2 ml; otwarcie kranika strzykawek; ręczne przygotowanie
i pobranie 1–2 ml krwi tętniczej delikatnie i powolnie, podciągając strzykawki jest związane z ryzykiem
tłok strzykawki. wprowadzenia niejednakowego
Zamkniecie kranika i odłączenie strzykawki. stosunku pomiędzy ilością
Po pobraniu krwi usunięcie z trzymanej w pozycji pionowej do antykoagulantu a pobraną objętością
góry strzykawki pęcherzyków powietrza przez wystrzyknięcie kilku krwi (nadmierna heparynizacja
kropel krwi na gazik. Szczelne zamknięcie końcówki strzykawki wpływa na zaniżenie wartości pH
koreczkiem, wymieszanie zawartości strzykawki przez obracanie i PaCO2)
jej i przechylanie przez około 1 minutę. Ponowne otworzenie Gwałtowne podciąganie tłoka
kranika i zabezpieczenie kaniuli soli fizjologicznej lub roztworu soli probówko-strzykawki może
fizjologicznej z heparyną w objętości umożliwiającej całkowite powodować hemolizę krwi,
wypełnienie kaniuli i kranika trójdzielnego. uniemożliwiającą wykonanie
Ustawienie kranika w położeniu wyjściowym, umożliwiające oznaczenia.
ewentualne kontynuowanie przerwanej na czas pomiaru infuzji Kontakt krwi z powietrzem zmienia
i pomiar ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią. wszystkie mierzone i wyliczane
parametry (wartość pO2 jest
zwiększona, wartość pCO2 –
zmniejszona, pH – podwyższone).
Prawidłowe, delikatne rozmieszanie
krwi zapobiega wykrzepianiu.
Możliwie jak najszybsze wykonanie oznaczenia lub transport do Optymalny czas wykonania
laboratorium. oznaczenia od chwili pobrania
materiału wynosi do 20 minut.
Zbyt długie przetrzymywanie próbki
doprowadza do jej zakwaszenia
(elementy morfotyczne krwi zużywają
tlen) oraz wpływu powietrza
69
atmosferycznego na próbkę na skutek
przepuszczalności ścian probówko-
strzykawki, co skutkuje zmniejszeniem
wiarygodności uzyskanych wyników.
Udokumentowanie i analiza otrzymanych wyników pomiaru Dokumentowanie i analiza
w dokumentacji medycznej pacjenta. otrzymanych wyników badań jest
warunkiem niezbędnym do
postawienia diagnozy i podjęcia
adekwatnych działań
terapeutycznych.
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Wybór miejsca wkłucia (z bocznej opuszki Ze względu na bogate unerwienie i dużą wrażliwość opuszek
palca, płatka ucha), u noworodków palca (preferowany czwarty palec ręki niedominującej), zaleca
z bocznej powierzchni pięty. się ich nakłuwanie na bocznej powierzchni.
Alternatywą może być płatek ucha – miejsce bardziej zalecane
ze względu na większą wiarygodność uzyskiwanych wyników.
Ocena miejsca wkłucia pod kątem Skóra w okolicy wkłucia powinna być nieuszkodzona, bez
możliwości pozyskania materiału obrzęku i cech zapalenia, okolica dobrze ukrwiona
i wiarygodności uzyskanych wyników. i prawidłowo ucieplona. Nieprawidłowy dobór miejsca wkucia
może spowodować trudność w pozyskaniu materiału oraz
negatywnie wpłynąć na wiarygodność uzyskanych wyników.
Przygotowanie miejsca wkłucia: ogrzanie, Ogrzanie miejsca wkłucia przez delikatne przemycie go
odkażenie miejsca wkłucia. w ciepłej wodzie lub delikatne rozcieranie poprawia przepływ,
jest metodą arterializacji krwi (na skutek zwiększonego
70
ciśnienia w naczyniach po stronie tętniczej w pobranej porcji
krwi dominować będzie krew tętnicza), a także ułatwia
pobranie materiału do badań. W przypadku pobierania krwi
z płatka ucha efekt rozgrzania można osiągnąć przez nałożenie
specjalnej maści.
Dezynfekcja miejsca wkłucia ma na celu profilaktykę zakażeń.
Po użyciu środka dezynfekcyjnego należy odczekać około 30
sekund (do całkowitego jego wyschnięcia), gdyż nawet
nieznaczna ilość środka odkażającego może w znacznym
stopniu wpłynąć na wynik badania.
Usunięcie pierwszej kropli krwi gazikiem. Kontakt krwi z powietrzem zmienia wszystkie mierzone
Napełnienie krwią kapilary kolejną, i wyliczane parametry, w tym głównie wartości: pO2
swobodnie wypływającą kroplą krwi (zwiększona), pCO2 (zmniejszona) i pH (alkaloza).
unikając długiego kontaktu z powietrzem
i wprowadzenia pęcherzyków powietrza
do kapilary.
Zabezpieczenie miejsca wkłucia jałowym Zabezpieczenie miejsca wkłucia stanowi ochronę pacjenta
gazikiem lub krótkotrwałe uciśniecie przed potencjalnym zakażeniem w miejscu przerwania
miejsca wkłucia. ciągłości skóry oraz otoczenia przed ryzykiem kontaktu
z materiałem biologicznym. Uciśnięcie miejsca wkłucia
przyspiesza proces hemostazy.
Możliwie jak najszybsze wykonanie Optymalny czas wykonania oznaczenia od chwili pobrania
oznaczenia lub transport do materiału wynosi do 20 minut. Zbyt długie przetrzymywanie
laboratorium. próbki doprowadza do jej zakwaszenia (elementy morfotyczne
Przed wykonaniem oznaczenia ponowne krwi zużywają tlen), co skutkuje zmniejszeniem wiarygodności
wymieszanie próbki krwi i usunięcie uzyskanych wyników.
metalowego sztyftu. Wprowadzenie do Uwzględnienie czynników modyfikujących parametry RKZ
aparatu danych dotyczących aktualnego umożliwia adekwatną interpretację wyników.
stanu klinicznego pacjenta.
71
MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE
TRUDNOŚCI
Częściowo wyrównana ↓ ↑ ↑
Całkowicie wyrównana N ↑ ↑
Częściowo wyrównana ↑ ↓ ↓
Całkowicie wyrównana N ↓ ↓
Częściowo wyrównana ↓ ↓ ↓
72
Całkowicie wyrównana N ↓ ↓
Częściowo wyrównana ↑ ↑ ↑
Całkowicie wyrównana N ↑ ↑
Bieżąca obserwacja chorego pod kątem Systematyczna ocena kliniczna chorego pozwala na
występowania klinicznych objawów wczesne wykrycie zaburzeń (lub ich narastania) i wczesne
odwodnienia lub przewodnienia organizmu podjęcie adekwatnych działań diagnostycznych oraz
bądź zaburzeń elektrolitowych. terapeutycznych.
Najdokładniejszy odczyt temperatury ciała otrzymuje się, dokonując jej pomiaru z użyciem cewnika
zaopatrzonego w termistor, umieszczonego w tętnicy płucnej, przełyku lub pęcherzu moczowym.
Opracowanie własne na podstawie: Kosiński S.: Skutki oddziaływania czynników
środowiskowych. W: Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR (red. P. Guła,
W. Machała). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
Przeciwwskazania:
• brak przeciwwskazań do pomiaru temperatury ciała,
• przeciwwskazania dotyczące określonej metody pomiaru mogą wynikać
z sytuacji klinicznej chorego, indywidualnie dobranych celów
terapeutycznych i stosowanego leczenia, preferencji chorego oraz
doświadczenia zespołu.
Przygotowanie pacjenta:
• poinformowanie pacjenta o celu i sposobie przeprowadzenia badania (jeśli jest
przytomny),
• uzyskanie świadomej zgody pacjenta (jeśli jest przytomny),
• ułożenie pacjenta w dogodnej pozycji – zależnie od metody pomiaru,
• przygotowanie skóry pacjenta (umycie, usunięcie zbędnego owłosienia,
odtłuszczenie) – pomiar na skórze,
• toaleta okolicy odbytu i krocza – pomiar w odbycie, w pęcherzu moczowym,
• toaleta jamy ustnej – pomiar w przełyku.
Przygotowanie sprzętu:
• rękawice sterylne i diagnostyczne,
• środek odkażający,
• zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego,
• żel poślizgowy,
• plaster,
• benzyna apteczna,
• strzyżarka chirurgiczna,
• pojemnik na odpady,
• moduł pomiarowy,
• czujnik temperatury lub sonda do ciągłego pomiaru temperatury
jednorazowego lub wielokrotnego użytku (pomiar temperatury na skórze,
w przełyku, w odbycie), cewnik Foleya wyposażony w czujnik temperatury
86
(ciągły pomiar temperatury w drogach moczowych).
OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Umycie i odkażenie rąk, założenie jednorazowych rękawic Przestrzeganie zasad higieny i aseptyki
(sterylnych lub diagnostycznych – zależnie od metody stanowi podstawowy element profilaktyki
pomiaru). zakażeń.
Zależnie od metody, przygotowanie okolicy ciała pacjenta, Właściwe przygotowanie okolicy ciała
w której dokonany zostanie pomiar do założenia: pacjenta, w której dokonany zostanie
• czujnika temperatury (skóra): umycie, ostrzyżenie pomiar:
zbędnego owłosienia, odtłuszczenie, • ułatwia umocowanie urządzenia
• sondy pomiarowej (przełyk): ewentualne usunięcie protezy pomiarowego, zwiększa dokładność
zębowej, toaleta jamy ustnej, pomiaru (skóra),
• sondy pomiarowej (odbyt): toaleta okolicy odbytu, • zmniejsza ryzyko zakażenia i uszkodzenia
• wyposażonego w czujnik temperatury cewnika Foleya ciała pacjenta (przełyk, odbyt, drogi
(drogi moczowe): toaleta krocza, odkażenie okolicy ujścia moczowe).
cewki moczowej zgodnie z obowiązującą procedurą
przygotowania do cewnikowania pęcherza moczowego,
dodatkowo u mężczyzn: aplikacja do cewki moczowej
środka znieczulająco-poślizgowego (wykonuje lekarz).
87
wypełnienie mankietu uszczelniającego, połączenie
z workiem na mocz.
Połączenie urządzenia z modułem pomiarowym
temperatury.
Uzyskanie błędnych wyników Dobór metody pomiaru Nieuwzględnienie stanu klinicznego chorego
pomiaru wynikających z: z uwzględnieniem stanu w przypadku pomiaru temperatury:
• niedostosowania metody klinicznego pacjenta. • powierzchniowej na skórze – wyniki pomiaru
pomiaru do stanu Eliminacja/minimalizacja mogą być zaniżone u chorych spoconych
klinicznego chorego, czynników potencjalnie i z centralizacją krążenia,
• niewłaściwego zakłócających wynik • głębokiej w pęcherzu moczowym – wyniki
przygotowania okolicy pomiaru: powtórzenie mogą być niedokładne u chorych z oligurią,
pomiaru i obecności pomiaru. • głębokiej na błonie bębenkowej – wyniki
czynników zakłócających, pomiaru mogą być zaniżone w sytuacji
• nieprzestrzegania nagłego zatrzymania krążenia.
procedury wykonywania Niewłaściwe przygotowanie okolicy pomiaru
pomiaru, lub nieuwzględnienie czynników zakłócających
nieumiejętnej/niezgodnej w przypadku pomiaru temperatury:
z zaleceniami producenta • powierzchniowej na skórze – nieusunięcie
obsługi urządzenia owłosienia i brak kontaktu czujnika ze skórą
pomiarowego. skutkuje zaniżeniem wyniku pomiaru,
• głębokiej w odbycie – obecność mas
kałowych skutkuje zaniżeniem, a wzmożona
termogeneza przewodu pokarmowego –
zawyżeniem wyniku pomiaru,
• głębokiej na błonie bębenkowej –
nieszczelność sondy skutkuje zafałszowaniem
wyniku pomiaru, a niska temperatura
otoczenia i/lub obecność wody lub
woskowiny w przewodzie słuchowym –
zaniżeniem wyniku pomiaru.
Niezależnie od metody pomiaru temperatury
ciała dokonanie pomiaru musi być
poprzedzone zapoznaniem się z zaleceniami
producenta urządzenia pomiarowego oraz
procedury wykonania pomiaru.
89
PIŚMIENNICTWO
1. Boon N.A., Colledge N.R., Walker B.: Choroby wewnętrzne Davidsona. Tom I. Elsevier Urban &
Partner, Wrocław 2009.
2. Bridges E., Thomas K.: Noninvasive measurement of body temperature in critically ill patients.
ccn.aacnjournals.org/content/29/3/94.full (data dostępu: 22.07.2017).
3. Chulay M., Burns S.M. (red.): AACN essentials of critical care nursing. Medical Publishing Division.
The McGraw-Hill Companies, 2006.
4. Ciechanowski K.: Hipo- i hipernatremia – przyczyny i zasady terapii. Forum Nefrol. 2011; 4(4): 362–
366.
5. Czaja E.: Termoregulacja. W: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie (red. M. Kózka, L. Płaszewska-
Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
6. Hasan A.: Zrozumieć wentylację mechaniczną. MediPage, Warszawa 2013.
7. Hennessey I.A.M, Japp A.G.: Gazometria krwi tętniczej. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
8. Jankowski M.: Badania diagnostyczne. W: Interna Szczeklika 2014 (red. P. Gajewski). Medycyna
Praktyczna, Kraków 2014.
9. Kokot F., Franek E., Więcek A.: Stany zagrożenia życia spowodowane zaburzeniami gospodarki wodno-
elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W: Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (red.
K. Sosada). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
10. Kokot F., Franek E.: Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
11. Kokot F., Franek E.: Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej.
W: Interna Szczeklika 2015 (red. P. Gajewski). Medycyna Praktyczna, Kraków 2015.
12. Kosiński S.: Skutki oddziaływania czynników środowiskowych. W: Postępowanie w obrażeniach ciała
w praktyce SOR (red. P. Guła, W. Machała). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
13. Kózka M.: Toaleta drzewa oskrzelowego. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka, L. Płaszewska-
Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
14. Ładny J.R., Wojewódzka-Żeleźniakowicz M., Czaban S.L.: Procedura analizy i oceny bilansu płynów
u chorych w stanach zagrożenia życia. W: Standardy i procedury pielęgnowania chorych w stanach
zagrożenia życia (red. E. Krajewska-Kułak, H. Rolka, B. Jankowiak). Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2009.
15. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
16. Majda A.: Pomiar temperatury ciała. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka, L. Płaszewska-
Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
17. Marino P.L.: Intensywna terapia. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
18. Nierman D.M.: Core temperature measurement in the intensive care unit. Crit. Care Med. 1991; 19:
818–823.
19. Płaszewska-Żywko L.: Monitorowanie hemodynamiczne. W: Anestezjologia i intensywna opieka.
Klinika i pielęgniarstwo (red. L. Wołowicka, D. Dyk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
20. Płaszewska-Żywko L.: Pobieranie krwi tętniczej. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka,
L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
21. Płaszewska-Żywko L.: Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. W: Procedury pielęgniarskie
w chirurgii. Podręcznik dla studiów medycznych (red. E. Walewska, L. Ścisło). Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2012.
90
22. Reczek A.: Bilans płynów. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko).
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
23. Reczek A.: Gospodarka wodna. W: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie (red. M. Kózka,
L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
24. Reczek A.: Pobieranie krwi włośniczkowej na gazometrię. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka,
L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
25. Trafidło T., Gaszyński T., Gaszyński W.: Monitorowanie pojemności minutowej serca metodami mniej
inwazyjnymi. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 99–110.
26. Wakil A., Atkin S.L.: Serum sodium disorders: safe management. Clin. Med. 2010; 1(10): 79–82.
27. Wojnar-Gruszka K.: Szczególne elementy opieki pielęgniarskiej podczas wentylacji mechanicznej
w oddziale intensywnej terapii. W: Wentylacja mechaniczna – teoria i praktyka (red. D. Maciejewski,
K. Wojnar-Gruszka). Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2016.
28. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.2 (dostęp:
26.07.2017).
29. Zasady oznaczania gazometrii i równowagi kwasowo-zasadowej oraz interpretacja wyników.
http://www.mp.pl/pediatria/praktyka-kliniczna/badania-laboratoryjne/136964,zasady-oznaczania-
gazometrii-i-rownowagi-kwasowo-zasadowej (dostęp: 26.07.2017).
91
3. PROCEDURY MEDYCZNE WYKONYWANE NA
ODDZIAŁACH ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ
TERAPII
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Odgięcie głowy do tyłu, otwarcie ust pacjenta, kontrola zawartości jamy Przed założeniem rurki U-G
ustnej i gardła. należy oczyścić jamę ustną
i gardło z ewentualnie
zalegającej wydzieliny lub ciał
obcych.
Wprowadzenie rurki do ust wypukłą stroną krzywizny od strony języka. Taki sposób zakładania rurki U-
Po wsunięciu rurki do granicy podniebienia miękkiego, odwrócenie rurki G zapobiega zsuwaniu języka
94
o 180°, tak aby wypukła strona krzywizny znalazła się od strony przez wprowadzaną rurkę do
podniebienia, i wprowadzenie rurki do końca. gardła.
Kontrola drożności dróg oddechowych oraz ewentualne umocowanie Po wykonaniu zabiegu należy
rurki. ocenić skuteczność działania
założonej rurki.
Nietolerancja Usunięcie rurki. Nietolerancja rurki może doprowadzić do kurczu krtani lub wymiotów.
rurki. Pogłębienie
śpiączki przez
podanie leków.
Zmiana rozmiaru
rurki na mniejszy.
Brak drożności Usunięcie rurki. Przyczynami braku poprawy drożności dróg oddechowych po
dróg Repozycja rurki. założeniu rurki U-G może być niewłaściwe założenie rurki, zsunięcie
oddechowych Zmiana rozmiaru języka do gardła i zamknięcie wejścia do krtani lub źle dobrany
po założeniu rurki. rozmiar rurki (zwykle za krótka rurka).
rurki. Zastosowanie
innych metod
udrożnienia dróg
oddechowych.
Dobór właściwego rozmiaru maski, opróżnienie mankietu Dobór właściwego rozmiaru maski
z powietrza, nałożenie żelu na mankiet. gwarantuje dobrą skuteczność
udrożnienia dróg oddechowych.
Zastosowanie żelu poślizgowego
ułatwia wprowadzenie maski.
Ocena stanu przytomności pacjenta. Podanie anestetyków w celu Przeciwwskazane jest zakładanie
uzyskania odpowiedniej głębokości znieczulenia. maski krtaniowej ustno-gardłowej
pacjentom płytko nieprzytomnym lub
96
w płytkiej śpiączce.
Odgięcie głowy do tyłu, otwarcie ust pacjenta, kontrola zawartości Przed założeniem maski krtaniowej
jamy ustnej i gardła. należy oczyścić jamę ustną i gardło
z ewentualnie zalegającej wydzieliny
lub ciał obcych.
Trzymając maskę krtaniową w prawej ręce jak długopis, lewą ręką Taki sposób zakładania maski
otwierając jamę ustną, wprowadza się maskę krtaniową do ust krtaniowej pozwala na uzyskanie
pacjenta. Maskę wsuwa się, utrzymując ją w linii pośrodkowej, bez prawidłowej drożności dróg
rotacji, po podniebieniu aż do uzyskania oporu po oparciu się oddechowych.
maski o tylną ścianę gardła.
Po założeniu maski napełnić należy mankiet uszczelniający (nie Wypełnienie mankietu odpowiednią
dotyczy maski I-Gel). Należna objętość powietrza jest oznaczona na ilością powietrza umożliwia uzyskanie
opakowaniu maski oraz na baloniku kontrolnym. prawidłowej szczelności.
Kontrola drożności dróg oddechowych i możliwości wentylacji za Po wykonaniu zabiegu należy ocenić
pomocą resuscytatora lub po podłączeniu do aparatu do skuteczność działania założonej
znieczulenia. Umocowanie maski. maski.
Niedrożność dróg Opróżnienie mankietu i repozycja maski. Brak drożności dróg oddechowych
oddechowych, Usunięcie maski i ponowna próba jej i trudności z wentylacją są bezwzględnym
trudności założenia. wskazaniem do zmiany położenia lub
z wentylacją wymiany maski krtaniowej
pacjenta.
Odgięcie głowy pacjenta do tyłu przez intubującego lekarza Manewr ten powoduje wyrównanie
(manewr zabroniony w przypadku uszkodzenia kręgosłupa osi tchawicy, gardła i jamy ustnej, co
szyjnego), otwarcie ust pacjenta, kontrola zawartości jamy ustnej ułatwia uwidocznienie wejścia do
i gardła. krtani i założenie rurki intubacyjnej.
Przed intubacją należy oczyścić jamę
ustną i gardło z ewentualnie
zalegającej wydzieliny lub ciał obcych.
Można te czynności wykonać także
w trakcie laryngoskopii.
Pielęgniarka wkłada do prawej ręki intubującego rurkę intubacyjną, Po uwidocznieniu wejścia do krtani
którą ten wsuwa pod kontrolą wzroku pomiędzy struny głosowe. intubujący powinien cały czas
obserwować to miejsce, nie
rozglądając się np. za rurką.
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Wykonanie „kącika” – podciągnięcie w prawo i ku górze prawego kącika ust Manewr ten poprawia
pacjenta. uwidocznienie wejścia
do krtani w czasie
laryngoskopii.
Wprowadzenie rurki Usunięcie rurki, podjęcie wentylacji Po intubacji przełyku należy natychmiast
do przełyku. przez maskę twarzową, ponowna usunąć rurkę i podjąć wentylację pacjenta.
próba intubacji.
Urazy, uszkodzenia Usunięcie uszkodzonych zębów. Należy oczyścić jamę ustną, zatamować
dróg oddechowych – Odessanie ściekającej krwi, krwawienia.
uszkodzenie zębów, zatamowanie krwawienia.
śluzówek,
krwawienia.
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
3.1.4. TRACHEOTOMIA
Tracheotomia jest to zabieg polegający na otwarciu przedniej ściany tchawicy
i wprowadzenie specjalnie wyprofilowanej rurki do światła dróg oddechowych.
Tak założona rurka umożliwia swobodny przepływ gazów do płuc oraz
wentylację mechaniczną pacjenta. Należy podkreślić, że gazy wentylacyjne
przedostają się do płuc z pomięciem naturalnych górnych dróg oddechowych,
tj. nosa, gardła i krtani. Zabieg tracheotomii jest wykonywany na oddziałach
intensywnej terapii, najczęściej z powodu konieczności przedłużonego
stosowania sztucznych dróg oddechowych, zwykle połączonego z koniecznością
wentylacji. Przyjmuje się, że u dorosłych intubacja może być utrzymana
maksymalnie przez 14 dni; po tym czasie powinna zostać założona rurka
tracheostomijna. W przypadkach gdy jesteśmy w stanie przewidzieć
konieczność stosowania intubacji powyżej 2 tygodni, zaleca się jak
104
najwcześniejsze wykonanie tracheotomii. Postępowanie takie wynika przede
wszystkim z mniejszej liczby powikłań w przypadku stosowania rurki
tracheostomijnej niż intubacyjnej. Oprócz przedłużonej intubacji i wentylacji
głównymi wskazaniami do tracheostomii są: urazy twarzoczaszki, schorzenia
laryngologiczne, np. nowotwory, a także działania ratunkowe w przypadku
braku możliwości wykonania intubacji.
Obecnie najczęściej zabiegi tracheotomii wykonuje się małoinwazyjnymi
metodami przezskórnymi, polegającymi na nakłuciu przestrzeni pomiędzy
pierwszą i drugą chrząstką tchawicy. Przez tak założoną podgiętą igłę
wprowadzana jest prowadnica, po której zakładana jest rurka tracheostomijna po
uprzednim poszerzeniu nakłucia tchawicy. Stosowanych jest kilka systemów
tracheotomii przezskórnej, m.in. metody jednoetapowe Griggsa lub Schachnera
oraz wieloetapowe metody Ciaglii i Fantoniego.
Oksygenacja pacjenta 100% tlenem przed zabiegiem, Podczas zabiegu u chorych poddanych
w trakcie oraz po zabiegu w celu prewencji desaturacji oraz mechanicznej wentylacji może dojść do
hipoksemii. Wykonanie gazometrii krwi tętniczej przed wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku
zabiegiem. Gdy pomimo wentylacji wysokim stężeniem węgla (PaCO2) oraz spadku ciśnienia
tlenu wartość SaO2 utrzymuje się < 90%, należy – jeżeli jest parcjalnego tlenu (PaO2). Obserwuje się
to możliwe – odstąpić od zabiegu (nie dotyczy to sytuacji, również desaturację krwi tętniczej.
w których bronchoskopia ma na celu poprawę wentylacji, Oksygenacja chorego przed zabiegiem
np. przez odessanie zalegającej wydzieliny z drzewa pozwala na zmniejszenie ryzyka hipoksemii
oskrzelowego) dzięki dostarczeniu rezerw tlenowych.
U pacjentów wentylowanych inwazyjnie ustawienie Podczas zabiegu obserwuje się wzrost ciśnień
parametrów wentylacji w sposób, który zapewni szczytowych (nawet o 25 mm Hg), co wraz
bezpieczeństwo choremu podczas zabiegu (redukcja PEEP, z wysokim PEEP może powodować
ciśnienia wspomagania). uszkodzenie pęcherzyków płucnych.
Podczas zabiegu trzymanie rurki intubacyjnej w pozycji Podczas przechodzenia fiberoskopu przez
pionowej (aby nie dochodziło do zgięcia fiberoskopu) przez rurkę intubacyjną może dojść do zgięcia
pielęgniarkę asystującą do zabiegu lub inną osobę obecną fiberoskopu i tym samym nieprawidłowej
podczas badania (pielęgniarka, lekarz, stażysta). widoczności lub uszkodzenia. Rurkę należy
110
utrzymywać w pozycji pionowej, pilnując, aby
nie wysunęła się podczas manewrowania
fiberoskopem.
Po zakończeniu zabiegu ocena położenia rurki intubacyjnej Podczas zabiegu może dojść do repozycji
za pomocą bronchofiberoskopu oraz ewentualne rurki intubacyjnej, dlatego ważna jest ocena
wykonanie RTG klatki piersiowej w celu sprawdzenia, czy jej położenia przed wyjęciem fiberoskopu
nie pojawiła się np. odma opłucnowa. Obserwacja z dróg oddechowych pacjenta.
chorego.
Lęk, niepokój chorego, 1. Próba zniwelowania Współpraca chorego jest ważnym aspektem
brak współpracy pomimo lęku, niepokoju powodzenia zabiegu. Środki znieczulenia
zastosowania środków poprzez uspokojenie miejscowego u chorych oddychających samodzielnie
znieczulenia słowne (w przypadku zmniejszają odruch kaszlu natomiast nie niwelują
miejscowego. chorych przytomnych, lęku oraz niepokoju. W przypadku chorych
w kontakcie). odczuwających silny lęk przed zabiegiem można
2. Zastosowanie płytkiej zastosować w premedykacji leki uspokajające.
analgosedacji
w sposób
umożliwiający
wykonanie zabiegu.
Krwawienia z jamy 1. Jeżeli jest to możliwe Ryzyko krwawień wzrasta u chorych w ciężkim stanie
nosowej, jamy ustnej lub (zabieg planowany), klinicznym, w immunosupresji, niedożywionych,
drzewa oskrzelowego oznaczenie układu z zaburzeniami krzepnięcia, guzami. W większości
spowodowane krzepnięcia (APTT, przypadków są to niewielkie krwawienia ustępujące
obecnością INR) oraz liczby płytek samoistnie. Prawidłowa ocena ryzyka krwawienia
bronchofiberoskopu. krwi przed zabiegiem. przed zabiegiem zwiększa bezpieczeństwo pacjenta.
2. Ocena stanu
klinicznego pacjenta
(np. stanu
odżywienia).
3. W razie konieczności
odsysanie
pojawiąjącej się
krwistej wydzieliny
z jamy ustnej lub jamy
nosowej za pomocą
drugiego aparatu do
ssania (podczas gdy
jeden jest używany
przez
bronchoskopistę).
4. W przypadku
większych krwawień,
nieustępujących
samoistnie.
zastosowanie
bezpośrednio na
miejsce krwawienia
leków hamujących
krwawienie
(np. trombiny, zimnej
soli fizjologicznej,
epinefryny).
5. Ocena, czy po
zastosowaniu leków
hamujących
krwawienie nie
powstał skrzep,
np. zatykający światło
oskrzeli.
Desaturacja krwi tętniczej 1. Oksygenacja pacjenta Ryzyko hipoksemii jest większe u chorych w ciężkim
oraz spadek ciśnienia 100% tlenem przed stanie klinicznym, wentylowanych mechaniczne,
112
parcjalnego tlenu krwi zabiegiem oraz z chorobami układu krążenia, z wyjściowo
tętniczej (PaO2). utrzymanie 100% obniżonym PaO2 (np. chorzy z ARDS).
tlenoterapii podczas
zabiegu u chorych
zaintubowanych.
2. Utrzymanie
szczelności wentylacji
podczas zabiegu.
3. W razie konieczności
wyjście
bronchofiberoskopem
z drzewa
oskrzelowego
(uważając, aby nie
zainfekować sprzętu)
i wentylacja pacjenta,
aż do powrotu SpO2
do wartości 90%.
4. W przypadku
utrzymywania się
hipoksemii
wentylowanie
chorego 100% tlenem
również po
zakończeniu zabiegu.
5. W przypadku skrajnej
hipoksemii (chorzy
z ARDS) wykonywanie
zabiegu tylko wtedy,
gdy jest to niezbędnie
konieczne.
Źródła: Górecka D.: Leczenie tlenem. W: Interna Szczeklika 2014 (red. P. Gajewski). Medycyna
Praktyczna, Kraków, 2014; Kózka M.: Podawanie tlenu. W: Procedury pielęgniarskie.
Podręcznik dla studiów medycznych (red. M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
117
Zasady bezpiecznego podawania tlenu określają sposób postępowania
w czasie stosowania tlenoterapii. Należy zwrócić uwagę, aby podawany był
tylko tlen medyczny z atestem. Tlen powinien być ogrzany do temperatury ciała
i o wilgotności 100%, stosowany z dala od źródła prądu, otwartego ognia,
odzieży wełnianej, alkoholu i grzejników. Nie należy przemieszczać butli
tlenowej ani dotykać jej tłustymi rękoma. Po każdej zmianie stężenia tlenu
należy w sposób ciągły monitorować SpO₂ przez co najmniej 5 minut.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Ułożenie chorego lub pomoc choremu w przyjęciu pozycji Obniżenie przepony w pozycji
półwysokiej (30–45°). półwysokiej sprzyja wentylacji płuc.
Toaleta przewodów nosowych, jamy ustnej i gardła. Zapobiega stanom zapalnym jamy ustnej
i gardła, stanowi profilaktykę rozwoju
flory bakteryjnej sprzyjającej szpitalnemu
zapaleniu płuc (HAP). Zapobiega
wzrostom oporów w drogach
oddechowych i nawilża błonę śluzową.
Senność, apatia, zawroty Zmniejszenie przepływu Zbyt duży przepływ tlenu może przyczyniać się do
głowy, zaburzenia tlenu, zmiana sposobu rozwoju hiperkapnii i niewydolności oddechowej.
świadomości. leczenia. Wzrost CO₂ ponad normę wpływa zawsze
rozszerzająco na naczynia mózgowe, prowadząc do
osłabienia funkcji ośrodkowego układu nerwowego
i śpiączki (pCO₂ > 80–100 mm Hg). Szczególną uwagę
należy zwrócić na pacjentów z dusznością,
zaostrzoną POChP i rozstrzeniami oskrzeli, u których
suplementacja tlenu o wysokim stężeniu bez
wywiadu w kierunku chorób płuc może spowodować
skutki jak wyżej.
Ból, obrzęk, otarcie, Okresowa zmiana Zapobieganie powikłaniom w dużej mierze zależy od
odleżyna, martwica umiejscowienia wnikliwej i starannej pielęgnacji pacjenta.
z powodu ucisku maski/kaniuli nosowej,
kaniuli/maski w jednym stosowanie maści
miejscu. ochronnych na skórę,
stosowanie szerszych,
najlepiej bawełnianych
opasek mocujących
maskę.
Zmiana miejsca ucisku,
zwolnienie ucisku,
zastosowanie sztucznej
skóry, maści, plastrów
na uszkodzone miejsca,
stosowanie masek
z silikonowymi
poduszkami na twarz,
czoło, okresowa
wymiana maski,
zapobieganie poceniu
119
się.
Rozdęcie żołądka, utrata Ocena położenia sondy Nieprawidłowo umiejscowiona sonda, przepełniony
łaknienia, nudności, i zalegań, pozycja ciała żołądek, pozycja na wznak lub w niewielkim
wymioty. 30–45°, spokojny, uniesieniu sprzyjają wymienionym powikłaniom.
regularny oddech,
unikanie dużych
przepływów tlenu,
wygodne i spokojne
spożywanie posiłku
w niewielkich porcjach.
Zapalenie spojówek, Uszczelnienie maski Przeciek tlenu wokół maski wysusza i uszkadza
zmniejszenie pola przez właściwy jej dobór spojówkę oka, prowadząc w efekcie do trwałych
widzenia, i umocowanie, ponowne zmian.
krótkowzroczność, ustalenie wskazań do
zaćma. tlenoterapii,
zastosowanie możliwie
najmniejszego stężenia.
120
Do pozostałych powikłań tlenoterapii związanej z wysokimi stężeniami
podawanego gazu można zaliczyć:
• niedodmę pęcherzyków płucnych jako efektu oddychania suchą i zimną
mieszaniną o wysokim stężeniu, która powoduje zaleganie gęstej wydzieliny,
• podrażnienie i ból krtani i tchawicy, kaszel, zapalenie oskrzeli,
• ból ucha, zablokowanie trąbki słuchowej,
• ból, zapalenie zatok obocznych nosa,
• bóle głowy,
• bóle zamostkowe,
• bóle stawów,
• zmniejszenie pojemności życiowej,
• przeczulice,
• zmiany psychiczne,
• utlenianie białek błony komórkowej i hemolizę erytrocytów.
Terapia tlenem z założenia powinna przynosić korzyści choremu, jednak
nieumiejętnie stosowana prowadzi do wielu niekorzystnych zmian. Podawanie
100% tlenu powoduje powikłania oddechowe już w pierwszej dobie stosowania:
• po 3 godzinach – suchość błony śluzowej, zmniejszenie szybkości
oczyszczania śluzowo-rzęskowego, zaleganie wydzieliny,
• po 6 godzinach – objawy zapalenia tchawicy,
• po 24 godzinach – wypłukiwanie azotu i zastępowanie go tlenem, a także
zmniejszenie syntezy białek, martwica komórek śródbłonka i pneumocytów
typu I, prowadzące do zapadania się pęcherzyków płuc i niedodmy,
• ekspozycja powyżej 36 godzin wiąże się ze zmniejszeniem podatności płuc
i obrzękiem śródmiąższowym,
• po 48 godzinach dochodzi do pęcherzykowego obrzęku płuc.
Zawsze należy suplementować tlen o najniższym możliwym stężeniu
i w najkrótszym czasie. Zdarza się, że podawany tlen jest nienawilżony i zimny,
co sprzyja wysychaniu i powstawaniu owrzodzeń błony śluzowej, zaleganiu
gęstej wydzieliny (niedodma), skurczowi oskrzeli oraz zakażeniom.
Rozwiązaniem jest nawilżanie i ogrzewanie oraz stosowanie niższego stężenia
tlenu, tj. < 40% (stężenia wyższego tylko w uzasadnionych przypadkach), jak
również robienie przerw po 15–30 minutach oddychania tlenem o wysokim
stężeniu.
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Ocena stanu świadomości (skala GCS), Uzyskanie informacji o wyjściowym stanie świadomości
poinformowanie pacjenta. chorego. Zmniejszenie niepokoju chorego.
Ułożenie chorego w pozycji płaskiej, włożenie Uniesienie ramion i odgięcie głowy do tyłu powoduje
pod łopatki niewielkiej poduszki czy ułożenie dróg oddechowych pacjenta w pozycji osiowej
prześcieradła i odgięcie głowy do tyłu (jeśli nie (wyrównanie osi gardła do osi jamy ustnej), co
ma przeciwwskazań!). umożliwia wizualizację górnych dróg oddechowych.
Uzyskanie drożności dróg oddechowych przez Wizualizacja tchawicy jest utrudniona z uwagi na
wprowadzenie pokrytej żelem (np. z lidokainą) nagłośnię, która przysłania wejście do krtani.
końcówki rurki dotchawiczej (w przypadku Zastosowanie sprawnego laryngoskopu przez
trudnej intubacji za pomocą prowadnicy Bougie) uniesienie łopatką zachyłka nagłośni uwidacznia
przy użyciu laryngoskopu skontrolowanego pod wejście do krtani, przez które zostaje wprowadzona
kątem sprawności działania (m.in. źródło ETT. Użycie żelu nadaje poślizg rurce, zapobiega
światła). urazom i przyspiesza zabieg.
129
Uszczelnienie mankietu rurki poniżej chrząstki Uszczelnienie do wartości zgodnych z przyjętą normą
pierścieniowatej tchawicy przez podanie (zazwyczaj na początku dolna granica normy), tj. 20–
właściwej dla modelu rurki objętości powietrza 30 cm H₂O, zapobiega wysunięciu rurki oraz
z użyciem jednorazowej strzykawki. przeciekom.
Obturacja dróg Eliminacja obturacji poprzez Brak wentylacji lub niewystarczająca wentylacja
oddechowych pielęgnację górnych prowadzi do poważnych zaburzeń oddychania
objawiająca się wysokim i dolnych dróg oddechowych i musi być niezwłocznie usunięta.
ciśnieniem w drogach (głównie ewakuacja Spadek statycznej podatności płuc w wyniku
oddechowych, wzrostem wydzieliny), nawilżanie chorób płuc oraz występowanie niedodmy
liczby oddechów ponad i ogrzewanie mieszaniny płatowej, zapalenia i obrzęku płuc mogą
normę, wzrostem gazów, nebulizacja lekami aktywować alarm górnej granicy ciśnienia
ciśnienia tętniczego krwi rozkurczającymi oskrzela, w drogach oddechowych.
(CTK), przyśpieszeniem rozrzedzającymi wydzielinę, 130
tętna, kaszlem. drenaż ułożeniowy,
fizjoterapia oddechowa.
Oczyszczenie/wymiana
obwodu, wymiana rurki
dotchawiczej.
Przeciek powietrza wokół Ocena położenia końca ETT, Niewłaściwe położenie rurki (mankiet
mankietu rurki osłuchanie nad krtanią. uszczelniający powyżej chrząstki
dotchawiczej. Kontrola pod kątem: pierścieniowatej) oraz przebicie balonu
• ilości wydzieliny powodują przeciek powietrza. Przebicie balonu
w tchawicy, kaszlu najlepiej ocenić, osłuchując miejsce nad krtanią
w trakcie karmienia, przy jednoczesnym wypełnieniu mankietu
obecności treści uszczelniającego do wartości prawidłowych.
pokarmowej w rurce Wzrost wydzieliny z tchawicy przy istniejącym
dotchawiczej, przecieku, kaszel w trakcie karmienia, pokarm
• rozdęcia jamy brzusznej. w ETT oraz rozdęcie trzewi w wyniku
Kontrola ciśnienia przechodzenia powietrza z respiratora do
w mankiecie żołądka sugerują przetokę tchawiczo-przełykową
uszczelniającym rurkę (rozwiązaniem najczęściej jest radykalne leczenie
poprzez jego pomiar operacyjne jako jedna z metod). Uzupełnienie
manometrem. ciśnienia do granic normy (20–30 cm H₂O)
Kontrola ciśnienia uszczelnia mankiet, niwelując przeciek w fazie
szczytowego w drogach wydechu, jeśli nie współwystępuje przetoka
oddechowych – tchawiczo-przełykowa. Wzrost ciśnienia
w przypadku wzrostu szczytowego w drogach oddechowych powoduje
zwiększenie ciśnienia przeciek, dlatego należy zwiększyć ciśnienie
w mankiecie w mankiecie ETT.
uszczelniającym rurkę.
Udział w wymianie na rurkę
z mankietem
niskociśnieniowym,
wysokoobjętościowym,
z drenem do odsysania znad
mankietu.
Kaszel, gwałtowne ruchy Podanie/zwiększenie dawki Niewystarczająca sedacja lub obturacja dróg
ciała, wzrost ciśnienia anestetyku. Ocena oddechowych i/lub obwodu oddechowego
131
tętniczego krwi (CTK), drożności dróg pacjenta mogą stanowić przyczynę
tętna, liczby oddechów. oddechowych oraz obwodu występowania tych objawów. Działanie nasenne,
oddechowego (działania jak z wyłączeniem świadomości i niepamięcią
wyżej). wsteczną, a także działanie przeciwbólowe
niektórych anestetyków powoduje lepszą
tolerancję ETT.
Kaszel, zapalenie płuc Obserwacja, pomiar ilości Główną przyczyną powikłania jest przetoka
wynikające z obecności i charakteru ewakuowanej tchawiczo-przełykowa. Rozpoznanie opiera się
(ewakuacji) w rurce treści oraz dokumentacja na wyniku przeprowadzonej bronchoskopii.
dotchawiczej treści wyniku. Przygotowanie Leczenie jest zazwyczaj operacyjne.
132
o charakterze pacjenta do bronchoskopii.
podawanego pokarmu.
Zapalenie płuc związane Patrz rozdz. 5. „Profilaktyka Przestrzeganie standardów opieki nad
z wentylacją mechaniczną i kontrola zakażeń na pacjentem nieprzytomnym wentylowanym
(VAP). oddziałach anestezjologii mechanicznie zapobiega występowaniu tego
i intensywnej terapii”. groźnego powikłania.
Bezdech (apnea). Kontrola stanu klinicznego Upłynął ustawiony czas bezdechu, zanim przez
pacjenta i nastawów. Ocena pacjenta/respirator/operatora został wyzwolony
częstości występowania alarm. Często powtarzający się może sugerować
bezdechu w danym odcinku brak gotowości pacjenta do oddychania
czasu. obecnym trybem. Weryfikacja liczby oddechów
Kontrola liczby oddechów na na kardiomonitorze pozwala upewnić się co do
monitorze, po występowania alarmu.
wcześniejszym upewnieniu
się, że jednorazowego
użytku elektrody
przedsercowe są całkowicie
przyklejone. Możliwa
konieczność zmiany
ustawień wentylacji
(np. trybu oddechowego).
Wysokie/niskie FiO₂. Kontrola stanu pacjenta, Zmierzone FiO₂ jest wyższe (spadek ilości
zasilania w gazy, szczelności dostarczanego powietrza) lub niższe (spadek
respiratora i obwodu dostarczania tlenu) od nastawionej wartości.
oddechowego. Zmiana (zmniejszenie) granicy niskiego FiO₂
Przy planowym pełni rolę kompensacyjną. W przypadku
obniżaniu/zwiększaniu FiO₂ celowego zwiększania FiO₂ konieczne jest
równoczesna zmiana zwiększenie górnego zakresu normy.
granicy FiO₂ w ustawieniach
aparatu.
Wysoki/niski VTE. Obniżenie VTE: kontrola Ostatnich kilka oddechów jest poza granicą
nastawów, istnienia objętości wydechowej ustawionej przez lekarza.
przecieków (złącze Y, układ Obniżenie VTE: przeciek powietrza z przetoki
rur, filtr oddechowy, oskrzelowo-płucnej spowodowany odmą
nawilżacz), kontrola opłucnową może wraz z alarmem wysokiego
(osłuchanie nad krtanią) pod ciśnienia generować alarm zmniejszonej
kątem niewystarczającego wydechowej objętości minutowej. Kontrola
wypełnienia lub pęknięcia obwodu oddechowego pod kątem niedrożności
mankietu uszczelniającego ETT oraz filtra oddechowego może szybko
rurkę, przesunięcia ETT ku wyeliminować przyczynę alarmu. Brak
górze i wysunięcia z krtani wystarczająco częstego i głębokiego oddechu
lub zbyt głębokiego pacjenta w trybie spontanicznym także może być
położenia. Ocena zmian przyczyną wystąpienia alarmu.
podatności i oporów płuc, Wzrost VTE: hiperwentylacja spowodowana
sprawdzenie drożności takimi czynnikami, jak: hipoksemia, kwasica
obwodu oddechowego. metaboliczna, kaloryczna dieta, może
Kontrola częstości aktywować alarm.
i głębokości oddechu
pacjenta w trybie
spontanicznym.
Wzrost VTE: ocena (np. za
pomocą skali BPS/NRS)
i zapobieganie
dolegliwościom bólowym,
kontrola temperatury pod
kątem występowania
gorączki, ocena gazometrii
krwi tętniczej, rodzaju
stosowanej diety. Kontrola
przetwornika przepływu pod
kątem uszkodzenia.
134
Wysoki/niski VE TOT. Kontrola stanu pacjenta Wydechowa objętość minutowa jest większa
i nastawów. aniżeli wynikająca z ustawienia.
Brak zasilania:
1. Powietrzem. Kontrola stanu pacjenta Dostępny tylko tlen, wentylacja odbywa się
i źródła powietrza. z bieżącymi nastawami. Możliwa awaria
2. Tlenem. kompresora.
Kontrola stanu pacjenta Dostępne tylko powietrze, wentylacja odbywa
3. Powietrzem i tlenem. i źródła tlenu. się z bieżącymi nastawami. Możliwa awaria
kompresora.
Kontrola stanu pacjenta Brak wentylacji stwarza zagrożenie dla życia
i obu gazów, zapewnienie pacjenta.
zastępczej wentylacji płuc.
Alert aparatu. Kontrola stanu pacjenta. Problem może dotyczyć kontroli temperatury
Zapewnienie wentylacji czujnika przepływu, np. tlenu, powietrza.
zastępczej. Zamiana
respiratora na inny.
Konieczność serwisowania
i wymiany respiratora.
Urazy zębów, W obrębie jamy ustnej i nosa: zapalenie zatok, ucha środkowego, odleżyna, martwica
gardła, krtani nosa, owrzodzenia warg i jamy ustnej, nadżerki podniebienia twardego, uszkodzenia
zębów
Owrzodzenia krtani, obrzęk i krwiaki głośni, ziarniniak krtani
Aspiracja treści Wynikające z zastosowania dodatniego ciśnienia w klatce piersiowej, np. wzrost ciśnienia
żołądka do śródczaszkowego, spadek rzutu serca, zastój żylny, hipotensja, upośledzenie perfuzji
dróg narządów (m.in. mózgu, płuc, trzewi, nerek – zatrzymanie płynów w organizmie)
oddechowych
Niedodma
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Dobranie z pacjentem typu maski oraz jej rozmiaru. Zapobiega powikłaniom (patrz niżej:
„Możliwe trudności/powikłania
i sposób postępowania”).
Nastawienie ciśnień (wdechowych, np. IPAP = 8 cm H₂O, Początkowo ustawia się niskie
i wydechowych, np. EPAP = 3–5 cm H₂O). ciśnienia, aby pacjent mógł się
przystosować, a następnie
stopniowo zwiększa się ciśnienia.
Pomoc w znalezieniu wygodnej pozycji siedzącej, dopasowanie Eliminuje czynniki mogące zakłócać
maski, dociągnięcie pasków i rozpoczęcie wentylacji. wdrażanie NIV.
Monitorowanie stanu pacjenta, w tym takich parametrów Pozwala na ciągłą ocenę stanu
i elementów, jak: SpO₂, pCO₂, EKG, CTK, tętno, mechanika klinicznego chorego, a w razie braku
oddychania (częstość, głębokość i regularność oddechów), tolerancji i wystąpienia wskazań – na
duszność, sinica, spadek diurezy, synchronizacja z respiratorem, wykonanie intubacji/tracheostomii
samopoczucie pacjenta, ból w miejscu ucisku, stan psychiczny i rozpoczęcie inwazyjnej wentylacji
(splątanie, senność, niepokój). płuc.
Problemy związane z NIV mogą pojawiać się w całym okresie leczenia z różną
intensywnością. Dotyczą głównie synchronizacji respirator–pacjent oraz
aspektów pielęgnacyjnych i sprzętu. Poniżej przedstawiono najczęstsze z nich.
Duszność, niepokój, pobudzenie. Ocena parametrów wentylacji, Barotrauma jako uraz ciśnieniowy
osłuchanie pacjenta pod kątem płuc może skutkować
objawów odmy opłucnowej (m.in. wystąpieniem klinicznych
zmniejszone lub zniesione szmery i radiologicznych objawów odmy
oddechowe po stronie odmy, opłucnowej, odmy śródpiersia,
przesunięcie tchawicy, uwypuklenie rozedmy szyi, twarzy, tułowia lub
klatki piersiowej po stronie odmy, moszny.
rozedma podskórna).
Ból w miejscu ucisku, otarcia Zmiana miejsca ucisku, zwolnienie Odciążenie miejsca ucisku,
naskórka, obrzęk, odleżyny, ucisku, zastosowanie sztucznej unikanie wilgotnego środowiska
martwica. skóry, maści, plastrów na w miejscu przylegania, masek
uszkodzone miejsca, stosowanie z twardego tworzywa,
masek z silikonowymi poduszkami z zagięciami. Profilaktyka zmian
na twarz, czoło, okresowa wymiana to najistotniejszy aspekt działania.
maski, zapobieganie poceniu się. Zaproponowane rozwiązania
mogą wpływać na wydłużenie
139
procesu wentylacji.
Obsuwanie się maski, przecieki. Wymiana rur wielorazowego użytku Spowoduje uszczelnienie maski
na jednorazowe – lekkie, ponowne przez zmniejszenie jej ciężaru
dopasowanie maski, zmiana i prawidłowe dopasowanie.
położenia maski, dociągnięcie
pasków, ewentualnie wymiana
maski.
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Osłuchanie szczytów i podstaw płuc chorego. Pozwala na ocenę celowości zabiegu oraz zakresu
Kontrola parametrów krążeniowo-oddechowych. odsysania.
Podanie choremu przytomnemu miski nerkowatej Pozwala pacjentowi na oczyszczenie górnych dróg
i ligniny. oddechowych według własnych potrzeb.
U nieprzytomnego chorego szczelne zamknięcie lub Zapobiega zakażeniu oczu.
zasłonięcie powiek.
Rozchylenie ust pacjenta lub poproszenie pacjenta Zapobiega gromadzeniu się i spływaniu wydzieliny
o otworzenie ust i namoczonym w preparacie do dolnych dróg oddechowych. Zastosowanie
kwaczykiem/szczoteczko-gąbeczką lub osobnego cewnika do jamy ustnej i nosowej
z zastosowaniem pasty i szczoteczki do zębów zapobiega przemieszczaniu się patogenów.
oczyszczanie przez minimum 2 minuty dziąseł, Podciśnienie ssania nie powinno przekraczać
zębów, wewnętrznej powierzchni policzków i języka normy.
ruchem obrotowym, ściągającym z równoczesnym
odsysaniem treści. Wyrzucenie cewnika.
Oczyszczanie przewodów nosowych za pomocą
nowego cewnika o małej średnicy. Po skończonej
toalecie wyrzucenie cewnika.
W przypadku stosowania rurki dotchawiczej (ETT – Brak ewakuacji treści znad mankietu sprzyja
endotracheal tube) z możliwością odsysania znad mikroprzeciekom z górnych dróg oddechowych do
mankietu uszczelniającego podłączenie źródła ssania dolnych, powodując tym samym ich zakażenie.
do przewodu rurki i po naciśnięciu przycisku ssania,
ewakuacja treści (można czynność tę wykonać
z użyciem pustej strzykawki, np. 10 ml).
Toaletę należy wykonywać minimum 2 razy na dobę Mechaniczne usuwanie tworzącego się biofilmu
z wykorzystaniem preparatów antyseptycznych, w jamie ustnej z zastosowaniem preparatów na
np. na bazie 0,2% diglukonianu chlorheksydyny. bazie chlorheksydyny lub oktenidyny to
Płukanie jamy ustnej należy przeprowadzać udowodnione sposoby zapobiegania
preparatem bezalkoholowym co 6–8 godzin przemieszczaniu się biofilmu do niższych odcinków
a nawilżanie śluzówek co 2–4 godziny. dróg oddechowych i zapobiegania ich zakażeniu.
Zmiana umocowania rurki, najlepiej za pomocą Pozwala utrzymać higienę jamy ustnej i zapobiega
bawełnianych, przyklejanych na rzepy tasiemek. powstawaniu zmian wynikających z ucisku.
Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki: Cewniki powinny być jałowe. Całą procedurę należy
w przypadku OSS wykonanie procedury przez wykonywać z zachowaniem warunków jałowości
2 pielęgniarki; nierozłączanie CSS. dolnych dróg oddechowych.
Treść z dolnych dróg oddechowych ewakuuje się Toaletę dolnych dróg oddechowych należy
jedynie w razie potrzeby, nie przeprowadza się przeprowadzać na podstawie aktualnej oceny stanu
ewakuacji w sposób rutynowy. klinicznego pacjenta i wskazań do wykonania
procedury.
Preoksygenacja (wentylacja przez 2–3 minuty 100% Zapobiega występowaniu zaburzeń utlenowania
tlenem) powinna być rozważana, jeżeli u pacjenta w trakcie odsysania.
dochodzi do znaczącego spadku saturacji krwi (SaO2)
143
w czasie odsysania.
Włączenie ustawionego w zakresie normy źródła Ruch obrotowy pozwala na zebranie wydzieliny ze
ssania i ewakuacja wydzieliny ruchem spiralnym ścianek ETT. Przestrzeganie czasu ssania zapobiega
przez 10–15 sekund. Przerwa pomiędzy odsysaniami hipoksji oraz zatrzymaniu krążenia u chorych
nie powinna być krótsza niż 20–30 sekund. z ciężką niewydolnością oddechową.
Nie zaleca się rutynowego stosowania wlewek z 0,9% Badania wskazują, że stosowanie wlewek ma
NaCl przez światło rurki dotchawiczej przed niekorzystny wpływ na saturację krwi.
odsysaniem.
Po zabiegu odsysania wydzieliny z dolnych dróg Zapobiega występowaniu zaburzeń utlenowania.
oddechowych można zastosować hiperoksygenację
(100% tlenu) przez około 1 minutę, szczególnie jeśli
u pacjenta dochodzi do znaczącego spadku saturacji
krwi.
Zaleca się stosowanie zamkniętego systemu Zamknięty system odsysania jest zalecany
odsysania, szczególnie u pacjentów z wysokim FiO2 w wybranych sytuacjach klinicznych.
i PEEP, ostrą niewydolnością oddechową oraz
ryzykiem derekrutacji pęcherzyków płucnych po
rozłączeniu układu oddechowego.
Za zgodą lekarza zmiana miejsca umocowania rurki Zmiana miejsca umocowania i położenia rurki ma
w przeciwległym kąciku ust i stabilne jej ufiksowanie. istotne znaczenie z punktu widzenia profilaktyki
przeciwodleżynowej i zakażeń dróg oddechowych.
Kontrola ciśnienia w mankiecie uszczelniającym
rurkę (20–30 cm H₂O) co około 8 godzin.
Niedrożność rurki Kontrola drożności ETT Najczęstszymi przyczynami okluzji rurki, oprócz
dotchawiczej. na wysokości zębów zalegającej, gęstej wydzieliny, są: zagięcie, przyleganie
pacjenta, kontrola otworu do ściany tchawicy, przepuklina balonu
układu rur uszczelniającego.
oddechowych pod
kątem zagięcia,
kontrola ciśnienia
w balonie
uszczelniającym rurkę.
Nieskuteczna ewakuacja Sprawdzenie średnicy Zbyt mała średnica cewnika utrudnia ewakuację
wydzieliny z dróg i jakości cewnika, gęstej, lepkiej wydzieliny. Brak dodatkowych otworów
oddechowych. Gęsta, kontrola źródła i siły odbarczających lub ich niewielka średnica może
trudna do eliminacji ssania, zmiana metody prowadzić do niedrożności cewnika. Zmiana metody
wydzielina. odsysania. odsysania (zazwyczaj z CSS na OSS) pozwala na
Zastosowanie na skuteczną ewakuację treści. Mukolityki upłynniają śluz
zlecenie lekarza leków i zmniejszają jego lepkość w drogach oddechowych,
mukolitycznych. Udział ułatwiając oczyszczanie. Stosowanie w tym celu
w terapeutycznej rutynowo, bez zlecenia lekarskiego 0,9% NaCl niszczy
bronchoskopii. naturalną florę antybakteryjną dróg oddechowych.
Takie działanie może powodować zaburzenia
krążeniowo-oddechowe i nie jest obecnie zalecane.
Bronchoskopia pozwala na wizualną kontrolę dolnych
odcinków dróg oddechowych oraz umożliwia
oczyszczenie pęcherzyków płucnych z patologicznej
treści i pobranie materiału do badania.
Zakażenie dolnych dróg Przestrzeganie zasad Jedną z istotnych przyczyn infekcji dolnych dróg
oddechowych. aseptyki i antyseptyki oddechowych jest brak przestrzegania zasady
w czasie całego jałowości odsysania. Prawidłowe ciśnienie (20–30 cm
procesu eliminacji H₂O) w mankiecie uszczelniającym rurkę,
wydzieliny. Regularna monitorowane i dokumentowane co około 8 godzin
kontrola ciśnienia gwarantuje szczelność pomiędzy mankietem
146
w mankiecie a tchawicą i zapobiega przedostawaniu się
uszczelniającym rurkę. gromadzącej się powyżej mankietu wydzieliny do
Zastosowanie dolnych dróg oddechowych. Właściwa pozycja ciała
półwysokiej pozycji pacjenta (ułożenie pod kątem 30–45°) zapobiega
ułożeniowej, nebulizacji aspiracji treści z przewodu pokarmowego do dróg
oraz drenażu oddechowych. Pobranie w trakcie bronchoskopii
ułożeniowego. popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelowych (BAL)
Zapobieganie aspiracji umożliwia dobranie antybiotykoterapii.
treści z przewodu
pokarmowego. Udział
w bronchoskopii.
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Monitorowanie układu Obecność linii tętniczej umożliwia stały pomiar ciśnienia krwi metodą
krążenia (zaburzenia bezpośrednią (także wykresu ciśnienia), a tym samym natychmiastowe
hemodynamiczne, zaobserwowanie zaburzeń, oraz pobieranie krwi tętniczej do badania
zaburzenia rytmu serca): gazometrycznego. Należy pamiętać, że systemowe ciśnienie skurczowe może
• Monitorowanie ciśnienia być obniżone podczas stosowania IABP i nie jest wyznacznikiem skuteczności
tętniczego krwi metodą wspomagania krążenia. Stała obserwacja EKG na kardiomonitorze i na
bezpośrednią (ciśnienie konsoli pozwala wcześnie rozpoznać zaburzenia rytmu serca lub
skurczowe – SBP, niedokrwienie mięśnia sercowego i podjąć odpowiednie leczenie.
rozkurczowe – DBP,
średnie – MAP),
monitorowanie rzutu
serca (CO) i wskaźnika
sercowego (CI).
• Ciągła obserwacja EKG
na kardiomonitorze, na
konsoli, okresowe
badanie tętna
obwodowego.
• Monitorowanie
ośrodkowego ciśnienia
żylnego (CVP).
• Dokumentowanie
wyników w karcie
obserwacyjnej (w karcie
150
kontrapulsacji) co
godzinę.
• W przypadku arytmii,
niedokrwienia mięśnia
sercowego – podawanie
leków na zlecenie
lekarza.
Monitorowanie Diureza jest parametrem pozwalającym ocenić perfuzję nerkową, która może
i utrzymanie prawidłowej być zmniejszona z powodu wstrząsu lub okluzji tętnicy nerkowej przez balon
perfuzji nerek: do kontrapulsacji (w wyniku jego przemieszczenia). Badania biochemiczne
• Cewnikowanie pęcherza pozwalają ocenić wydolność nerek. Właściwe nawodnienie chorego jest
moczowego, warunkiem prawidłowej pracy nerek.
monitorowanie diurezy
godzinowej.
• Prowadzenie bilansu
płynów.
• Pielęgnacja cewnika
Foleya zgodnie
z procedurą.
• Pobieranie krwi do
badań biochemicznych
(Na, K, mocznik,
kreatynina).
• Płynoterapia – zgodnie
ze zleceniem.
153
TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA
WCZESNE
154
Krwawienie, krwiak Kontrola opatrunku Krwawienie w miejscu wprowadzenia
w miejscu nakłucia (umocowanie, przesiąkanie cewnika może być spowodowane
tętnicy. krwią). koagulopatią, uszkodzeniem naczynia
Ocena miejsca wkłucia podczas podczas wprowadzania cewnika,
zmiany opatrunku (czynne przemieszczaniem się pacjenta i zginaniem
krwawienie, krwiak, kończyny. Systematyczne oglądanie
sinofioletowe zabarwienie opatrunku oraz ocena miejsca wkłucia
skóry). pozwalają zaobserwować oznaki krwawienia.
Kontrola układu krzepnięcia Kontrola układu krzepnięcia oraz ułożenie
oraz ułożenie kończyny kończyny u pacjenta – uzasadnienie jw.
u pacjenta – jw.
Przy podejrzeniu wystąpienia
krwiaka – kontrola
ultrasonograficzna, oznaczenie
morfologii krwi, obserwacja pod
kątem wystąpienia objawów
ucisku na przebiegające
w pobliżu nerwy i naczynia.
Uszkodzenie elementów Codzienna kontrola liczby płytek Trombocytopenia może być spowodowana
morfotycznych krwi, krwi, okresowa kontrola mechanicznym uszkodzeniem płytek krwi
trombocytopenia, morfologii krwi. oraz leczeniem przeciwkrzepliwym.
anemia hemolityczna. Niedokrwistość jest wynikiem krwawienia.
Kontrola elementów morfotycznych pozwala
na wczesne wykrycie zaburzeń i ich leczenie.
Tętniak rzekomy tętnicy Obserwacja pacjenta w kierunku Obserwacja pacjenta w kierunku objawów
udowej. występowania tętniaka TR pozwala na jego wczesne wykrycie.
rzekomego (TR) – obecność Postępowanie zachowawcze jest zazwyczaj
tętniącego, bolesnego guza, skuteczne i wystarczające (w około 90%
szmer skurczowo-rozkurczowy przypadków TR zamyka się spontanicznie
nad TR, krwiak podskórny, w czasie od kilku dni do 2 miesięcy).
sinofioletowe zabarwienie skóry, Konieczność interwencji chirurgicznej
objawy neuropatii związanej dotyczy 5–20% przypadków TR. Wskazania
z uciskiem na nerw udowy do operacji: powiększanie się tętniaka,
(przeczulica lub niedoczulica objawy ucisku na nerw lub naczynia udowe,
przedniej powierzchni uda zakażenie, zakrzepica tętnicy, towarzysząca
i podudzia, bolesność, objawy duża przetoka tętniczo-żylna, znaczna
niedokrwienia kończyny, bolesność przy braku efektu postępowania
w skrajnych przypadkach zachowawczego.
niedowład kończyny, objawy
anemizacji przy sekwestracji
dużych objętości krwi lub
wynaczynieniu).
Postępowanie zachowawcze –
ponowny opatrunek uciskowy
na 24 godziny, unieruchomienie
pacjenta w łóżku, kontrolne USG
w celu określenia
ultrasonograficznych markerów
samoistnego zamknięcia TR,
celowany ucisk ręczny, celowany
ucisk głowicą
ultrasonograficzną, implantacja
stentgraftów, celowane (pod
kontrolą USG) nakłucie TR oraz
iniekcje trombiny, mechaniczne
zaopatrzenie ubytku w ścianie
157
naczynia; w najtrudniejszych
przypadkach – operacyjne
zamknięcie TR.
Ocena wyników badań Zabieg jest wykonywany zgodnie ze szczegółowym zleceniem lekarskim.
laboratoryjnych. Pielęgniarka przed rozpoczęciem zabiegu interpretuje wyniki badań i ocenia
Zapoznanie się ze stan kliniczny pacjenta. Lekarz zakłada dostęp naczyniowy. Pielęgniarka
zleceniem lekarskim. asystuje podczas wykonywania tej procedury, pielęgnuje miejsce założenia
Założenie dostępu cewnika naczyniowego oraz stosuje metody zapobiegające zakażeniu
naczyniowego do i wykrzepianiu w cewniku, jak również dba o jego właściwą eksploatację
prowadzenia ciągłych podczas zabiegu – zapobiega przypadkowemu usunięciu (właściwe
terapii nerkozastępczych. umocowanie drenów krążenia pozaustrojowego), sprawdza drożność,
kontroluje skuteczność antykoagulacji.
Zakończenie zabiegu. O zakończeniu zabiegu decyduje lekarz na podstawie oceny stanu klinicznego
chorego i parametrów technicznych zabiegu. Hemofiltr, aby mógł pełnić swoją
rolę oczyszczania krwi, może być stosowany nie dłużej niż 72 godziny (chyba
że zalecenia producenta są inne). Oczywiście w przypadku wystąpienia
powikłań zabiegu, związanych zarówno ze stanem pacjenta (np. hipotonia,
niestabilność hemodynamiczna oporna na leczenie), jak i aspektami
technicznymi zabiegu (np. wykrzepienie krwi w układzie), należy zakończyć
zabieg wcześniej. Zakończenie zabiegu powinno odbywać się z zachowaniem
zasad aseptyki i zgodnie z procedurą. Jeśli nie doszło do wykrzepienia krwi
163
w układzie, krew powinna zostać zwrócona z obwodu pozaustrojowego do
naczyń żylnych pacjenta z użyciem 0,9% roztworu NaCl.
POWIKŁANIA POŚREDNIE
Powikłania kaniulacji żył Założenie cewnika Miejsce założenia cewnika zależy od indywidualnych cech
centralnych (krwawienia dwuświatłowego pacjenta (budowa anatomiczna, miejscowe infekcje itp.),
i krwiaki, przypadkowe pod kontrolą USG. dostępności miejsca do założenia, umiejętności operatora,
nakłucia innych Miejscem z wyboru czy też oceny ryzyka powikłań. Prawa żyła szyjna
narządów, do założenia wewnętrzna zapewnia większy przepływ krwi i mniejszy
np. spowodowanie odmy cewnika jest prawa wskaźnik powikłań w porównaniu do pozostałych żył. Nie
opłucnowej). żyła szyjna zaleca się nakłuwania żył podobojczykowych ze względu
wewnętrzna. na zagrożenie licznymi powikłaniami towarzyszącymi
nakłuciu (odma), jak również możliwość wystąpienia
zwężeń w trakcie użytkowania. Cewnik umiejscowiony
w żyle udowej wiąże się z wysokim ryzykiem infekcji,
koniecznością większego unieruchomienia chorego i może
powodować znaczną recyrkulację krwi, jeżeli jego długość
wynosi mniej niż 18 cm.
Zakażenia dostępu Przestrzeganie Bardzo ważna jest właściwa pielęgnacja miejsca wkłucia
naczyniowego (zakażenia zasad aseptyki zgodnie z obowiązującą procedurą oraz odpowiednie
odcewnikowe). i antyseptyki zabezpieczenie cewnika w celu zapobieżenia
podczas przypadkowemu wysunięciu. W trakcie zabiegu należy
zakładania monitorować umiejscowienie cewnika i drenów,
cewnika. szczególnie podczas wykonywania czynności
Pielęgnacja miejsca pielęgnacyjnych i diagnostycznych.
wkłucia zgodnie Czasowe cewniki do dializ powinny być stosowane
z procedurą. wyłącznie do technik pozaustrojowych. Tylko w przypadku
Obserwacja stanu zagrożenia życia, jeżeli jest to jedyny drożny dostęp,
miejscowych oznak przy braku możliwości założenia innego, można go
stanu zapalnego wykorzystać do podaży leków.
(zaczerwienienie, W przypadku wystąpienia zakażenia dostępu
obrzęk, ból), oraz naczyniowego należy cewnik usunąć, nowy cewnik założyć
uogólnionego w nowe miejsce.
zakażenia 164
(podwyższona
temperatura ciała,
dreszcze,
leukocytoza).
Używanie cewnika
do dializ zgodnie
z przeznaczeniem
– tylko do
prowadzenia dializ.
Pobranie krwi do
badań
mikrobiologicznych
z cewnika.
Rozpoczęcie
empirycznej
antybiotykoterapii,
po otrzymaniu
wyników –
modyfikacja.
W przypadku
dodatnich wyników
posiewu krwi –
usunięcie cewnika.
171
podpisane i opieczętowane.
Upewnienie się, że układ drenów jest Bezpieczeństwo procedury zapewnia m.in. sprawna aparatura
sprawny i gotowy do podłączenia do oraz prawidłowo przygotowany układ drenów (wypełniony 0,9%
pacjenta. NaCl lub innym płynem według zlecenia lekarskiego,
odpowietrzony, niesygnalizujący błędów na etapie
przygotowania).
Podłączenie pacjenta z zachowaniem Podczas każdej interwencji w obrębie cewnika wzrasta ryzyko
zasad aseptyki i antyseptyki. Przed zakażenia. Postępowanie zgodne z procedurą pielęgnacji
podłączeniem dezynfekcja cewnika dostępów centralnych minimalizuje ryzyko przedostania się
dializacyjnego gazikiem nasączonym patogenów znajdujących się w obrębie pacjenta do układu
alkoholem przez 30 sekund. Cewnik drenów, a tym samym do krwiobiegu. W wyjątkowych
należy umieścić na jałowym kompresie, sytuacjach (cewnik nie funkcjonuje prawidłowo, wymiana jest
aby końcówki nie miały styczności z nie niemożliwa ze względu na stan kliniczny pacjenta lub zabieg
jałową powierzchnią (pacjent, pościel). w toku) możliwe jest podłączenie drenu poboru (czerwonego)
Dren oznaczony kolorem czerwonym do cewnika oznaczonego kolorem niebieskim (oddanie) lub
(dren poboru) zostaje podłączony do drenu oddania (niebieskiego) do cewnika oznaczonego kolorem
cewnika koloru czerwonego, natomiast czerwonym (poboru). Jest to możliwe w sytuacji, gdy pobór na
dren oznaczony kolorem niebieskim linii czerwonej nie jest prawidłowy, natomiast na linii niebieskiej
(oddania krwi) zostaje podłączony – tak, i analogicznie oddanie jest lepsze na linii czerwonej niż
do cewnika koloru niebieskiego. niebieskiej.
Ocena stanu pacjenta (parametrów Krążenie pozaustrojowe może mieć wpływ na stan
hemodynamicznych, temperatury ciała, hemodynamiczny pacjenta. Przed rozpoczęciem zabiegu należy
172
saturacji), powtórna ocena aparatury dążyć do stabilizacji hemodynamicznej (w miarę możliwości),
oraz układu drenów. Rozpoczęcie aby podczas zabiegu nie doszło do powikłań zagrażających
zabiegu. życiu.
Monitorowanie pacjenta podczas Inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest metodą
zabiegu obejmujące ścisłą ocenę z wyboru w warunkach intensywnej terapii (rozdział 2.1.2).
ciśnienia tętniczego krwi (jeżeli jest taka U pacjenta z zaburzeniami krzepnięcia założenie dostępu
możliwość metodą inwazyjną), akcji tętniczego może być utrudnione lub niemożliwe – wtedy
serca, saturacji, temperatury ciała, wraz pozostaje pomiar nieinwazyjny. W trakcie krążenia
z prowadzeniem dokumentacji. pozaustrojowego mogą pojawić się zaburzenia
hemodynamiczne (np. spadek ciśnienia tętniczego krwi),
dlatego ścisłe monitorowanie pacjenta (np. przez ciągły pomiar
ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną) pozwala na wczesne
wykrycie powikłań oraz wdrożenie odpowiedniego
postępowania (np. włączenie amin presyjnych).
Okresowa kontrola wydolności nerek, Obserwacja stanu klinicznego pacjenta przez kontrolę badań
gazometrii krwi tętniczej, wydolności laboratoryjnych pozwala na ocenę efektywności zabiegu oraz
wątroby, morfologii, poziomu wpływa na bezpieczeństwo procedury dzięki możliwości
elektrolitów. reagowania na pojawiające się nieprawidłowości.
Obserwacja pacjenta pod kątem Ocena nasilenia objawów niewydolności wątroby jako wskaźnik
niewydolności wątroby – zabarwienie skuteczności leczenia.
powłok skórnych, ocena stopnia
encefalopatii, nasilenia świądu,
obrzęków kończyn dolnych,
wodobrzusza (pomiar obwodu brzucha).
Zaburzenia świadomości Ocena stopnia nasilenia Brak współpracy ze strony pacjenta oraz
z powodu encefalopatii, encefalopatii. zaburzenia świadomości (pobudzenie, splątanie)
brak współpracy ze strony Ścisłe przestrzeganie uniemożliwiają prawidłowy przebieg procedury
pacjenta. zaleceń dietetycznych i wpływają na bezpieczeństwo pacjenta.
w zależności od stopnia
nasilenia encefalopatii.
Włączenie farmakoterapii
mającej na celu
uspokojenie pacjenta
(unikanie benzodiazepin).
Zapewnienie
bezpieczeństwa.
Problemy w związku Okresowa kontrola APTT Zabieg prowadzony bez antykoagulacji wiąże się
z prowadzeniem zabiegu lub ACT w celu oceny z dużym ryzykiem wykrzepienia w układzie,
bez antykoagulacji układu krzepnięcia hemolizy, które zmniejsza skuteczność
174
(skrzepliny pojawiające się i ewentualnej możliwości i bezpieczeństwo zabiegu.
w układzie drenów, włączenia antykoagulacji.
wykrzepianie filtra). Prowadzenie zabiegu ze
zwiększonym przepływem
krwi (ostrożnie
w przypadku pacjentów
niestabilnych
hemodynamicznie,
z hipotonią).
WYTYCZNE POLSKIE
177
WYTYCZNE ELSO
VV A. Hipoksja niezależnie czy przyczyna jest pierwotna czy • MV z FiO2 > 0,9 i Pplat > 30 cm H2O > 7
ECMO wtórna, gdy: dni
• ryzyko śmiertelności ≥ 50% związane z PaO2/FiO2 < 150 • Znacznego stopnia farmakologiczna
w trakcie MV z FiO2 > 0,9 i/lub 2–3 punkty w skali immunosupresja (bezwzględna
Murraya liczba neutrofili < 400/mm3)
• ryzyko śmiertelności = 80% związane z PaO2/FiO2 < 100 • Krwawienie do OUN niedawne,
w trakcie MV z FiO2 > 0,9 współistniejące, zagrażające
i/lub • Nieuleczalne choroby
B. 3–4 punkty w skali Murraya przy optymalnej terapii współistniejące
przez 6 godz. • Uszkodzenie OUN
C. Retencja PaCO2 mimo MV z Pplat > 30 cm H2O • Choroby nowotworowe
D. Ciężki zespół przeciekowy (severe air leak syndrome)
E. Konieczność intubacji chorego oczekującego na
przeszczep płuc
F. Nagła niewydolność serca lub płuc – np. zatorowość
płucna, urazy klatki piersiowej, zatrucia wziewne
ARF (acute respiratory failure) – ostre uszkodzenie płuc; VILI (ventilator-induced lung failure) –
uszkodzenie płuc wywołane przez respirator; HFOV (high frequency oscillatory ventilation) –
wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości; MAP (mean airway pressure) –średnie ciśnienie
w drogach oddechowych; iNO (inhaled nitric oxide) – tlenek azotu podawany wziewnie; CMV –
cytomegalowirus; MOF (multiorgan failure) – niewydolność wielonarządowa; NZK – nagłe
zatrzymanie krążenia; CPR (cardiopulmonary resuscitation) – resuscytacja krążeniowo-
oddechowa.
184
Rycina 3.1 A–C. Schemat VV ECMO – standardowe dostępy do naczyń krwionośnych zalecane przez
ELSO. Opis w tekście.
185
Rycina 3.2. Schemat umiejscowienia kaniul i przepływów w konfiguracji VV ECMO.
Rycina 3.3. Schemat VA ECMO – dostępy naczyniowe, pobranie krwi do obwodu pozaustrojowego przez
prawą żyłę udową i oddanie krwi utlenowanej przez dostęp do tętnicy udowej (A), podobojczykowej (B)
i szyjnej (C).
187
U chorych z niewydolnością krążenia krew pobiera się z prawego przedsionka
kaniulą w rozmiarze 21–28 Fr założoną przez żyłę udową i oddaje do układu
tętniczego kaniulą w rozmiarze 15–21 Fr, uzyskując dostęp, najczęściej do
tętnicy udowej, metodą przezskórną (ryc. 3.3 A) lub przez chirurgiczne
odsłonięcie naczynia. Najszybciej i najłatwiej uzyskać dostęp przez tętnicę
udową, ale wymaga on założenia dodatkowej kaniuli w rozmiarze 8 Fr do
tętnicy powierzchownej w kierunku obwodowym połączonej z kaniulą oddającą
krew z obwodu w celu zabezpieczenia perfuzji obwodowej w kończynie.
U dzieci z masą ciała poniżej 10 kg dostępy naczyniowe uzyskuje się tylko
przez żyłę i tętnicę szyjną ze względu na małe rozmiary naczyń udowych.
Centralną kaniulację prawego przedsionka i aorty przeprowadza się u dzieci
przez bezpośrednie dojście z otwartej klatki piersiowej, jeśli w trakcie operacji
nie udało się zakończyć krążenia pozaustrojowego (ryc. 3.4).
Do przeprowadzania VA ECMO u noworodków przeznaczone są kaniule:
żylne w rozmiarze 10 Fr, 12 Fr i 14 Fr i tętnicze w rozmiarze 8 Fr i 10 Fr,
natomiast do przeprowadzania VV ECMO – kaniule dwuświatłowe w rozmiarze
12–16 Fr. Wszystkie rodzaje kaniul stosowane do długotrwałego wspomagania
oddychania/krążenia są zbrojone, u dorosłych zapewniają przepływ zależnie od
średnicy nawet do 7 litrów/minutę i są wyposażone w zewnętrzne markery
pozwalające na ocenę i kontrolę głębokości wprowadzenia do naczynia.
188
Rycina 3.4. VA ECMO – schemat dostępu centralnego.
191
Monitorowanie kaniul naczyniowych • Kaniule nie mogą być pociągane przez dreny – zagraża to ich
i drenów obejmuje: przemieszczeniem czy rozszczelnieniem a dodatkowa
• położenie kaniul stabilizacja zapobiega powikłaniom: zapowietrzeniem
• pozycję w naczyniach (kontrola RTG, i krwotokiem
ECHO) • Widoczne miejsca wprowadzonych kaniul pozwalają na
• zabezpieczenie opatrunkami kontrolę odległości na jaką zostały założone
przezroczystymi
• dodatkowe zabezpieczenia
stabilizujące ich położenia
• kontrolę szczelności połączeń
z drenami
Monitorowanie napędu i głowicy pompy • Pompa powinna znajdować się poniżej chorego z ustawionym
obejmuje: wlotem tak by nie uległa zagięciu linia napływu, a wylot w linii
• pozycję napędu i głowicy pompy krwi napływu do oksygenatora
• szczelność i zabezpieczenie połączenia • Połączenie głowicy z drenem musi być zabezpieczone opaską
z drenem spinającą zapobiegającą zsunięciu się drenu podczas perfuzji
• ilość obrotów pompy – napływ ciepłej krwi może powodować rozszczelnienie
• ustalenie limitów alarmów dla połączenia
minimalnej i maksymalnej ilości RPM • Zadana liczba i wszystkie zmiany obrotów pompy wraz
• obserwację w kierunku wykrzepiania, z wielkością przepływu muszą być dokumentowane w karcie
zapowietrzenia monitorowania
• stan naładowania baterii • Spadek obrotów i szum wirnika pompy może sygnalizować
• podłączone zasilanie z sieci awarię napędu pompy, zapowietrzenie pompy, obecność
• zabezpieczenie w dodatkowy napęd skrzepliny
lub napęd ręczny zależnie od systemu • Zależnie od systemu i pełnego naładowania baterii praca
ECMO pompy jest możliwa bez sieciowego zasilania przez 2–6
godz. Co pozwala w każdej chwili na transport chorego
i w razie awarii sieci na kontynuację wspomagania
• W razie awarii napędu ręczny napęd lub dodatkowy
zabezpiecza ciągłość krążenia
Monitorowanie ciśnień w obwodzie • Ciśnienie przed pompą krwi nie powinno przekraczać wartości
pozaustrojowym obejmuje: minus 50 mm Hg, akceptowanie niższych wartości wiąże się
• kalibrację czujników przed z uszkodzeniem elementów morfotycznych krwi i hemolizą
podłączeniem obwodu do kaniul, po • Wyzerowane czujniki zapewniają prawidłowe pomiary
192
rozpoczęciu krążenia i przy każdej ciśnienia
zmianie zakresu wspomagania • Ograniczenia zakresu wartości ciśnień umożliwia szybką
• ustalenie limitów alarmów dla diagnostykę zaburzeń
minimalnej i maksymalnej wartości • Po rozpoczęciu krążenia zmienia się zakres i wielkość ciśnień –
ciśnienia z korekcją po zmianie wynika to z różnicy pomiędzy gęstością krystaloidów
przepływu wypełniających obwód a gęstością krwi
• przepłukiwanie drenów łączących • Zmiana wielkości przepływu zwiększa wartość ciśnień
czujniki z kranikami dołączonymi na • Utrzymanie drożności zapewnia eliminację pęcherzyków
liniach obwodu, podłączone do powietrza, prawidłowy pomiar ciśnień i zapobiega tworzeniu
kardiomonitora się początkowo włóknika późniejszym odkładaniem płytek
• monitorowanie wartości ciśnień krwi i skrzeplin
w trakcie perfuzji i po zmianach
przepływu
• ciśnienie w mankiecie do kroplówki
ciśnieniowej zapewniającej stały
przepływ przez przetworniki
monitorujące
Powikłania
Podstawą planowania strategii opieki nad chorym wspomaganym metodą
ECMO jest wiedza nie tylko z zakresu techniki i zasad wspomagania, lecz także
dotycząca możliwości wystąpienia powikłań, wiążących się z kaniulacją dużych
naczyń, obecnością kaniul i dekaniulacją.
Tabela 3.9. Potencjalne powikłania związane z techniką ECMO
Związane z uzyskaniem dostępów • Mechaniczne uszkodzenie naczynia
naczyniowych • Krwawienie z miejsca nakłucia
• Krwawienie do okolicznych tkanek
• Wprowadzenie zakażenia do światła naczynia
• Przebicie prawego przedsionka lub komory
• Zator powietrzny
• Zaburzenia rytmu serca
Recyrkulacja krwi Monitorowanie SO2 przed Rozpoznanie SO2 przed oksygenatorem > 70%.
utlenowanej oksygenatorem i jej różnicy Różnica między SO2 przed oksygenatorem
i nieutlenowanej. pomiędzy SaO2 pacjenta. a SaO2 pacjenta < 20% świadczy o recyrkulacji.
Monitorowanie koloru krwi Zacieranie się różnicy w kolorze krwi przed i za
197
pomiędzy odcinkiem oksygenatorem, świadczy o pobieraniu do
pobierającym a oddającym obwodu krwi już utlenowanej czyli podkradanie
obwodu pozaustrojowego. jej na oddaniu.
Repozycja kaniul – W ECHO widoczny przepływ pomiędzy kaniulą
zwiększenie odległości pobierającą a oddającą.
pomiędzy kaniulą
pobierającą i oddającą pod
kontrolą ECHO.
Nagły spadek LPM/zbyt Monitorowanie LPM Spadek LPM przy stałych obrotach pompy
mały przepływ w kompilacji z RPM. świadczy o problemach z pobieraniem krwi do
w stosunku do rzutu Monitorowanie bilansu obwodu.
serca. płynów monitorowanie Hipowolemia może być przyczyną
parametrów niedostatecznego napływu do obwodu ECMO.
hemodynamicznych. Wykrzepianie w obwodzie i kaniulach ogranicza
Monitorowanie w kierunku przepływ i tym samym kompensację niedoboru
powikłań związanych tlenu.
z wykrzepianiem krwi – Drżenie kaniuli i narastanie ujemnego ciśnienia
postępowanie jak wyżej. przed pompą jest objawem albo hipowolemii
Monitorowanie pozycji kaniuli albo przemieszczeniem kaniuli pobierającej,
pobierającej i ciśnienia przed niedostosowaniem RPM do możliwości
pompą. wygenerowania wymaganego LPM.
Założenie dodatkowej kaniuli Zwiększenie napływu do obwodu ECMO
pobierającej. pozwala na adekwatną do zapotrzebowania
oksygenację krwi.
199
powietrznym z portu przed pompą krwi. się powietrza w obszar czujnika wychwytu
u chorego, wstrząsem ECHO przezprzełykowe. pęcherzyków powietrza.
hemodynamicznym W przypadku zapowietrzenia Działania po stronie ujemnego ciśnienia,
i z ciężką hipoksemią wezwanie pomocy i podział rozszczelnienie lub mechaniczne uszkodzenie
zależną od rezerw zadań: jedna osoba zajmuje połączeń niesie ryzyko przedostania się
krążeniowo- się odpowietrzeniem powietrza do obwodu ECMO i dalej.
oddechowych. obwodu, druga leczeniem Zagraża zapowietrzeniem pompy krwi i obwodu
chorego. z przedostaniem się powietrza do prawego
Zamknięcie linii powrotu krwi serca skąd przechodzi do krążenia płucnego
tuż przy kaniuli. powodując silny skurcz naczyniowy
Ułożenie chorego w pozycji z zaburzeniem stosunku wentylacji do perfuzji
Trendelenburga częściową i śródmiąższowego obrzęku płuc.
rotacją lewo-boczną. Szybka interwencja pozwala na powrót do
Ustawienie FiO2 do 1,0 wspomagania ECMO.
zwiększenie wentylacji
minutowej w MV.
Podanie leków inotropowych.
Podanie płynów.
Rozważenie aspiracji
powietrza przy użyciu
dostępnych linii.
Rozważenie hiperbarycznej
terapii tlenowej.
Odpowietrzenie obwodu
pozaustrojowego.
Hemoliza. Dostosowanie wielkości Zmniejszenie RPM z obserwacją do momentu
przepływu do średnicy kaniuli równoczesnego zmniejszania się przepływu –
pobierającej. zapobiega wymuszaniu przepływu i narastaniu
Monitorowanie ciśnienia ujemnego ciśnienia w linii pobrania ze
przed pompą krwi. zjawiskiem kawitacji z następową hemolizą.
Monitorowanie ciśnienia na Wzrastanie ciśnienia i zmniejszenie przepływu
linii powrotu i przepływu na na powrocie może świadczyć o wykrzepianiu.
powrocie utlenowanej krwi. Hemoliza objawia się wzrostem stężenia wolnej
Monitorowanie poziomu hemoglobiny, bilirubiny, LDH, mocz przyjmuje
wolnej hemoglobiny, barwę czerwoną z powodu przenikania
bilirubiny, LDH, poziomu K+, uszkodzonych erytrocytów, a narastanie
parametrów uszkodzenia parametrów nerkowej filtracji świadczy
nerek, diurezy. o uszkodzeniu nerek w przebiegu hemolizy.
Założenie dodatkowej kaniuli Wymiana obwodu jest konieczna jeśli
dla zwiększenia napływu do wykrzepianie uniemożliwia prowadzenie
obwodu. adekwatnej pozaustrojowej wymiany gazowej
Wymiana obwodu. i zagraża zatorowością u chorego.
SCHŁADZANIE WSTĘPNE
Dożylny wlew roztworu Ringera lub 0,9% NaCl Wstępne schładzanie ułatwia
o temperaturze 4°C w ilości uzależnionej od masy ciała wprowadzenie pacjenta w stan hipotermii.
pacjenta; zazwyczaj 1000 ml u osób z masą ciała < 50 kg, Sam wlew zimnych płynów obniża
1500 ml u osób masą ciała 51–80 kg, 2000 ml u osób temperaturę ciała o 1,5–2°C. Postępowanie
masą ciała > 80 kg. takie jest ważne zwłaszcza wtedy, gdy
wyjściowo temperatura ciała pacjenta
przekracza 37°C.
ANALGOSEDACJA I ZWIOTCZENIE
SCHŁADZANIE ZASADNICZE
UTRZYMANIE HIPOTERMII
Obserwacja temperatury ciała pacjenta, pracy urządzenia Wzrost temperatury wody w układzie
chłodzącego – wskaźnik trendu temperatury pacjenta, chłodzącym lub nieosiągnięcie docelowej
temperatury wody do chłodzenia. temperatury ciała w ciągu 4 godzin
sugeruje wytwarzanie ciepła przez
pacjenta (np. dreszcze).
Ocena stanu skóry co 4–6 godzin (po delikatnym Pacjent poddawany hipotermii jest
odklejeniu mat), ponowne przyklejenie mat do skóry. szczególnie narażony na ryzyko rozwoju
Wymiana mat po zamoczeniu hydrożelu. odleżyn (do czynników ryzyka związanych
z ogólnym stanem zdrowia dołącza się
zmniejszenie perfuzji tkankowej).
Ocena występowania i nasilenia dreszczy według skali Dreszcze powodują wytwarzanie ciepła
BSAS (Bedside Shivering Assessment Scale). W przypadku przez pacjenta, utrudniają
wystąpienia dreszczy – założenie pacjentowi rękawiczek, osiągnięcie/utrzymanie docelowej
skarpet, pogłębienie sedacji, podanie siarczanu magnezu, temperatury ciała oraz zwiększają
midazolamu, petydyny, deksmedetomidyny (przy metabolizm na poziomie komórkowym.
czynności serca > 45 uderzeń/minutę), leków
zwiotczających.
Ocena sprawności chorego według skali Rankina po 48 Ocena stanu chorego po 48 godzinach
godzinach i w dniu wypisu. Ocena w kierunku powikłań i w dniu wypisu ze szpitala pozwala zbadać
hipotermii. skutki zatrzymania krążenia oraz wyniki
leczenia metodą hipotermii.
208
Powikłania
Pomimo znanych korzyści wynikających z hipotermii ma ona również działania
uboczne. Główne efekty uboczne indukowanej hipotermii wymieniono poniżej.
Układ krążenia:
• zwiększenie systemowego oporu obwodowego,
• zmiany w EKG – wydłużony odstęp PR, poszerzony zespół QRS, pojawienie
się fali J lub fali Osborne’a,
• arytmie.
Układ oddechowy:
• przymusowe zmniejszenie objętości oddechowej w celu utrzymania ciśnienia
parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO2) na odpowiednim poziomie,
• zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc.
Układ pokarmowy:
• oporność na insulinę, zmniejszone uwalnianie insuliny, hiperglikemia,
• osłabienie motoryki przewodu pokarmowego,
• podwyższony poziom enzymów wątrobowych i amylazy,
• kwasica metaboliczna jako wynik podwyższonego stężenia mleczanów oraz
zwiększonej produkcji ketonów, glicerolu i wolnych kwasów tłuszczowych.
Układ moczowy:
• zaburzenia diurezy godzinowej i dobowej,
• zaburzenia elektrolitowe (spadek stężenia potasu, magnezu, wapnia
i fosforanów we krwi).
Układ odpornościowy – zaburzenia funkcjonowania, zwiększone ryzyko
infekcji.
Układ krzepnięcia – zaburzenia krzepnięcia, ryzyko krwawień.
MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA W TRAKCIE STOSOWANIA HIPOTERMII I SPOSÓB
ROZWIĄZANIA
MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE
TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA
Zaburzenia elektrolitowe Utrzymanie stężenia Przyczyną hipokaliemii w fazie indukcji jest głównie
(najczęściej hipokaliemia elektrolitów w górnej zwiększona diureza i konieczna jest wówczas
w fazie indukcji i ryzyko granicy normy. suplementacja potasu. W fazie ogrzewania należy jej
hiperkaliemii w fazie Unikanie szybkiego zaprzestać, w przeciwnym razie może doprowadzić
ogrzewania, ponadto ogrzewania. do groźnej hiperkaliemii. W przypadku pozostałych
obniżone stężenie Ca, Mg Zaprzestanie elektrolitów – konieczna jest ich suplementacja w celu
i fosforanów). suplementacji potasu utrzymania równowagi elektrolitowej.
w fazie ogrzewania.
Zaburzenia rytmu serca Indywidualna ocena Należy niwelować tachykardię, która zwiększa zużycie
(najczęściej bradykardia). konieczności leczenia tlenu. Według ERC bradykardia spowodowana
arytmii. umiarkowaną indukowaną hipotermią może być
korzystna – zmniejsza dysfunkcję rozkurczową serca,
a jej obecność wiąże się z dobrym neurologicznym
wynikiem leczenia. Dlatego konieczność niwelowania
bradykardii należy rozpatrywać indywidualnie.
210
Ryzyko infekcji (zwłaszcza Profilaktyka Odpowiedź zapalna jest tłumiona przez chłodzenie
zapalenia płuc, sepsy). antybiotykowa organizmu. Powikłania infekcyjne dotyczą głównie
(rozpatrywana pacjentów po pozaszpitalnym NZK. Przedłużone
indywidualnie). chłodzenie (> 24 godzin) powoduje wzrost ryzyka
infekcji.
Ryzyko krwotoków, Obserwacja pacjenta Według badań w temperaturze powyżej 33ºC
krwawień pod kątem krwawień, występują zazwyczaj niewielkie zaburzenia
(wewnątrzczaszkowe, podanie płytek krwi, krzepnięcia, związane z upośledzeniem funkcji płytek.
wewnątrzgałkowe, jeśli planowana jest Według niektórych autorów upośledzenie funkcji
podsiatkówkowe). operacja; indywidualna płytek i umiarkowane zmniejszenie krzepnięcia
decyzja dotycząca u pacjentów po NZK wprowadzonych w łagodną
podawania płytek hipotermię może mieć korzystny wpływ ze względu
w innych sytuacjach. na wzmożoną tendencję do zakrzepów po skutecznej
resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
211
PIŚMIENNICTWO
214
4. POSTĘPOWANIE W NAGŁYM ZATRZYMANIU
KRĄŻENIA U PACJENTÓW NA ODDZIALE
ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
Michał Mandecki
Anestetyki
Propofol – szybko i krótko działający hipnotyk bez działania przeciwbólowego.
Jeden z najczęściej aktualnie stosowanych leków. Do działań niepożądanych
propofolu należą: ból w miejscu wkłucia, spadek ciśnienia tętniczego,
bradykardia (do asystolii włącznie), bezdech, reakcja anafilaktyczna, napady
padaczkowe i ruchy mimowolne, alergia, zespół infuzji propofolu, mutyzm.
Stany bezpośredniego zagrożenia życia związane z podawaniem propofolu
221
występują rzadko; spośród nich najczęściej obserwuje się hipowolemię
i bezdech. Szczególnie niebezpieczne są reakcja anafilaktyczna i zespół infuzji
propofolu (PRIS – propofol infusion syndrome). Zespół ten występuje niezwykle
rzadko, głównie u ciężko chorych dzieci poddawanych długotrwałej sedacji (>
48 godzin), chociaż odnotowano także przypadki PRIS u osób dorosłych. Na
zespół ten składa się wiele różnych objawów, w tym:
• rabdomioliza mięśnia sercowego i mięśni szkieletowych (duży wzrost stężenia
kinazy fosfokreatynowej w surowicy),
• postępująca niewydolność serca – oporne na leczenie zaburzenia rytmu
z bradykardią lub niekiedy tachykardia komorowa, hipotonia i niewydolność
krążenia,
• ciężka kwasica metaboliczna,
• ostra niewydolność nerek,
• hiperlipidemia,
• hepatomegalia i stłuszczenie wątroby.
Śmiertelność w zespole infuzji propofolu jest bardzo wysoka (85%),
rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego. Przyczyna choroby nie
jest znana, ale mówi się o wpływie zaburzeń mitochondrialnego łańcucha
oddechowego pod wpływem propofolu. Czynnikami ryzyka, poza długotrwałą
sedacją wysokimi dawkami propofolu (> 5 mg/kg mc./godzinę), są czynniki
chorobowe, takie jak: ciężkie infekcje dróg oddechowych, urazy
wielonarządowe i czaszkowo-mózgowe, stres endogenny, niewystarczająca
podaż glukozy, defekty mitochondrialne, choroby nerwowo-mięśniowe.
Postępowanie w przypadku wystąpienia PRIS:
• Zastosować leczenie objawowe.
• Natychmiast przerwać infuzję propofolu.
• Ustabilizować układ krążenia za pomocą katecholamin, podać płyny.
• Przeciwdziałać bradykardii – podać atropinę 0,5 mg; w przypadku opornej na
leczenie bradykardii rozważyć przezskórną lub przeznaczyniową stymulację
serca.
• Wyrównać kwasicę metaboliczną.
• W ostrej niewydolności nerek zastosować hemofiltrację lub hemodializę.
• W przypadku stanów opornych na powyższe leczenie rozważyć zastosowanie
krążenia pozaustrojowego.
Zapobieganie PRIS:
• Dobrać bezpieczną dawkę, stężenie leku i czas podaży (maks. 4 mg/kg
222
mc./godzinę, przez maks. 48 godzin; 1% roztwór).
• Dokładnie monitorować parametry kliniczne, biochemiczne i kardiologiczne
pacjenta.
• Zapewnić dostateczną podaż węglowodanów. Dzieci mają mniejsze rezerwy
węglowodanów – konieczne wyższe dawki propofolu do uzyskania
zadowalającej sedacji (6–8 mg/kg mc./minutę).
• Zmniejszyć podaż lipidów podczas wlewu emulsji tłuszczowej propofolu:
1 ml propofolu – 0,1 g emulsji tłuszczowej; 8 mg/kg mc./godzinę = 2 g/kg
mc./dobę tłuszczów = 60% zapotrzebowania dobowego.
• Unikać jednoczesnego stosowania propofolu z katecholaminami i steroidami.
Tiopental – jeden z najstarszych anestetyków dożylnych, przedstawiciel
grupy barbituranów. Jak wszystkie leki, może powodować reakcje alergiczne: od
niewielkiego obrzęku zlokalizowanego na twarzy (wargi, policzki, powieki) do
kurczu krtani i oskrzeli, ze spadkiem ciśnienia włącznie. Uczulenie na
barbiturany jest stosunkowo rzadkie. W dawkach gwarantujących głębokie
znieczulenie powoduje bezdech i spadki ciśnienia tętniczego krwi – na
wystąpienie tych stanów zespół musi być przygotowany.
Etomidat – silnie i szybko działający hipnotyk bez właściwości
przeciwbólowych, o znikomym wpływie na układ oddechowy i układ krążenia.
Może powodować mioklonie i dyskinezy, dlatego przed zastosowaniem
etomidatu zalecane jest podanie pochodnej benzodiazepiny lub opioidu. Alergie
na etomidat są rzadkie, ale lek może być niebezpieczny dla pacjentów z porfirią.
Ketamina – pochodna fencyklinidyny, znacząco różniąca się od innych
anestetyków dożylnych: w przeciwieństwie do nich nie powoduje stanu
„normalnego snu”, lecz rodzaj stanu kataleptycznego – odcięcia od
rzeczywistości. Działanie ketaminy jest określane jako „anestezja
zdysocjowana”. Lek ten znosi ból, wpływa na zwiększenie napięcia układu
współczulnego, powoduje tachykardię, zwiększenie rzutu serca i średniego
ciśnienia tętniczego. Ze względu na swoje właściwości ketamina jest uznawana
za środek idealny do indukcji znieczulenia u pacjentów we wstrząsie,
hipowolemii i z tamponadą osierdzia. Stosowanie ketaminy nie wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem wystąpienia NZK.
Aspiracja
Aspiracja treści żołądkowej do płuc u pacjenta poddawanego procedurze
znieczulenia być może spowodowana dwoma mechanizmami: wymiotami
(czynność aktywna) i regurgitacją (czynność bierna). W wyniku zniesienia przez
znieczulenie ogólnych mechanizmów obronnych pacjent jest w znacznym
stopniu narażony na przedostanie się wydzieliny z żołądka do dróg
oddechowych (u pacjenta przytomnego z zachowanymi odruchami podczas
wymiotów nagłośnia zamyka wejście do krtani, chroniąc przed aspiracją, a przed
regurgitacją chroni zazwyczaj dolny zwieracz przełyku). Regurgitacja jest
powodowana przez zwiększone ciśnienie w żołądku (np. skurcze mięśniowe po
podaniu sukcynylocholiny, ciąża, nieprawidłowa wentylacja pacjenta –
wtłaczanie dużych objętości gazu do żołądka), a także przez zniesienie napięcia
dolnego zwieracza przełyku za sprawą działania anestetyków, leków
uspokajająco-nasennych, opioidów czy atropiny. Aby doszło do regurgitacji,
ciśnienie w żołądku musi być wyższe niż w dolnym odcinku przełyku.
Do najpoważniejszych powikłań aspiracji treści żołądkowej należą:
• Zespół Mendelsona z rozległym chemicznym zapaleniem płuc (aspiracja
większej ilości > 0,8 ml/kg mc. kwaśnej treści o pH 1,7–2,4). Aspiracja nawet
niewielkiej ilości treści żołądkowej może być niebezpieczna i natychmiast
pojawiają się następujące objawy:
· kurcz oskrzeli,
· rzężenia,
· sinica,
· kurcz naczyń płucnych,
225
· hipoksemia.
Możliwe jest także wystąpienie tzw. cichej aspiracji, w przypadku której
objawy natychmiastowe nie występują, natomiast w okresie późniejszym
pojawia się zachłystowe zapalenie płuc.
• Aspiracja stałych części pokarmowych może prowadzić do zamknięcia światła
oskrzeli, niedodmy lub odruchowego kurczu oskrzeli.
Postępowanie w przypadku aspiracji treści żołądkowej przez znieczulanego
pacjenta:
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu aspiracji u pacjenta.
• Zapewnić możliwie pełne monitorowanie, jeśli nie zostało podłączone
wcześniej.
• Włącz ssak (ssak zawsze powinien być przygotowany do działania).
• Szybko odessać treść.
• Pogłębić znieczulenie.
• Zastosować jak najszybciej intubację dotchawiczą.
• Zastosować oddech kontrolowany, dostarczyć 100% tlen w dużym
przepływie, zastosować PEEP.
• Ułożyć pacjenta w pozycji Trendelenburga umożliwiającej wypłynięcie
zaaspirowanego materiału, odessać wydzielinę zalegającą w drzewie
oskrzelowym.
• W przypadku kurczu oskrzeli rozważyć zastosowanie leków rozszerzających
oskrzela, kortykosteroidów (do czasu utrzymywania się świstów).
• Wykonać gazometrię krwi tętniczej w celu oceny zaburzeń wentylacji.
• Po zabiegu wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej.
• Przekazać pacjenta do OIT.
• W przypadku zatrzymania krążenia wdrożyć resuscytację krążeniowo-
oddechową według schematu ALS, z uwzględnieniem stanu pacjenta i terapii
ukierunkowanej na przyczynę NZK.
Kurcz oskrzeli
Kurcz oskrzeli jest jednym z najpoważniejszych powikłań, jakie mogą wystąpić
podczas znieczulenia u pacjentów chorujących na astmę. W wyniku skurczu
mięśni gładkich dochodzi do nagłego i znaczącego zmniejszenia średnicy dróg
oddechowych, co w połączeniu z obrzękiem błon śluzowych oskrzeli oraz
produkcją śluzu w oskrzelach i oskrzelikach prowadzi do:
• szybkiego wzrostu oporu w drogach oddechowych,
• zmniejszenia natężonej objętości wydechowej i natężonego przepływu
226
wydechowego,
• rozdęcia płuc, zmiany elastycznej retrakcji płuc,
• zwiększenia pracy oddechowej,
• zaburzenia dystrybucji powietrza oddechowego i przepływu płucnego,
zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji,
• zmian w gazometrii krwi tętniczej.
U pacjenta znieczulonego głównymi objawami wystąpienia kurczu oskrzeli
będą:
• spadek saturacji,
• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych,
• wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
• tachykardia,
• sinica,
• świsty i furczenia.
W przypadku wystąpienia wymienionych objawów u pacjenta wentylowanego
mechanicznie konieczna jest szybka diagnostyka różnicowa i potwierdzenie
przyczyny załamania hemodynamicznego stanu pacjenta. Głównym czynnikiem,
jaki należy poddać analizie różnicowej, jest wzrost ciśnienia oddechowego,
którego inną przyczyną może być:
• zagięcie rurki intubacyjnej,
• zatkanie rurki intubacyjnej wydzieliną,
• niedrożność dróg oddechowych na skutek obecności ciała obcego,
• wsunięcie się rurki intubacyjnej do jednego z oskrzeli (najczęściej prawego),
• zbyt płytkie znieczulenie ogólne – ustępowanie zwiotczenia mięśni, oddechy
własne pacjenta,
• odma opłucnowa,
• obrzęk płuc,
• zator płucny,
• problemy techniczne związane z aparatem do znieczulenia – w przypadku
potwierdzenia przejść na wentylację ręczną przy użyciu resuscytatora
tlenowego, „zorganizować” nowy aparat ze sprzętu awaryjnego bloku
operacyjnego.
Postępowanie terapeutyczne w śródoperacyjnym kurczu oskrzeli:
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu kurczu oskrzeli
u pacjenta.
• Zapewnić możliwie pełne monitorowanie, jeśli nie zostało podłączone
wcześniej.
227
• Włączyć ssak (ssak zawsze powinien być przygotowany do działania).
• Szybko odessać treść, śluz i wydzieliny, jeśli jest to konieczne.
• Pogłębić znieczulenie anestetykiem wziewnym i/lub zastosować lidokainę,
ketaminę, propofol.
• Zastosować jak najszybciej intubację dotchawiczą, jeśli jeszcze nie została
zastosowana.
• Zwiększyć stężenie tlenu do 100%, przejść na wentylację ręczną.
• Przerwać stymulację chirurgiczną.
• Podać leki:
· terbutalinę lub salbutamol – dotchawiczo przez rurkę intubacyjną co 10–
15 minut lub 0,25–0,5 mg s.c. co 3–6 godzin (podaż s.c. nie jest zalecana
podczas znieczulenia ogólnego ze względu na możliwości zaburzenia
w ukrwieniu tkanek obwodowych),
· salbutamol lub reproterol – dożylnie w ciężkiej postaci,
· aminofilinę – powoli 5 mg/kg mc. i.v., następnie ewentualnie wlew ciągły
0,7–0,9 mg/kg mc./godzinę,
· adrenalinę – 1 mg i.v. z 10 ml 0,9% NaCl, bardzo powoli,
· kortykosteroidy w przypadku nieskuteczności wymienionych wyżej leków.
• W przypadku zatrzymania krążenia wdrożyć resuscytację krążeniowo-
oddechową według schematu ALS, z uwzględnieniem stanu pacjenta i terapii
ukierunkowanej na przyczynę NZK.
Auto-PEEP
Zjawisko auto-PEEP jest jednym z przykładów stanów zagrożenia życia
występujących u pacjentów wentylowanych mechanicznie, które mogą
prowadzić do zatrzymania krążenia. Grupą szczególnie predysponowaną do
wystąpienia tego stanu są pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
(POChP), astmą i rozedmą (zaostrza się w stanie hiperwentylacji).
Patomechanizm auto-PEEP, nazywanego także „wewnętrznym PEEP” lub
„pułapką gazową”, polega na nakładaniu się na siebie oddechów: gdy nie może
dojść do pełnego wydechu, dochodzi do wzrostu objętości końcowowydechowej
i ciśnienia w płucach. W wyniku wzrostu ciśnienia dochodzi do zmniejszenia
powrotu żylnego i rzutu serca. Możliwość pojawienia się auto-PEEP powinna
być brana pod uwagę u każdego znieczulanego pacjenta, którego stan
hemodynamiczny szybko się pogarsza i u którego wystąpił skurcz oskrzeli.
Często obserwowanym mechanizmem zatrzymania krążenia w wyniku auto-
PEEP jest PEA. Rozpoznanie zjawiska auto-PEEP u znieczulanego pacjenta
228
może polegać na ocenie krzywej przepływu gazu w drogach oddechowych,
gdzie wyraźnie widać brak możliwości powrotu fali wydechowej do wartości
podstawowej przed następnym wydechem. W przypadku braku monitorowania
tego parametru lub w celu jego potwierdzenia należy odłączyć na krótki czas (5–
10 sekund) pacjenta od respiratora, co powinno wyraźnie poprawić stan
hemodynamiczny pacjenta oraz wpłynąć na normalizację krzywej skurczowego
ciśnienia tętniczego. Zalecane jest ponadto zmniejszenie objętości oddechowej
u pacjenta (nie więcej niż 8 ml/kg mc.) oraz zmniejszenie tempa oddychania
i skrócenie fazy wdechu. W przypadku zatrzymania krążenia wdrożyć
resuscytację krążeniowo-oddechową według schematu ALS, z uwzględnieniem
stanu pacjenta i konieczności zastosowania terapii zmniejszającej ciśnienie
w płucach przez odpowiednią wentylację oraz rozważyć przejście na wentylację
ręczną w celu odpowiedniej kontroli fazy wydechu.
Hipertermia złośliwa
Hipertermia złośliwa (MH – malignant hyperthermia) jest to niezwykle rzadko
występujący, potencjalnie śmiertelny zespół hipermetaboliczny powodowany
u osób wrażliwych przez anestetyki wziewne i sukcynylocholinę. Częstość
występowania MH szacuje się na około 1 przypadek na 250 tys. wszystkich
znieczuleń i 1 przypadek na 62 tys. znieczuleń z użyciem sukcynylocholiny.
W przebiegu hipertermii złośliwej dochodzi do zaburzeń w transporcie jonów
wapnia w mięśniach szkieletowych, co skutkuje wzmożonym metabolizmem
tlenowym i beztlenowym w komórkach, zwiększonym zapotrzebowaniem na
tlen, wzrostem temperatury ciała oraz stężenia dwutlenku węgla i mleczanów.
Objawy kliniczne MH to:
• szybki wzrost końcowowydechowego stężenia CO2 (bez hipowentylacji),
• niewyjaśniona tachykardia z nadciśnieniem tętniczym,
• tachypnoё u pacjentów oddychających spontanicznie,
• sztywność mięśni (żwaczy lub uogólniona),
• kwasica metaboliczna ze wzrostem PaCO2 > 60 mm Hg, obniżenie BE (base
excess, nadmiar zasad) od –5 do –7 mEq/litr,
• szybki lub opóźniony wzrost temperatury ciała > 1°C/15 minut,
• hiperkaliemia związana z rabdomiolizą,
• zaburzenia rytmu serca,
• mioglobinuria,
• rozsiane zaburzenia krzepnięcia (DIC),
• masywny wzrost stężenia kinazy kreatyniny w surowicy we krwi.
Postępowanie w przypadku wystąpienia MH:
• Przerwać podaż anestetyków.
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu MH (sytuacja wymaga
230
obecności większej liczby osób niż standardowe dwie osoby zespołu
anestezjologicznego obecnego przy znieczuleniu).
• Odłączyć pacjenta od respiratora i podjąć wentylację workiem
samorozprężalnym z suplementacją 100% O2 z innego źródła. Jak tylko
będzie to możliwe, podłączyć pacjenta do „czystego” respiratora.
• Zmienić anestetyk na dożylny, np. propofol.
• Jak najszybciej przerwać/zakończyć zabieg.
• Podać dantrolen (dantrolene sodium) – dawka inicjująca 2,5 mg/kg mc.;
dawkę powtarzać co 5 minut do dawki 10 mg/kg mc. (dawkowanie większe
do maks. dawki 30 ml/kg mc. dozwolone w razie potrzeby – w literaturze oraz
zaleceniach producentów brak informacji o maksymalnej dopuszczalnej
dawce leku). Wcześniej należy sprawdzić, czy szpital ma zapas dantrolenu.
Jeśli nie – ustalić, która placówka w mieście dysponuje tym lekiem!
• Rozpocząć aktywne schładzanie (worki z lodem na pachwiny i szyję,
przetaczanie chłodnych płynów, jeśli to możliwe – płukanie jam ciała
chłodnymi płynami do uzyskania temperatury 38°C).
• Monitorować stan pacjenta i wdrażać leczenie adekwatne do jego stanu:
· przeprowadzać badanie gazometrii krwi tętniczej co 30 minut, przy pH
< 7,1 podać wodorowęglan sodu (1,2 mEq/kg mc.),
· w przypadku stwierdzenia hiperkaliemii (wysoki poziom potasu we krwi,
szpiczasty załamek T w EKG) – podać chlorek wapnia + insulinę + 5%
glukozy,
· w przypadku stwierdzenia innych zaburzeń – wdrożyć odpowiednie terapie.
• W zaburzeniach rytmu serca unikać podaży antagonistów wapnia po podaniu
dantrolenu (możliwość nasilenia hiperkaliemii).
• Zwiększyć wydalanie moczu przez intensywną płynoterapię, założyć cewnik
do pęcherza, rozważyć podanie mannitolu i furosemidu.
• Zastosować możliwie szerokie monitorowanie stanu pacjenta w celu
rozpoznania i jak najszybszego rozpoczęcia leczenia ewentualnie
pojawiających się zaburzeń hemodynamicznych.
• Leczyć DIC.
• W przypadku zatrzymania krążenia wdrożyć resuscytację krążeniowo-
oddechową według schematu ALS, z uwzględnieniem stanu pacjenta i terapii
ukierunkowanej na przyczynę NZK.
Dantrolen – jest jedynym skutecznym lekiem w terapii MH. Przygotowanie
według zaleceń producenta: preparat Revonto® i Dantrium®: 1 amp. (20 mg
dantrolene sodium) + 60 ml jałowej wody do wstrzykiwań (preparat po
231
rozpuszczeniu powinien być przezroczysty); preparat Ryanodex® 1 amp.
(250 mg dantrolene sodium) + 5 ml jałowej wody do wstrzykiwań (preparat po
rozpuszczeniu nie jest przezroczysty). W każdym przypadku przygotowany
preparat jest koloru żółtego lub pomarańczowego. Przed przygotowaniem
preparatu należy zapoznać się z ulotką załączoną przez producenta produktu,
z którego zamierzamy skorzystać!
Hipowolemia
Wystąpienie hipowolemii u pacjenta operowanego może być następstwem
postępowania chirurgicznego (przypadkowe uszkodzenie dużych naczyń),
odniesionych obrażeń (utrata krwi, przemieszczenie się płynów do tzw. trzeciej
przestrzeni) jak w przypadku pacjentów po urazach, lub być wynikiem silnego
odwodnienia. Za sprawą wyżej wymienionych czynników dochodzi do
powstania i rozwoju wstrząsu hipowolemicznego, a w konsekwencji – do
zatrzymania krążenia.
Postępowanie w przypadku wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego
podczas znieczulenia:
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu niepokojących
objawów.
• Jak najszybciej zatamować krwotok.
• Jeśli pacjent nie jest zaintubowany, w razie niewydolności oddechowej
wykonać intubację dotchawiczą oraz zastosować wentylację 100% O2,
w przypadku pacjentów zaintubowanych zwiększyć stężenie tlenu do 100%.
• Założyć duże wkłucie dożylne (możliwie największy rozmiar), minimum dwie
duże kaniule (14G/16G).
• Rozważyć kaniulację żył centralnych, jeśli nie opóźni to wdrożenia leczenia.
235
• Wdrożyć resuscytację płynową adekwatną do sytuacji i przyczyny wstrząsu;
zaleca się podawanie zbilansowanych krystaloidów (ostrożnie stosować płyny
koloidowe) oraz możliwie wczesne wprowadzenie preparatów krwi:
· w przypadku pacjentów po urazach z niekontrolowanym krwotokiem
przyjęto zasadę postępowania zwaną damage control resuscitatio,
polegającą na połączeniu permisywnej hipowolemii, hemostazy
i chirurgicznej kontroli krwawienia,
· podaż płynów w ilości pozwalającej na utrzymanie wyczuwalnego tętna na
tętnicy promieniowej – zachowanie permisywnej hipotensji (ciśnienie
skurczowe w granicach 80–90 mm Hg),
· wczesne dołączenie do resuscytacji płynowej preparatów krwi, w zalecanym
stosunku: 1:1:1 koncentrat krwinek czerwonych (KKCz), świeżo mrożone
osocze i płytki krwi – resuscytacja hemostatyczna,
· czas hipotensji permisywnej nie powinien przekraczać 60 minut – po tym
czasie występuje zwiększone ryzyko uszkodzenia narządów związane
z przetrwałą hipotensją.
• Wdrożyć farmakoterapię:
· kwas traneksamowy – dawka wysycająca 1 g w ciągu 10 minut, dawka
podtrzymująca – wlew 1 g w ciągu 8 godzin.
• Podłączyć możliwie szerokie monitorowanie pacjenta, jeśli wcześniej tego nie
uczyniono.
• Monitorować stan pacjenta i wdrażać leczenie adekwatne do
hemodynamicznego stanu pacjenta.
Postępowanie w przypadku zatrzymania krążenia będzie się opierać na dalszej
resuscytacji płynowej w celu wypełnienia łożyska naczyniowego oraz jak
najszybszym wdrożeniu algorytmu ALS zgodnego z rozpoznanym zaburzeniem
rytmu będącym przyczyną NZK.
241
242
Rycina 4.1. Standardowy algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych według wytycznych ERC
2015. Wyjaśnienia skrótów w tekście.
243
244
Rycina 4.2. Zmodyfikowany algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych w nagłym
niespodziewanym zatrzymaniu krążenia w czasie znieczulenia według wytycznych ERC 2015. Wyjaśnienia
skrótów w tekście.
246
Rycina 4.3. Algorytm opieki poresuscytacyjnej. Ocena stanu pacjenta po uzyskaniu ROSC (powrotu
spontanicznego krążenia) według schematu ABCDE. PCI – przezskórna interwencja wieńcowa; TK –
tomografia komputerowa, OIT – oddział intensywnej terapii; MAP – średnie ciśnienie tętnicze, ScvO2 –
utlenowanie centralnej krwi żylnej, CO/CI – rzut serca/indeks sercowy; EEG – elektroencefalografia; ICD –
wszczepialny kardiowerter-defibrylator.
Źródło: Nolan J.,P., Soar J., Cariou A. i wsp.: Wytyczne opieki poresuscytacyjnej 2015 Europejskiej Rady
Resuscytacji i Towarzystwa Intensywnej Terapii. W: Wytyczne resuscytacji 2015. ERC, Polska Rada
Resuscytacji, Kraków 2015.
247
Do pierwszych zadań zespołu resuscytacyjnego po zauważeniu na monitorze
powrotu spontanicznego krążenia należy ocena tętna i oddechu (przez 10
sekund) w celu potwierdzenia uzyskania ROSC. Jeśli do zmiany zapisu EKG na
rytm potencjalnie perfuzyjny doszło w czasie wykonywania dwuminutowej pętli
RKO, to według zaleceń ERC konieczne jest dokończenie pętli i ocena
faktycznego zapisu w przewidzianym czasie na nieuciskanej klatce piersiowej
(do szybszej oceny dojść może tylko w przypadku, gdy pacjent manifestuje
wyraźne oznaki powrotu spontanicznego krążenia, np. reakcję na ból,
odzyskanie przytomności, otwarcie oczu). Najbardziej czułym wskaźnikiem
uzyskania ROSC jest pojawienie się odpowiednio wysokiego stężenia dwutlenku
węgla w wydychanym powietrzu, potwierdzonego poprzez zapis kapnografii lub
wynik kapnometrii. Po potwierdzeniu ROSC wykonać należy jak najszybciej
pomiar NIBP i podłączyć czujnik SpO2, jeśli nie był on wcześniej podłączony.
Ocena świadomości jest łatwym i krótkim testem umożliwiającym
sprawdzenie stanu pacjenta. Niektórzy pacjenci odzyskują przytomność
w krótkim czasie po powrocie spontanicznego krążenia, inni pozostają w stanie
śpiączki. Dalsze postępowanie z pacjentem po NZK będzie zależało m.in. od
stanu neurologicznego, którego jednym z wyznaczników będzie powrót
przytomności i kontaktu z pacjentem.
Krążenie mózgowe
U pacjentów po ROSC często dochodzi do zaburzeń autoregulacji przepływu
mózgowego. Według aktualnych zaleceń, aby zapobiec niekorzystnym skutkom
tej sytuacji, należy utrzymywać u pacjenta wartości ciśnienia w normalnym dla
niego zakresie (zakres średniego ciśnienia sprzed NZK). Podstawą tego
zalecenia jest obserwacja, że u wielu pacjentów przed zatrzymaniem krążenia
występuje nadciśnienie tętnicze. Połączenie nadciśnienia i zaburzeń
autoregulacji, w wyniku których przepływy mózgowe zależą od ciśnienia
perfuzji mózgu (różnica między średnim ciśnieniem tętniczym a ciśnieniem
wewnątrzczaszkowym lub ośrodkowym ciśnieniem żylnym w zależności od
tego, które z dwóch ostatnich jest wyższe), a nie od aktywności neuronów,
powoduje zaburzenia przepływu mózgowego.
Sedacja
U pacjentów po ROSC częstą praktyką jest stosowanie sedacji w celu
zmniejszenia zużycia tlenu przez narządy, zwłaszcza przez mózg, poprawy
warunków wentylacji oraz zapobieżenia reakcji organizmu na obniżenie
temperatury ciała (drżenia mięśniowe). Sedacja trwa zwykle około 24 godzin
i może być przedłużana w zależności od stanu pacjenta. Do wprowadzenia
pacjenta w stan sedacji oraz jej podtrzymania używane są leki opioidowe
i hipnotyczne. Zastosowanie leków krótko działających (remifentanyl,
alfentanyl, propofol) pozwala na szybszą ocenę neurologiczną pacjenta po ich
odstawieniu. W celu monitorowania skuteczności i głębokości sedacji zalecane
jest stosowanie skal oceny, takich jak skala Richmond (RASS – Richmond
Agitation-Sedation Scale), skala Ramsaya czy skala Rikera (SAS – Sedation-
Agitation Scale).
Kontrola drgawek
Drgawki pojawiają się u około 33% pacjentów pozostających w śpiączce po
ROSC. Drgawki mogą znacząco wpływać na zwiększenie metabolizmu
mózgowego i pogarszać stan pacjenta przez pogłębianie uszkodzenia mózgu
spowodowanego niedotleniem w wyniku zatrzymania krążenia. Najczęstszym
typem drgawek są mioklonie (18–25%); pozostałe typy drgawek to drgawki
ogniskowe oraz uogólnione drgawki toniczno-kloniczne lub ich kombinacje.
255
Wystąpienie drgawek może, ale nie musi być spowodowane stanem
padaczkowym. W przypadku zauważenia drgawek należy wykonać badanie
EEG w celu identyfikacji czynnika sprawczego. Jeśli podłożem jest stan
padaczkowy, zaleca się rozważenie ciągłego monitorowania zapisu EEG w celu
kontroli stanu pacjenta i nasilenia ataków oraz oceny skuteczności leczenia.
Przyczyną drgawek mogą być także krwotoki śródmózgowe i zaburzenia
elektrolitowe. Zidentyfikowaną przyczynę drgawek należy leczyć w sposób
adekwatny do przyczyny. Terapia drgawek na tle padaczkowym opiera się na
zastosowaniu walproinianu sodu, lewetyracetamu, fenytoiny, benzodiazepin,
propofolu, i barbituranów. Rozpoznana przyczyna padaczkowa wymaga
przewlekłego leczenia prewencyjnego, nie zaleca się natomiast leczenia
profilaktycznego u pacjentów, u których napadów padaczkowych nie
stwierdzono. Należy pamiętać, że sedacja może utrudniać rozpoznanie
klinicznych objawów drgawek. Pojawienie się stanu padaczkowego stanowi zły
czynnik prognostyczny, lecz nie wyklucza przeżycia z dobrym wynikiem
terapeutycznym.
Kontrola glikemii
Wahania poziomu glikemii we krwi u pacjentów po NZK i ROSC silnie
wpływają na stan neurologiczny i są złym prognostykiem. Zarówno
hiperglikemia (silny czynnik złego rokowania), jak i hipoglikemia są dla
pacjentów niekorzystne, dlatego zaleca się, aby poziom glikemii u pacjentów
z ROSC utrzymywać na poziomie ≤ 10 mmol/l (180 mg/dl).
Kontrola temperatury
Hipertermia (temperatura > 41°C) jest stanem pojawiającym się często podczas
pierwszych 48 godzin od ROSC jako stan hipermetabolizmu, niekorzystnym dla
poszkodowanego ze względu na zwiększone zużycie tlenu, zwiększenie
wentylacji minutowej, przyspieszenie czynności serca (częstość pracy serca
wzrasta o 10 uderzeń/minutę/1°C wzrostu temperatury) i rozszerzenie naczyń.
Wzrost temperatury ciała powyżej 37,6°C (pyreksja) jest czynnikiem
niepokojącym. Konieczne jest wprowadzenie farmakologicznej kontroli
temperatury (podanie leków przeciwgorączkowych), a w przypadku braku
skuteczności tego działania – dołączenie metod fizycznych w postaci czynnego
ochładzania ciała nieprzytomnego pacjenta. Stan hipertermii pojawiający się
bezpośrednio po ROSC (48 godzin) oraz jako objaw po zaprzestaniu terapii
łagodną hipotermią stanowi zły czynnik prognostyczny.
256
Kontrola temperatury docelowej
Kontrola temperatury docelowej (TTM – targeted temperature management) jest
jednym z elementów terapii pacjentów po NZK prowadzonej po uzyskaniu
ROSC i polega na celowym kontrolowanym obniżeniu temperatury ciała
pacjenta. Neuroprotekcyjne działanie obniżonej temperatury ciała wykazały
zarówno badania prowadzone na zwierzętach, jak i na ludziach. Obniżenie
temperatury ciała może korzystnie wpłynąć na stan pacjenta przez:
zahamowanie apoptozy, zmniejszenie zużycia tlenu przez mózg, zmniejszenie
narażenia na działanie substancji uwalnianych na skutek uszkodzenia mózgu
(wysokie stężenie wapnia i glutaminianu) oraz redukcję odpowiedzi zapalnej
związanej z zespołem objawów występujących po zatrzymaniu krążenia.
Schemat TTM zawarty w wytycznych ERC 2015 zakłada:
• utrzymanie temperatury ciała w przedziale 32–36°C,
• zastosowanie TTM w przypadku pozaszpitalnego NZK z rozpoznanym
rytmem do defibrylacji (VF/pVT) – zalecenie silne,
• zastosowanie TTM w innych przypadkach NZK (pozaszpitalne NZK
z asystolią/PEA oraz szpitalne NZK niezależnie od przyczyny) – zalecenie
słabe, jest czynnością sugerowaną.
Postępowanie TTM składa się z trzech faz: indukcji, utrzymania obniżonej
temperatury i ogrzewania. Działanie w poszczególnych fazach zależne jest od
przyjętego zakresu temperatury docelowej.
1. Indukcja temperatury:
• Temperatury 36°C – gdy pacjent przybywa do szpitala po zewnątrzszpitalnym
NZK i jego temperatura jest niższa, działanie polega na umożliwieniu
spontanicznego ogrzania się ciała chorego do wartości 36°C, a następnie
utrzymaniu tej temperatury przez aktywowanie aparatury do TTM (jeśli jest
w posiadaniu ośrodka) lub wykorzystaniu innych tradycyjnych metod
fizycznych.
• Temperatury niższej (np. 33°C) – obniżenie temperatury uzyskuje się przez
wlew zimnego płynu infuzyjnego (o temperaturze 4°C) w ilości 30 ml/kg mc.;
zalecanymi płynami są 0,9% NaCl lub roztwór Ringera. Metoda ta pozwala na
obniżenie temperatury ciała o 1–1,5°C. Nie jest zalecana przed przyjęciem
chorego do szpitala. Uzyskanie docelowej temperatury ciała ułatwia
zastosowanie leków sedatywnych oraz zwiotczających, których działanie
zapobiega powstawaniu dreszczy jako odpowiedzi na obniżenie temperatury
ciała.
2. Utrzymanie obniżonej temperatury:
257
• Okłady z lodu i/lub mokrych ręczników – sposób tani, lecz czasochłonny
i niepozwalający na kontrolę zmiany temperatury w sposób szybki (należy
pamiętać, aby worków z lodem nie układać bezpośrednio na pacjencie, należy
je owinąć np. prześcieradłem).
• Chłodzące koce i maty.
• Koce z obiegiem powietrza lub wody.
• Pokryte żelem maty z obiegiem wody.
• Donosowy system chłodzenia.
• Wewnątrznaczyniowe systemy wymiany ciepła, umieszczane zwykle w żyłach
udowych lub podobojczykowych.
• Krążenie pozaustrojowe – tzw. płuco-serce lub ECMO.
Najlepsze efekty podtrzymujące uzyskuje się przez zastosowanie
zintegrowanych systemów chłodząco-monitorujących, które dostosowują swoje
działanie do termiki pacjenta i w których programuje się żądany poziom
temperatury. W takich urządzeniach do kontroli temperatury używane są
najczęściej termistory założone do pęcherza moczowego i/lub przełyku.
258
PIŚMIENNICTWO
1. Duke J.C., Keech B.M.: Anestezjologia w pytaniach i odpowiedziach. MediPage, Warszawa 2017.
2. Gucwa J., Madej T., Ostrowski M.: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe.
Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
3. Klimaszyk D., Kluzik A.: Dożylne emulsje tłuszczowe w stanach zagrożenia życia. Anestezjol. Rat. 2012;
6: 53–57.
4. Larsen R.: Anestezjologia. Tom 1 i 2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
5. Moitra V.K., Gabrielli A., Maccoli G.A. i wsp.: Nagłe niespodziewane zatrzymanie krążenia w czasie
znieczulenia. Can. J. Anesth. 2012; 59: 586–603.
6. Polska Rada Resuscytacji: Wytyczne resuscytacji ERC 2015. Kraków 2015.
259
5. PROFILAKTYKA I KONTROLA ZAKAŻEŃ NA
ODDZIAŁACH ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ
TERAPII
Sylwia Miętkiewicz, Bożena Nowaczyk
Epidemiologia
VAP rozwija się u 8–28% pacjentów wentylowanych mechanicznie oraz u 27–
30% pacjentów hospitalizowanych na OAiIT i jest najczęściej nabywaną
infekcją podczas hospitalizacji na tym oddziale. Śmiertelność wynosi 5,8–50%,
a w przypadku gdy przyczyną VAP są patogeny charakteryzujące się szczególną
zjadliwością i lekoopornością, może wzrosnąć do 70–80%.
Etiologia
Szpitalne zapalenie płuc na OAiIT każdorazowo poprzedzone jest kolonizacją
jamy nosowo-gardłowej i żołądka florą bakteryjną specyficzną dla danego
oddziału. Zakażenie ma najczęściej charakter bakteryjny, jednak pierwotne lub
wtórne zaburzenia odporności mogą powodować pojawienie się drożdżaków
268
Candida sp. oraz infekcji wirusowych wirusem cytomegalii lub Herpes.
Wczesna kolonizacja jest zazwyczaj wywołana przez: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Od trzeciej doby
pobytu zaczynają dominować pałeczki Gram-ujemne z rodziny
Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter oraz Staphylococcus aureus.
Czynniki ryzyka VAP zostały omówione w części III podręcznika
w podrozdziale 18.2.3 („Ryzyko zapalenia płuc związane ze stosowaniem
wentylacji mechanicznej”).
Profilaktyka
Rekomendacje dotyczące profilaktyki zakażeń na oddziałach anestezjologii
i intensywnej terapii w zakresie profilaktyki VAP zostały omówione w części III
podręcznika w podrozdziale 18.2.3 („Ryzyko zapalenia płuc związane ze
stosowaniem wentylacji mechanicznej”).
Diagnostyka mikrobiologiczna
W przypadku podejrzenia zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną
należy wykonać diagnostykę mikrobiologiczną.
Narzędziami dostępnymi w diagnostyce do wykrywania odrespiratorowego
zapalenia płuc są:
1. Biopsja szczoteczkowa (PSB – protected specimen brush). Bronchoaspirat
z dolnych dróg oddechowych jest pobierany po wprowadzeniu
bronchofiberoskopu. Wydzielinę pobiera się za pomocą szczoteczki specjalnie
osłoniętej przed zanieczyszczeniami. W celu zapewnienia prawidłowej
diagnostyki szczoteczki oskrzelowe należy umieścić w 1 ml jałowej soli
fizjologicznej. Roztwór – materiał uwolniony ze szczoteczek – należy posiać
na kilka podłoży bakteriologicznych. Próg diagnostyczny w ilościowych
posiewach próbek materiału pobranego za pomocą PSB wynosi ≥
103 kolonii/ml. Swoistość PSB w wykrywaniu zapalenia płuc (średnio 90 ±
15%) jest większa niż czułość (średnio 66 ± 19%), a dodatni wynik badania
zwiększa prawdopodobieństwo istnienia zapalenia płuc.
2. Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL – bronchoalveolar lavage).
Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe są pobierane przy użyciu
bronchofiberoskopu. Badanie polega na podaniu odoskrzelowym (po
zaklinowaniu bronchofiberoskopu w świetle oskrzela płata środkowego)
podgrzanego do temperatury ciała roztworu soli fizjologicznej. Zwykle podaje
się go w porcjach, po około 50 ml roztworu, po czym się go odsysa.
269
Procedurę powtarza się kilkakrotnie i uzyskany materiał w postaci popłuczyn
oskrzelowo-pęcherzykowych umieszcza w jałowym pojemniku.
3. Aspirat przeztchawiczy. W przypadku braku możliwości wykonania
bronchoskopii, gdy istnieje podejrzenie zakażenia bakteriami beztlenowymi
lub nekrotycznego zapalenia płuc, można pobrać aspirat przeztchawiczy.
Zaleca się podanie 5–20 ml soli fizjologicznej, a następnie odessanie około
1 ml wydzieliny (nie mniej). Aspirat przeztchawiczy jest materiałem
wartościowym i łatwym do pobrania przy łóżku chorego i nieobciążającym
osób ze znaczną niewydolnością oddechową. Próg diagnostyczny dla tej
metody wynosi 106 kolonii/ml, czułość metody 76 ± 9%, swoistość 75% ±
28%. W posiewach aspiratu z tchawicy zawsze stwierdza się większą liczbę
drobnoustrojów niż w ilościowych posiewach materiału pobranego metodami
inwazyjnymi.
Zabezpieczony materiał z dolnych dróg oddechowych należy niezwłocznie po
pobraniu przekazać do laboratorium. Transport powinien odbywać się w pozycji
pionowej w temperaturze od +2°C do +4°C. Materiał nie podlega
przechowywaniu. Badanie powinno być wykonywane tylko w dniu pobrania
materiału, a w wyjątkowych sytuacjach dopuszczalne jest krótkotrwałe
przechowywanie: do 30 minut w temperaturze od +2°C do +8°C (lodówka).
Przy pobieraniu materiału z dróg oddechowych u pacjenta z respiratorowym
zapaleniem płuc należy pamiętać, że:
• Materiał do badań mikrobiologicznych należy pobierać u pacjentów, u których
stwierdzono zapalenie płuc na podstawie odchyleń klinicznych
i radiologicznych.
• Dodatni wynik badania mikrobiologicznego z dróg oddechowych należy
interpretować jedynie jako rozpoznanie etiologii zakażenia, a nie podstawę
rozpoznania zakażenia, które powinno być oparte na kryteriach klinicznych
i obrazowych (leczymy pacjenta, nie wynik badania mikrobiologicznego).
• Materiał pobierany w celu określania etiologii respiratorowych zapaleń płuc
może być pobierany zarówno metodą aspiracji tchawiczej, jak i inwazyjnymi
metodami bronchoskopowymi. Wyniki badań pobranych metodą aspiracji
tchawiczej są obarczone ryzykiem kontaminacji próbki wydzieliną z górnych
dróg oddechowych, zwłaszcza w przypadku uzyskania w posiewie flory
mieszanej, co może się wiązać z niepotrzebną antybiotykoterapią w takich
sytuacjach.
• Pomocna w odróżnieniu kolonizacji od zakażenia może być diagnostyka
z wykorzystaniem metod ilościowych, zarówno materiałów pobranych
270
bronchoskopowo, jak i przez aspirację tchawiczą, przy następujących progach
diagnostycznych: aspirat tchawiczy ≥ 106 CFU/ml, BAL ≥ 104 CFU/ml,
materiały pobrane z oskrzela osłoniętą szczoteczką (PSB) ≥ 103 CFU/ml.
• W przypadku ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego diagnostyka
mikrobiologiczna powinna obejmować również krew.
5.4.2. ZAKAŻENIA ZWIĄZANE Z CEWNIKIEM NACZYNIOWYM CENTRALNYM (CVC)
Centralne cewniki naczyniowe (CVC – central venous catheter) pozwalają na
podawanie leków, płynów infuzyjnych, krwi, żywienia parenteralnego itp. Z ich
zastosowaniem wiąże się jednak ryzyko wystąpienia zakażenia związanego
z centralnym cewnikiem naczyniowym (CLABSI – central line associated
bloodstream infection).
Zakażenie krwi mające związek z cewnikiem występuje wówczas, gdy istnieją
kliniczne dowody ogólnoustrojowej reakcji na zakażenie (sepsa), a po usunięciu
cewnika następuje poprawa stanu klinicznego pacjenta, natomiast brak jest
innych prawdopodobnych źródeł zakażenia. Istnieje kilka definicji określających
infekcje związane z dostępem naczyniowym. Pierwsza z nich dotyczy
tzw. zakażenia krwi związanego z cewnikiem – CA-BSI (catheter-associated
bloodstream infection). W przypadku cewników centralnych zakażenie określa
się czasem skrótem CLA-BSI (central line-associated bloodstream infection).
Mówimy o takim zakażeniu, jeśli u pacjenta występują objawy infekcji
ogólnoustrojowej, a w czasie posiewu krwi ma on co najmniej jeden centralny
cewnik żylny, założony przeszło 48 godzin wcześniej, ponadto wykazano
u niego dodatni posiew krwi, natomiast patogen nie odnosi się do zakażenia
w żadnym innym miejscu. Druga definicja jest bardziej precyzyjna i wymaga
dokładnej oceny klinicznej oraz zaawansowanych badań mikrobiologicznych.
Zakażenie odnoszące się do cewnika lub pochodzące od cewnika określa się
jako CR-BSI (catheter-related bloodstream infections). Musi ono spełniać
wszystkie warunki infekcji ogólnoustrojowej, musi być założony jeden lub
więcej cewników od co najmniej 48 godzin, a wynik posiewu półilościowego
lub ilościowego, w którym wyizolowano ten sam drobnoustrój (gatunek
i antybiogram) co z krwi pobranej z cewnika centralnego lub z końcówki innego
cewnika oraz z krwi obwodowej z nowego wkłucia, powinien być dodatni.
Epidemiologia
Zakażenie krwi jest najcięższą infekcją występującą u chorych
hospitalizowanych. Stanowi przyczynę zgonu co czwartego pacjenta. W Polsce
271
przyjmuje się, że u około 0,5 mln chorych pojawia się zakażenie szpitalne, co
może oznaczać, że każdego roku u około 50 tys. pacjentów występuje zakażenie
związane z linią naczyniową i terapią dożylną. Według nowszych szacunków,
opierających się jednak tylko na częstości występowania zakażeń
odcewnikowych krwi na 1000 cewnikodni w innych krajach, można założyć, że
w Polsce pojawia się każdego roku 5–10 tys. przypadków odcewnikowych
zakażeń krwi.
Etiologia
Najczęstszymi przyczynami zakażeń związanych z obecnością cewników
naczyniowych są:
• bakterie Gram-dodatnie: gronkowce koagulazoujemne, w tym Staphylococcus
epidermidis, który ma wyjątkową zdolność adhezji do tworzyw sztucznych
(materiał cewnika); Staphylococcus aureus w tym (MRSA),
• bakterie Gram-ujemne: pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae: Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Proteus mirabilis;
pałeczki niefermentujące: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii,
• grzyby, głównie z rodzaju Candida: Candida albicans i Candida glabrata.
Czynniki ryzyka
Zakładanie cewników dożylnych sprzyja zakażeniom, ponieważ omijają one
naturalny system obronny skóry. Do zakażenia związanego z cewnikiem
najczęściej dochodzi: w trakcie wprowadzania cewnika, jeśli nie są
przestrzegane zasady aseptyki, w wyniku skażenia skóry w otoczeniu cewnika,
z powodu zakażenia linii infuzyjnej w trakcie przetaczania płynów oraz
w wyniku zakażenia drogą hematogenną. Do najważniejszych czynników ryzyka
zakażeń związanych z dostępem naczyniowym należą:
• choroba podstawowa, stan i wiek pacjenta,
• rodzaj założonego cewnika (typ, materiał, z którego jest wykonany),
• liczba dostępów naczyniowych u pacjenta,
• typ systemu infuzyjnego (otwarty, zamknięty),
• miejsce założenia dostępu naczyniowego,
• czas utrzymywania cewnika w naczyniu krwionośnym,
• częstość wykonywania manipulacji przy cewniku,
• pobyt na OAiIT,
• sposób pielęgnacji miejsca wkłucia,
272
• procedura cewnikowania naczynia żylnego,
• przeszkolenie personelu w zakresie profilaktyki odcewnikowych zakażeń
krwi,
• sposób monitorowania miejsca wkłucia.
Profilaktyka
Wybór miejsca implantacji cewnika należy do lekarza po dokładnej analizie
wskazań i przeciwwskazań, z uwzględnieniem stanu pacjenta, warunków
anatomicznych i własnych umiejętności. Preferowanym miejscem założenia
centralnego cewnika naczyniowego, ze względu na mniejszą liczbę powikłań
infekcyjnych, jest dostęp podobojczykowy.
Zasady postępowania z cewnikiem centralnym, opracowane jako pakiety
postępowania tzw. central-line bundle, stanowią zbiór wytycznych, których
wdrożenie znacząco wpływa na redukcję zakażeń.
Pakiet kaniulacji żył centralnych składa się z następujących pięciu
kluczowych elementów:
1. Właściwa higiena rąk.
2. Stosowanie maksymalnej bariery ochronnej w czasie zakładania dostępu
naczyniowego.
3. Stosowanie antyseptyków do skóry na bazie 70% alkoholu z dodatkiem
substancji antyseptycznej.
4. Optymalny wybór miejsca wkłucia.
5. Codzienna ocena miejsca wkłucia i konieczności jego pozostawienia.
W trakcie opieki nad pacjentem z założonym CVC należy przestrzegać zasad
aseptyki przy wykonywaniu wszelkich manipulacji w obrębie linii naczyniowej
(podłączaniu ramp kranikowych z przedłużeniem, zestawów do przetoczeń, ich
wymianie, podawaniu leku, zmianie opatrunku) i stosować aseptyczną technikę
bezdotykową. Kluczowe elementy aseptycznej techniki bezdotykowej podczas
opieki nad linią centralną:
• dezynfekcja rąk preparatem alkoholowym (wykonywana tuż przy chorym,
w odległości nie większej niż 1,5 m),
• używanie jałowych lub czystych rękawic, zależnie od stosowanej techniki
i w liczbie odpowiadającej wykonywanym procedurom,
• dezynfekcja ujścia linii po odkręceniu koreczka metodą przecierania,
• dezynfekcja dostępu bezigłowego,
• zabezpieczanie dostępów zwłaszcza bezigłowych, koreczkiem z wkładem ze
środkiem dezynfekcyjnym (dezynfekcja pasywna).
273
Krytyczne punkty – miejsca pozostające w kontakcie z przepływającym
sterylnym płynem lub lekiem – mogą być dotykane tylko jałowym sprzętem. Za
punkty/momenty krytyczne uznaje się:
• ujście linii po odkręceniu koreczka zabezpieczającego,
• odłączenie zestawu do przetoczeń,
• manipulacje w obrębie rampy kranikowej, port strzykawkowy lub podłączenie
nowego zestawu,
• ujście zestawu do przetoczeń, końcówkę strzykawki.
W celu zapewnienia drożności CVC wskazane jest przepłukiwanie świateł
cewnika fizjologicznym roztworem soli.
Centralne cewniki naczyniowe są wyposażone w zaciski, które muszą być
zaciśnięte, gdy cewnik nie jest używany (należy je zacisnąć przed odłączeniem
strzykawki, zestawu do kroplówki itp.). W czasie mycia i kąpieli pacjenta należy
CVC chronić przed zamoczeniem, uszkodzeniem, wyrwaniem.
Po założeniu CVC należy założyć kartę obserwacji i dokumentować
codzienną obserwację wkłucia oraz wykonywane procedury.
Ważnym elementem pakietu central-line bundle jest kontrola miejsca
wkłucia. Należy codziennie sprawdzać wskazania do utrzymania cewnika w żyle
centralnej i usunąć go od razu, gdy jego zastosowanie przestaje być klinicznie
uzasadnione. Pielęgniarka ocenia miejsce założenia cewnika oraz jego drożność
nie rzadziej niż raz na zmianie; w przypadku stwierdzenia bolesności, obrzęku,
zaczerwienienia, wysięku w okolicy wkłucia należy zawsze powiadomić lekarza
prowadzącego – wymagane jest wtedy usunięcie cewnika i w razie konieczności
założenie nowego w innym miejscu. Bezpośrednio po zaobserwowaniu
niepokojących objawów lub nie rzadziej niż raz na zmianie pielęgniarka
dokonuje wpisu do karty obserwacji centralnego cewnika naczyniowego.
OPIS PROCEDURY ZMIANY OPATRUNKU NA CVC
Opatrunek na CVC powinien być dobierany indywidualnie dla każdego
pacjenta. Przy wyborze należy brać pod uwagę: stan miejsca wprowadzenia
cewnika, częstość zmian, stan pacjenta, możliwość oceny miejsca wkłucia,
łatwość w aplikacji opatrunku, dobrą stabilizację cewnika. W praktyce są
dostępne następujące opatrunki: jałowy, przezroczysty, półprzepuszczalny;
jałowy z wkładem chłonnym – odpowiedni przy krwawieniu, sączeniu, poceniu;
jałowy, przezroczysty, półprzepuszczalny ze wzmocnioną obwódką; jałowy,
przezroczysty, półprzepuszczalny z zawartością chlorheksydyny.
Najkorzystniejszą opcją jest stosowanie sterylnych, przezroczystych,
274
półprzepuszczalnych opatrunków, które umożliwiają obserwację miejsca
wprowadzenia cewnika.
W czasie wymiany opatrunku zalecane jest stosowanie aseptycznej techniki
bezdotykowej (rodzaj rękawic zależy od strategii, stopnia trudności,
doświadczenia osoby wykonującej); im więcej koniecznych manipulacji podczas
przygotowywania miejsca nałożenia opatrunku, tym bardziej wskazane jest
użycie sterylnych rękawic.
Celem wykonania zmiany opatrunku na CVP jest zapobieganie zakażeniom
miejsca wkłucia oraz zakażeniom odcewnikowym krwi, ocena i ochrona miejsca
wkłucia oraz zabezpieczenie przed przypadkowym usunięciem cewnika.
Wskazania do zmiany opatrunku:
• odklejenie opatrunku,
• nieszczelność,
• zabrudzenie,
• makroskopowa ocena skóry wokół miejsca wkłucia,
• ocena w kierunku powikłań infekcyjnych, planowa zmiana opatrunku zgodnie
z zaleceniami producenta.
Częstość zmian opatrunków zależy od zastosowanego rodzaju opatrunku:
• z wkładem chłonnym – co 48 godzin,
• przezroczysty – co 7 dni,
• na świeżo założonym wkłuciu – po 24 godzinach,
• bez względu na rodzaj opatrunek powinien być zmieniany zawsze, gdy jest
nieszczelny, wilgotny, zabrudzony,
• w przypadku pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem zakażenia należy
rozważyć zastosowanie opatrunku z chlorheksydyną.
Ze względu na ryzyko rozwoju infekcji grzybiczych oraz narastanie oporności
bakterii nie jest rekomendowane stosowanie maści z dodatkiem środków
antyseptycznych lub antybiotyków w miejscu założenia CVC.
Przygotowanie sprzętu
Do przeprowadzenia zmiany opatrunku na CVC niezbędne są: jałowe rękawice,
rękawice diagnostyczne, antyseptyk, jałowy materiał opatrunkowy, opatrunek,
pojemnik na odpady.
Przygotowanie pacjenta
Obejmuje każdorazowe poinformowanie pacjenta przed wykonaniem procedury,
od pacjenta przytomnego uzyskanie świadomej zgody oraz ułożenie
275
umożliwiające wykonanie procedury.
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Higieniczna Rodzaj zastosowanych rękawic zależy od techniki, jaka będzie stosowana podczas
dezynfekcja rąk wykonywania zabiegu, trudności z dokładnym przygotowaniem miejsca nałożenia
i założenie opatrunku (pozostałości krwi w miejscach trudno dostępnych, konieczność
rękawic. dodatkowego oczyszczenia drobnych elementów cewnika) oraz doświadczenia osoby
wykonującej. Im więcej koniecznych manipulacji podczas przygotowania miejsca
nałożenia opatrunku, tym bardziej wskazane jest użycie sterylnych rękawic.
Ocena miejsca Kontrola obejmuje kliniczną ocenę potencjalnych cech infekcji miejscowej. Elementy
wkłucia. oceny obejmują wizualną ocenę miejsca pod kątem: występowania zaczerwienienia,
obrzęku, stwardnienia wzdłuż kanału podskórnego, wycieku treści ropnej z miejsca
implantacji. W przypadku pacjentów przytomnych dodatkowym elementem jest
ocena ewentualnego bólu w miejscu wkłucia.
Założenie nowego W pierwszej dobie po założeniu CVC zalecane jest stosowanie opatrunku z warstwą
276
opatrunku. chłonną, który powinien być wymieniony następnego dnia, z jednoczesną oceną
miejsca wkłucia pod kątem krwawienia i ewentualnych cech infekcji. Przy braku
krwawienia należy zastosować opatrunek przezroczysty.
W przypadku gdy pacjent nadmiernie się poci lub występuje sączenie w miejscu
wprowadzenia cewnika, należy zastosować opatrunek z wkładem chłonnym.
Przy wymianie opatrunku należy pamiętać o prawidłowej technice jego aplikacji.
Przezroczyste opatrunki powinny być umieszczone na skórze (nie należy ich
rozciągać) i wygładzone od centrum do krawędzi oraz odpowiednio formowane wokół
cewnika. Krawędzie opatrunku nie powinny być uszczelniane dodatkową taśmą.
Przy implantacji CVC w miejscach trudnych do aplikacji opatrunku należy zastosować
taką technikę nakładania opatrunku, która pozwoli na zapewnienie szczelności
i dobrą stabilizację cewnika.
277
Linia naczyniowa
Żaden z elementów linii naczyniowej nie powinien zostać bez kontroli;
poszczególne jej elementy należy wymieniać w określonych przedziałach
czasowych:
• systemy bezigłowe i ich elementy – co 72 godziny lub zgodnie z zaleceniem
producenta,
• rampy wielokranikowe z przedłużeniem – co 72 godziny,
• przetworniki ciśnienia – co 96 godzin (łącznie z linią i roztworem płuczącym);
butelki z płynem płuczącym należy opisać datą i godziną wymiany,
• zestawy do infuzji krwi i jej preparatów – po przetoczeniu każdej jednostki
(jedną jednostkę można toczyć maksymalnie 4 godziny),
• zestawy do infuzji mieszanin żywieniowych – co 24 godziny od rozpoczęcia
infuzji,
• aparaty w pompach przepływowych – co 24–48 godzin (zgodnie z zaleceniem
producenta),
• dreny i strzykawki wykorzystywane do podawania propofolu i emulsji
tłuszczowych – co 6–12 godzin.
Stosując aparaty do przetoczeń przez 24–48 godzin, należy podczas wymiany
pojemników zachować zasady aseptyki.
Diagnostyka mikrobiologiczna
Najważniejszym narzędziem, dostępnym w diagnostyce do wykrywania
bakteriemii i fungemii, jest posiew krwi. Badanie to ma duży wpływ na
diagnozowanie i leczenie pacjentów z zakażeniami krwi i podejrzeniem sepsy.
Celem posiewu krwi jest ustalenie czynnika etiologicznego zakażenia krwi oraz
wdrożenie celowanej antybiotykoterapii.
Wskazaniem do pobrania posiewu krwi jest podejrzenie bakteriemii lub
fungemii, gorączka o nieznanej etiologii.
Posiewy krwi należy pobierać jak najszybciej po pojawieniu się objawów.
Wskazane jest, aby pobieranie próbek do badania odbyło się przed
przystąpieniem do antybiotykoterapii.
Jeżeli pacjent jest już w trakcie leczenia antybiotykami, posiew krwi powinien
zostać pobrany bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki.
Na ogół zaleca się pobieranie w krótkim czasie (np. w ciągu 1 godziny) 2–3
zestawów na posiew krwi (2 butelki w zestawie). Wykonywanie kolejnych
posiewów w określonych odstępach czasowych, np. co 1–2 godziny, jest
278
zalecane wyłącznie w celu monitorowania ciągłej bakteriemii/fungemii
u pacjentów lub innych infekcji wewnątrznaczyniowych (np. związanych
z cewnikami). W przypadku podejrzenia zakażenia odcewnikowego oprócz
posiewu krwi można pobrać końcówkę usuwanego cewnika centralnego.
W takich sytuacjach krew na posiew należy pobrać jednocześnie z żyły
obwodowej i nowo założonego cewnika centralnego.
Przygotowanie sprzętu: dwie pary sterylnych rękawic medycznych, maska
medyczna, fartuch ochronny, zestaw butelek z podłożami do posiewu krwi,
sterylne strzykawki (20 ml), igły, sterylne gaziki oraz preparat do dezynfekcji
skóry, opaskę uciskową, plaster przytrzymujący, pojemnik na odpady medyczne
zakaźne ostre.
Przygotowanie pacjenta obejmuje każdorazowe poinformowanie chorego
przed wykonaniem procedury, od chorego przytomnego uzyskanie świadomej
zgody oraz ułożenie chorego umożliwiające wykonanie procedury.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Wybranie miejsca, z którego chcemy pobrać krew (miejsce wolne od urazów Uzyskanie właściwie
i zmian skórnych). Każdy zestaw złożony z dwóch butelek należy pobierać pobranego materiału
z różnych anatomicznie miejsc. diagnostycznego.
Nałożenie środków ochrony osobistej (jałowe rękawice, fartuch, maska Zminimalizowanie
medyczna). możliwości popełnienia
błędu
przedlaboratoryjnego.
279
Pobranie krwi w ilości odpowiedniej do rodzaju podłoży, z pojedynczego Zminimalizowanie ryzyka
wkłucia żylnego nie dotykając palcem okolicy skóry poddanej dezynfekcji. zanieczyszczenia
Krew pobrać w ilości: dorośli – 10–20 ml/zestaw; noworodki – 0,5–2 ml/butelkę. pobieranego materiału
Krew wstrzyknąć ostrożnie i powoli po 5–10 ml do każdej butelki nie zmieniając diagnostycznego.
uprzednio igły. W przypadku stosowania zamkniętych systemów do pobierania
krwi, jako pierwszą należy posiać butelkę tlenową, aby zapobiec przedostaniu
się powietrza do butelki beztlenowej. Przy użyciu igły ze strzykawką, najpierw
nanieść próbkę do butelki beztlenowej, w celu uniknięcia przedostania się tam
powietrza.
Jeżeli objętość pobranej krwi jest mniejsza od zalecanej, próbkę należy najpierw
nanieść do butelki tlenowej, ponieważ większość bakteriemii jest wywoływana
przez bakterie tlenowe i fakultatywne.
Patogenne drożdżaki i bezwzględne tlenowce (np. Pseudomonas) są hodowane
prawie wyłącznie w butelkach tlenowych.
Pozostałą próbkę powinno posiać się do butelki beztlenowej.
Brak możliwości pobrania Dokładna ocena żyły przed nakłuciem. W przypadku pobrania
dostatecznej ilości krwi. W przypadku pobrania niedostatecznej ilości krwi niewielkiej ilości krwi
należy ponownie nakłuć żyłę. utrudniona jest
identyfikacja
drobnoustrojów
i opóźnione wdrożenie
celowanej
antybiotykoterapii.
280
Zanieczyszczenie Pobranie krwi zgodnie z zasadami aseptyki Prawidłowo pobrana
pobranego materiału i antyseptyki z zastosowaniem środków ochrony próbka, wolna od
diagnostycznego. osobistej. zanieczyszczeń, ma
Niedopuszczalne jest wstrzykiwanie krwi z kilku kluczowe znacznie dla
próbek do jednej butelki, np. przy pobieraniu otrzymania prawdziwego,
dwóch próbek krwi z prawej i lewej ręki należy użytecznego wyniku
użyć dwóch osobnych zestawów podłóż. Zaleca posiewu krwi i wdrożenia
się unikania pobierania posiewów krwi właściwego postępowania
z cewników dożylnych lub dotętniczych, terapeutycznego.
ponieważ urządzenia te są obciążone wyższym
odsetkiem kontaminacji.
Epidemiologia
Zakażenia układu moczowego związane z cewnikowaniem pęcherza
moczowego (CA-UTI – catheter-associated urinary tract infection) są
zakażeniem często spotykanym na OAiIT i stanowią 20–30% zakażeń
szpitalnych. ZUM wydłużają hospitalizację na OAiIT średnio o 12 dni, a ogólną
długość pobytu w szpitalu – o 21 dni. Są przyczyną znacznego zużycia
281
antybiotyków i stanowią rezerwuar lekoopornych drobnoustrojów.
Większość zakażeń układu moczowego ma charakter zakażenia endogennego,
wynikającego z migracji bakterii kolonizujących przewód pokarmowy i okolicę
odbytu, jednak nawet do 30% z nich dochodzi wskutek egzogennej
kontaminacji, najczęściej przez ręce personelu medycznego.
Etiologia
Najczęstszą etiologię ZUM stanowią Gram-ujemne pałeczki jelitowe z rodziny
Enterobacteriaceae, wśród których dominuje Escherichia coli, zwłaszcza
szczepy uropatogenne (UPEC – uropathogenic Escherichia coli).
W zakażeniach niepowikłanych E. coli odpowiada za 75–95% przypadków,
podczas gdy w powikłanych jej udział spada do 40–50%, a znacząco rośnie
odsetek innych pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae
(np. Proteus spp., Klebsiella spp., Providencia spp., Enterobacter spp.)
i niefermentujących (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.). Spośród
bakterii Gram-dodatnich za niepowikłane ZUM odpowiadają przede wszystkim
enterokoki i Streptococcus agalactiae, a u kobiet w wieku rozrodczym
Staphylococcus saprophyticus (20%), natomiast w przypadku powikłanych
zakażeń najczęściej izoluje się Enterococcus spp. oraz Staphylococcus spp. inne
niż S. saprophyticus, Streptococcus spp. i Corynebacterium urealyticum.
Etiologia ZUM nie uległa od wielu lat zasadniczej zmianie, jednak współczesne
patogeny bakteryjne zyskały wiele nowych cech, które sprawiają, że skuteczne
leczenie ZUM jest coraz trudniejsze. Najważniejszym z nich jest nabycie wielu
mechanizmów oporności na antybiotyki.
Czynniki ryzyka
Najważniejszymi czynnikami ryzyka ZUM są: cewnikowanie pęcherza
moczowego (metoda, czas cewnikowania, opieka nad cewnikiem), zabiegi
urologiczne, zastój moczu i zaniedbania higieniczne.
U pacjentów z cewnikiem założonym do pęcherza moczowego na rozwój
ZUM wpływają:
• czas cewnikowania – dlatego cewnik należy usunąć niezwłocznie, gdy nie jest
potrzebny; ryzyko zakażenia jest proporcjonalne do czasu utrzymywania
cewnika,
• kolonizacja worka do zbiórki moczu,
• rozłączenie cewnika od pozostałego układu,
• przepłukiwanie cewnika moczowego lub czasowe zamykanie miejsca
282
cewnika, przez które może dochodzić do wniknięcia bakterii:
· cewnik w okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej (70–80%),
· połączenie cewnika z przewodem odprowadzającym mocz,
· zbiornik na mocz i kranik do jego opróżniania,
· miejsce pobierania moczu do badania.
Profilaktyka
Cewnikowanie pęcherza wiąże się z ryzykiem zakażeń układu moczowego
wynikającym z zaburzenia funkcji naturalnych mechanizmów obronnych układu
i tworzenia biofilmu na powierzchni założonego cewnika, dlatego najbardziej
efektywnym elementem profilaktyki zakażeń układu moczowego jest unikanie
niepotrzebnego cewnikowania i ścisłe przestrzeganie wskazań do cewnikowania.
Celem cewnikowania pęcherza moczowego u pacjentów hospitalizowanych na
OAiIT jest monitorowanie diurezy oraz pobranie moczu do badania ogólnego
i bakteriologicznego.
Wskazania do cewnikowania na stałe pęcherza moczowego:
• monitorowanie ilości wydalanego moczu u krytycznie chorych,
• ostre anatomiczne lub funkcjonalne zatrzymanie moczu lub niedrożność,
• stosowanie okołozabiegowe w wybranych procedurach chirurgicznych (długi
czas zabiegu, zabiegi urologiczne, pacjent nietrzymający moczu, potrzeba
monitorowania ilości wydalanego moczu),
• nietrzymanie moczu u pacjentów z otwartą raną, która może ulec skażeniu
drobnoustrojami obecnymi w moczu,
• w drodze wyjątku, na prośbę pacjenta, aby poprawić komfort, np. podczas
opieki paliatywnej.
Przeciwwskazania:
• ostre zapalenie gruczołu krokowego (prostaty),
• zwężenie cewki moczowej, najczęściej pozapalne,
• przerwanie ciągłości cewki moczowej; często w przypadku urazów kości
miednicy zachodzi podejrzenie przerwania ciągłości cewki moczowej, dlatego
u takich chorych wykonuje się nakłucie nadłonowe.
Przygotowanie sprzętu
Zestaw do cewnikowania powinien zawierać: cewniki różnej wielkości, jałowy
worek do zbiórki moczu, jałowe gaziki, jałową pęsetę lub inne narzędzie
chwytne, preparat do dezynfekcji błon śluzowych, jałowy żel znieczulający –
283
10 ml lub 5 ml (w zależności od tego, czy zabieg jest wykonywany u mężczyzny
czy u kobiety), strzykawkę z jałową wodą, rękawice jednorazowe jałowe, miskę
nerkowatą, podkład, wieszak na worek, pojemnik na odpady, jałowe obłożenie
do cewnikowania kobiet.
Zestaw należy przygotować na tacy lub wózku, przed przystąpieniem do
przygotowywania zestawu należy zdezynfekować ręce.
Dobór cewnika jest uzależniony od stanu klinicznego pacjenta i czasu
stosowania.
Dokonując wyboru cewnika, należy brać pod uwagę zalecenia producenta co
do czasu stosowania. Stosować najmniejszy rozmiar cewnika skuteczny dla
pacjenta, aby uniknąć urazów i odleżyn, a w konsekwencji zainfekowania cewki
moczowej. W przypadku utrudnionego odpływu, np. na skutek obecności
skrzepów, należy rozważyć użycie cewników o większych rozmiarach lub
założenie cewnika specjalistycznego. U pacjentów obarczonych ryzykiem
wystąpienia niedrożności cewnika zalecane jest stosowanie cewników
silikonowych (nie silikonowanych).
Przygotowanie pacjenta
Pacjenta należy poinformować o celu i przebiegu zabiegu. W trakcie zabiegu
należy zadbać o wygodę pacjenta i zapewnić poczucie intymności, jeśli jest taka
potrzeba, łóżko można otoczyć parawanami. Przed zabiegiem powinno się
dokładnie umyć wodą z mydłem okolice ujścia cewki moczowej, u mężczyzn
zwrócić szczególną uwagę na miejsce pod napletkiem. Następnie należy ułożyć
pacjenta: mężczyznę na plecach, a kobietę na plecach z nogami zgiętymi
w kolanach i odwiedzionymi udami.
OPIS PROCEDURY
Podczas wykonywania każdej czynności związanej z założeniem, utrzymaniem
i usunięciem cewnika moczowego należy przestrzegać zasad aseptyki
i antyseptyki. Założenie cewnika moczowego przez cewkę moczową można
przeprowadzić w sali chorych, jednak wskazane jest zakładanie cewnika
w pomieszczeniu o wyższym stopniu czystości – w gabinecie diagnostyczno-
zabiegowym.
• zaleca się zakładanie cewnika moczowego z zachowaniem zasad aseptyki
(dezynfekcja rąk, założenie jałowych rękawic, jałowe obłożenie sterylną
serwetą, sterylny środek znieczulający),
• u pacjenta niewspółpracującego cewnik moczowy powinny zakładać dwie
pielęgniarki, 284
• w przypadku gdy zabieg cewnikowania wykonuje jedna pielęgniarka, po
założeniu jałowych rękawic w kolejnych etapach cewnikowania pęcherza nie
dotyka ręką „brudną” pola sterylnego.
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Obłożenie u kobiety jałową serwetą okolic narządów Zapewnia jałowe pole. Jałową serwetę rozchyla się
płciowych, tak aby nie zainfekować jałowych rękawic w części środkowej, odsłaniając jedynie wargi
przez dotknięcie nimi skóry. sromowe.
Wprowadzenie do cewki moczowej jałowego żelu Środek ten znieczula i zmniejsza tarcie, zapobiega
znieczulającego. urazom w czasie wprowadzania cewnika do cewki
U kobiety – należy zaaplikować bezpośrednio do cewki moczowej.
moczowej 5 ml jałowego żelu znieczulającego.
U mężczyzny – należy zaaplikować bezpośrednio do
cewki moczowej co najmniej 10 ml jałowego żelu
znieczulającego. Po zaaplikowaniu żelu
znieczulającego do cewki moczowej należy odczekać,
aż środek zadziała.
Wprowadzenie zakażenia Zaleca się zakładanie cewnika moczowego Do około 30% ZUM
i wstępująca infekcja z zachowaniem zasad aseptyki obejmujących: dochodzi wskutek
układu moczowego dezynfekcję rąk, założenie jałowych rękawic, jałowe egzogennej
spowodowana obłożenie sterylną serwetą, zastosowanie kontaminacji, najczęściej
nieprzestrzeganiem sterylnego środka znieczulającego. W razie przez ręce personelu
zasad aseptyki wystąpienia objawów klinicznych zakażenia należy medycznego.
i antyseptyki podczas pobrać mocz na posiew i wdrożyć celowane leczenie Przestrzeganie zasad
cewnikowania. przeciwdrobnoustrojowe, a jeśli nie ma takiej aseptyki i antyseptyki
możliwości – stosować leczenie empiryczne. zapobiega zakażeniom.
Przeciekanie wokół Dokonanie korekty rozmiaru cewnika, zwykle o 2 Ch. Użycie odpowiedniego
cewnika spowodowane Wypełnienie balonu uszczelniającego jałową wodą rozmiaru cewnika chroni
nieprawidłowym w ilości zalecanej przez producenta. przed przeciekaniem.
rozmiarem cewnika, Użycie jałowej wody
„balonu uszczelniającego” destylowanej chroni
lub jego inkrustacją przed inkrustacją.
(osadzaniem się
kryształków soli na
powierzchni).
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
Odlanie W pierwszej porcji moczu mogą znajdować się bakterie kolonizujące cewkę moczową.
pierwszych kilku Odlanie pierwszych kilku mililitrów moczu zmniejsza ryzyko kontaminacji próbki
mililitrów moczu. i uzyskania wyniku fałszywie dodatniego.
289
PIŚMIENNICTWO
290
6. UWARUNKOWANIA KULTUROWE, RELIGIJNE
I ETYCZNE OPIEKI NAD PACJENTEM NA
ODDZIAŁACH ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ
TERAPII
Beata Dobrowolska, Aleksandra Gutysz-Wojnicka
6.1. WPROWADZENIE
307
PIŚMIENNICTWO
1. Bourque Bearskin R.L.: A critical lens on culture in nursing practice. Nurs. Ethics 2011; 18(4): 548–559.
2. Bruzzone P.: Religious aspects of organ transplantation. Transplant. Proc. 2008; 40(4): 1064–1067.
3. Campinha-Bacote J.: The process of cultural competence in the delivery of healthcare services: a model
of care. J. Transcult. Nurs. 2002; 13: 181–184.
4. Chrzan-Rodak A., Bąk J., Machul M. i wsp.: Wybrane aspekty opieki medycznej w Polsce nad pacjentem
pochodzącym z kręgu kultury islamu. J. Health Educ. Sport 2017; 7(3): 392–399.
5. Chulay M., Burns S.M. (red.): AACN essentials of critical care nursing. Medical Publishing Division.
The McGraw-Hill Companies, Inc. 2006.
6. Coolen P.R.: Cultural relevance in end-of-life care. 2012. http://ethnomed.org/clinical/end-of-
life/cultural-relevance-in-end-of-life-care (data dostępu: 24.07.2017).
7. Fry S., Johnstone M.: Etyka w praktyce pielęgniarskiej. Zasady podejmowania decyzji etycznych. Polskie
Towarzystwo Pielęgniarskie, Wydawnictwo Makmed, Warszawa, Lublin 2009.
8. Grabowska M., Kędziora-Kornatowska K., Muszalik M.: Judaizm. W: Problemy wielokulturowości
w medycynie (red. E. Kułak-Krajewska, I. Wrońska, K. Kędziora-Kornatowska). Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
9. Leininger M., McFarland M.R.: Transcultural nursing. Concepts, theories, research, and practice. Jones
and Bartlett Publishers, Sudbury 2002.
10. Ott B., Al-Khadhuri J., Al-Junaibi S.: Preventing ethical dilemmas: understanding Islamic health care
practices. Pediatr. Nurs. 2002; 29(3): 227–230.
11. Polaschek N.R.: Cultural safety: a new concept in nursing people of different ethnicities. J. Adv. Nurs.
1998; 27: 452–457.
12. Queensland Health and Islamic Council of Queensland: Health cCare providers’ handbook on Muslim
pPatients. Division of the Chief Health Officer, Queensland Health, Brisbane 2010.
http://ethnomed.org/cross-cultural-health/religion/health-care-providers-handbook-on-muslim-patients
(data dostępu: 24.07.2017).
13. Queensland Health: Health care providers’ handbook on Hindu patients. Division of the Chief Health
Officer, Queensland Health, Brisbane 2011.
https://www.health.qld.gov.au/multicultural/health_workers/hbook-hindu (data dostępu: 24.07.2017).
14. RCN: Dignity on the ward. Working with older people from ethnic minorities. 2008.
https://www.ageuk.org.uk/documents/en-gb/for-professionals/health-and-
wellbeing/id7733_dignity_on_the_ward_working_with_older_people_from_ethnic_minorities_2008.pdf?
dtrk=true (data dostępu: 10.11.2017).
15. Seidel H.M., Ball J.W., Dains J.E. i wsp.: Mosby’s guide to physical examination. Wyd. 6. Mosby
Elsevier, St. Louis 2006.
16. Świadkowie Jehowy. JW. org: Co Biblia mówi o przetaczaniu krwi? 2017. https://www.jw.org/pl/nauki-
biblijne/pytania/biblia-przetaczanie-krwi/ (data dostępu: 10.11.2017).
17. UNESCO: Powszechna Deklaracja UNESCO o różnorodności kulturowej. Paryż, 2 listopada 2001.
http://www.unesco.pl/fileadmin/user_upload/pdf/Powszechna_Dekl_o_roznorodnosci.pdf (data dostępu:
24.07.2017).
18. Wrońska I.: Romowie. W: Problemy wielokulturowości w medycynie (red. E. Kułak-Krajewska,
I. Wrońska, K. Kędziora-Kornatowska). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
308
CZĘŚĆ II
PIELĘGNIARSTWO ANESTEZJOLOGICZNE
309
7. HOMEOSTAZA UKŁADOWA I NARZĄDOWA
PODCZAS ZNIECZULENIA
Barbara Tamowicz
7.1. HOMEOSTAZA
Odpowiedź SAM Wzrost stężenia Wzrost częstości pracy serca, pojemności minutowej
katecholamin serca, ciśnienia tętniczego krwi oraz systemowego oporu
naczyniowego
Aktywacja HPA Aktywacja hormonów adrenokortykotropowych,
mobilizacja zasobów glukozy, retencja wody, katabolizm
Aktywacja układu białek, glukoneogeneza
renina–angiotensyna– Wzrost systemowego oporu naczyniowego, retencja
aldosteron wody, sodu, sekrecja K+
Wzrost stężenia Wzrost glikemii, lipolizy i oporności na insulinę
glukagonu Hiperglikemia, wzrost katabolizmu
Zmniejszenie produkcji albumin w wątrobie
Spadek stężenia
insuliny, testosteronu
Wzrost stężenia białek
ostrej fazy
Odpowiedź Wzrost stężenia IL-1, IL- Adhezja płytek, wzrost temperatury i tempa przemian
cytokinowa 6, TNF-α metabolicznych
Uwolnienie Wzrost stężenia Nasilenie koagulacji
mediatorów prostaglandyn Nasilenie miejscowej reakcji zapalnej i reakcji bólowej
cytokinowych Wzrost stężenia
i zapalnych neutrofili
Spadek stężenia
limfocytów
311
Rycina 7.1. Regulacja aktywności HPA
ACTH – hormon adrenokortykotropowy, CRH – kortykoliberyna, hormon uwalniający kortykotropinę,
HPA – układ podwzgórze–przysadka–nadnercze
7.3. TERMOREGULACJA
317
Rycina 7.2. Kontrola termoregulacji
Woda (TBW – total body water) stanowi 60% beztłuszczowej masy ciała (LBM
– lean body mass). Kobiety mają mniejszą wartość TBW niż mężczyźni. TBW
zmniejsza się proporcjonalnie do wieku (do 45%). Przeciętne rozmieszczenie
TBW w organizmie prezentuje ryc. 7.3.
320
Rycina 7.3. Rozmieszczenie całkowitej wody ustrojowej
Hipernatremia
Hipernatremia występuje, gdy stężenie sodu w osoczu przekracza 150 mmol/l.
Przyczynami mogą być: utrata wody, utrata płynów hipotonicznych oraz
nadmierna podaż sodu. Ostatnia przyczyna jest związana ze wzrostem objętości
płynu pozakomórkowego. Wszystkie stany hipernatremii cechują się
odwodnieniem wewnątrzkomórkowym spowodowanym hiperosmolarnością
płynu pozakomórkowego.
Czysta utrata wody może mieć charakter:
• pozanerkowy (niedobór przyjmowanych płynów w przypadku śpiączki,
zaawansowanego wieku, w okresie pooperacyjnym, utrata przez skórę i błony
323
śluzowe, gorączka, hiperwentylacja, nadczynność tarczycy),
• nerkowy (przewlekła niewydolność nerek, moczówka mózgowa lub nerkowa).
Hipotoniczna utrata płynów odbywa się również drogą:
• pozanerkową (wymioty, biegunka, utrata przez skórę),
• nerkową (diureza osmotyczna – glukoza, mocznik, mannitol).
Nadmierna podaż sodu występuje:
• z przyczyn jatrogennych (hipertoniczne roztwory NaCl, NaHCO3),
• z powodu spożycia soli, terapii glikokortykosteroidami.
O rozpoznaniu hipowolemii z hipernatremią zadecyduje duża diureza
godzinowa oraz wysoka osmolarność moczu świadczące o diurezie osmotycznej.
Objawy kliniczne hipernatremii dotyczą głównie OUN. Na skutek szybkiego
przesunięcia wody z przedziału wewnątrzkomórkowego dochodzi do
zmniejszenia objętości komórek oraz zawartości wody w mózgu, co
w konsekwencji zaburza przepuszczalność naczyń włosowatych mózgu.
Klinicznie będą obserwowane ogniskowe objawy neurologiczne (zaburzenia
termoregulacji, nudności, wymioty, drgawki, śpiączka). Hipernatremia
przekraczająca 160 mmol/l trwająca ponad 48 godzin obciążona jest dużą
śmiertelnością. Leczenie powinno być podjęte natychmiast.
W przypadku hipernatremii normowolemicznej można rozpocząć płynoterapię
od przetoczenia 5% glukozy. W przypadku hipowolemii z hipernatremią należy
zastosować płyny hipotoniczne. Korektę należy przeprowadzać stopniowo, ze
starannym monitorowaniem stężenia sodu w osoczu. W ciężkich przypadkach
hipernatremii celowe jest wdrożenie terapii nerkozastępczej.
Hiponatremia
Hiponatremia występuje, gdy stężenie sodu w osoczu jest mniejsze niż
135 mmol/l. Do przyczyn hiponatremii należą: retencja wody, utrata sodu lub
łącznie oba wymienione stany. W patofizjologii hiponatremii zasadnicze
znaczenie ma objętość płynu pozakomórkowego. Na skutek zmniejszenia
osmolalności osocza dochodzi do przechodzenia wody do płynu
wewnątrzkomórkowego, także do komórek mózgowych, co w konsekwencji
prowadzi do obrzęku mózgu i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Dochodzi do
stanu „zatrucia wodnego” z zespołem objawów: nudności, wymiotów,
osłabienia, otępienia, patologicznej senności, drgawek.
Podział hiponatremii obejmuje:
• hiponatremię z niedoboru wody (hipowolemia),
• hiponatremię rozcieńczeniową (hiperwolemia),
324
• hiponatremię normowolemiczną.
Hiponatremia z hipowolemią dotyczy stanów utraty wody przez nerki lub
utraty pozanerkowej. Utrata wody drogą nerek zachodzi w stanach
przedawkowania diuretyków, niewydolności nadnerczy, nefropatii z utratą soli
oraz w kwasicy nerkowej kanalikowej. Stężenie sodu w moczu obniża się do
wartości 20 mmol/l. Utrata pozanerkowa występuje w stanach biegunki,
wymiotów i utraty wody do trzeciej przestrzeni. Stężenie sodu w moczu jest
mniejsze niż 15 mmol/l. Leczenie jest oparte na zwiększeniu płynu
zewnątrzkomórkowego (ECF – extracellular fluid) przez podanie 0,9% roztworu
NaCl.
Hiponatremia z hiperwolemią ma miejsce w zastoinowej niewydolności
krążenia, marskości wątroby, zespole nerczycowym. Stężenie sodu w moczu
osiąga wartości poniżej 20 mmol/l. W leczeniu stosuje się ograniczenie podaży
soli i wody.
Hiponatremia normowolemiczna charakteryzuje się niewielkim wzrostem
objętości ECF przy prawidłowej całkowitej zawartości sodu w organizmie.
Zespół ten ma często podłoże jatrogenne (np. stosowanie płynów o niskiej
zawartości sodu u pacjentów z utratą płynów izotonicznych). Innymi
przyczynami mogą być: niedoczynność tarczycy, stres okołooperacyjny,
niewydolność nerek oraz zespół nieprawidłowego wydzielania ADH (zespół
SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion).
Zespół SIADH występuje w chorobie nowotworowej płuc, trzustki, gruczołu
krokowego oraz w zakażeniach neurologicznych i płucnych, a także w urazach
głowy. Do charakterystycznych objawów należą: hiponatremia, niska
osmolalność osocza oraz wysoka osmolalność moczu. Leczenie polega na
ograniczeniu podaży płynów do 1000 ml/dobę w celu wzrostu osmolalności
osocza.
Hiponatremię występującą przy prawidłowej osmolalności osocza nazywa się
pseudohiponatremią lub hiponatremią rzekomą. Jest ona związana ze
zmniejszoną zawartością wody w osoczu w przypadkach hiperlipidemii
i hiperproteinemii, mającymi wpływ na zmniejszenie stężenia sodu w surowicy.
Leczenie ostrej hiponatremii objawowej wymaga, oprócz leczenia choroby
podstawowej, podaży roztworów soli hipertonicznej. Do terapii należy
przystąpić niezwłocznie, natomiast suplementacja sodu powinna odbywać się
stopniowo. Zbyt szybka korekta zaburzeń może prowadzić do zwiększonej
śmiertelności z powodu demielinizacji obszarów centralnych mostu.
Wyrównywanie hiponatremii poprzez przetaczanie roztworów NaCl należy
325
prowadzić w taki sposób, aby wzrost natremii nie przekroczył 1 mmol/l w ciągu
godziny i 20 mmol/l w ciągu 24 godzin. W hiponatremii hipowolemicznej
można podawać izotoniczny (0,9%) roztwór NaCl. W przypadku hiponatremii
normowolemicznej należy zastosować powolne (10–20 ml/godzinę)
przetoczenie hipertonicznych roztworów 3–5% NaCl. Można rozważyć dodanie
diuretyku pętlowego. W hiponatremii hiperwolemicznej należy przestrzegać
restrykcji płynów i rozważyć zastosowanie diuretyku pętlowego. W sytuacjach
zagrożenia życia konieczne jest częste oznaczanie stężenia elektrolitów: sodu
i potasu (co 1–2 godziny).
W przypadku hiponatremii utrzymującej się przewlekle lub o nieznanym
czasie trwania za bezpieczny uważa się wzrost natremii o 0,5 mmol/l/godzinę
i 10–12 mmol/l/dobę. Górną docelową granicą stężenia sodu jest 125 mmol/l.
7.4.3. RÓWNOWAGA POTASOWA
Dzienne spożycie potasu wynosi 50–200 mmol. Zasadnicza regulacja bilansu
potasowego odbywa się w nerkach. Znikoma eliminacja odbywa się przez skórę
oraz ze stolcem. Hipokaliemia występuje częściej niż hiperkaliemia.
Hipokaliemia
Hipokaliemia oznacza stężenie potasu w osoczu mniejsze niż 3,5 mmol/l. Do
objawów hipokaliemii należą: jadłowstręt, nudności, osłabiona siła mięśniowa,
niedrożność porażenna jelit, a także zaburzenia przewodnictwa w sercu
(zmniejszona amplituda załamka T, przedłużona repolaryzacja, obniżenie
odcinka ST, poszerzenie zespołu QRS).
Przyczyny niedoboru potasu:
• zmniejszona podaż,
• redystrybucja tkankowa – leczenie insuliną, zasadowica, rodzinne porażenie
napadowe, leczenie witaminą B12,
• zwiększona utrata – przetoki, gruczolak brodawkowaty jelita grubego,
biegunka, wymioty, odsysanie treści żołądkowej, hiperaldosteronizm
pierwotny i wtórny, nadciśnienie tętnicze, hipomagnezemia, zwężenie tętnicy
nerkowej, niewydolność nerek, stan po leczeniu diuretykami.
Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie – zarówno przyczynowe, jak
i objawowe. Suplementacja potasu może mieć miejsce drogą doustną i dożylną.
Szybkość wlewu nie powinna przekroczyć 0,5 mmol/kg mc./godzinę. Ze
względu na często współistniejącą zasadowicę metaboliczną zaleca się
stosowanie roztworu chlorku sodu.
326
Hiperkaliemia
Hiperkaliemia jest stanem, w którym stężenie potasu przekracza 5 mmol/l.
Wśród objawów klinicznych wysokiego stężenia potasu dominują:
charakterystyczne zmiany w EKG (wysokie ostre załamki T, skrócenie odstępu
QT, poszerzenie zespołów QRS, które przekształcają się w zapis sinusoidalny
fali T oraz poszerzenie, a następnie zniknięcie załamka P). Do migotania komór
dochodzi przy wzroście stężenia potasu do 10 mmol/l. Hiperkaliemii towarzyszy
hipokalcemia, kwasica metaboliczna i hiponatremia.
Przyczyny nadmiaru potasu:
• nieprawidłowe wydzielanie – niewydolność nerek, hiperaldosteronizm ostry
i przewlekły, choroba Addisona, diuretyki oszczędzające potas,
indometacyna,
• redystrybucja tkankowa – uraz, oparzenie, rabdomioliza, martwica guza,
masywna hemoliza wewnątrznaczyniowa, sukcynylocholina,
• nadmierna podaż – przetaczanie krwi, nadmierna podaż dożylna,
• pseudohiperkaliemia – hemoliza in vitro, nadpłytkowość, leukocytoza, opaska
uciskowa, wysiłek fizyczny.
Ponieważ hiperkaliemia jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia
(prowadzi do migotania komór), leczenie należy rozpocząć natychmiast,
w szczególności w wypadku stężenia potasu w surowicy powyżej 6,5 mmol/l
z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca. W ramach leczenia
zachowawczego należy zastosować dożylne preparaty wapnia, infuzję glukozy
z insuliną, wodorowęglan sodowy, preparat Calcium resonium podany drogą
doustną lub doodbytniczą. Inwazyjną metodą leczenia hiperkaliemii jest terapia
nerkozastępcza w postaci hemodializy lub ciągłej hemodiafiltracji.
N – norma
332
PIŚMIENNICTWO
1. Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
2. Hamm L.L., Nakhoul N., Hering-Smith K.S.: Acid-Base Homeostasis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015;
10(12): 2232–2242.
3. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
4. Miller R.D.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
5. Spasovski G. i wsp.: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol.
Dial. Transplant. 2014; 29 suppl 2: i1–i39.
333
8. FARMAKOLOGIA LEKÓW STOSOWANYCH
PODCZAS ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
I REGIONALNEGO ORAZ SEDACJI
I ANALGOSEDACJI
Barbara Tamowicz
Desfluran (MAC – 6–9% obj. w 100% O2) jest szybko działającym lotnym
anestetykiem wziewnym. Ma następujące właściwości:
• siła działania słabsza od izofluranu,
335
• nierozpuszczalny w lipidach,
• nie jest zalecany do indukcji znieczulenia, gdyż generuje podrażnienie błon
śluzowych, kaszel, zwiększenie wydzielania śluzu, a nawet skurcz krtani
z bezdechem.
Zaletą desfluranu jest bardzo mała hepatotoksyczność oraz najmniejsza
biotransformacja. Wadą jest wysoka cena, drażniący wpływ na drogi oddechowe
i pobudzenie sympatoadrenergiczne.
8.1.3. SEWOFLURAN
Sewofluran (MAC – 2,05% obj. w 100% O2) jest silnym lotnym anestetykiem
wziewnym stosowanym do indukcji i podtrzymania znieczulenia. Siła działania
anestetycznego jest mniejsza niż izofluranu, ale większa niż desfluranu.
Działanie sewofluranu jest:
• szybkie i zależne od stężenia anestetyku,
• średnio silne pod względem analgezji i zwiotczenia, jednak nasilające
działanie zwiotczających środków niedepolaryzujących,
• hamujące w stosunku do układu krążenia, obniżające ciśnienie tętnicze krwi,
• depresyjne dla ośrodka oddechowego,
• uwrażliwiające mięsień sercowy na arytmogenne działanie adrenaliny,
• związane z szybkim wybudzeniem.
Zaletą sewofluranu jest szybkie wchłanianie i eliminacja, brak toksyczności
wątrobowej, brak drażniącego zapachu i drażnienia dróg oddechowych. Wady
to: reakcja z wapnem pochłaniacza, podwyższone stężenie fluorków w surowicy,
biotransformacja oraz wysoka cena.
Wszystkie lotne anestetyki wziewne mogą wyzwalać hipertermię złośliwą.
Propofol
Propofol – pochodna fenolu, jest krótko (4–6 minut) i szybko (30–50 sekund)
działającym hipnotykiem, obecnie najczęściej stosowanym do wprowadzenia do
znieczulenia. Nie wykazuje działania przeciwbólowego. Poza tym stosowany
jest, w połączeniu z opiatem, jako składnik znieczulenia całkowicie dożylnego
(TIVA – total intravenous anesthesia), w sedacji do znieczulenia regionalnego
oraz do badań diagnostycznych, a także w sedacji pacjentów oddziałów
intensywnej terapii. Propofol stosowany jest w dawce 1–2,5 mg/kg mc. i.v.
Zaletą propofolu jest działanie przeciwwymiotne oraz sterowalność
w zakresie głębokości znieczulenia oraz szybkości wybudzania. Wadą jest silne
działanie hipotensyjne, ból w trakcie podawania leku, wystąpienie zespołu
popropofolowego (PRIS – Propofol Infusion Syndrome). PRIS może wystąpić
w przypadku leczenia pacjentów na oddziale intensywnej terapii w okresie
powyżej 48 godzin. Charakteryzuje się cechami uszkodzenia wielonarządowego
zagrażającego życiu.
Propofol jest przeciwwskazany w ciąży i okresie karmienia, ciężkiej
niewydolności układu krążenia, do znieczulenia dzieci w wieku poniżej 3.
miesiąca życia.
Tiopental
Tiopental – pochodna kwasu barbiturowego, działa szybko (10–30 sekund)
i dłużej niż propofol (5–15 minut). Nie wykazuje działania przeciwbólowego.
Oprócz zastosowania w sedacji i indukcji do znieczulenia stosowany jest jako
lek przeciwdrgawkowy w leczeniu stanu padaczkowego oraz w celu obniżenia
ciśnienia śródczaszkowego w leczeniu urazów czaszkowo-mózgowych.
Tiopental stosowany jest w dawce 3–5 mg/kg mc. i.v.
Wadą tiopentalu jest działanie depresyjne na układ krążenia i układ
oddechowy, wywołanie częstoskurczu serca oraz skurczu oskrzeli i krtani. Przy
podaniu poza żyłę lek może spowodować martwicę tkanek. Tiopental
przeciwwskazany jest w uczuleniu na barbiturany, w ciężkich chorobach układu
krążenia, w uszkodzeniu wątroby oraz w porfirii (nasila syntezę porfiryn).
Etomidat
Etomidat – pochodna imidazolu, o szybkim (1 minuta) i krótkim (5–7 minut)
337
działaniu, jest stosowany do indukcji znieczulenia ogólnego oraz do
krótkotrwałego znieczulenia dożylnego. Działa nasenne i silnie
przeciwdrgawkowo. Nie ma działania przeciwbólowego i zwiotczającego
mięśnie gładkie. Nie generuje objawów ponarkotycznych. Podczas indukcji
może wywołać skurcze mięśni oraz ból w miejscu wstrzyknięcia, a podczas
wybudzania może wystąpić pobudzenie. Etomidat stosowany jest w dawce 0,15–
0,3 mg/kg mc. i.v.
Zaletą etomidatu jest brak wpływu na uwalnianie histaminy oraz minimalna
depresja układu krążenia i układu oddechowego. Dlatego też wskazaniem do
stosowania etomidatu jest znieczulenie pacjentów z obciążonym wywiadem
kardiologicznym, zwłaszcza znieczulenie do kardiowersji elektrycznej. Lek
przeciwwskazany jest w ciąży i okresie karmienia, u dzieci do 6. miesiąca życia
i w przypadku obciążonego wywiadu uczuleniowego.
Ketamina
Ketamina – pochodna fencyklidyny, o szybkim (kilka minut) i długim okresie
działania (do 60 minut), jest stosowana do krótkotrwałych zabiegów, zwłaszcza
u dzieci (bolesne zmiany opatrunków po urazach, oparzeniach, operacjach
plastycznych). Jest lekiem z wyboru podczas indukcji do znieczulenia u chorych
we wstrząsie, z powodu stabilizacji układu krążenia. Ketamina stosowana jest
w dawce: 1–2 mg/kg mc. i.v. i 4–8 mg/kg mc. i.m.
Ketamina wywołuje anestezję zdysocjowaną (zróżnicowane działanie na
różne okolice OUN), bez upośledzenia gardłowych odruchów obronnych,
z zachowaną bezbolesnością, czuciem trzewnym i niepamięcią wsteczną.
Wywołuje stan ponarkotyczny z sennością i halucynacjami.
Wśród działań niepożądanych dominują: zaburzenia oddychania, układu
krążenia (tachykardia, nadciśnienie, wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
płucnego, śródgałkowego), skurcz macicy, nadmierne wydzielanie śliny.
Ketamina jest szczególnie przydatna w medycynie ratunkowej z powodu
utrzymania odruchów obronnych, właściwości rozszerzających oskrzela oraz
braku depresyjnego wpływu na układ krążenia. Jest lekiem przeciwwskazanym
w porfirii, padaczce, wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym, guzie
chromochłonnym nadnerczy, nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej
serca, rzucawce, alkoholizmie, psychozie.
Midazolam
Midazolam jest pochodną benzodiazepiny o krótkim (5 minut do wielu godzin)
338
i silnym działaniu nasennym, uspokajającym, przeciwlękowym,
przeciwdrgawkowym, miorelaksacyjnym. Nie ma działania analgetycznego.
Midazolam stosowany jest w premedykacji (niepamięć wsteczna) przed
znieczuleniem ogólnym i przewodowym, przed zabiegami diagnostycznymi,
w indukcji znieczulenia, szczególnie u pacjentów z ryzykiem niewydolności
krążenia. Może mieć zastosowanie w medycynie ratunkowej wraz z ketaminą ze
względu na słaby wpływ depresyjny na układ krążenia i układ oddechowy.
Używany jest też w sedacji pacjentów oddziałów intensywnej terapii.
Midazolam stosowany jest w dawce 0,15–0,2 mg/kg mc. i.v.
Wśród działań niepożądanych wymienia się: reakcje paradoksalne u dzieci
i osób starszych oraz – rzadko – mierny spadek ciśnienia tętniczego. Antagonistą
benzodiazepin jest preparat flumazenil. Przeciwwskazaniem do zastosowania
midazolamu jest uczulenie na benzodiazepiny, miastenia (ośrodkowe działanie
zwiotczające mięśnie) oraz ciąża i okres karmienia.
8.2.2. OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE
Opioidowe leki przeciwbólowe stosowane są w premedykacji, analgezji
śródoperacyjnej (także jako komponent TIVA), w leczeniu bólu pooperacyjnego
oraz w analgosedacji.
Opioidy są grupą leków działających silnie analgetycznie oraz słabo
anestetycznie. To substancje działające na receptor opioidowy (µ, κ, δ). Wśród
opioidów wyróżnia się leki o działaniu agonistycznym, agonistyczno-
antagonistycznym i antagonistycznym. Zasadniczymi cechami opioidów
wykorzystanymi w analgezji śródoperacyjnej są sedacja i analgezja.
Do działań niepożądanych opioidów należą: depresja oddechowa, zaparcia,
uwalnianie histaminy, depresja układu krążenia, nudności, wymioty,
zatrzymanie moczu, stłumienie odruchu kaszlowego, zaparcia, uzależnienie,
euforia, dysforia. Działanie opioidów odwraca selektywny antagonista –
nalokson.
W analgezji śródoperacyjnej stosowane są silne krótkotrwale działające
syntetyczne analogi morfiny, pochodne anilinopiperydynowe: fentanyl,
sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl.
Fentanyl
Fentanyl jest czystym agonistą receptora µ. Występuje w postaci ampułek,
plastrów, preparatów donosowych, lizaków fentanylowych (dla dzieci, dorosłych
z zaburzeniami połykania). Działanie po podaniu i.v. występuje po 5 minutach,
339
trwa do 45 minut. Do działań niepożądanych należy silna depresja oddechowa,
możliwość kumulacji, depresja układu krążenia. Dawka fentanylu wynosi 1–5
µg/kg mc. i.v.
Fentanyl jest najczęściej sosowanym opioidem w analgezji śródoperacyjnej
oraz w ramach sedacji pacjentów wentylowanych mechanicznie na oddziale
intensywnej terapii.
Sufentanyl
Sufentanyl – czysty agonista receptora µ, jest najsilniejszym ze wszystkich
stosowanych w medycynie opioidów. Początek działania następuje po
3 minutach. Czas działania wynosi do 30 minut. Dawka sufentanylu wynosi 0,3–
5 µg/kg mc. i.v. Sufentanyl może być stosowany zewnątrzoponowo
z wyłączeniem położnictwa.
Najważniejszym działaniem niepożądanym jest silna depresja oddechowa.
Do przeciwwskazań należą: ciąża i okres karmienia.
Alfentanyl
Alfentanyl jest czystym agonistą receptora µ. Działa szybciej (1 minuta) i krócej
(15 minut) niż fentanyl. Stosowany jest w dawce 10–30 µg/kg mc. i.v. Wśród
działań niepożądanych wymienić należy silną depresję układu oddechowego.
Lek przeciwwskazany jest w ciąży i okresie karmienia.
Remifentanyl
Remifentanyl, czysty agonista receptora µ, charakteryzuje się bardzo krótkim
czasem połowicznej eliminacji. Działa szybko (1 minuta) i krótko (5 minut). Lek
należy podawać we wlewie ciągłym w dawce 0,05–1 µg/kg mc./minutę. U osób
w wieku podeszłym należy zmniejszyć dawkę o 50%. Remifentanyl jest
metabolizowany przez nieswoiste esterazy osoczowe do nieaktywnych
metabolitów. Działanie jest niezależne od wydolności nerek i wątroby. Nie
wykazano kumulacji nawet przy długim okresie podawania. Lek nie jest
przeznaczony do podawania zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego.
Do działań niepożądanych należy silna depresja oddechowa, sztywność klatki
piersiowej i bradykardia. Przeciwwskazaniem do zastosowania jest ciąża i okres
karmienia.
Sukcynylocholina
Sukcynylocholina jest jedynym środkiem depolaryzującym stosowanym u ludzi.
Rozkładana jest przez pseudocholinesterazę (PChE). W przypadku
uwarunkowanego genetycznie lub nabytego niedoboru PChE, a także przy
obecności atypowej cholinesterazy, może dojść do długotrwałego bloku
wymagającego wentylacji mechanicznej. Stosowana dawka wynosi 1–1,5 mg/kg
mc. Sukcynylocholina nie przechodzi przez łożysko. Działanie nie może zostać
odwrócone.
Wskazania
Sukcynylocholina jest najkrócej działającym środkiem zwiotczającym mięśnie.
Stosowanie jest uzasadnione w przypadku potrzeby wykonania szybkiej
intubacji (niedrożność jelit, cięcie cesarskie), w przewidywanej trudnej intubacji,
w przeciwdziałaniu skurczowi krtani.
Powikłania
Podczas podawania sukcynylocholiny w dużych dawkach lub we wlewie
ciągłym, może dojść do powstania bloku podwójnego lub bloku fazy II (trwają
dłużej niż blok depolaryzacyjny). Blok podwójny może być częściowo
odwrócony przez podanie leków blokujących cholinesterazę.
Inne powikłania to: hiperkaliemia, bradykardia, wzmożone wydzielanie śliny
i wydzielanie w oskrzelach, bóle mięśniowe, mioglobinuria, wzrost ciśnienia
śródczaszkowego i pozagałkowego, wzrost ciśnienia wewnątrzżołądkowego,
uczulenia i uwalnianie histaminy, wyzwalanie zespołu hipertermii złośliwej,
kurcze żwacza.
Przeciwwskazania
Najważniejsze przeciwwskazania to: obecność atypowej cholinesterazy, nabyty
niedobór PChE, ciężka hiperkaliemia, uraz wielonarządowy, choroba
oparzeniowa, uraz oka, hipertermia złośliwa, miotonie i dystrofie mięśniowe,
stwardnienie zanikowe boczne, tężec, miastenia, poliomyelitis.
Wekuronium
Wekuronium jest analogiem steroidowym pankuronium o średnio długim czasie
działania (do 40 minut). Wychwytywany jest przez wątrobę i eliminowany
z żółcią (w 10–20% przez nerki). Stosowany w niewydolności nerek. Ma
najmniejszy wpływ na układ krążenia spośród wszystkich środków
niedepolaryzujących. Stosowana dawka wynosi 0,08–0,1 mg/kg mc.
Wielokrotne dawki mogą stwarzać ryzyko kumulacji. Przeciwwskazaniem do
stosowania wekuronium jest ryzyko trudnej intubacji i uczulenie. Działanie
zwiotczające mięśnie szkieletowe można znieść przez podanie inhibitorów
cholinoesterazy lub sugammadeksu.
Rokuronium
Rokuronium jest pochodną wekuronium. Działanie jest 8-krotnie słabsze niż
wekuronium, zaczyna się szybciej (60–90 sekund), a utrzymuje się
porównywalnie długo (20–40 minut). Lek jest eliminowany przez wątrobę
(w 80%), niezmieniony wydala się z żółcią. Stosowany jest w dawce 0,6 mg/kg
mc. Wskazaniem do zastosowania rokuronium jest znieczulenie w przypadku
niedrożności jelit. Lek może mieć zastosowanie do rutynowej intubacji zamiast
sukcynylocholiny. Rokuronium powoduje niewielkie uwalnianie histaminy,
rzadko tachykardię. Lek jest dobrze tolerowany przez osoby starsze i dzieci.
Działanie zwiotczające może być odwrócone przez podanie inhibitorów esterazy
acetylocholinowej i sugammadeksu.
Atrakurium
Atrakurium charakteryzuje się średnio długim okresem działania (20–30 minut).
Jego cechą charakterystyczną jest rozkład biegnący dwoma drogami: przy
udziale spontanicznej eliminacji Hofmanna oraz przez hydrolizę estru niezależną
od pseudocholinesterazy. Przy rozkładzie powstają potencjalnie toksyczne
344
produkty: laudanozyna i monoakrylan. Zaletą leku jest rozkład niezależny od
czynności nerek i wątroby oraz brak kumulacji. Stosowana dawka wynosi 0,3–
0,5 mg/kg mc. Środek nie przechodzi przez łożysko. Działaniem niepożądanym
jest uwalnianie histaminy (u 30% pacjentów) oraz – rzadko – bradykardia. Lek
jest nieskuteczny, jeśli przechowywany jest w temperaturze pokojowej.
Przeciwwskazaniem do stosowania jest uczulenie oraz ryzyko trudnej intubacji.
Cis-atrakurium
Cis-atrakurium jest jednym z 10 izomerów, z których składa się atrakurium. Jest
około 4 razy silniejszy niż atrakurium. Stosuje się go w dawce 0,1 mg/kg mc.
W mniejszym zakresie jest metabolizowany do laudanozyny (eliminacja
Hofmanna) i słabiej uwalnia histaminę. Działanie leku jest średnio długie,
dlatego nadaje się do zabiegów trwających co najmniej 30–45 minut. Zalety leku
to brak uwalniania histaminy oraz brak wpływu na układ krążenia. Lek nie
kumuluje się. Wadą jest przedłużony początek działania (3–5 minut
w porównaniu z atrakurium: 2–3 minuty), który uniemożliwia zastosowanie
w przypadku niedrożności przewodu pokarmowego. Przeciwwskazanie stanowi
ryzyko trudnej intubacji. Działanie leku jest nieskuteczne przy przechowywaniu
w temperaturze pokojowej. Cis-atrakurium zastąpiło atrakurium z powodu
mniejszej liczby działań niepożądanych. Jego działanie nie przedłuża się nawet
przy poważnych zaburzeniach czynności wątroby lub nerek.
Miwakurium
Miwakurium jest krótko działającym środkiem zwiotczającym, pochodnym
benzylowym izochinoliny, mieszaniną trzech stereoizomerów: trans-trans, cis-
trans i cis-cis. Miwakurium jest najkrócej działającym niedepolaryzującym
środkiem zwiotczającym (10–20 minut). Wadą leku jest opóźniony początek
działania (po 2–3 minutach). Dawka leku wynosi 0,15–0,25 mg/kg mc. Lek jest
hydrolizowany przez cholinoesterazy w osoczu i wątrobie. W zaburzeniach
czynności wątroby i nerek czas działania wydłuża się nawet do 3 razy.
Miwakurium nie należy stosować w przypadku szybkiej intubacji. Należy
zachować szczególną ostrożność u chorych z genetycznie uwarunkowanym
defektem cholinoesterazy osoczowej (zmniejszona aktywność PChE, nietypowa
PChE). Ze względu na indywidualny czas działania powinno być zastosowane
monitorowanie zwiotczenia. Wadą leku jest uwalnianie histaminy. Miwakurium
stosuje się w krótkotrwałych zabiegach chirurgicznych i diagnostyczno-
terapeutycznych. Działanie leku jest odwracalne przez inhibitory esterazy
345
acetylocholinowej.
Sugammadeks
Sugammadeks jest pochodną cyklodekstryny. Wiąże się selektywnie
z niedepolaryzującymi lekami zwiotczającymi, działając nie w obrębie płytki
motorycznej, lecz w osoczu i doprowadzając do enkapsulacji rokuronium lub
wekuronium. Lek ma większe powinowactwo do rokuronium niż do
wekuronium i pankuronium. Sugammadeks ma lepszy profil bezpieczeństwa niż
inhibitory acetylocholinoesterazy, ponieważ nie ma wpływu na metabolizm
acetylocholiny. Może natomiast wywołać zaburzenia smaku i łagodne reakcje
alergiczne. Lek przeciwwskazany jest w ciężkiej niewydolności nerek oraz
nadwrażliwości na sugammadeks. Dawka leku wynosi 2 mg/kg mc. przy słabej
blokadzie, 4 mg/kg mc. przy silnej blokadzie.
Sugammadeks w dawce 16 mg/kg mc. może w ciągu 2 minut całkowicie
znieść działanie rokuronium, niezależnie od czasu podania leku zwiotczającego.
Jest to równoznaczne z szybkim i pełnym odwróceniem głębokiego zwiotczenia.
Ponieważ odwrócenie działania rokuronium przebiega szybciej niż samoistne
ustąpienie blokady po sukcynylocholinie, rokuronium wraz z dostępnym
346
sugammadeksem może być wykorzystany alternatywnie do sukcynylocholiny
stosowanej w intubacji u pacjentów z ryzykiem trudnej intubacji.
Przykłady
Interakcja tiopentalu z sukcynylocholiną prowadzi do dezaktywacji
sukcynylocholiny. Dekstran, podany pacjentowi przed wykonaniem próby
krzyżowej, utrudnia ją, powodując rulonizację krwinek.
8.5.2. INTERAKCJE FARMAKOKINETYCZNE
Przykłady
Barbiturany zwiększają metabolizm warfaryny. Leki z grupy NLPZ podane
z warfaryną zwiększają stężenie wolnej warfaryny. Neostygmina podana
z sukcynylocholiną obniża jej metabolizm.
8.5.3. INTERAKCJE FARMAKODYNAMICZNE
Ten sposób interakcji jest najczęściej spotykany w praktyce anestezjologicznej;
wywołuje efekty korzystne (neostygmina odwraca blokadę nerwowo-
mięśniową) lub niekorzystne (opioidy i lotne anestetyki nasilają depresję
350
oddechową).
Przykłady
Opioidy i benzodiazepiny obniżają MAC wziewnych środków anestetycznych.
Środki anestetyczne zwiększają siłę działania leków zwiotczających mięśnie.
Neostygmina zmniejsza siłę ich działania. Nalokson przez mechanizm
antagonizmu receptorowego odwraca działanie morfiny.
351
PIŚMIENNICTWO
1. Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
2. Buczko W., Danysz A.: Kompendium farmakologii i farmakoterapii. Edra Urban & Partner, Wrocław
2016.
3. Janiec W.: Kompendium farmakologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
4. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
5. Miller R.D.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
Farmakologia leków stosowanych podczas znieczulenia ogólnego
i regionalnego...
352
9. OCENA PRZEDOPERACYJNA PACJENTA
I PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA
Barbara Tamowicz
353
9.2. BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE
I Pacjent zdrowy
V Pacjent w stanie krytycznym; nie przewiduje się przeżycia dłuższego niż 24 godz., niezależnie od
przeprowadzenia lub odstąpienia od zabiegu operacyjnego
Źródło: Dripps R.D., Lamont A., Eckenhoff J.E.: The role of anesthesia in surgical mortality.
JAMA 1961; 178: 261–66. New Classification of Physical Status. Anesthesiology 1963; 24: 111,
http://journals.lww.com/anesthesiology/toc/1963/01000.
361
9.4. PREMEDYKACJA FARMAKOLOGICZNA
Benzodiazepiny
Najważniejszą grupą leków spełniającą kryteria działania przeciwlękowego są
benzodiazepiny. Mają one działanie anksjolityczne, uspokajające, powodujące
niepamięć wsteczną, zwiotczające mięśnie szkieletowe oraz działanie
przeciwdrgawkowe. Do zalet należą bardzo mała toksyczność i szeroki zakres
terapeutyczny działania. Należy pamiętać, że leki te nie mają działania
przeciwbólowego. U osób starszych mogą powodować reakcje paradoksalne
w postaci pobudzenia, niepokoju i majaczenia.
Benzodiazepiny prezentują następujące interakcje:
• alkohol nasila ośrodkowe działanie benzodiazepin,
• cymetydyna wydłuża działanie uspokajające benzodiazepin,
• benzodiazepiny zmniejszają MAC anestetyków wziewnych oraz
zapotrzebowanie na tiopental,
• opioidy, neuroleptyki i inne leki uspokajające nasilają działanie
362
benzodiazepin.
Benzodiazepiny są przeciwwskazane w miastenii, ataksji i w zatruciu
alkoholem, opiatami lub lekami nasennymi.
Midazolam
Midazolam jest benzodiazepiną z wyboru. Cechuje go szybki początek oraz
krótki czas działania. Działa silniej od diazepamu, także w zakresie niepamięci
wstecznej. W premedykacji stosowany jest w postaci doustnej (tabletki 7,5 mg),
w dawce od 7,5 do 15 mg, oraz w postaci domięśniowej, w dawce od 0,07 do
0,08 mg/kg mc. U osób powyżej 60. roku życia dawka powinna być
zredukowana od 0,02 do 0,05 mg/kg mc. Początek działania występuje po 5–
10 minutach, a szczyt po 30–60 minutach. Niepamięć utrzymuje się do 30 minut,
a normalizacja funkcji mózgowych powraca po około 4 godzinach.
Diazepam
Działanie uspokajające, przeciwlękowe i powodujące niepamięć jest mniejsze
niż w przypadku midazolamu. Diazepam ma silne działanie przeciwdrgawkowe.
Okres półtrwania wynosi do 40 godzin, co wielokrotnie przewyższa czas
półtrwania midazolamu (1–4 godziny). Maksymalne stężenie w surowicy lek
osiąga po 60 minutach. W premedykacji stosowany jest doustnie (tabletki 2
i 5 mg) w dawce 0,15 mg/kg mc., najpóźniej 1 godzinę przed zabiegiem. U osób
powyżej 60. roku życia dawkę należy redukować. W dniu poprzedzającym
wieczorem może być stosowany jako lek nasenny w podobnej dawce.
Flunitrazepam
Flunitrazepam wykazuje nieco silniejsze od diazepamu działanie uspokajające,
przeciwlękowe, nasenne, przeciwdrgawkowe oraz wywołujące niepamięć. Okres
półtrwania wynosi 14–19 godzin. Szczyt działania występuje po 1–2 godzinach.
W premedykacji jest stosowany doustnie (wyjątkowo parenteralnie) w dawce od
0,5 do 2 mg, 1 do 2 godzin przed znieczuleniem. U osób starszych dawkę należy
redukować. W tej grupie pacjentów może dojść do reakcji paradoksalnej
z pobudzeniem i splątaniem.
Lorazepam
Lorazepam jest 10-krotnie silniej działającą benzodiazepiną niż diazepam.
Działanie następuje po 30 minutach, szczyt działania po 2 godzinach. Czas
działania wynosi do 6 godzin. Lek stosowany jest doustnie w dawce 2–4 mg.
363
Lorazepam może być stosowany wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg.
9.4.2. OPIOIDY
Opioidy w premedykacji stosowane są u chorych tylko w przypadku odczuwania
bólu przed operacją, w szczególności w przypadku operacji ze wskazań nagłych.
Działają przeciwbólowo, uspokajająco, euforycznie. Nie jest udowodnione ich
działanie przeciwlękowe. Mogą wywołać depresję oddechową, nudności
i wymioty, a morfina skurcz zwieracza Oddiego.
9.4.3. PROFILAKTYKA ZACHŁYŚNIĘCIA
Czynnikami usposabiającymi do aspiracji treści żołądkowej do płuc są:
znieczulenie ogólne, utrata przytomności, nagłe operacje brzuszne, wysoka
niedrożność jelit, przepuklina rozworu przełykowego, choroba refluksowa, guzy
jamy brzusznej, nieopróżniony żołądek, otyłość, ciąża, uraz, stan po nagłym
zatrzymaniu krążenia. Najlepszą profilaktyką zachłyśnięcia jest opróżnienie
żołądka i zachowanie 6-godzinnego odstępu od przyjęcia ostatniego posiłku.
Profilaktyka farmakologiczna ma na celu zmniejszenie ilości treści
żołądkowej i/lub zwiększenie pH soku żołądkowego. Obejmuje następujące
grupy leków:
• antagoniści receptora H2 (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna, nizatydyna),
• inhibitory pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol,
lansoprazol, rabeprazol),
• cytrynian sodu,
• metoklopramid.
Nie zaleca się rutynowego podawania leków zapobiegających aspiracji treści
żołądkowej do płuc u pacjentów bez podwyższonego ryzyka zachłyśnięcia.
9.4.4. LEKI ANTYCHOLINERGICZNE
Leki parasympatykolityczne blokują muskarynopodobne działanie
acetylocholiny na receptory postsynaptyczne narządów unerwionych
wegetatywnie. Hamują wydzielanie śliny, treści oskrzelowej oraz potu.
Najczęściej stosowane są atropina i skopolamina.
Rutynowe stosowanie leków antycholinergicznych w premedykacji jest
nieuzasadnione. Wskazania do ich stosowania to:
• profilaktyka i leczenie nadmiernego wydzielania śliny i treści oskrzelowej,
• profilaktyka lub leczenie bradykardii związanej z podrażnieniem nerwu
błędnego (intubacja, sukcynylocholina, remifentanyl),
364
• hamowane niepożądanej reakcji cholinergicznej po zastosowaniu inhibitorów
acetylocholinesteraz w celu odwrócenia działania środków zwiotczających.
Przeciwwskazaniem do stosowania leków antycholinergicznych są gorączka,
nadczynność tarczycy, jaskra i wady zastawkowe serca.
9.4.5. ZAPOBIEGANIE NUDNOŚCIOM I WYMIOTOM POOPERACYJNYM (PONV)
Czynniki ryzyka PONV (według skali ryzyka PONV – postoperative nausea and
vomiting, Apfel 1998):
• płeć żeńska,
• PONV lub choroba lokomocyjna w wywiadzie,
• niepalenie tytoniu,
• stosowanie opioidów w okresie pooperacyjnym.
W przypadku osób z niskim ryzykiem PONV nie należy stosować
profilaktyki. Opracowano schemat profilaktyki oparty na wielkości
indywidualnego ryzyka PONV (Apfel i wsp.), w którym przewiduje się
stosowanie wielu leków przeciwwymiotnych tylko u pacjentów z grupy
wysokiego ryzyka:
• 1–2 czynniki ryzyka: deksametazon 4 mg i.v. na początku znieczulenia,
• 3–4 czynniki ryzyka: zastosowanie znieczulenia TIVA (total intravenous
anaesthesia) i deksametazon lub 2 leki przeciwwymiotne; alternatywnie
profilaktyka przy zastosowaniu 2–3 leków przeciwwymiotnych
(deksametazon, antagonista receptora 5HT3, tj. ondansetron, dolasetron;
antagonista histaminy); alternatywnie droperydol.
Należy przestrzegać zasady indywidualizacji odnośnie do premedykacji
farmakologicznej. Benzodiazepiny powinny być lekiem z wyboru
w postępowaniu przeciwlękowym. Nie należy stosować rutynowo opioidów,
neuroleptyków oraz leków antycholinergicznych.
Pozycja na plecach
Pozycja na plecach należy do ułożeń standardowych dla większości operacji.
Głównym zagrożeniem w tej pozycji u osób otyłych jest upośledzenie wentylacji
poprzez zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej i całkowitej
pojemności płuc. Najczęstszym powikłaniem jest uszkodzenie splotu
ramiennego, a zwłaszcza nerwu łokciowego w okolicy stawu łokciowego. Do
profilaktyki tego powikłania należy:
• nieodwodzenie stawu barkowego ponad kąt 90o,
• rotacja ramienia do wewnątrz w stawie barkowym,
• ułożenie grzbietów rąk w promocji i umocowanie rąk w nadgarstkach,
• zgięcie w stawie łokciowym.
Pozycja na brzuchu
Ułożenie na brzuchu ma zastosowanie w wybranych zabiegach ortopedycznych
oraz neurochirurgicznych w okolicy kręgosłupa. Oddziaływanie
patofizjologiczne dotyczy układu krążenia oraz układu oddechowego. Poprzez
ograniczenie ruchomości przepony dochodzi do zmniejszenia objętości
oddechowej, co skutkuje zagrożeniem hipoksją. W położeniu na brzuchu należy
pamiętać o konieczności intubacji. Przeciwwskazana jest wentylacja przez
maskę krtaniową LMA (laryngeal mask airway). Pozycja na brzuchu może
366
upośledzać powrót żylny, pojemność minutową serca oraz ciśnienie tętnicze
przez wzrost ciśnienia śródbrzusznego. Profilaktyka tych powikłań polega na
umieszczeniu poduszek pod barkami, klatką piersiową i kolcami biodrowymi.
Należy pamiętać o:
• bardzo starannym przygotowaniu procesu zmiany pozycji z ułożenia na
plecach do ułożenia na brzuchu – zabezpieczenie co najmniej 3 osób,
• ochronie oczu przed urazem i starannym zabezpieczeniu rurki intubacyjnej,
• profilaktyce uszkodzenia splotu ramiennego – unikanie nadmiernego
rozciągania barków,
• odpowiednim ułożeniu stóp w celu zabezpieczenia przed uszkodzeniem
nerwów i ścięgien,
• prawidłowym i stabilnym ułożeniu głowy (unikanie ucisku na zatokę tętnicy
szyjnej i upośledzenia odpływu żylnego z głowy).
Pozycja na boku
Ułożenie na boku ma zastosowanie w zabiegach torakochirurgicznych,
urologicznych, neurochirurgicznych (kręgosłupa i tylnego dołu czaszki).
W pozycji tej należy podłożyć poduszki pod głowę oraz pomiędzy kolana
i łokcie, a górne ramię zabezpieczyć podpórką. W celu profilaktyki uszkodzenia
splotu ramiennego należy podłożyć poduszkę pod górną część klatki piersiowej.
Pozycja litotomijna
Pozycja litotomijna stosowana jest w zabiegach ginekologicznych oraz
urologicznych. W ułożeniu tym należy zwrócić uwagę na dobre wsparcie
okolicy krzyżowej na stole operacyjnym. Obie kończyny dolne powinny być
unoszone jednoczasowo w celu uniknięcia następczego bólu okolicy krzyżowej.
Trzeba dołożyć należytej staranności podczas mocowania kończyn dolnych za
pomocą strzemion w celu uniknięcia uszkodzenia nerwów na przyśrodkowej lub
bocznej powierzchni kończyn.
Pozycja siedząca
Pozycja siedząca stosowana jest w szczególności w neurochirurgii do zabiegów
w obrębie tylnego dołu czaszki, szyjnego odcinka kręgosłupa, oraz do
wentrykulografii. Wymaga bardzo starannego umocowania głowy. Dużym
zagrożeniem w tym ułożeniu może być zator powietrzny oraz niestabilność
układu krążenia na skutek nadmiernego obwodowego gromadzenia krwi.
Powikłaniem może też być uszkodzenie nerwów obwodowych na skutek ucisku.
367
W celu zapobieżenia tym zdarzeniom należy:
• przed zabiegiem operacyjnym wypełnić łożysko naczyniowe oraz bandażować
kończyny,
• po indukcji znieczulenia należy stopniowo zmieniać pozycję z leżącej na
siedzącą,
• kończyny dolne ułożyć możliwie wysoko w celu prewencji zatoru
powietrznego,
• unikać przygięcia głowy, które może podwyższyć ciśnienie śródczaszkowe
przez utrudnienie odpływu mózgowej krwi żylnej.
9.5.2. UŁOŻENIE PACJENTA W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU ZNIECZULENIA
W znieczuleniu ogólnym wziewnym podczas indukcji obowiązuje pozycja na
plecach. Znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe można wykonać
w pozycji siedzącej, leżącej na boku lub na brzuchu.
Pozycja siedząca
Pozycja siedząca jest najwygodniejsza dla początkującego lekarza. Pacjent siada
na brzegu stołu operacyjnego, przyjmując pozycję „kociego grzbietu”,
tj. przygina brodę do klatki piersiowej, nogi przyciąga do brzucha i wygina
kręgosłup w odcinku piersiowym. Takie ułożenie ułatwia nakłucie lędźwiowe.
Obowiązuje asysta pielęgniarki lub lekarza szkolącego się. Osoba asystująca
staje przed pacjentem i kładąc ręce na jego barkach, zabezpiecza go przed utratą
równowagi. Zagrożeniem w tej pozycji jest możliwy spadek ciśnienia
tętniczego, a nawet utrata przytomności w przypadku pacjentów będących pod
wpływem sedacji lub labilnych psychicznie.
Pozycja boczna
Pozycja boczna jest dla pacjenta najwygodniejsza i powoduje mniejszy spadek
ciśnienia tętniczego. Pacjenta układa się na brzegu stołu operacyjnego i poleca
mu się przyjąć pozycję „kociego grzbietu”. W tej pozycji linia kręgosłupa staje
się równoległa do stołu, a linie łączące łopatki oraz kolce biodrowe są
prostopadłe do stołu. Głowę należy podeprzeć poduszką. Obowiązuje asysta
pielęgniarki.
Pozycja na brzuchu
Ułożenie na brzuchu ma zastosowanie w operacjach okolicy odbytu, kości
krzyżowej oraz dolnej części kręgosłupa. Niezbędne jest odpowiednie załamanie
368
stołu operacyjnego lub podłożenie poduszek pod brzuch pacjenta. Znieczulenie
w tej pozycji ma charakter hipobaryczny.
369
PIŚMIENNICTWO
1. Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
2. De Hert S., Imberger G., Carlisle J. i wsp.: Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-
cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2011;
28: 684–722.
3. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
4. Miller R.D.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
5. Nagelhout J.J., Plaus K.L.: Nurse Anesthesia. Elsevier Saunders, St. Louis 2013.
370
10. SPRZĘT, APARATURA, DOKUMENTACJA
STOSOWANA W ANESTEZJOLOGII
Janusz Kidacki, Beata Horeczy
372
Rycina 10.1. Stanowisko znieczulenia
373
Rycina 10.2. Aparat do znieczulenia
376
Rycina 10.3. Defibrylator
377
Rycina 10.4. Wkłucie centralne
379
Rycina 10.6. Maski krtaniowe różnych typów
380
Rycina 10.7. Bronchoskop intubacyjny
10.2. DOKUMENTACJA
381
Podczas przyjmowania pacjenta na blok operacyjny należy upewnić się
u członków personelu, który go przywiózł, czy trafił w nasze ręce właściwy
pacjent, z właściwą i kompletną dokumentacją medyczną. W opinii autorów
dobrym zwyczajem jest pisemne dokumentowanie przekazania pacjenta na blok,
a potem na salę pooperacyjną.
Do dokumentów wypełnianych przez lekarzy anestezjologów w związku
z kwalifikacją, znieczuleniem i opieką pooperacyjną należą: ankieta
anestezjologiczna, zgoda pacjenta na znieczulenie, karta znieczulenia, karta
zleceń lekarskich, a w niektórych szpitalach karta postępowania
przeciwbólowego.
Rozporządzenie dotyczące dokumentacji medycznej (§ 9):
• lekarz kwalifikujący pacjenta do znieczulenia wypełnia podczas kwalifikacji
kartę konsultacji anestezjologicznej,
• dokument zawierający zgodę pacjenta na znieczulenie dołącza się do historii
choroby,
• przed przystąpieniem do znieczulenia lekarz wykonujący znieczulenie,
a w przypadku lekarza w trakcie specjalizacji również lekarz nadzorujący
wykonywanie znieczulenia, jest obowiązany:
· przeprowadzić kontrolę zgodności krwi biorcy z każdą jednostką krwi lub
jej składnika przeznaczoną do przetoczenia w przypadku konieczności jej
toczenia,
· dokonać identyfikacji pacjenta poddawanego znieczuleniu;
• lekarz wykonujący znieczulenie wypełnia kartę przebiegu znieczulenia,
uwzględniającą w szczególności jego przebieg, dawkowanie anestetyków
i innych leków, aktualne wartości parametrów podstawowych funkcji
życiowych oraz ewentualne powikłania.
Wymienione akty prawne nie określają rodzaju ani wzoru dokumentacji
medycznej, w której pielęgniarka anestezjologiczna pracująca na stanowisku
znieczulenia ma obowiązek prawny i uprawnienia do dokonywania wpisów
i dokumentowania swoich działań zawodowych. Grupa Robocza działająca przy
Polskim Towarzystwie Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki
(PTPAiIO) w lutym 2012 roku opracowała „Kartę czynności pielęgniarki
anestezjologicznej na stanowisku znieczulenia” i zaleca jej stosowanie w ramach
prowadzenia indywidualnej dokumentacji pacjenta. Wprowadzenie karty
pozwoli, zgodnie z opinią Grupy Roboczej, na zwiększenie bezpieczeństwa
pacjentów, zachowanie bezpiecznego środowiska pracy, zwiększenie
odpowiedzialności za zachowanie bezpiecznych warunków pracy, wzrost
382
świadomości odpowiedzialności pielęgniarek anestezjologicznych, otrzymanie
informacji na temat przyczyn zdarzeń niepożądanych w pielęgniarstwie
anestezjologicznym, ich rejestru i modyfikacji zachowań.
Żaden akt prawny nie określa szczegółowego wyglądu karty znieczulenia.
Bardzo dużo zależy od specyfiki wykonywanych zabiegów i stosowanego
rutynowo zakresu monitorowania. Inaczej może wyglądać karta stosowana
podczas krótkich procedur diagnostyczno-zabiegowych, a inaczej podczas
znieczulenia porodu czy zabiegów kardiochirurgicznych.
Bez względu na to, kto prowadzi kartę znieczulenia, jedną z najważniejszych
informacji jest ta dotycząca osób obecnych podczas zabiegu. W razie
dokonywania zmian składów zespołów operujących i znieczulających niezwykle
istotne jest odnotowywanie dokładnych godzin. Informacje te powinny zgadzać
się z protokołem operacji.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 sierpnia 2015 roku zmieniające
rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz
sposobu jej przetwarzania wprowadziło Okołooperacyjną kartę kontrolną [OKK]
jako obowiązkową do stosowania na salach operacyjnych. Jest to bardzo
pomocny dokumenty poprawiający bezpieczeństwo świadczonych usług
medycznych.
383
11. ZNIECZULENIE OGÓLNE
Beata Horeczy, Maciej Kolowca, Bogusław Gawęda
395
PIŚMIENNICTWO
1. Andres J. (red.): CEEA. Podręcznik Kursy 2012–2014. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2014.
2. Kruszyński Z. (red.): Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii. UM, Poznań 2010.
3. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
4. Machała W.: Wykłady z anestezjologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
5. Mayzner-Zawadzka E. (red.): Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
6. Smith T., Pinnock C., Lin T.: Podstawy anestezjologii. DB Publishing, Warszawa 2012.
396
12. ZNIECZULENIE PRZEWODOWE MIEJSCOWE
I REGIONALNE
Marek Wojtaszek, Dorota Ozga
Dawka maksymalna 7 2 3 8 6
z adrenaliną (mg kg-1)
399
12.2. CHARAKTERYSTYKA ŚRODKÓW ZNIECZULENIA
MIEJSCOWEGO
404
Rycina 12.1. Wykorzystanie ultrasonografii do blokady splotu ramiennego z dojścia pachowego (technika
in plain i out of plain)
408
Rycina 12.2. Ultrasonograficzny obraz przekroju poprzecznego tkanek w okolicy splotu ramiennego –
dostęp szyjny między mięśniami pochyłymi
B.P. – splot ramienny, MSA – mięsień pochyły przedni, MSM – mięsień pochyły środkowy
410
Rycina 12.3. Ultrasonograficzny obraz przekroju poprzecznego tkanek w okolicy splotu ramiennego –
dostęp pachowy
416
Rycina 12.5. Pozycja siedząca i leżąca na boku pacjenta do wykonania blokady centralnej
Znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie podpajęczynówkowe polega na podaniu środków znieczulających
do przestrzeni podpajęczynówkowej i bezpośrednim działaniu na tkankę
nerwową, co powoduje odwracalne porażenie włókien autonomicznych,
czuciowych, ruchowych oraz poprzeczną blokadę rdzenia kręgowego.
Ze względu na szybkość wystąpienia blokady, dobre zwiotczenie mięśniowe,
prostotę wykonania oraz niewielki odsetek niepowodzeń metoda ta jest coraz
powszechniej stosowana do operacji w dolnych partiach jamy brzusznej oraz
kończynach dolnych. Po raz pierwszy do celów chirurgicznych znieczulenie
418
podpajęczynówkowe wykonał August Bier w 1898 roku za pomocą 0,5%
kokainy.
Przestrzeń podpajęczynówkowa zawarta jest pomiędzy oponą miękką,
pokrywającą rdzeń kręgowy, a oponą pajęczą, wyścielającą kanał kręgowy
i zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy, korzenie nerwowe, a także sieć włókienek
łącznotkankowych łączących oponę miękką i pajęczą.
Przygotowanie pacjenta przed znieczuleniem powinno skupić się na
odpowiednim wypełnieniu łożyska naczyniowego (normowolemia) oraz
diagnostyce w kierunku wad zastawkowych serca, ze względu na możliwą,
a nieprzewidywalną hipotensję. W celu leczenia hipotensji należy mieć
przygotowany roztwór efedryny lub fenylefryny, gotowy do szybkiego użycia.
W przypadku braku efektu po kilku dawkach należy rozważyć wlew
noradrenaliny.
Zestaw do znieczulenia podpajęczynówkowego powinien być starannie
przygotowany, aby podczas wykonywania blokady nie było potrzeby
odchodzenia od pacjenta w celu dostarczenia brakujących elementów. Asysta
pielęgniarki podczas wykonywania blokady jest bardzo ważna, a prawidłowe
ułożenie pacjenta umożliwia skuteczne i szybkie wykonanie blokady
rdzeniowej.
Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonuje się u chorego najlepiej w pozycji
siedzącej (ze względu na lepsze uwidocznienie osi kręgosłupa) lub pozycji
leżącej na boku (pozycja z wyboru u pacjentów po premedykacji), podobnie jak
w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Najczęściej stosuje się dostęp centralny,
dostęp boczny polecany jest w przypadku zmian zwyrodnieniowych więzadeł
międzykolcowych lub gdy niemożliwe jest właściwe ułożenie pacjenta. Podany
środek znieczulający działa bezpośrednio na tkankę nerwową korzeni i rdzenia
kręgowego, wywołując blokadę, której zasięg zależy od dawki analgetyku
przewodowego, szybkości podawania środka, wysokości miejsca wkłucia,
pozycji chorego podczas podawania leku, ciężaru właściwego środka.
Tabela 12.3. Wpływ ciężaru właściwego środka znieczulenia miejscowego na poziom blokady
OCZEKIWANY POZIOM BLOKADY BUPIWAKAINA IZOBARYCZNA (ML) BUPIWAKAINA „CIĘŻKA” (ML)
419
Tabela 12.4. Dawka środka znieczulenia miejscowego izobarycznego do osiągnięcia poziomu
blokady Th11–L1 w zależności od wzrostu pacjenta
WZROST PACJENTA (CM) ROPIWAKAINA (ML) BUPIWAKAINA (ML)
170–180 5 3
• stany zapalne,
• odma opłucnowa,
• podanie donaczyniowe leku miejscowo znieczulającego,
• ogólnoustrojowa toksyczność leków miejscowo znieczulających.
Pooperacyjne ubytki czuciowe czy ruchowe trzeba odróżnić od resztkowego
działania środka znieczulenia miejscowego. Większość powikłań
neurologicznych ustępuje całkowicie w ciągu kilku dni lub tygodni.
Przedłużające się uszkodzenia neurologiczne wymagają konsultacji
neurologicznej oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia.
423
PIŚMIENNICTWO
1. Brown D.L.: Atlas znieczulenia regionalnego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
2. Kamiński B., Kübler A.: Anestezjologia i intensywna terapia. Podręcznik dla studentów medycyny.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.
3. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
4. Mayzner-Zawadzka E. (red.): Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
5. Miller R.D.: Anestezjologia Millera. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.
6. Smith T., Pinnock C., Lin T.: Podstawy anestezjologii. DB Publishing, Warszawa 2012.
424
13. OPIEKA NAD PACJENTEM W BEZPOŚREDNIM
OKRESIE PO OPERACJI I ZNIECZULENIU
Dorota Ozga, Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska, Marek Wojtaszek
13.2.1. BÓL
Stan obniżenia temperatury centralnej ciała poniżej 36°C jest określany jako
hipotermia okołooperacyjna, będąca jednym z częstych powikłań związanych ze
znieczuleniem i zabiegiem operacyjnym. Ocenia się, że u 50–90% operowanych
pacjentów występuje zjawisko niezamierzonej hipotermii. Temperatura ciała
pacjenta poddanego zabiegowi operacyjnemu w znieczuleniu ogólnym może się
obniżyć nawet o 3°C. W czasie zabiegów trwających około 60 minut
temperatura ciała pacjenta może obniżyć się gwałtownie o 1,5°C. Długi czas
operacji, niska temperatura sali operacyjnej, niedostateczne zabezpieczenie
pacjenta przed utratą ciepła są głównymi przyczynami tego stanu.
Podczas dłuższych zabiegów w znieczuleniu ogólnym dochodzi do
spowolnienia metabolizmu oraz zwolnienia pracy mięśni poprzecznie
prążkowanych, co powoduje utratę ciepła wskutek promieniowania i konwekcji.
Wartość procentowa utraty ciepła pacjenta wynosi odpowiednio 60% przez
promieniowanie i 10–15% w wyniku konwekcji. Hipotermia pooperacyjna
objawia się bradykardią, dreszczami, hiperwentylacją, skóra jest bladosina.
Hipotermia wpływa na częstość występowania zakażeń miejsca operowanego
(ZMO) i szybkość gojenia się ran, zwiększa ryzyko zakażeń u pacjentów.
Hipotermia, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym, może trzykrotnie
zwiększać występowanie incydentów wieńcowych, prowadzić do ostrej
niewydolności krążenia, licznych powikłań lub zgonu. Innym powikłaniem
hipotermii jest zaburzona kaskada krzepnięcia krwi. Powoduje ona inhibicję
428
aktywności płytkowej, zaburzenie funkcji czynników krzepnięcia, w tym
kompleksu protrombiny, zaburzenia fibrynolizy i koagulacyjnej gospodarki
enzymatycznej. Hipotermia śródoperacyjna ma także wpływ na czas wybudzenia
pacjenta, co jest związane z zaburzeniem metabolizmu leków. Stan ten znacznie
przedłuża działanie anestetyków dożylnych i środków zwiotczających mięśnie
poprzecznie prążkowane.
13.2.9. DRESZCZE
Przyczyny występowania dreszczy są często nieznane. Hipotermia nie jest
jedyną przyczyną dreszczy. Występują one także u chorych, którzy mają
prawidłową temperaturę ciała. Dreszcze są odczuwane przez pacjenta jako
bardzo nieprzyjemne. Zużycie tlenu może wzrosnąć o 400%, co stanowi bardzo
duże ryzyko w chorobach układu krążenia. Należy stosować ciepłe maty
i materace do ogrzewania pacjenta.
Niektóre rodzaje zabiegów predysponują do specyficznych powikłań i dlatego
należy na nie zwrócić szczególną uwagę.
W przypadku operacji laparoskopowych wskutek resorpcji CO2 istnieje
niebezpieczeństwo powstania hiperkapni. Istotne jest monitorowanie oddechu do
3 godzin po zabiegu oraz obserwacja jakości oddechu pacjenta.
Po operacjach torakochirurgicznych należy zwrócić uwagę na możliwość
wystąpienia niewydolności kikuta oskrzela (niewydolność szwu oskrzelowego
po pneumonektomii). Rozpoznanie: odkrztuszanie surowiczej wydzieliny, ciągłe
odsysanie powietrza z drenu opłucnowego. Pacjenta należy ułożyć natychmiast
na boku po stronie operowanej, aby ochronić zdrowe płuco przed
zaaspirowaniem wydzieliny, natychmiast powiadomić operatora, odbarczyć
chorą połowę klatki piersiowej poprzez odessanie treści płynnej za pomocą
drenażu Bullaua, ewentualnie przez założenie nowego drenu do jamy opłucnej.
Pooperacyjny nadzór nad pacjentem po operacji naczyniowej dotyczy
ryzyka wystąpienia nieszczelności szytych zespoleń. Istotna jest częsta kontrola
ciśnienia tętniczego krwi (ciśnienie skurczowe nie powinno przekraczać 160 mm
Hg), unikanie wzrostów i spadków ciśnienia tętniczego, regularne kontrole rany
pooperacyjnej (krwawienie zewnętrzne, tworzenie się krwiaków), kontrola
natężenia bólu, kontrolne badania laboratoryjne (układu krzepnięcia).
Krwawienie pooperacyjne u pacjentów po transplantacji nerki bardzo
późno wywołuje objawy wstrząsu hipowolemicznego. Pacjenci dializowani są
zazwyczaj przyzwyczajeni do niskich wartości hemoglobiny i w sytuacji
krwawienia pooperacyjnego nie rozwijają objawów wstrząsu przy wartościach
429
hematokrytu/hemoglobiny jak dla większości populacji. Koncentraty krwinek
czerwonych (KKCz) u pacjentów po transplantacji należy podawać tylko przez
filtry leukocytarne, aby zmniejszyć ryzyko reakcji odrzucenia przeszczepu
wskutek działania obcych leukocytów.
W opiece nad pacjentami po zabiegach w chirurgii szczękowo-twarzowej
i otolaryngologii na wypadek wystąpienia u pacjenta stanów nagłych należy
mieć na sali nożyczki do drutu. Powinny być przygotowane i łatwo dostępne.
W zabiegach okulistycznych ryzyko złośliwej hipertermii jest u dzieci
z zezem 10-krotnie wyższe niż u innych dzieci. Obowiązuje wykonywanie
częstych pomiarów temperatury i kapnometrii.
Nie wszyscy pacjenci mogą być wypisani z oddziału pooperacyjnego na
oddział macierzysty. W sytuacji rozległych operacji lub gdy wystąpią ciężkie
powikłania pooperacyjne pacjent powinien zostać przekazany do OIT.
W przypadku znieczuleń ambulatoryjnych kryterium wypisania chorego do
domu będzie wyrównanie funkcji życiowych, brak PONV, wystarczająca
kontrola bólu. Po zabiegach ambulatoryjnych chory opuszcza miejsce, gdzie
były one wykonane, najwcześniej po 1 godzinie.
Z uwagi na możliwość wystąpienia wielu powikłań pooperacyjnych konieczne
jest objęcie szczególnym nadzorem i monitorowaniem chorych w wieku
podeszłym w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Nadzór pooperacyjny
powinien obejmować ocenę zaburzeń funkcji układu krążenia, zaburzeń funkcji
układu pokarmowego, pooperacyjnych zaburzeń świadomości, zaburzeń
termoregulacji, regulacji gospodarki płynowej i funkcji nerek, profilaktyki
powikłań zatorowo-zakrzepowych, zaburzeń funkcji układu oddechowego,
uśmierzanie bólu pooperacyjnego.
skala numeryczna (NRS – Numerical • jest zrozumiała dla pacjentów i łatwa w zastosowaniu
Rating Scale) • w porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu w badaniach
wykazano jej wysoką czułość i rzetelność
Prince Henry Pain Scale • służy do oceny bólu pooperacyjnego, który klasyfikuje ból
w zależności od jego natężenia przy głębokim oddychaniu
i kaszlu
Metoda twarzy skali bólu, twarze skali • zalecana dla najmłodszych pacjentów
bólu (FPS – the faces of pain scale)
Kwestionariusz do Oceny Bólu McGill • służy do badania jakościowych charakterystyk bólu, dzięki czemu
(MPQ – McGill Pain Questionnaire) nie pomija ważnego funkcjonowania psychospołecznego
związanego z bólem
Wong and Baker FACES Pain Scale lub • może być stosowana u dzieci w wieku przedszkolnym
skala bólu czytana z twarzy i wcześniejszym
Skala oceny 5 zachowań (FLACC –Face, • skala ta jest jedną z najczęściej stosowanych narzędzi do oceny
Legs, Activity, Cry, Consolability) bólu u dzieci w każdym wieku, które nie są w stanie
samodzielnie go zgłaszać
• jest uważana za niezawodną i wiarygodną w pomiarze bólu
• zalecana do pomiaru natężenia bólu ostrego u niemowląt
i małych dzieci
Skala COMFORT • pierwotnie skala została stworzona dla dzieci do roku życia
hospitalizowanych na OIT
• została zaadaptowana do oceny natężenia bólu pooperacyjnego
u pacjentów w wieku 0–3 lat
Skala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) • najczęściej używana w przypadku wcześniaków i noworodków
donoszonych,
• służy do oceny bólu przed wykonaniem procedur bólowych,
w czasie ich trwania lub po ich wykonaniu
Skala EDIN (Échelle Douleur Inconfort • prosta w użyciu skala do określenia występowania bólu
Nouveau-Né, Neonatal Pain and • znalazła zastosowanie w warunkach szpitalnych 432
Discomfort Scale) • pomiar bólu jest możliwy przez rodziców lub opiekunów dziecka
Skala Neonatal Facial Coding System • jedna z najprostszych metod oceny bólu u wcześniaków
(NFCS) i noworodków urodzonych o czasie
Skala do oceny natężenia bólu • służy do oceny natężenia bólu pooperacyjnego, szczególnie
pooperacyjnego (PPPM – the parent’s przydatna jest w warunkach chirurgii jednego dnia oraz krótkich
postoperative pain measure) pobytach w szpitalu
• może posłużyć do zebrania wywiadu związanego
z dolegliwościami bólowymi u dziecka
• ma charakter wywiadu, więc może zostać włączona w wywiad
według schematów SAMPLE lub OLD CART
Skala Individualized Numeric Rating • Skala INRS może być zastosowana wymiennie ze skalą Non-
Scale (INRS) communicating Children’s Pain Checklist (NCCPC)
• stanowi modyfikację skali numerycznej, uwzględnia opinię
rodziców/opiekunów na temat wcześniej występujących lub
aktualnych zachowań związanych z odczuciami bólowymi
Skala do oceny bólu u dzieci • służy do oceny bólu u dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną
z niepełnosprawnością sprzężoną
(DESS –Douleur Enfant San Salvadour)
Trójkąt SOS (PAT – Pediatric • praktyczne w użyciu narzędzie, które może posłużyć do szybkiej
Assessment Triangle) oceny stanu dziecka
• trójkąt pediatryczny, który w angielskiej nomenklaturze
funkcjonuje pod nazwą Pediatric Assessment Triangle
• w Polsce przyjęła się również nazwa trójkąt SOS
• jedną z najważniejszych zalet trójkąta SOS jest możliwość
wielokrotnego badania pacjenta
• skala oparta jest na ocenie za pomocą wzroku i słuchu
• jednorazowa ocena powinna zajmować nie więcej jak jedną
minutę
• nie jest typowym narzędziem do oceny bólu u dziecka
Skala dziecięcych niemiłych odczuć • do oceny u dzieci (< 4. roku życia), u których komunikacja jest
i bólu ograniczona lub niemożliwa, i noworodków,
(KUSS – Kindliche Unbehagens-und • obserwacje rodziców/opiekunów są przeliczane na punkty, czas
Schmerz-Skala) trwania obserwacji 15 sekund,
• leczenie przeciwbólowe 4 pkt i powyżej
438
PIŚMIENNICTWO
1. Bainbridge D., Martin J.E., Cheng D.C.: Patient-controlled versus nurse-controlled analgesia after
cardiac surgery-a meta-analysis. Can. J. Anaesth. 2006; 53(5): 492–499.
2. Dobrogowski J., Kołłątaj M., Przeklasa-Muszyńska A.: Ból. Kliniczna ocena chorego z bólem. W:
CEEA. Podręcznik. Kursy 2011–2014. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2014.
3. Howard R.F., Lloyd-Thomas A., Thomas M. i wsp.: Nurse-controlled analgesia (NCA) following major
surgery in 10,000 patients in a children’s hospital. Paediatr. Anaesth. 2010; 20(2): 126–134.
4. Morrison R.S., Siu A.L.: A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively
intact patients with hip fracture. J. Pain. Symptom Manage. 2000; 19: 240–248.
5. Raszka A., Karabanowicz A., Harat M.: Patient-Controlled Analgesia (PCA): Pain control in the first
twenty four hours after spine surger. Pielęg. Neurol. Neurochir. 2013; 2(2): 57–60.
6. Rozalska-Walaszek I., Aftyka A., Wróbel A. i wsp.: Wybrane metody oceny bólu pooperacyjnego
u dzieci z zaburzeniami rozwojowymi. Anestezjologia i Ratownictwo. 2015; 9: 87–94.
7. Rozalska-Walaszek I., Aftyka A.: Metody monitorowania bólu u noworodków i niemowląt.
Pielęgniarstwo XXI wieku 2014; 2(47): 29–33.
8. Weinert M.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Warszawa 2017.
9. Ziółkowski J.: Specyfika leczenia bólu u dzieci. W: Kompendium leczenia bólu (red. J. Woroń,
M. Malec-Milewska). Wydawnictwo Medical Education, Warszawa 2017.
439
14. SPECYFIKA PROWADZENIA ZNIECZULENIA,
ANALGOSEDACJI I SEDACJI
W KARDIOCHIRURGII, NEUROCHIRURGII,
CHIRURGII NACZYNIOWEJ, TRAUMATOLOGII,
UROLOGII, GINEKOLOGII, POŁOŻNICTWIE,
LARYNGOLOGII, OKULISTYCE
Elżbieta Mach-Lichota, Bogusław Gawęda
459
PIŚMIENNICTWO
1. Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
2. Analgezja zewnątrzoponowa porodu – wytyczne Grupy Roboczej Zarządu Głównego Polskiego
Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii justpaste.it/znieczulenieporoduwytyczne.
3. Grabowska-Gaweł A.: Przydatność znieczulenia dokanałowego w postępowaniu śród-
i okołooperacyjnym chorych poddanych zabiegom urologicznym. Przegląd Urologiczny 2008; 4(50).
4. Miller R.D: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.
5. Rogowski J., Jarmoszewicz K., Siondalski P. i wsp.: Opieka pooperacyjna po zabiegach
kardiochirurgicznych. Choroby Serca i Naczyń 2006; 3(3): 115–122.
460
15. OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA
NAD PACJENTEM BARIATRYCZNYM
Krystyna Woźniak, Dorota Ozga
Układ oddechowy
• obniżenie podatności klatki piersiowej
• obniżenie pojemności życiowej i zalegającej
• spłycenie oddechu i przyśpieszenie jego częstotliwości
• zaburzenie stosunku perfuzji do wentylacji
• spadek PaO2, wzrost PaCO2
• duszność, orthopnoë, chrapanie, bezdechy senne
Inne narządy
• zaburzenia czynności wątroby
• wahania glikemii
• refluks żołądkowo-jelitowy
• przepuklina przeponowa
• zwiększone ryzyko choroby zatorowej
• uszkodzenia i zmiany w układzie kostno-stawowym
• zmniejszenie rezerwy czynnościowej organizmu
467
PIŚMIENNICTWO
1. Gaszyński T., Możański M.: Zalecenia dotyczące opieki okołooperacyjnej i znieczulenia (w tym
znieczulenia nisko- i bezopioidowego) u pacjenta otyłego. Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: 67–
77.
2. Gaszyński T.: Znieczulenie w bariatrii. W: Materiały polecane do Europejskiego Egzaminu
z Anestezjologii i Intensywnej Terapii (EDAIC). Kraków, Polska Rada Resuscytacji 2014.
3. Gonzalez H., Minville V., Delanoue K. i wsp.: The importance of increased neck circumference to
intubation difficulties in obese patients. Anesth. Analg. 2008; 106(4): 1132–1136.
4. Kübler A.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
5. Matłok M. i wsp.: Protocol inspired by the principles of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS® ).
Med. Sci. Monit. 2015; 21: 791–797.
6. Melnyk M., Casey R.G., Black P. i wsp.: Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols: Time to
change practice? Can. Urol. Assoc. J. 2011; 5(5): 342–348.
7. Reaper S., Green C., Gupta S. i wsp.: Inter-rater reliability of the Reaper Oral Mucosa Pressure Injury
Scale (ROMPIS): A novel scale for the assessment of the severity of pressure injuries to the mouth and
oral mucosa. Aust. Crit. Care. 2017; 30(3): 167–171.
8. Tsai C.C., Chung H.S., Chen P.L. i wsp.: Postoperative residual curarization: clinical observation in the
post-anesthesia care unit. Chang Gung Med. J. 2008; 31(4): 364–368.
468
16. SPECYFIKA PRZEPROWADZANIA PROCEDUR
ANESTEZJOLOGICZNYCH W RAMACH
ODDZIAŁU CHIRURGII JEDNEGO DNIA I POZA
SALĄ OPERACYJNĄ
Stanisław Wojtan
473
PIŚMIENNICTWO
1. Krajewska-Kułak E., Rolka H., Jankowiak B. (red.): Standardy anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.
2. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
3. Maciejewski D.: Guidelines for system and anaesthesia organisation in short stay surgery (ambulatory
anaesthesia, anaesthesia in day case surgery). Anaesthesiol. Intensive Ther. 2013; 45: 190–199.
4. Maciejewski D.: Znieczulenie w chirurgii jednego dnia. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2013.
5. Wołowicka L., Dyk D. (red.): Anestezjologia i intensywna opieka – klinika i pielęgniarstwo. Podręcznik
dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2014.
474
CZĘŚĆ III
475
17. PROCES SPRAWOWANIA OPIEKI
PIELĘGNIARSKIEJ WEDŁUG ZAŁOŻEŃ
KLASYFIKACJI NANDA
Danuta Zarzycka
490
PIŚMIENNICTWO
1. Ackley B.J., Ladwig G.B.: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. Przewodnik planowania opieki opartej
na dowodach naukowych. GC Media House, Warszawa 2011.
2. Bulechek G., Butcher H., Dochterman J. i wsp.: Nursing Interventions Classification (NIC).
Mosby/Elsevier, St. Louis 2013.
3. Herdman H., Kamitsuru S.: NANDA International Nursing. Diagnoses: definitions and classification
2018–2020. Blackwell Wiley, 2018.
4. Moorhead S., Johnson M., Maas M. i wsp.: Nursing Outcomes Classification (NOC). Measurement of
health outcomes. Mosby/Elsevier, St. Louis 2013.
PIŚMIENNICTWO UZUPEŁNIAJĄCE
1. Bachion M.M., Barros A.L., Ferreira A.M. i wsp.: Nursing diagnoses in intensive care: cross-mapping
and NANDA-I taxonomy. Rev. Bras. Enferm. 2016; 69(2): 307–315.
2. Bernhart-Just A., Lassen B., Schwendimann R.: Representing the nursing process with nursing
terminologies in electronic medical record systems. Comput. Inform. Nurs. CIN 2010; 28(6): 345.
3. Cabral V.H., Andrade Í.R.C., Melo E.M. i wsp.: Prevalence of nursing diagnoses in an intensive care
unit. Rev. Rene 2017; 18(1): 84–90.
4. Coskun E.Y., Yildiz G., Capar E. i wsp.: Determining objective data use in intensive care patients’
nursing records. Int. J. Caring Sci. 2017; 10(2): 736–742.
5. da Cruz C.W., Bonfim D., Gaidzinski R.R. i wsp.: The use of Nursing Interventions Classification (NIC)
in identifying the workload of nursing: an integrative review. Int. J. Nurs. Knowl. 2014; 25(3): 154–160.
6. Hagle M.: Vital signs monitoring. An EBP guideline. W: Evidence-based nursing care guidelines:
medical-surgical interventions (red. B. Ackley, G. Ladwig, B. Swann i wsp.). Mosby, Philadelphia 2008.
7. ICD-10. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – X Rewizja,
Warszawa 2009.
https://www.csioz.gov.pl/fileadmin/user_upload/Wytyczne/statystyka/icd10tomi_56a8f5a554a18.pdf.
(dostęp: 25.07.2017).
8. International Classification of Health Interventions ICHI Alpha, 2015.
http://www.who.int/classifications/ichi/en/ (dostęp: 25.07.2017).
9. Melo M.E., Albuquerque M.P., Aragon R.M.: Nursing diagnosis prevalence in patients at an Intensive
Care Unit of a public hospital. J. Nurs. UFPE On Line 2012; 6(6): 1361–1368.
10. Müller-Staub M., Lavin M.A., Needham I. i wsp.: Nursing diagnoses, interventions and outcomes –
application and impact on nursing practice: systematic review. J. Adv. Nurs. 2006; 56: 514–531.
11. NANDA International 2015 (NANDA-I). http://www.nanda.org/ (dostęp: 15.08.2017).
12. Nursing Interventions’ Classification (NIC). http://www.nursing.uiowa.edu/cncce/nursing-
interventions-classification-overview (dostęp: 15.08.2017).
13. Nursing Outcomes’ Classification (NOC). http://www.nursing.uiowa.edu/cncce/nursing-outcomes-
classification-overview (dostęp: 15.08.2017).
14. Park H.: Identifying core NANDA-I nursing diagnoses, NIC interventions, NOC outcomes, and NNN
linkages for heart failure. Int. J. Nurs. Knowl. 2014; 25: 30–38.
15. Park H.: NANDA-I, NOC and NIC linkages in nursing care plans for hospitalized patients with
congestive heart failure. PhD (Doctor of Philosophy) thesis. University of Iowa 2010.
http://ir.uiowa.edu/etd/570.
491
16. Reczek A., Kilańska D.: Planowanie opieki pielęgniarskiej. W: Podstawy pielęgniarstwa. Założenia
koncepcyjno-empiryczne opieki pielęgniarskiej (red. D. Zarzycka, B. Ślusarska). Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
17. Taylor C.R., Lillis C., Lynn P.: Fundamentals of nursing: the art and science of person-centered
nursing care. Wolters Kluwer, Philadelphia 2015.
18. Thoroddsen A.: Applicability of the Nursing Interventions Classification to describe nursing. Scand.
J. Caring Sci. 2005; 19: 128–139.
19. Wilmowska-Pietruszyńska A., Bilski D.: Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania,
Niepełnosprawności i Zdrowia. Niepełnosprawność – zagadnienia, problemy, rozwiązania 2013; 2(7): 5–
20.
492
18. OPIEKA NAD CHORYM W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM OSTRĄ
NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU ODDECHOWEGO
Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Anna Doboszyńska
Monitorowanie Patrz rozdz. 3.1 „Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych”, rozdz. 3.3
skuteczności wentylacji „Tlenoterapia”, rozdz. 3.4.1 „Wentylacja nieinwazyjna”, rozdz. 3.4.2
i utlenowania. „Wentylacja inwazyjna” oraz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej
Ocena stanu pacjenta z powodu uszkodzenia błony pęcherzykowo-włośniczkowej”,
w kierunku identyfikacji rozdz. „Nieskuteczne oczyszczanie dróg oddechowych”.
wskazań do wdrożenia:
• tlenoterapii,
• wentylacji nieinwazyjnej,
• intubacji,
• wentylacji inwazyjnej.
507
Zastosowanie ułożenia ciała Patrz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony
ułatwiającego wentylację pęcherzykowo-włośniczkowej”, „Ryzyko infekcji (zapalenia płuc) związane ze
płuc (uniesienie wezgłowia stosowaniem wentylacji mechanicznej”.
pod kątem 30–45°
w stosunku do podłoża, jeśli
nie ma przeciwwskazań).
Ocena ciśnienia Patrz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony
w mankiecie pęcherzykowo-włośniczkowej”, rozdz. „Nieskuteczne oczyszczanie dróg
uszczelniającym rurkę oddechowych”, rozdz. „Ryzyko infekcji (zapalenia płuc) związane ze
dotchawiczą 2–3 razy na stosowaniem wentylacji mechanicznej”.
dobę.
Sprawdzenie i porównanie Patrz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony
trybu wentylacji i nastawów pęcherzykowo-włośniczkowej”.
respiratora zleconych przez
lekarza i realizowanych
przez respirator.
Ocena skuteczności Patrz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony
wentylacji mechanicznej: pęcherzykowo-włośniczkowej”, rozdz. „Nieskuteczne oczyszczanie dróg
• kapnometria, oddechowych z powodu obecności rurki dotchawiczej”, rozdz. „Ryzyko
pulsoksymetria – pomiar infekcji (zapalenia płuc) związane ze stosowaniem wentylacji mechanicznej”.
ciągły,
• badanie gazometryczne
w zależności od potrzeby,
20–30 minut po każdej
zmianie nastawów
parametrów wentylacji
mechanicznej.
508
Ocena reakcji pacjenta na Patrz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony
prowadzenie sztucznej pęcherzykowo-włośniczkowej”.
wentylacji i synchronizacji
oddechu pacjenta
z respiratorem.
Ocena stanu psychicznego – obserwacja Zmiany zachowania i senność mogą być wczesnymi objawami
w kierunku wystąpienia pobudzenia zaburzeń wymiany gazowej. Zmniejszenie przepływu krwi przez
psychoruchowego, lęku, bezsenności lub mózgowie i zaburzenia utlenowania mogą wywołać objawy ze
apatii i senności niezwiązanych ze strony OUN, a wzrost stężenia CO2 we krwi wpływa depresyjnie
stosowaną farmakoterapią. na ośrodek oddechowy w pniu mózgu, co może powodować
bradypnoё, senność, apatię.
Ułożenie pacjenta w pozycji półsiedzącej Wyniki badań wskazują, że ułożenia pacjenta pod kątem 45°
z uniesieniem wezgłowia łóżka pod poprawia utlenowanie i wentylację.
kątem 45°. W czasie wentylacji mechanicznej po ułożeniu pacjenta na boku
Gdy zmiany chorobowe obejmują jedno płuco „zależne” (to, na którym pacjent leży) jest słabiej
płuco – układanie pacjenta na zmianę wentylowane niż płuco „niezależne”, ale przepływ krwi jest
w pozycji półsiedzącej i na boku, po w nim większy niż w płucu „niezależnym”. Zaburzenia stosunku
stronie zdrowego płuca (na „płucu wentylacja/perfuzja mogą pogorszyć utlenowanie.
zdrowym”) na 60–90 minut.
W przypadku występowania zmian
chorobowych obejmujących oba płuca
należy dokonać oceny zmian w stanie
utlenowania pacjenta w ułożeniu na
510
poszczególnych stronach ciała (SaO2,
kapnometria lub gazometria) i układać
pacjenta na danym boku w zależności od
indywidualnej tolerancji ułożenia.
Po każdej zmianie pozycji na boczną
należy ocenić stan utlenowania pacjenta.
Ocena stanu psychicznego – obserwacja Niepokój psychoruchowy może być wczesnym objawem
w kierunku takich objawów, jak: pobudzenie upośledzenia drożności dróg oddechowych.
psychoruchowe, lęk, bezsenność lub
senność i apatia niezwiązanych ze
stosowaną farmakoterapią.
Stosowanie czynnych lub biernych metod Oczyszczanie śluzowo-rzęskowe odbywa się w sposób
nawilżania i ogrzewania powietrza optymalny w warunkach fizjologicznych, tzn. przy
wdechowego u chorych ze sztuczną drogą bezwzględnej wilgotności 44 mg/litr (odpowiednio 100%
oddechową. wilgotności względnej) i temperaturze 37°C [Oczenski i wsp.,
Wymiana wymienników HME zgodnie 2003].
z zaleceniami producenta lub procedurą Do nawilżania powietrza można stosować zarówno
przyjętą na oddziale, najczęściej co 24–48 nawilżacze podgrzewane, jak i wymienniki ciepła i wilgoci,
godzin, oraz natychmiast, gdy ulegną których skuteczność jest porównywalna [Hryniewicz i wsp.,
zanieczyszczeniu wydzieliną z dróg 2013].
oddechowych. Ze względu na znaczne zróżnicowanie skuteczności
W przypadku nawilżaczy czynnych wymienników ciepła i wilgoci zalecany jest wybór
sprawdzenie górnego i dolnego zakresu produktów, których skuteczność została wykazana
alarmu temperatury (norma 35–40°C) na w wiarygodnych badaniach [Hryniewicz i wsp., 2013].
respiratorze. Nawilżacze czynne z wbudowanym ogrzewaniem rur
zapewniają skuteczne ogrzewanie i nawilżenie powietrza
wdechowego bez skraplania się wody. Przy ich stosowaniu
513
istnieje jednak ryzyko kontaminacji zbiornika wody
i hipertermii w razie nieprawidłowego działania [Oczenski
i iwsp., 2003].
Nawilżacze bierne, tzw. sztuczne nosy, kondensatory ciepła
i wilgoci (HME – heat and moisture exchanger) umożliwiają
uzyskanie niższej wilgotności gazów wdechowych niż
aktywne metody, zwiększają opór dróg oddechowych
i wysiłek oddechowy pacjenta. Najczęściej łączą one funkcję
wymiennika ciepła i wilgoci z funkcją filtra przeciw
drobnoustrojom [Oczenski i wsp., 2003].
Podawanie na zlecenie lekarza leków Podczas podawania leków mukolitycznych należy pamiętać
ułatwiających usuwanie wydzieliny o konieczności odpowiedniego nawodnienia pacjenta
zalegającej w drogach oddechowych (droga i zastosowania zabiegów wspomagających drenaż wydzieliny
wziewna – nebulizacja przez układ z dróg oddechowych (odpowiednie ułożenie, oklepywanie,
oddechowy respiratora). Jeżeli pacjentowi odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych).
zlecono kilka leków o różnych
mechanizmach działania, leki powinny być
podawane w następującej kolejności:
• leki rozszerzające oskrzela – cholinolityki,
np. bromek ipratropium, i β2-mimetyki,
np. salbutamol,
• leki mukolityczne – acetylocysteina,
ambroksol,
• leki przeciwzapalne, np. budezonid.
Wykonywanie toalety drzewa tchawiczo- Odsysanie wydzieliny z tchawicy jest zabiegiem bardzo
oskrzelowego u pacjentów ze sztuczną bolesnym i obarczonym ryzykiem wystąpienia powikłań.
drogą oddechową wg przyjętej procedury Najistotniejsze rekomendacje dotyczące toalety dolnych
(patrz rozdz. 3.5. „Toaleta dróg dróg oddechowych [AARC, 2010], o których należy pamiętać
oddechowych”). to:
Podanie na zlecenie lekarza leku • odsysanie z dolnych dróg oddechowych należy
przeciwbólowego przed wykonaniem wykonywać jedynie w razie potwierdzenia obecności
procedury. wydzieliny w drogach oddechowych, a nie rutynowo,
• preoksygenacja (wentylacja przez 2–3 minuty 100%
tlenem) powinna być rozważana, jeżeli u pacjenta
dochodzi do znaczącego spadku saturacji krwi (SaO2)
w czasie odsysania,
• zaleca się stosowanie zamkniętego systemu odsysania,
szczególnie u pacjentów z wysokim FiO2 i PEEP, ostrą
niewydolnością oddechową oraz ryzykiem derekrutacji
pęcherzyków płucnych po rozłączeniu układu
oddechowego,
• zaleca się używanie do odsysania cewników, których
światło nie przekracza 50% wewnętrznej średnicy rurki
dotchawiczej,
• całkowity czas trwania procedury nie powinien
przekroczyć 15 sekund,
• nie zaleca się rutynowego stosowania wlewek z 0,9% NaCl
przez światło rurki dotchawiczej przed odsysaniem;
badania wskazują, że stosowanie wlewek ma niekorzystny
514
wpływ na saturację krwi,
• po zabiegu odsysania wydzieliny z dolnych dróg
oddechowych można zastosować hiperoksygenację (100%
tlenu) przez około 1 minutę, szczególnie jeśli u pacjenta
dochodzi do znaczącego spadku saturacji krwi (SaO2),
• nie należy rutynowo wykonywać hiperwentylacji płuc
(rozprężania) po odsysaniu wydzieliny z tchawicy.
Edukacja pacjenta i/lub jego rodziny Pacjent i jego rodzina często nie mają dostatecznej wiedzy
w zakresie: na temat usprawniania wydolności układu oddechowego.
• technik usprawniania układu
oddechowego (ćwiczenia oddechowe
i kontrolowany kaszel, aktywność
ruchowa i znaczenie uruchamiania),
• znaczenia prawidłowego nawodnienia
i odżywiania pacjenta,
• rozpoznawania objawów nietolerancji
wysiłku fizycznego i objawów pogorszenia
wydolności oddechowej.
Ustalenie planu postępowania (procedury) Kwestią kluczową jest wczesne rozpoznanie całkowitej lub
w przypadku wystąpienia u pacjenta częściowej niedrożności rurki dotchawiczej i podjęcie
niedrożności rurki dotchawiczej. natychmiastowych działań [McGrath i wsp., 2012]:
• wezwanie pomocy,
• ocena oddechu według schematu „widzę, słyszę, czuję” lub
na podstawie zapisu kapnograficznego (brak krzywej
kapnograficznej wskazuje na brak oddechu i całkowitą
niedrożność rurki),
• jeżeli oddech jest zachowany, należy zwiększyć stężenie
tlenu w mieszaninie oddechowej (100% tlenu) i ocenić, czy
możliwe jest wprowadzenie cewnika przez rurkę
dotchawiczą i odessanie wydzieliny,
• jeżeli niemożliwe jest wprowadzenie cewnika do
odsysania przez światło rurki tracheotomijnej
z mankietem uszczelniającym, należy odszczelnić mankiet
rurki i powtórnie ocenić oddech pacjenta, zwracając
uwagę na okolicę ust i stomii według schematu „widzę,
słyszę, czuję” lub na podstawie zapisu kapnograficznego,
• jeżeli zwolnienie mankietu uszczelniającego nie stabilizuje
i nie poprawia stanu pacjenta, należy usunąć rurkę
tracheotomijną, zakryć otwór stomii i prowadzić
wentylację pacjenta przy użyciu metod alternatywnych
(worek samorozprężalny i maska twarzowa, maska
krtaniowa, intubacja).
Gdy występują trudności we wprowadzeniu cewnika do
odsysania przez światło rurki intubacyjnej i odessanie
515
wydzieliny, należy ją pilnie wymienić.
Prowadzenie żywienia enteralnego Zalecane jest utrzymywanie pozycji półleżącej, jak najbardziej
w sposób zapobiegający aspiracji zbliżonej do 45° u pacjentów wysokiego ryzyka aspiracji,
treści pokarmowej. Zapobieganie w szczególności karmionych dojelitowo [Hryniewicz i wsp., 2013;
cofaniu się treści pokarmowej AACN, 2008; Chulay i wsp., 2006].
wzdłuż sondy żołądkowej przez:
• układanie pacjenta w pozycji
półwysokiej (30–45°),
• monitorowanie zalegań
w żołądku jeżeli występują
objawy nietolerancji żywienia
dojelitowego.
Utrzymanie właściwego ciśnienia Mankiety uszczelniające są tak dobierane, aby ograniczać ryzyko
w mankiecie rurki dotchawiczej – aspiracji treści górnych dróg oddechowych i ryzyko urazu ściany
nie mniej niż 20 cm H₂O (15 mm tchawicy.
Hg) nie więcej niż 30 cm Optymalne ciśnienie w mankiecie, które zapobiega aspiracji treści
H₂O (25 mm Hg) – kontrola co i równocześnie minimalizuje ryzyko uszkodzenia ściany tchawicy
najmniej na każdej zmianie dyżuru; wynosi 20–30 cm H2O [Hryniewicz i wsp., 2013; AACN, 2008; Chulay
optymalnie co 8 godzin. i wsp., 2006].
Odsysanie wydzieliny z okolicy Zaleca się używanie rurek dotchawiczych z możliwością odsysania
podgłośniowej u chorego ze podgłośniowego jeżeli przewidywany czas wentylacji będzie dłuższy
sztuczną drogą oddechową niż 48–72 godziny. [Hryniewicz i wsp., 2013]. Stosowanie systemu
systemem odsysania ciągłego. odsysania ciągłego z okolicy podgłośniowej zmniejsza częstość
występowania VAP o 45–50% [AACN, 2008].
517
bezalkoholowych płynów taka możliwość,
antybakteryjnych przeprowadza • mechanicznie usuwanie biofilmu z zębów, przez co najmniej
się co 6–8 godzin (3–4 razy/dobę). 2 minuty, jeżeli nie ma przeciwwskazań (stany zapalne, uszkodzenia
Nawilżanie śluzówek jamy ustnej śluzówki),
i warg przeprowadza się co 2–4 • ponowne odśluzowanie jamy ustnej i okolicy podgłośniowej, jeżeli
godziny. jest taka możliwość,
• zastosowanie bezalkoholowego środka antyseptycznego (np. 2%
chlorheksydyna) do płukania jamy ustnej,
• zastosowanie środka nawilżającego błonę śluzową jamy ustnej
i wargi.
W profilaktyce respiratorowego zapalenia płuc zalecane jest
stosowanie 0,12–2% roztworów chlorheksydyny 2–4 razy dziennie
u pacjentów leczonych respiratorem po zabiegach
kardiochirurgicznych. W innych grupach chorych można stosować 2%
roztwór chlorheksydyny 2–4 razy dziennie, chociaż jego wpływ na
zmniejszenie częstości występowania VAP w innych grupach
pacjentów nie został potwierdzony [Hryniewicz i wsp., 2013].
W dwóch badaniach porównujących skuteczność roztworów
chlorheksydyny stwierdzono, że stężenia 2% są bardziej skuteczne niż
roztwory o mniejszych stężeniach [Hryniewicz i wsp., 2013].
Wymiana rur respiratora Nie jest zalecana wymiana rur respiratora w określonych przedziałach
w przypadku ich uszkodzenia lub czasowych [Hryniewicz i wsp., 2013; AACN, 2008; Chulay i wsp., 2006].
zabrudzenia.
Stosowanie układu do odsysania Nie stwierdza się przewagi układu do odsysania zamkniętego nad
zamkniętego w przypadku leczenia otwartym w zakresie zapobiegania VAP, ryzyka kolonizacji dróg
pacjentów z zakażeniem, które oddechowych przez drobnoustroje chorobotwórcze i zmniejszenia
może być przenoszone drogą ryzyka ich przenoszenia między pacjentami; o wyborze systemu może
powietrzną lub kropelkową, w tym decydować analiza ekonomiczna [Hryniewicz i wsp., 2013].
grypą, gruźlicą i SARS [Hryniewicz
i wsp., 2013, AARC, 2010].
Analiza przyczyn niepowodzenia Analizowanie reakcji pacjenta po każdej nieudanej próbie odłączenia
poprzedniej próby odłączenia od go od respiratora zapobiega podejmowaniu kolejnych nieskutecznych
respiratora. prób odłączenia.
Ocena psychicznych reakcji Próba odzwyczajania od respiratora powinna być przerwana, jeżeli
pacjenta na proces odzwyczajania występują objawy znacznego wyczerpania fizycznego lub istnieje
od respiratora, ciągłe niebezpieczeństwo wystąpienia niewydolności krążenia.
monitorowanie takich objawów, Najczęściej stosowane kryteria przerwania próby odłączenia od
jak: niepokój psychoruchowy, respiratora to: duszność, przyspieszenie oddechu i tętna, wzrost
uczucie duszności, lęk, panika. ciśnienia tętniczego krwi, włączenie dodatkowych mięśni
Ocena fizjologicznych reakcji oddechowych, lęk, spadek SaO2 i/lub PaO2, spadek pH krwi lub wzrost
pacjenta, ciągłe monitorowanie PaCO2 [Chulay i wsp., 2006].
ciśnienia tętniczego, liczby
oddechów, wysiłku oddechowego,
tętna, potliwości, stanu skóry,
skuteczności odkrztuszania,
charakteru wydzieliny.
Eliminacja lub redukcja poczucia Lęk i strach zwiększają pracę oddychania i związane z tym
lęku i strachu przez: zapotrzebowanie energetyczne. Nieskuteczna redukcja lęku i strachu
• ustalenie przyczyny strachu i jej prowadzą do zmęczenia mięśni oddechowych i wyczerpania
eliminacja, jeżeli to możliwe, fizycznego pacjenta.
523
• zapewnienie o stałej obserwacji
pacjenta i dbałości o jego
bezpieczeństwo,
• odwrócenie myśli pacjenta od
poczucia strachu, koncentracja
na innych czynnościach,
nawiązanie kontaktu
wzrokowego i nakłanianie do
wspólnego, spokojnego
oddychania, np. „Patrz mi
w oczy i oddychaj spokojnie tak
jak ja”.
Budowanie zaufania do personelu Pacjent, który czuje się bezpiecznie i ufa personelowi, może
i środowiska, budowanie poczucia skoncentrować się na kontrolowaniu oddychania, a wsparcie
bezpieczeństwa. personelu pomaga mu w zmniejszeniu lęku.
Bycie przy pacjencie w pierwszej
fazie odłączenia od respiratora.
Pozostawienie przycisku alarmu
w zasięgu ręki pacjenta.
Zapewnienie komfortu fizycznego Pacjent musi mieć zagwarantowane warunki do odpoczynku w czasie
i emocjonalnego w czasie próby dnia i odpowiednią ilość snu w nocy, aby była możliwa regeneracja siły
odłączenia od respiratora. mięśni oddechowych między kolejnymi próbami oddechu
Dobór odpowiedniego czasu spontanicznego.
rozpoczęcia procesu Konieczna jest kontrola środowiskowych bodźców negatywnie
odzwyczajania (zazwyczaj rano po wpływających na stan fizyczny i emocjonalny pacjenta (hałas,
przespanej nocy), ułożenia zamieszanie, zbyt duża liczba odwiedzających).
pacjenta w pozycji siedzącej.
Wdrożenie właściwego poziomu Właściwy poziom sedacji w czasie odzwyczajania od respiratora jest
analgosedacji. kluczowym elementem skuteczności tego procesu. Analgosedacja
w trakcie odzwyczajania od respiratora nie powinna upośledzać
oddechu spontanicznego pacjenta, jednocześnie powinna zapewnić
możliwość współpracy pacjenta i jego reakcję na bodźce, ułatwiać
524
tolerancje rurki dotchawiczej, zapewniać bezbolesność i zapobiegać
„kłóceniu się” z respiratorem [Oczenski i wsp., 2003].
Włączenie rodziny w proces Obecność zaufanego członka rodziny może zwiększać poczucie
odzwyczajania od respiratora. bezpieczeństwa pacjenta.
Ustalenie, kto z członków rodziny
lub przyjaciół ma pozytywny
wpływ na pacjenta i mógłby go
wspierać.
Ocena możliwości nawiązania Brak możliwości mówienia jest sytuacją bardzo frustrującą dla pacjenta,
i podtrzymania kontaktu pielęgniarki i całego zespołu terapeutycznego. Zaburzenie to wywołuje
werbalnego i/lub u pacjenta lęk i strach, które w dalszej kolejności niekorzystnie wpływają
niewerbalnego z pacjentem. na stan fizjologiczny i emocjonalny pacjenta. Wywiady przeprowadzone
Ocena potencjalnych przyczyn z pacjentami, którzy doświadczyli intubacji, potwierdzają występowanie
zaburzeń komunikacji silnego poczucia izolacji i osamotnienia z powodu braku możliwości
werbalnej z pacjentem. mówienia [Chulay i wsp., 2006]. Do zachowań personelu ułatwiających
komunikowanie się z pacjentem niezdolnym do mówienia należą:
okazywanie troski, przekazywanie informacji i fizyczna obecność przy
łóżku pacjenta.
Zapewnienie możliwości Brak aparatu słuchowego i/lub okularów stanowi istotną barierę
korzystania z okularów i/lub w nawiązaniu efektywnej komunikacji z pacjentem.
aparatu słuchowego, jeżeli Brak możliwości komunikowania się prowadzi do wystąpienia u pacjenta
pacjent korzystał z tych frustracji, niepewności, czasem do napadów paniki.
wyrobów przed hospitalizacją.
Nauczenie rodziny Rodzina pacjenta może stanowić silne źródło wsparcia dla pacjenta
alternatywnych sposobów w czasie pobytu na oddziale intensywnej terapii. Jednocześnie nawiązanie
komunikowania się efektywnej komunikacji werbalnej i/lub niewerbalnej z osobą bliską jest
z pacjentem. bardzo oczekiwane przez rodzinę pacjenta.
527
PIŚMIENNICTWO
1. AACN Practice Alert. Ventilator associated pneumonia. 2008. American Association of Critical Care
Nurses. http://seeiuc.org/wp-
content/uploads/files/pdf/recursos/profesional/Prevencion_NAVM_AACN.pdf (dostęp: 2.04.2018).
2. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with
artificial airways. Respir. Care 2010; 55(6): 758–764.
3. Ackley B.J., Ladwig G.B. (red.): Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. Przewodnik planowania opieki
opartej na dowodach naukowych. GC Media House, Warszawa 2011.
4. Chulay M., Burns S.M. (red.): AACN Essentials of Critical Care Nursing. Medical Publishing Division.
The McGraw-Hill Companies, Inc. 2006.
5. Hryniewicz W., Kusza K., Ozorowski T. i wsp.: Strategia zapobiegania lekooporności w oddziałach
intensywnej terapii. Rekomendacje profilaktyki zakażeń w oddziałach intensywnej terapii. Narodowy
Instytut Leków, Warszawa 2013.
6. Barefoot C. i wsp.: Respiratory care made incredibly easy. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005.
7. McGrath B.A., Bates L., Atkinson D. i wsp.: Multidisciplinary guidelines for the management of
tracheostomy and laryngectomy airway emergencies. Anaesthesia 2012; 67(9): 1025–1041.
8. Oczenski W., Werba A., Harald A. i wsp.: Podstawy wentylacji mechanicznej. Alfa-Medica Press,
Bielsko-Biała 2003.
9. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych. Makmed, Lublin 2009.
10. Zein H., Baratloo A., Negida A.: Ventilator weaning and spontaneous breathing trials; an educational
review. Emergency 2016; 4(2): 65–71.
528
19. OPIEKA NAD CHORYM W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM
NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU KRĄŻENIA
Edyta K. Cudak, Dorota Kazimierska
Cele rozdziału:
1. Omówienie podstawowych zagadnień związanych z patofizjologią,
diagnostyką i leczeniem niewydolności serca.
2. Przedstawienie poszczególnych etapów procesu pielęgnowania pacjenta
z niewydolnością układu krążenia.
3. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich charakterystycznych dla
pacjenta z niewydolnością układu krążenia.
4. Opis procedury podłączenia katecholamin i prowadzenia terapii z ich
użyciem.
NIE TAK
OBJAWY NIE Ciepły suchy (brak objawów obniżonej Ciepły mokry (prawidłowa perfuzja
HIPOPERFUZJI perfuzji, brak objawów zastoju) narządowa, objawy zastoju)
OBWODOWEJ
TAK Zimny suchy (objawy hipoperfuzji, brak Zimny mokry (objawy hipoperfuzji
cech zastoju) z cechami zastoju)
531
Wstrząs kardiogenny jako kliniczna postać ostrej niewydolności serca
Wstrząs kardiogenny jest jedną z klinicznych postaci ostrej niewydolności serca,
w którym występuje hipotonia ze skurczowym ciśnieniem tętniczym (SBP)
< 90 mm Hg pomimo prawidłowo wypełnionego łożyska naczyniowego, objawy
hipoperfuzji, takie jak zimne, zlane potem kończyny, objawy niedokrwienia
mózgu, niska amplituda ciśnienia tętniczego i zmniejszona diureza (< 0,5 ml/kg
mc./godzinę). W badaniach dodatkowych na uwagę zasługuje wzrost stężenia
mleczanów i kreatyniny oraz cechy kwasicy metabolicznej [Rozentryt i wsp.,
2008; Wytyczne ESC, 2016]. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego każdego pacjenta w okresie wczesnym, czyli
podczas pierwszego kontaktu z lekarzem, należy ocenić pod kątem cech
wstrząsu kardiogennego i podjąć decyzję o wspomaganiu mechanicznym lub
farmakologicznym serca (podaż amin presyjnych), a jednocześnie zróżnicować
możliwe jego przyczyny według schematu:
C (acute coronary syndrom) – ostre incydenty wieńcowe
H (hypertension emergency) – nadciśnienie tętnicze
A (arrhytmia) – arytmie
M (acute mechanical cause) – nagła przyczyna mechaniczna, np. pęknięcie
ściany mięśnia sercowego
P (pulmonary embolism) – zatorowość płucna [Wytyczne ESC, 2016: 1090].
Ocenę kliniczną uzupełniają takie badania dodatkowe, jak: RTG klatki
piersiowej (pozwala identyfikować zastój w płucach, jamach opłucnowych),
elektrokardiogram, echokardiogram serca (najlepiej jeśli badanie będzie
wykonane w ciągu pierwszych 48 godzin), gazometria krwi tętniczej, oznaczenie
poziomu peptydów natriuretycznych, markerów martwicy mięśnia sercowego,
mleczanów, mocznika, kreatyniny i elektrolitów.
19.1.5. OBJAWY KLINICZNE NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Leczenie farmakologiczne
Specyfika postępowania na oddziale intensywnej terapii oraz leczenia pacjentów
krytycznie chorych wymaga podawania większości leków wpływających na
funkcjonowanie układu krążenia dożylnie, w stałym wlewie za pomocą pomp
infuzyjnych strzykawkowych.
Katecholaminy
Katecholaminy to grupa leków, które mają za zadanie zwiększyć obwodowy
przepływ krwi oraz spowodować wzrost ciśnienia tętniczego, co jest związane
ze stymulacją receptorów adrenergicznych.
Katecholaminy powinny być podawane do żył centralnych. Zaprzestanie ich
stosowania wymaga stopniowego zmniejszania dawki.
Dobutamina jest katecholaminą syntetyczną, działa głównie na receptory β1,
powodując poprawę kurczliwości mięśnia sercowego oraz zwiększenie objętości
wyrzutowej krwi. Jej działanie jest zależne od podawanej dawki. Małe dawki
dobutaminy skutkują umiarkowanym rozszerzeniem naczyń tętniczych, co
zmniejsza obciążenie następcze serca i zwiększa jego objętość wyrzutową. To
z kolei prowadzi do zwiększenia przepływu krwi przez nerki i poprawy diurezy.
Efektem jej działania jest również zmniejszenie płucnego oporu naczyniowego.
Dobutamina przyspiesza czynność serca, jednak w mniejszym stopniu niż inne
535
katecholaminy. Zwiększeniu pracy serca towarzyszy wzrost zużycia tlenu przez
mięsień sercowy, dlatego dobutamina może nasilać bóle wieńcowe lub
skutkować zaburzeniami rytmu serca. Dawkowanie początkowe to 2–3 µg/kg
mc./minutę do dawki maksymalnej 20 µg/kg mc./minutę.
Dopamina jest katecholaminą endogenną. Efekt jej stosowania zależy ściśle
od stosowanej dawki. W dawce do 3 µg/kg mc./minutę podawanej drogą
dożylną (i.v.) lek ten zwiększa przepływ krwi przez nerki i trzewia. Powoduje
także zwiększone wydalanie sodu z moczem i zwiększenie objętości samej
diurezy. Efekt ten nie jest jednak zauważalny u pacjentów z ostrą
niewydolnością nerek. W dawkach 3–10 µg/kg mc./minutę i.v. dopamina
powoduje obwodowe rozszerzenie naczyń, a także zwiększa częstość akcji serca
i kurczliwość mięśnia sercowego (wpływ stymulacji receptorów β w naczyniach
i sercu). W dawkach powyżej 10 µg/kg mc./minutę i.v. dopamina powoduje
skurcz naczyń obwodowych i płucnych, nasila obciążenie następcze serca oraz
podnosi ciśnienie płucne. Dopamina w większym stopniu niż dobutamina
powoduje przyspieszenie akcji serca oraz częściej skutkuje zaburzeniami rytmu
serca.
Noradrenalina jest prekursorem adrenaliny, katecholaminą endogenną
pobudzającą przewodnictwo nerwowe. Podawana egzogennie do dawki 5
µg/minutę powoduje wzrost rzutu serca (pobudzanie receptorów β1), natomiast
dawka większa skutkuje skurczem obwodowych naczyń krwionośnych
(stymulacja receptorów α1). Wskazaniem do stosowania noradrenaliny jest
głęboka hipotensja, która nie reaguje na podaż płynów oraz podawanie innych
leków działających inotropowo dodatnio. Dawkowanie: 0,2–1,0 µg/kg
mc./minutę i.v.
Adrenalina jest najsilniejszym agonistą receptorów β. Powoduje wzrost
częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego oraz objętości wyrzutowej serca. Jej
stosowanie powinno być zarezerwowane dla sytuacji resuscytacji krążeniowo-
oddechowej, ponieważ poprawia przepływ mózgowy podczas uciskania klatki
piersiowej. Jest również lekiem z wyboru w przypadku wystąpienia wstrząsu
anafilaktycznego. Dawkowanie we wlewie stałym: 0,5–5,0 µg/kg mc./minutę.
Zarówno noradrenalina, jak i adrenalina są rozważane jako leki ostatniego rzutu
we wstrząsie kardiogennym, gdyż zwiększają obwodowy opór naczyniowy oraz
zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.
Wazopresyna jest to hormon antydiuretyczny. Działa obkurczająco naczynia
krwionośne przez receptory wazopresynowe znajdujące się w mięśniówce
gładkiej naczyń. Włączenie wlewu wazopresyny zaleca się w przypadkach
536
wstrząsu septycznego opornego na działanie innych katecholamin. Lek jest
również stosowany w przypadku krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka,
w celu obkurczenia naczyń trzewnych, a tym samym zmniejszenia krwawienia.
Wazopresynę podaje się dożylnie we wlewie ciągłym z prędkością 0,01–0,04
j./minutę. Przy dawkowaniu < 0,04 j./minutę nie obserwuje się zazwyczaj
efektów ubocznych stosowania leku.
Lewozymendan działa inotropowo dodatnio oraz wazodylatacyjnie.
Uwrażliwia mięsień sercowy na działanie wapnia co skutkuje wzrostem siły
skurczowej serca i poprawą jego relaksacji. Dzięki otwarciu kanałów
potasowych w mięśniach gładkich naczyń powoduje jednocześnie rozszerzenie
naczyń, zwiększając tym samym przepływ wieńcowy, oraz redukuje obciążenie
wstępne i następcze serca.
Wskazaniem do stosowania lewozymendanu jest wystąpienie objawów
małego rzutu serca wynikających ze skurczowej niewydolności krążenia, przy
jednoczesnym braku głębokiej hipotonii.
Lek podaje się dożylnie: początkowo bolus w dawce 6–24 µg/kg mc.,
a następnie wlew w dawce 0,05–0,2 µg/kg mc./minutę. Ze względu na bardzo
długi okres półtrwania (80 godzin) działanie leku utrzymuje się długo po
zaprzestaniu jego podawania. Lewozymendan nie powinien być stosowany
u chorych ze skurczowym ciśnieniem tętniczym mniejszym niż 85 mm Hg.
Leki obniżające ciśnienie tętnicze
Nitrowazodylatatory są to leki rozszerzające naczynia krwionośne przez
relaksację mięśniówki gładkiej naczyń.
Nitrogliceryna jest azotanem organicznym. W dawce < 50 µg/minutę
rozszerza naczynia żylne, natomiast dawki wyższe powodują również
rozszerzenie tętnic. Głównym wskazaniem do zastosowania nitrogliceryny jest
choroba niedokrwienna serca. Lek znosi bóle w klatce piersiowej u chorych
z niestabilną chorobą wieńcową. Powoduje również zwiększenie rzutu serca
u chorych z ostrą niewydolnością serca. Początkowa dożylna dawka
nitrogliceryny to 5–10 µg/minutę. Dawka może być zwiększana o 5–10
µg/minutę w odstępach 5-minutowych, aż do uzyskania oczekiwanego rezultatu.
Nitroprusydek sodu rozszerza naczynia krwionośne bardzo szybko.
Stosowany jest w leczeniu zagrażającego życiu, ciężkiego nadciśnienia
tętniczego. Podawanie leku jest bardzo ograniczone ze względu na znaczne
ryzyko zatrucia cyjankami.
Leczenie rozpoczyna się od dawki 10 µg/minutę i.v. Optymalna dawka to 1–
2 µg/kg mc./minutę.
537
Urapidyl rozszerza obwodowe naczynia krwionośne w mechanizmie
blokowania receptorów adrenergicznych i pobudzenia receptorów
serotoninowych. Zmniejsza zużycie tlenu przez mięsień sercowy. Powoduje
szybki spadek skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego bez efektu
odruchowej tachykardii.
Dawkowanie: w przełomie nadciśnieniowym początkowa dawka wynosi 10–
50 mg i.v. w powolnym wstrzyknięciu, maksymalna dawka – 100 mg/dobę.
W przypadku stosowania leku we wlewie stałym podaje się maksymalnie
9 mg/godzinę.
Wybrane leki antyarytmiczne [Wytyczne ESC, 2016]
Amiodaron wydłuża przewodnictwo w węźle przedsionkowo-komorowym. Jest
lekiem z wyboru w przypadku leczenia migotania przedsionków związanego
z niewydolnością serca. Jego działania niepożądane to: hipotensja, bradykardia,
zapalenie żył związane z podażą leku oraz wzrost wartości enzymów
wątrobowych.
Dawkowanie dożylne: dawka początkowa 5–10 mg/kg mc./godzinę,
a następnie wlew ciągły do uzyskania wysycenia (maksymalnie 2,2 g leku/dobę).
Digoksyna to glikozyd naparstnicy wydłużający przewodnictwo w węźle
przedsionkowo-komorowym. Jest rekomendowana w przypadku wystąpienia
migotania przedsionków opornego na inne leki, jednak nie nadaje się do
szybkiego opanowywania napadu migotania przedsionków. Reakcję po podaniu
digoksyny obserwuje się zazwyczaj w ciągu godziny, a maksymalne działanie
występuje po około 6 godzinach od podania leku. Wymaga monitorowania
stężenia leku we krwi.
Dawkowanie: 0,25 mg i.v. co 2 godziny do uzyskania dawki 1,5 mg, następnie
codziennie 0,125–0,375 mg i.v.
Adenozyna jest lekiem z wyboru w przypadku nawrotowych tachykardii
przedsionkowo-komorowych. Wymaga podania w szybkim wstrzyknięciu
dożylnym. Powoduje wtedy przejściowy blok przedsionkowo-komorowy, który
może przerwać napad tachykardii.
Dawkowanie: początkowo 6 mg i.v. Jeśli po 2 minutach nie ma reakcji,
podajemy kolejny bolus – 12 mg, a w razie braku efektu ewentualnie jeszcze
jedno wstrzyknięcie – 12 mg.
19.1.8. LECZENIE INWAZYJNE NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA
Leczenie reperfuzyjne
538
Jest to metoda postępowania mająca na celu przywrócenie prawidłowego
przepływu krwi w naczyniach zamkniętych przez skrzeplinę lub materiał
zatorowy.
Ostry zespół wieńcowy (OZW) jest jedną z głównych przyczyn wystąpienia
ostrej niewydolności serca u dorosłych. Przebiega z uniesieniem odcinka ST
w badaniu EKG – jako STEMI (ST-elevation myocardial infarction, zawał serca
z uniesieniem odcinka ST) (przyczyną jest całkowite zamknięcie światła
naczynia wieńcowego) lub bez uniesienia odcinka ST – jako NSTEMI (non ST-
elevation myocardial infarction, zawał serca bez uniesienia odcinka ST)
(w naczyniu wieńcowym znajduje się skrzeplina, która nie zamyka w całości
jego światła).
Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI)
Preferowaną metodą reperfuzji (przywrócenia krążenia w zamkniętym naczyniu
wieńcowym) w przypadku STEMI jest wykonanie rewaskularyzacji metodą PCI,
czyli przezskórnej interwencji wieńcowej, przed upływem 12 godzin od
początku objawów i w ciągu maksymalnie 2 godzin od rozpoznania STEMI.
PCI najczęściej wykonuje się z dostępu przez tętnicę udową. W ostatnich
latach nastąpił jednak zdecydowany wzrost liczby zabiegów z dostępu przez
tętnicę promieniową, co wiąże się z niższym ryzykiem krwawienia z miejsca
wkłucia, zmniejszeniem częstości występowania powikłań naczyniowych oraz
potrzeby przetaczania preparatów krwi [Wytyczne ESC, 2016, 2015].
W trakcie wykonywania PCI w celu uzyskania reperfuzji naczynia
wieńcowego najczęściej zakłada się stent (zmniejszenie ryzyka ponownego
zawału w stosunku do zastosowania angioplastyki balonowej) lub stent
uwalniający lek (DES – drug eluting stent).
W przypadku OZW bez uniesienia odcinka ST przezskórna interwencja
wieńcowa jest wskazana u pacjentów z utrzymującymi się objawami
niedokrwienia, sugerującymi zawał mięśnia sercowego, oraz u pacjentów,
u których występuje co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
• wstrząs kardiogenny lub niestabilność hemodynamiczna,
• powtarzający się lub cały czas utrzymujący ból w klatce piersiowej bez reakcji
na leczenie zachowawcze,
• zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca lub zatrzymanie krążenia,
• obecność mechanicznych powikłań zawału mięśnia sercowego,
• ostra niewydolność serca,
• nawracające zmiany w zapisie EKG w zakresie odcinka ST i T, a zwłaszcza
przemijające uniesienia odcinka ST.
539
Leczenie fibrynolityczne
Jeśli wykonanie PCI w czasie < 2 godzin od rozpoznania STEMI nie jest
możliwe, zaleca się zastosowanie leczenia fibrynolitycznego (pacjenci bez
przeciwwskazań do takiego leczenia). Im później rozpoznaje się STEMI, tym
większe korzyści odniesie pacjent z transportu do ośrodka wykonującego PCI
zamiast leczenia fibrynolitycznego.
Przeciwwskazania bezwzględne do leczenia fibrynolitycznego:
• wcześniejsze krwawienie wewnątrzczaszkowe lub udar mózgu o nieznanej
przyczynie, niezależnie od czasu wystąpienia,
• udar niedokrwienny w ostatnich 6 miesiącach poprzedzających OZW,
• uszkodzenie, nowotwór lub malformacja tętniczo-żylna w OUN,
• niedawny uraz głowy, operacja (w ciągu ostatniego miesiąca),
• krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego miesiąca,
• znana skaza krwotoczna,
• rozwarstwienie aorty,
• niepoddające się uciskowi nakłucie w ciągu ostatnich 24 godzin (np. biopsja
wątroby, nakłucie lędźwiowe).
Przeciwwskazania względne do leczenia fibrynolitycznego:
• incydent przemijającego niedokrwienia OUN w ciągu ostatnich 6 miesięcy,
• przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych,
• ciąża i pierwszy tydzień połogu,
• oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze,
• zaawansowana choroba wątroby,
• zapalenie wsierdzia o podłożu infekcyjnym,
• aktywna choroba wrzodowa przewodu pokarmowego,
• długotrwała lub urazowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa.
Wykonanie reperfuzji przy użyciu fibrynolizy wymaga dożylnego
wstrzyknięcia bolusa leku fibrynolitycznego w ciągu 10 minut od rozpoznania
STEMI. W leczeniu fibrynolitycznym stosuje się takie leki, jak alteplaza,
reteplaza i tenekteplaza.
Zarówno leczenie fibrynolityczne, jak i PCI uzupełnia podawanie leków
przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel) oraz
przeciwzakrzepowych (enoksaparyna, heparyny niefrakcjonowane,
fondaparynuks tylko ze streptokinazą). Po wdrożeniu leczenia fibrynolitycznego
wskazany jest transport pacjenta do ośrodka wykonującego PCI i wykonanie
wczesnej koronarografii oraz ewentualnie PCI.
540
CABG
CABG (coronary artery by-pass grafting, pomostowanie tętnic wieńcowych)
w trybie pilnym powinno być rozważone u tych pacjentów, u których udało się
udrożnić tętnicę odpowiedzialną za zawał mięśnia sercowego, ale obecne są
zmiany w tętnicach wieńcowych nieodpowiednich do PCI lub obejmujących
duży obszar mięśnia sercowego lub też pacjent pozostaje w stanie wstrząsu
kardiogennego. Istnieje stosunkowo mało danych o korzyściach dla pacjenta
wynikających z takiego postępowania. Metoda jest ryzykowna chirurgicznie,
a zastosowanie reperfuzji stosunkowo późne, co może wpływać na ograniczenie
poprawy rokowania pacjenta [Wytyczne ESC, 2016, 2015].
19.1.9. ELEKTROTERAPIA
Elektroterapia obejmuje:
• Kardiowersję (omówiona w rozdz. 3.6).
• Defibrylację (omówiona w rozdz. 3.6).
• Stymulację zewnętrzną serca (omówiona w rozdz. 3.6).
• Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory i resynchronizatory.
19.1.10. MECHANICZNE METODY WSPOMAGANIA KRĄŻENIA
W mechanicznym wspomaganiu krążenia stosuje się:
• Kontrapulsację wewnątrzaortalną (omówiona w rozdz. 3.7).
• Technikę ECMO (extracorporeal membrane oxygenation, pozaustrojowa
oksygenacja membranowa tętniczo-żylna). Ma ona za zadanie wesprzeć
oksygenację pacjenta krytycznie chorego przez dostarczenie tlenu i eliminację
dwutlenku węgla poza ustrój pacjenta. Najczęściej na oddziałach intensywnej
terapii jest stosowane ECMO żylno-żylne. W przypadku pacjentów
z niewydolnością krążenia (zapalenie wsierdzia, oporny na leczenie wstrząs
kardiogenny, znaczne podwyższenie poziomów markerów martwicy mięśnia
sercowego, zatorowość płucna, zatrzymanie krążenia) zasadne jest stosowanie
ECMO żylno-tętniczego, które nie tylko wspomaga oksygenację, lecz także
odciąża układ krążenia. Zamiennie z ECMO stosuje się termin ECLS
(extracorporeal life suport), czyli wspomaganie pozaustrojowe.
Implementacja ECMO żylno-tętniczego odbywa się zazwyczaj w warunkach
nagłych. Kaniulę żylną wprowadza się do prawego przedsionka serca, aby
umożliwić optymalny spływ żylny z obu żył głównych. Kaniula tętnicza jest
najczęściej umiejscowiona w tętnicy udowej (najszybszy dostęp, jednak przy
jego wyborze istnieje bardzo duże ryzyko ostrego niedokrwienia kończyny)
541
rzadziej w tętnicy podobojczykowej czy szyjnej. Prowadzenie terapii jest
trudniejsze niż w przypadku ECMO żylno-żylnego, odbywa się z użyciem
większych przepływów krwi. W przypadku trudności w prowadzeniu tej
techniki zaburzenia równowagi organizmu pacjenta następują zdecydowanie
wcześniej.
Wdrażając tę technikę u pacjentów z niewydolnością serca, należy pamiętać,
że jej stosowanie jest ograniczone w czasie. Należy rozważyć, czy możliwy
jest powrót samodzielnego funkcjonowania układu krążenia u pacjenta.
• Urządzenia wspomagające czynność komór (VAD – ventricular assist
devices) – u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, jako
pomostowanie do czasu przeszczepienia serca lub, coraz częściej, jako terapię
docelową tych chorych, którzy nie zostali zakwalifikowani do transplantacji.
Zastosowanie urządzeń wspomagających pracę komór jest zasadne
w przypadku pacjentów z bardzo niskim wskaźnikiem sercowym (CI < 2
litrów/m2/minutę), ciśnieniem zaklinowania w tętnicy płucnej > 20 mm Hg
oraz skurczowym ciśnieniem tętniczym < 80 mm Hg, a także w przypadku
pacjentów zależnych od dożylnej podaży leków inotropowych, z frakcją
wyrzutową lewej komory < 25%, wymagających częstych hospitalizacji
z powodu zaostrzenia niewydolności serca bez uchwytnej przyczyny.
Podczas dokonywania ostatecznego wyboru odpowiedniego urządzenia należy
ustalić, czy implantacja VAD jest leczeniem pomostowym do czasu
wykonania transplantacji serca, czy jest to leczenie docelowe. Wspomaganie
może dotyczyć lewej komory (kaniula doprowadzająca w uszku lewego
przedsionka, w lewym przedsionku lub w koniuszku lewej komory; kaniula
odprowadzająca transportuje krew do aorty wstępującej), lub prawej komory
(kaniula doprowadzająca w prawym przedsionku, kaniula odprowadzająca
w tętnicy płucnej).
Dostępne są zarówno urządzenia VAD zewnątrz-, jak i wewnątrzustrojowe
[Wytyczne ESC, 2016].
Badanie podmiotowe
Obejmuje wywiad i czynniki ryzyka wynikające z wywiadu oraz zastosowanie
skal oceniających stan zdrowia. Anamneza kardiologiczna opiera się na analizie
objawów występujących u pacjenta z różnym nasileniem, które wpływają na
ograniczenia w jego codziennej aktywności. Obejmuje pytania dotyczące nie
tylko dolegliwości układu sercowo-naczyniowego, lecz także innych narządów
i układów. Dolegliwościami, które należy przeanalizować, są: bóle
stenokardialne, duszność, stopień tolerowania wysiłku fizycznego, kołatanie
serca, obrzęki oraz epizody zasłabnięć czy omdleń. Należy również skupić się na
analizie przyczynowo-skutkowej objawów ze strony układu oddechowego
(kaszel, krwioplucie), pokarmowego (utrata apetytu, spadek masy ciała,
dolegliwości gastryczne) i endokrynnego (hipotyreoza, hipertyreoza).
Bardzo istotnym elementem wywiadu jest ocena stopnia zaawansowania
niewydolności krążenia w odpowiedzi na wysiłek fizyczny za pomocą
czterostopniowej skali NYHA (New York Heart Association).
Badanie przedmiotowe
Dotyczy układów i narządów, które są istotne ze względu na stan zagrożenia
życia lub specyficzny problem zdrowotny. W badaniu fizykalnym wykorzystuje
się wszystkie dostępne metody oceny ważnych dla życia narządów i układów.
Należy uważnie obserwować zachowanie chorego (stan przytomności), ocenić
jego stan ogólny oraz stan powłok skórnych (wilgotność, sinica obwodowa,
centralna, bladość skóry) i inne cechy (np. palce pałeczkowate).
W ocenie przedmiotowej układu sercowo-naczyniowego kluczowe znaczenie
ma osłuchiwanie zarówno okolicy przedsercowej (obecność tonów
patologicznych, szmerów wynikających z niedomykalności ujść przedsionkowo-
komorowych, wartości ciśnienia tętniczego i jego poszczególnych składowych,
cechy tętna, poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe), jak i pól płucnych
(szmery/dźwięki oddechowe podstawowe i dodatkowe). W odniesieniu do oceny
przedmiotowej pozostałych narządów kluczowe znaczenie ma ocena nerek
(diureza godzinowa) i jamy brzusznej (cechy hepatomegalii, wodobrzusze).
Całość badania powinna uwzględniać spodziewane objawy NS i być
ukierunkowana na ich wczesną identyfikację. W sytuacji gdy niewydolność
serca ma charakter przewlekły i nie stwierdza się cech dekompensacji, można
543
sobie pozwolić na wykonanie pełnego badania, natomiast zaostrzenie objawów
i stan zagrożenia życia determinują wybór określonych metod i ocenę
najważniejszych dla życia układów.
Nietolerancja aktywności Niewydolność serca, ostry zespół wieńcowy (zawał serca, dławica
piersiowa)
Ryzyko urazów naczyń Wykonanie zabiegów z dostępów przez duże tętnice i żyły
Pozostawienie w naczyniach kaniul o dużej średnicy do
prowadzenia zabiegów pozaustrojowej oksygenacji, dializoterapii
Utrzymywanie cewników centralnych, cewnika Swana-Ganza,
kaniul dotętniczych w celu prowadzenia terapii i monitorowania
na OIT
Ocena parametrów życiowych: tętna Norma: HR 55–115/minutę, BP 120/80, RR 12–18/minutę, SpO2 >
(HR), ciśnienia tętniczego (BP) i jego 96%.
składowych, liczby oddechów (RR), W przypadku zmniejszonej perfuzji wieńcowej mogą być
saturacji krwi (SpO2). widoczne odchylenia w zakresie wartości tętna
(bradykardia/tachykardia). Spadek BP będzie skutkował
zmniejszeniem perfuzji wieńcowej i obwodowej, RR będzie
wzrastała w przypadku rozwijającego się niedotlenienia
(tachypnoё), spadek saturacji krwi tętniczej będzie świadczył
o pogarszającej się wydolności oddechowej i rozwijającej się
hipoksemii.
Wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG Norma: rytm zatokowy, miarowy, bez cech niedokrwienia
i zinterpretowanie zmian świadczących i arytmii.
o ewentualnym niedokrwieniu Nieprawidłowości w zakresie czynności elektrycznej serca
(obniżenie odcinka ST, uniesienie w przypadku występowania arytmii dotyczą jakości rytmu
odcinka ST, odwrócenie załamka T), (niemiarowość, zmiana morfologii kompleksów QRS, dodatkowe
przeanalizowanie, jeśli to możliwe pobudzenia przedsionkowe i komorowe) i zmiany wyglądu
poprzednich EKG w celu oceny progresji załamków i odcinków (załamek Q patologiczny, odwrócony
zmian. załamek T, uniesienie/brak uniesienia odcinka ST).
Podanie tlenu przez maskę tlenową Należy utrzymać saturację krwi tętniczej na poziomie > 90%.
zgodnie ze zleceniem lekarza. Zwiększy to szansę na dostarczenie tlenu do niedokrwionego
serca.
Podawanie nitrogliceryny zgodnie ze Nitroglicerynę (NTG) można bezpiecznie podawać, jeśli SBP >
zleceniem, pod kontrolą SBP oraz 90 mm Hg oraz HR w zakresie od > 50/minutę do < 110/minutę;
aspiryny, jeśli nie ma przeciwwskazań, w przypadku obniżenia SBP < 90 mm Hg i podaży NTG rzut
takich jak krwawienie z przewodu serca może się znacząco obniżyć.
pokarmowego, uczulenie na salicylany Aspiryna hamuje agregację płytek, nitrogliceryna zaś zmniejsza
lub choroba wrzodowa. preload i afterload.
Skuteczne leczenie bólu. Jeśli mimo Morfina zmniejsza preload i afterload oraz działa anksjolitycznie.
podania nitrogliceryny ból utrzymuje się, Wpływa depresyjnie na ośrodek oddechowy, dlatego konieczna
podawanie morfiny zgodnie jest obserwacja cech oddechu.
z zaleceniem; obserwacja wydolności
oddechowej i poziomu bólu.
Przygotowanie pacjenta do założenia Dostęp naczyniowy przez duże żyły jest kluczowy dla oceny
linii naczyniowej centralnej. OCŻ, pozwala na bezpieczne prowadzenie płynoterapii i na
bezpieczną infuzję leków naczynioaktywnych, takich jak
epinefryna i norepinefryna.
Przygotowanie pacjenta do założenia Prowadzenie pomiaru ciśnienia tętniczego metodą ciągłą jest
kaniuli/cewnika do tętnicy w celu wskazane u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie oraz
prowadzenia ciągłej oceny ciśnienia wymagających terapii katecholaminami. Pozwala to na
tętniczego i monitorowania parametrów dokładną ocenę krzywej ciśnienia tętniczego i jego zmian
rzutu serca za pomocą metod w bardzo krótkim czasie.
małoinwazyjnych oraz w celu
umożliwienia gazometrycznej oceny krwi
tętniczej.
547
Zmniejszona wydolność serca związana z obecnością zaburzeń kurczliwości
mięśnia sercowego
Zmniejszona wydolność serca jest to stan charakteryzujący się rzutem serca
niewystarczającym do zaspokojenia zapotrzebowania metabolicznego komórek
organizmu.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• kołatania serca, tachykardia, tętno nitkowate,
• duszność, duszność napadowa nocna, obrzęki obwodowe,
• skóra blada, wilgotna, skąpomocz, tony dodatkowe nad koniuszkiem,
• zmiany w zapisie EKG i wskaźnikach hemodynamicznych.
Czynniki nasilające:
• wysokie ciśnienie tętnicze,
• wysiłek fizyczny.
Oczekiwane wyniki pacjenta
Wskaźniki obiektywne:
• brak zaburzeń rytmu w zapisie EKG,
• normalizacja parametrów rzutu serca,
• skóra o normalnej temperaturze i zabarwieniu,
• brak odchyleń w podstawowych parametrach życiowych.
Wskaźniki subiektywne:
• brak odczuwania bólu,
• brak uczucia duszności,
• lepsza tolerancja wysiłku fizycznego,
• brak nudności.
Wskaźniki behawioralne:
• pacjent spokojny, bez niepokoju i lęku o własne życie.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH
Podawanie tlenu przez maskę lub cewnik Podawanie tlenu w przypadku stwierdzenia zmniejszonych
donosowy w razie konieczności, zgodnie ze wartości saturacji pozwala na zmniejszenie ryzyka
zleceniem lekarza. hipoksemii.
Monitorowanie czynności elektrycznej serca Wczesna identyfikacja groźnych dla życia odchyleń
i pulsoksymetrii. gwarantuje wczesne rozpoczęcie terapii.
Podawanie leków nasercowych zgodnie ze Ocena tolerancji terapii – przed podażą leku, w trakcie jego
zleceniem lekarza, zgłaszanie lekarzowi podawania oraz po podaniu – jest kluczowa w opiece
wszelkich odchyleń w parametrach życiowych pielęgniarskiej.
w odpowiedzi na leki o silnym działaniu Leki naczynioaktywne (katecholaminy, wazodylatatory)
podawane w infuzji ciągłej i miareczkowane wymagają podaży przez pompę infuzyjną. Ze względu na
godzinowo. ich silne działanie konieczne jest stałe monitorowanie
W przypadku występowania wstrząsu hemodynamiki krążenia (patrz procedura podaży
kardiogennego i konieczności podaży leków katecholamin).
wazokonstrykcyjnych lub wazodylatacyjnych
– podawanie tych leków zgodnie z procedurą
i zleceniem lekarza, monitorując
hemodynamikę układu krążenia.
Obserwacja perfuzji obwodowej w kierunku
zaburzenia ukrwienia: opóźniony nawrót
kapilarny, chłodne, pokryte lepkim potem
dystalne części ciała, zasinienie obwodowe
kończyn i marmurkowa skóra.
Kontrola podaży płynów z zachowaniem Przeciążenie płynowe wpływa negatywnie na rzut serca.
restrykcji płynowej drogą dożylną i doustną. Pacjenci z wyjściowo mniejszym rzutem serca nie będą
Obserwacja cech przewodnienia tolerować dodatniego bilansu płynowego.
i obwodowego zastoju, kontrola wielkości Kontrola diurezy ma istotne znaczenie w leczeniu NS,
diurezy godzinowej, jeśli jest prowadzony pozwala pośrednio ocenić pojemność minutową serca
drenaż ciągły pęcherza moczowego, ważenie i obiektywnie ocenić efekty terapii diuretykami, które są
pacjenta codziennie o tej samej porze oraz podawane w NS.
ocenianie stopnia nasilenia obrzęków Ważenie pacjenta i ocenianie stopnia obrzęków pozwala na
obwodowych. bieżąco monitorować klinicznie objawy przewodnienia.
Bieżąca ocena EKG, echokardiogramu RTG klatki piersiowej i EKG stanowią kluczowe badania
i zdjęcia RTG klatki piersiowej. dodatkowe pozwalające ocenić stopień zaawansowania
Zwracanie uwagi na wyniki badań: morfologii, NS. Echokardiogram jest najważniejszym badaniem
549
gazometrii krwi tętniczej, elektrolitów, oceniającym m.in. frakcję wyrzutową lewej komory,
poziomu digoksyny, peptydu zasadniczą dla oceny rodzaju NS.
natriuterycznego typu B (BNP) i kreatyniny. Kontrolowanie poziomu elektrolitów, szczególnie potasu,
ma istotne znaczenie we wczesnym rozpoznaniu
zagrażającej hiperkaliemii (dotyczy to przede wszystkim
pacjentów z niewydolnością nerek, NS i cukrzycą),
zwłaszcza że kombinacje leków nasercowych również jej
ryzyko nasilają. Wartości Hb w morfologii oraz wartość
kreatyniny mają również znaczenie predykcyjne
niewydolności nerek i mogą wskazywać na dekompensację
NS. Podczas podaży glikozydów naparstnicy konieczne jest
badanie poziomu digoksyny – jej mniejsze stężenie we krwi
koreluje ze zmniejszoną śmiertelnością.
Minimalizowanie lęku pacjenta i jego rodziny, Poczucie bezpieczeństwa zwiększa skuteczność terapii
zapewnienie bezpieczeństwa przez obecność i pielęgnacji. Pacjenci cierpiący na NS nierzadko mają
przy chorym, informowanie go o koniecznych objawy depresji, co sprzyja pogorszeniu wyników leczenia
procedurach i zasadności podjętych oraz zwiększa częstość hospitalizacji i śmiertelność.
czynności. Włączenie w zakres opieki
pielęgniarskiej edukacji chorego na NS
dotyczącej wysiłku fizycznego, codziennej
diety i farmakoterapii. Jeśli stan psychiczny
pacjenta tego wymaga – zgłoszenie
konieczności konsultacji psychologa lub
psychiatry.
Obserwowanie jakości zapisu krzywej EKG, Kontrapulsacja wewnątrzaortalna jest jedną z metod
550
ścisłego przylegania elektrod i efektu mechanicznego wspomagania serca. Wspomaga serce
wspomagania serca w przypadku stosowania w fazie rozkurczu, poprawiając krążenie wieńcowe
kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. i obwodowe.
Utrzymywanie pacjenta w pozycji półwysokiej Aby nie doszło do powikłań naczyniowych związanych
(45°) z unieruchomioną kończyną dolną po z utrzymaniem cewnika, zaleca się unieruchomienie
stronie, po której nakłuto naczynie tętnicze pacjenta do zabiegu kontrapulsacji.
i wprowadzono cewnik do kontrapulsacji. Podczas przeprowadzania zabiegu konieczne jest
Obserwowanie stanu ukrwienia dystalnej obserwowanie pacjenta pod kątem obecności
części kończyny oraz miejsca wprowadzenia ewentualnych powikłań, które są następstwem
cewnika do tętnicy. wprowadzenia cewnika do tętnicy udowej: niedokrwienia
kończyny po stronie wprowadzonego cewnika, zatoru
naczyń mózgowych, tętnic w obrębie miednicy mniejszej,
krezki, perforacji tętnicy głównej, tętniaka rzekomego,
rozwoju krwiaka lub pojawienia się krwawienia w miejscu
wprowadzenia cewnika.
Ocena reakcji pacjenta na wysiłek Jedną z możliwości jest ocena tolerancji wysiłku fizycznego w skali
fizyczny według dostępnych skal NYHA. Klasyfikuje ona pacjenta do jednej z czterech klas NS.
szacujących stopień NS.
Identyfikacja sytuacji, które powodują poczucie lęku i niepokoju Znajomość obszarów, które są dla
w obawie przed utratą zdrowia lub życia. pacjenta szczególnie stresujące,
pozwoli łatwiej opanować lęk
i niepokój oraz rozpoznać
tzw. psychospołeczną dojrzałość
pacjenta.
Podawanie na zlecenie lekarza leków przeciwbólowych i ocena Leki przeciwbólowe, takie jak opioidy,
skuteczności zwalczania bólu, jeżeli przyczyną obaw są które mogą być lekiem pierwszego
dolegliwości bólowe w klatce piersiowej lub trudności rzutu w NS o podłożu ostrego zespołu
w oddychaniu. wieńcowego, wykazują również
Zapewnienie optymalnej pozycji w łóżku i regularna ocena działanie przeciwlękowe. Opanowanie
klinicznego stanu pacjenta. bólu stanowi pierwszy krok do
opanowania niepokoju z nim
związanego.
Informowanie pacjenta o każdej procedurze, szczególnie Pacjent, który zna cel i zakres
w przypadku wykonywania procedur, które należą do zabiegów, jeśli jego stan kliniczny
tzw. inwazyjnych (np. nakłucie tętnicy, założenie kontaktu pozwala na percepcję i zrozumienie
donaczyniowego do żył centralnych, koronarografia, stymulacja informacji, będzie spokojny
czasowa), wiążących się z naruszeniem integralności skóry i współpracujący. Zaufanie do
i bólem. Wyjaśnienie ich celu i zakresu. Stosowanie poprawnych personelu pomaga w zrozumieniu
technik komunikowania się, warunkujących odpowiedź zwrotną konieczności wykonania zabiegów.
pacjenta.
Zapewnienie obecności osób bliskich za zgodą pacjenta i na jego Obecność rodziny może okazać się
życzenie. Konsultacja psychologiczna w razie potrzeby. bardzo istotna na etapie ogromnego
Poprawne komunikowanie się z członkami rodziny chorego. lęku – sama świadomość ich obecności
w zasięgu wzroku będzie cenna.
Wyrażenie swoich uczuć zmniejszy
poczucie zagrożenia i lęku u chorego.
Obserwacja podstawowych parametrów życiowych pacjenta. Stwierdzenie efektu działania leku oraz
ewentualnych powikłań związanych
z jego stosowaniem.
Nadzór nad podażą leku, sprawnością zastosowanego sprzętu, Zapobiega groźnym dla życia
wymiana strzykawki z lekiem na nową jeszcze przed całkowitym wahaniom ciśnienia tętniczego i tętna
opróżnieniem strzykawki. (zwłaszcza przy podaży dużych dawek
Dostępne są systemy pomp strzykawkowych przełączające leku). Minimalizuje ryzyko
automatycznie podaż leku ze strzykawki pustej na strzykawkę niekontrolowanego zaprzestania infuzji
pełną. leku.
556
PIŚMIENNICTWO
1. Alemzadeh-Ansari M.J., Ansari-Ramandi M.M., Naderi N.: Chronic pain in chronic heart failure:
a review article. J. Teheran Heart Cent. 2017; 12(2): 49–56.
2. Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika 2016. Medycyna Praktyczna, Kraków 2016.
3. Laflamme D.: Kardiologia. Kompendium (red. wyd. pol. G. Opolski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2016.
4. Materiały informacyjne sekcji niewydolności serca PTK – Niewydolność serca w Polsce – raport 2016.
http://www.niewydolnosc-serca.pl/ (dostęp: 31.01.2018.)
5. Rozentryt P. i wsp.: Niewydolność serca. W: Podręcznik kardiologii. Lekarze i studenci dla studentów
i lekarzy (red. M Gąsior, M. Hawranek, L. Poloński). Medycyna Praktyczna. Kraków 2008.
6. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych. Wyd. 2. Makmed, Lublin 2014.
7. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku.
Kardiol. Pol. 2016; 74(10): 1037–1147.
8. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia
odcinka ST w 2015 roku. Kardiol. Pol. 2015; 73(12): 1207–1294.
9. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST w 2017 roku.
Kardiol. Pol. 2018; 76(2): 229–313.
557
20. OPIEKA NAD PACJENTEM W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM
NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU NERWOWEGO
Danuta Dyk, Aleksandra Gutysz-Wojnicka
Cele rozdziału:
1. Omówienie podstawowych zagadnień związanych z patofizjologią, obrazem
klinicznym i postępowaniem diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnym
w stanach zagrożenia życia z powodu niewydolności układu nerwowego.
2. Przedstawienie poszczególnych etapów procesu pielęgnowania pacjenta
w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością układu
nerwowego.
3. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich charakterystycznych dla
pacjenta w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością układu
nerwowego.
Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej zaburzeń świadomości należy uwzględnić:
1. Mutyzm akinetyczny, zwany również wielką abulią (abulia major) – stan,
w którym pacjent nie może mówić (mutyzm) ani się poruszać (akinezja).
Częstą przyczyną mutyzmu akinetycznego jest uszkodzenie płatów
czołowych. Mutyzm akinetyczny należy do grupy zaburzeń świadomości
charakteryzujących się zachowaniem funkcji życiowych. Pacjenci wydają się
przytomni, a nawet świadomi, gdyż mają otwarte oczy i są w stanie
wykonywać ruchy gałkami ocznymi. Mają zdolność wodzenia wzrokiem za
obiektami czy osobami, czasem mogą wyszeptać monosylabiczne słowa
i w odpowiedzi na powtarzający się bodziec wykonywać w niewielkim
stopniu dowolny ruch. Zdarza się, że odpowiadają na proste pytania, ale nie są
w stanie spontanicznie rozpocząć wypowiedzi. Mowa jest w znacznym
stopniu zaburzona: bełkotliwa, zmiękczona, obecne są perseweracje (ciągłe
powtarzanie słów lub ruchów).
2. Zespół zamknięcia (locked-in syndrome) – rzadki stan występujący
u chorych z uszkodzeniem brzusznej części mostu. Uszkodzeniu ulegają
zstępujące drogi piramidowe, co uniemożliwia ruchy dowolne twarzy, gardła
i całego ciała. Świadomość u tych chorych jest zachowana, jednak nie mogą
oni wykonać jakichkolwiek ruchów poza ruchami powiek i gałek ocznych.
561
Stan taki nie trudno pomylić ze śpiączką, niemniej chorzy ci mogą być
w pełni świadomi tego, co dzieje się w ich otoczeniu, włącznie z tym co
mówią lekarze, pielęgniarki. Potwierdzeniem rozpoznania zespołu zamknięcia
jest zdolność chorego do spojrzenia ku górze na polecenie badającego.
FOUR – Full Outline of Unresponsiveness; CRS-R – Coma Recovery Scale – Revised; SMART –
Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique; WHIM – Wessex Head Injury Matrix.
563
Reakcja zdefiniowana – wystąpienie określonej, oczekiwanej reakcji pacjenta.
Badanie przedmiotowe:
• reakcja pacjenta na bodźce zewnętrzne,
• ocena oddechu,
• ocena szerokości i symetrii źrenic,
• reakcja źrenic na światło,
• badanie ruchomości gałek ocznych,
• ułożenie kończyn i ruchy spontaniczne.
Asymetryczne ruchy kończyn lub asymetria napięcia mięśniowego i/lub
odruchów mogą świadczyć o przebytym napadzie padaczkowym lub
niedowładzie.
Reakcje zgięciowe kończyn sugerują uszkodzenie wyższych struktur
mózgowia. Natomiast uszkodzenie niższych pięter ośrodkowego układu
nerwowego objawia się wyprostem ramion i zgięciem kończyn dolnych.
Maksymalne rozszerzenie źrenic i brak ich reakcji na światło może świadczyć
o uszkodzeniu układu parasympatycznego (np. ucisk nerwu okoruchowego).
Choroby metaboliczne zwykle nie wywołują nierówności źrenic i nie zaburzają
reakcji na światło, natomiast leki antycholinergiczne (antyparkinsonowskie)
znoszą reaktywność źrenic. Szpilkowate zwężenie źrenic może być objawem
krwotoku do mostu lub następstwem przedawkowania opiatów.
Skojarzone zbaczanie gałek ocznych w stronę przeciwną do porażonych
kończyn świadczy o uszkodzeniu mózgowia („pacjent patrzy na ognisko
uszkodzenia półkuli mózgu”). Zwrot gałek ocznych w kierunku porażonych
kończyn może być następstwem uszkodzenia pnia mózgu.
Najistotniejsze badania diagnostyczne:
• Badania neuroobrazowe mózgu (tomografia komputerowa, rezonans
magnetyczny). Jeśli badania te nie mogą być wykonane, rozważa się
wykonanie nakłucia lędźwiowego (po uprzednim badaniu dna oka!).
• Badania laboratoryjne: stężenie glukozy, jonogram, pH, pO2, pCO2,
krzepliwość krwi, parametry funkcji wątroby.
• Badania toksykologiczne: badanie stężenia leków sedatywnych i etanolu we
krwi oraz moczu.
• Badanie elektrofizjologiczne (EEG), badanie potencjałów wywołanych, jest
podstawowym narzędziem diagnostycznym. Badanie to pozwala rejestrować
podkliniczne napady padaczkowe. Jeśli zaburzenia przytomności występują
u pacjenta napadowo (epizodyczne napady zaburzeń świadomości), to można
564
je rejestrować za pomocą holterowskiego aparatu EEG. Obraz napadów
padaczkowych w badaniu EEG jest zwykle charakterystyczny.
• Techniki neurofizjologiczne, które mogą mieć znaczenie diagnostyczne
i prognostyczne co do dalszego postępowania oraz rokowania.
Somatosensoryczne potencjały wywołane (SEP – somatosensory evoked
potentials) mają szczególne znaczenie rokownicze w ocenie
elektrofizjologicznej dzieci. Słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu
(BAEP – brainstem auditory evoked potential) są wykorzystywane również
do oceny elektrofizjologicznej pacjentów z zaburzeniami świadomości
[Mazur i wsp., 2014].
Postępowanie lecznicze
Leczenie chorych z przewlekłymi zaburzeniami świadomości powinien
prowadzić zespół wielospecjalistyczny, w skład którego wchodzą specjaliści
intensywnej terapii lub anestezjolodzy, neurolodzy, rehabilitanci, psycholodzy,
logopedzi i pielęgniarki. Działania tego zespołu polegają na:
• Monitorowaniu stanu świadomości chorych zgodnie z opisanymi wyżej
zasadami i na podstawie badań klinimetrycznych.
• Monitorowaniu wydolności układu oddechowego i układu krążenia.
• Monitorowaniu wydolności narządów wewnętrznych.
• Wczesnym rozpoznawaniu i zwalczaniu zakażeń, na które szczególnie
narażeni są chorzy:
· wentylowani mechanicznie,
· żywieni pozajelitowo,
· z cewnikami naczyniowymi lub cewnikiem w pęcherzu moczowym.
• Ocenie stanu odżywienia chorego i właściwym wyrówywnaniu jego
niedoborów.
• Stosowaniu wieloczynnikowej stymulacji – bodźcami wzrokowymi,
dźwiękowymi, dotykowymi i smakowymi.
W farmakoterapii ważną rolę odgrywa monitorowanie działania
i korygowanie leczenia farmakologicznego, tak aby uniknąć nadmiernej sedacji
chorego.
20.1.2. WZMOŻONE CIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE
Dynamika rozwoju wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego zależy od
jego przyczyny. Jeśli jest nią wolno rosnący nowotwór, chory może tolerować
stopniowe narastanie ciśnienia. Natomiast gwałtowny wzrost ciśnienia
565
wewnątrzczaszkowego z powodu zmian naczyniowych, urazu czaszkowo-
mózgowego lub obrzęku mózgu wywołuje poważne objawy [Michalak, 2008].
Zgodnie z teorią Monro-Kelliego w przestrzeni wewnątrzczaszkowej, ze
względu na zjawiska fizyczne w niej zachodzące, można wyróżnić:
• Przedział (kompartment) ściśliwy, w skład którego wchodzą:
· tkanki tworzące mózg,
· opony mózgowo-rdzeniowe,
· naczynia krwionośne,
• Przedział nieściśliwy – płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) i krew.
Zależność między objętością przedziałów (V) opisuje równanie:
Vjamy czaszki = Vmózgu + Vkrwi + VPMR
W przebiegu patologii śródczaszkowej konieczne staje się kompensowanie
objętości przez przemieszczenie przedziałów nieściśliwych (PMR, krwi żylnej).
Jeśli kompensacja jest skuteczna, suma objętości wszystkich przedziałów
wewnątrzczaszkowych pozostaje stała. Wyczerpanie tej możliwości
kompensacji powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i jego
następstwa związane z przemieszczeniem struktur.
U dorosłych prawidłowe ciśnienie wewnątrzczaszkowe wynosi 7–15 mm Hg.
Wzrost ciśnienia zaburza przepływ krwi w mózgu. Zależność między
mózgowym ciśnieniem perfuzyjnym a średnią wartością ciśnienia tętniczego
krwi i ciśnieniem wewnątrzczaszkowym opisuje wzór:
CPP = MAP – ICP
gdzie: CPP (cerebral perfusion pressure) – mózgowe ciśnienie perfuzyjne, MAP
(mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze krwi, ICP (intracranial
pressure) – ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) może zatem zmniejszyć
mózgowe ciśnienie perfuzyjne (CPP).
Zależność pomiędzy ciśnieniem tętniczym, oporem naczyń mózgowych
i mózgowym przepływem krwi opisuje wzór:
CBF = CPP/CVR
gdzie: CBF (cerebral blood flow) – mózgowy przepływ krwi, CPP (cerebral
perfusion pressure) – mózgowe ciśnienie perfuzyjne, CVR (cerebro-vascular
resistance) – opór naczyń mózgowych.
Mechanizm kompensacyjny może w warunkach utrzymującego się,
nieleczonego wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego doprowadzić do rozwoju 566
zjawiska błędnego koła. Po wstępnej fazie kompensacji (I – przemieszczenie się
płynu mózgowo-rdzeniowego) rozwija się etap krytyczny (II), w którym
dochodzi do wyczerpania przestrzeni wyrównującej wzrost objętości.
W następstwie zwiększające się ciśnienie śródczaszkowe powoduje
zmniejszenie mózgowego ciśnienia perfuzyjnego (CPP). Dzięki mechanizmom
autoregulacji zmniejszenie oporu naczyń mózgowych (CVR), czyli ich
rozszerzenie, zwiększa objętość krwi, a przez to ponownie podwyższa ciśnienie
wewnątrzczaszkowe. W fazie terminalnej (III) nawet nieznaczny wzrost
objętości prowadzi do dramatycznego narastania ciśnienia
wewnątrzczaszkowego. Przestają działać mechanizmy autoregulacji krążenia
mózgowego, w wyniku czego ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) zależy
bezpośrednio od wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP), i w końcu
przepływ mózgowy ustaje, prowadząc do śmierci mózgu (IV) [Michalak, 2008].
Opór naczyń mózgowych zależy od parametrów równowagi kwasowo-
zasadowej. Rozszerzenie łożyska naczyniowego mózgu i nasilenie mózgowego
przepływu krwi następuje, gdy:
• zwiększa się ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2),
• ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) staje się mniejsze niż 50 mm Hg.
Obraz kliniczny
Wczesne objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego bywają
nieswoiste i zależą od dynamiki jego narastania. Mogą wystąpić:
• bóle głowy,
• nudności,
• wymioty.
Innymi objawami wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego są:
• porażenie nerwu odwodzącego,
• skurcz mięśni prostowników,
• zaburzenia oddychania,
• zaburzenia świadomości,
• triada Cushinga – występuje u około 30% chorych, a składają się na nią
· wzrost ciśnienia tętniczego (hipertensja),
· bradykardia,
· zaburzenia oddychania (oddech Cheyne’a-Stokesa).
Postępowanie diagnostyczne
W ocenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego najistotniejsze są
567
następujące badania:
1. Badanie TK głowy – ma na celu ustalenie przyczyny wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego lub wykluczenie przyczyny wewnątrzczaszkowej. TK
bardzo dobrze obrazuje krwawienia śródczaszkowe i zmniejszenie lub
poszerzenie przestrzeni płynowych oraz pozwala uwidocznić wiele guzów
nowotworowych, zmian zapalnych oraz strefy obrzęku mózgu.
2. Przezczaszkowe badanie metodą Dopplera – umożliwia ocenę przepływu krwi
w naczyniach mózgowych.
3. Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP – intracranial
pressure). Jest to zabieg inwazyjny, podczas którego dokonuje się:
• pomiaru ciśnienia w komorach – cewnikiem umieszczonym w rogu czołowym
prawej komory bocznej,
• pomiaru ciśnienia w miąższu mózgu – sondą umieszczoną na głębokości 2–
3 cm w istocie twardej,
• pomiarów nadtwardówkowych, oceniających napięcie opony twardej,
• pomiarów podtwardówkowych (obecnie rzadziej stosowane).
Jednocześnie zalecane jest prowadzenie:
• stałego monitorowania ciśnienia tętniczego, częstości pracy serca, oddechów
oraz saturacji,
• kontroli bilansu płynów i osmolarności osocza (w przypadku leczenia
odwadniającego).
Postępowanie lecznicze
Główne elementy postępowania terapeutycznego:
1. Uniesienie głowy pod kątem około 30° – pozwala obniżyć ciśnienie
śródczaszkowe przez nasilony odpływ żylny z mózgowia, przy zachowaniu
optymalnego przepływu przez tętnice szyjne i przepływu mózgowego. Głowa
powinna być w pozycji pośrodkowej, aby nie uciskać żył szyjnych.
2. Przeciwdziałanie wzrostowi ciśnienia wewnątrzczaszkowego – polega na:
• utrzymywaniu prawidłowej lub nieznacznie zwiększonej osmolalności osocza,
• utrzymywaniu prawidłowego ciśnienia tętniczego i normowolemii,
• zwalczaniu gorączki,
• leczeniu przeciwdrgawkowym i przeciwbólowym.
3. Drenaż komorowy – stosowany w celu odbarczenia komór mózgowych;
wykorzystuje się cewniki służące do monitorowania ciśnienia
wewnątrzczaszkowego, co jednak grozi zakażeniem.
4. Diureza osmotyczna – wymuszenie diurezy osmotycznej w celu obniżenia
568
wartości ciśnienia wewnątrzczaszkowego osiąga się dzięki stosowaniu 20%
roztworu mannitolu lub hipertonicznego roztworu chlorku sodu. Podczas
podawania mannitolu należy kontrolować osmolalność osocza, ponieważ
wartości przekraczające 320 mOsm/kg H2O zagrażają uszkodzeniem
czynności nerek. Hipertonicznego roztworu NaCl nie należy podawać do żyły
obwodowej.
5. Aminy katecholowe – stosuje się u chorych z hipotonią, ponieważ dzięki
podwyższeniu ciśnienia tętniczego poprawia się mózgowe ciśnienie
perfuzyjne.
6. Barbiturany – przyczyniają się do obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego
dzięki zmniejszeniu zapotrzebowania metabolicznego mózgu, ukrwienia
mózgu i mózgowej objętości krwi.
7. Hiperwentylacja – przez wywołanie hipokapnii powoduje skurcz naczyń
mózgowych, zmniejszenie mózgowej objętości krwi (CBV), a przez to
ciśnienia śródczaszkowego. Zastosowanie znajduje umiarkowana
hiperwentylacja (docelowa wartość pCO2 = 30–35 mm Hg). Ze względu na
ryzyko rozwoju niedokrwienia mózgu hiperwentylacja powinna być
stosowana krótkotrwale.
8. Umiarkowana hipotermia (32°C) – zmniejsza zapotrzebowanie metaboliczne
mózgu, przepływ mózgowy, a w następstwie ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Ponieważ hipotermia wpływa również na czynność narządów wewnętrznych,
takich jak nerki, wątroba i trzustka, oraz na układ krzepnięcia, wskazania do
jej zastosowania są rozważane szczególnie ostrożnie.
20.1.3. STAN PADACZKOWY
Stan padaczkowy (SE – status epilepticus) jest neurologicznym stanem nagłym,
który może wystąpić zarówno u osoby z rozpoznaną padaczką (również będąc
jej pierwszą manifestacją), jak i u chorych z ostrym pierwotnym uszkodzeniem
ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub zaburzeniem jego funkcji na tle
choroby ogólnoustrojowej.
Jest to stan, w którym napad padaczkowy przedłuża się lub odstęp między
kolejnymi napadami jest tak krótki, że poziom świadomości chorego nie wraca
w tym czasie do normy [Pietrzak, 2015].
Wyodrębnia się przypadki z wyraźną czynnością ruchową w postaci drgawek
tonicznych, klonicznych, mioklonicznych lub toniczno-klonicznych, określanych
jako drgawkowy stan padaczkowy (CSE – convulsive status epilepticus), który
może być uogólniony (GCSE– generalized convulsive status epilepticus),
569
częściowy prosty lub częściowy złożony. Pozostałe przypadki tworzą
niejednorodną grupę niedrgawkowych stanów padaczkowych (NCSE – non-
convulsive status epilepticus).
NCSE stanowią istotny problem w intensywnej terapii, ponieważ:
1. Wiele stanów wymagających leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIT)
predysponuje do wystąpienia NCSE.
2. Objawy kliniczne są subtelne i nieswoiste, często trudne do odróżnienia od
niepadaczkowych zaburzeń świadomości związanych z lekami lub stanem
ogólnym.
3. Badania dodatkowe nie zawsze rozstrzygają o rozpoznaniu i nie wszędzie są
dostępne.
4. Wystąpienie NCSE może mieć znaczenie rokownicze.
5. Opóźnienie rozpoznania i leczenia w części przypadków wiąże się
z pogorszeniem rokowania [Pietrzak, 2015].
Postępowanie diagnostyczne
W obliczu przesłanek o szkodliwości przedłużających się napadów
padaczkowych oraz nasilaniu się w miarę ich trwania oporności na leczenie
uzasadnione są starania o wykrycie NSCE jak najszybciej po jego wystąpieniu.
Najistotniejsze badania to:
1. Ciągłe monitorowania EEG (cEEG) – oprócz NCSE zostają zarejestrowane
także krótsze napady padaczkowe, które również mogą mieć wpływ na stan
chorego i wymagać leczenia. Standardowe doraźne badanie EEG trwające 30–
60 minut wychwytuje napad padaczkowy tylko u 43–56% chorych, u których
ostatecznie zostaje on wykryty, tymczasem rejestracja przedłużona do 24–
48 godzin umożliwia identyfikację 87–93% przypadków. Dodatkowa
rejestracja obrazu wideo ułatwia odniesienie zapisu do obserwowanych
objawów oraz identyfikację źródeł artefaktów.
2. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy.
3. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przy podejrzeniu neuroinfekcji
(wszyscy gorączkujący pacjenci w stanie padaczkowym powinni mieć
wykonane nakłucie lędźwiowe).
4. Badanie laboratoryjne: oznaczenie glukozy we krwi włośniczkowej,
gazometria tętnicza, morfologia, elektrolity (sód, potas, wapń całkowity
i zjonizowany, magnez), parametry czynności nerek i wątroby, stężenie lęków
przeciwpadaczkowych [Pietrzak, 2015].
570
Postępowanie lecznicze
Leczenie powinno rozpocząć się niezwłocznie po wykryciu SE i obejmuje
następujące równoległe działania:
• monitorowanie i podtrzymywanie podstawowych funkcji życiowych
(drożność dróg oddechowych, wentylacji, krążenia),
• przerwanie czynności napadowej oraz ustalenie i leczenie przyczyny SE.
20.1.4. UPOŚLEDZENIE WYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
Podobnie jak wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zaburzenia oddychania są
niepokojącym objawem chorób układu nerwowego. Mogą one wystąpić również
w przebiegu ciasnoty wewnątrzczaszkowej.
581
Dane o pacjencie, pochodzące z dostępnych źródeł i obejmujące różne obszary
jego biopsychospołecznego funkcjonowania są podstawą do rozpoznania
problemów zdrowotnych pacjenta i sformułowania diagnoz pielęgniarskich.
Ciągła obserwacja pacjenta pod kątem Wczesne objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
objawów nadciśnienia bywają nieswoiste i zależą od dynamiki jego narastania. Są to:
śródczaszkowego. ból głowy, nudności, wymioty i triada Cushinga (występuje
Kontrolowanie poziomu ciśnienia u około 30% chorych).
śródczaszkowego. Utrzymanie ciśnienia śródczaszkowego < 20 mm Hg,
a mózgowego przepływu krwi (CBF) > 60 mm Hg. Wytyczne
postępowania w przypadku poważnego urazu mózgu ustalają
próg terapeutyczny dla ICP na poziomie nieznacznie powyżej
20 mm Hg. Według tych wytycznych także CBF powinien być
utrzymywany na minimalnym poziomie 60 mm Hg [Brain
Trauma Foundation, 2007]
583
mieszanej krwi żylnej SvO2. śródczaszkowego dostarczania i zapotrzebowania na tlen.
Częsta kontrola stanu świadomości Skala GCS jest to najczęściej stosowane narzędzie pozwalające
z wykorzystaniem skali śpiączki na ocenę świadomości u pacjentów po urazie neurologicznym.
Glasgow (GCS). O obniżeniu wyniku skali GCS o 2 punkty bez dających się
zidentyfikować przyczyn (podanie leków uspokajających,
narkotycznych leków przeciwbólowych lub leków
anestezjologicznych) należy poinformować lekarza.
Ocena szerokości i reaktywności źrenic. Zmiany w szerokości i reaktywności źrenic mogą wskazywać na
uszkodzenie nerwów czaszkowych u osób z uszkodzeniem
mózgu lub podwyższonym ICP.
Układanie pacjenta w pozycji na plecach Uniesienie zagłówka łóżka pod kątem 30o lub większym pozwala
z uniesieniem zagłówka łóżka na zwiększenie drenażu żylnego i zapobiega szkodliwemu
przynajmniej pod kątem 30° z głową wzrostowi ICP.
w linii środkowej ciała. Natomiast u pacjentów po ostrym udarze uniesienie głowy może
prowadzić do zaburzeń mózgowego przepływu krwi (CBF).
Utrzymywanie kontroli glikemii według Hiperglikemia może być metabolicznym powikłaniem głębokich
planu leczenia. zaburzeń OUN, np. w przebiegu udaru niedokrwiennego mózgu,
a jej rozpoznanie i właściwe leczenie istotnie zmniejszają
śmiertelność wśród chorych.
Poziom glukozy przekraczający 170 mg/dl podczas pierwszych 5
dni poważnego urazowego uszkodzenia mózgu wiąże się
z przedłużonymi pobytami w szpitalu oraz ze zwiększoną
śmiertelnością.
Utrzymywanie optymalnego poziomu PEEP znacząco poprawia wymianę gazową i jest skuteczną
saturacji oraz wentylacji przy metodą leczenia nawracającej hipoksji. PEEP na poziomie 10 cm
zastosowaniu dodatniego ciśnienia H2O nie powodował znaczących zmian ICP.
końcowowydechowego (PEEP), jeżeli
jest to niezbędne według planu
leczenia.
Unikanie pozycji ciała utrudniających Istnieje ryzyko krytycznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego
odpływ krwi żylnej z mózgu oraz pozycji w odpowiedzi na czynniki niezwiązane bezpośrednio z procesem
powodujących wzrost ciśnienia patologicznym wewnątrz czaszki (niektóre pozycje ciała,
śródbrzusznego: izometryczne napięcie mięśni).
• rotacji, zgięcia i nadmiernego
przeprostu głowy,
• pozycji Trendelenburga (z głową
poniżej klatki piersiowej i miednicy),
• ułożenia na brzuchu,
• silnego zgięcia w stawach
biodrowych,
• odwracania chorego na bok
w sytuacji, gdy wezgłowie łóżka jest
podniesione, a kończyny zgięte
w stawach kolanowych i biodrowych.
Ostre splątanie
Ostre splątanie jest to stan odwracalnych zaburzeń świadomości, uwagi,
czynności poznawczych i postrzegania, o nagłym początku, który rozwija się
w krótkim czasie.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• niestabilność funkcji poznawczych,
• wahania poziomu przytomności,
585
• znaczne pobudzenie,
• zaburzony rytm snu i czuwania,
• zaburzenia postrzegania.
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Funkcje poznawcze pacjenta powrócą do poziomu sprzed zaburzeń.
• Pacjent będzie zorientowany co do miejsca czasu i osoby.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH
Ocena zachowania pacjenta i stanu funkcji poznawczych Zastosowanie określonych narzędzi oceny
(orientacji, uwagi) systematycznie w ciągu dnia i nocy. w przypadku pacjentów przebywających na
Codzienne monitorowanie każdego pacjenta pod kątem oddziale intensywnej terapii umożliwia
występowania objawów splątania z zastosowaniem wczesne rozpoznanie i zapobieganie
dostępnych skal (CAM-ICU lub ICDCS). objawom ostrego splątania.
Zarówno skala CAM-ICU, jak i ICDCS są
łatwymi w użyciu, wiarygodnymi
i wartościowymi narzędziami.
Sprawdzenie przyjmowanych przez pacjenta leków. Stosowanie leków jest jednym z najbardziej
istotnych modyfikowalnych czynników,
które mogą prowadzić do zaostrzenia
stanu w przebiegu majaczenia. Dotyczy to
szczególnie leków antycholinergicznych,
benzodiazepin i leków o dzianiu nasennym.
Zachowanie ostrożności przy podawaniu środków Celem powinno być unikanie zarówno zbyt
uspokajających pacjentom w stanie krytycznym. głębokiej, jak i zbyt płytkiej analgosedacji,
Dostosowywanie poziomu analgezji i głębokości snu tak aby pacjent nie odczuwał bólu
farmakologicznego do potrzeb konkretnego pacjenta i „współpracował” z respiratorem.
i konkretnej sytuacji klinicznej.
Podawanie leków na podstawie protokołów adekwatnej
sedacji.
587
PIŚMIENNICTWO
1. Ackley B.J., Ladwig G.B.: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich (red. wyd. pol. D. Zarzycka,
B. Ślusarska). GC Media House, Warszawa 2011.
2. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons and Congress of
Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS: Guideline for the
management of severe traumatic brain injury, 2007. J. Neurotrauma 2007; 24(supl. 1): S37–S44.
3. Dzięgiel K., Nyka W.M., Wiśniewska M.: Aspekty neurologiczne rozpoznawania i różnicowania
okresowych zaburzeń przytomności. Forum Med. Rodz. 2007; 1(4): 362–367.
4. Górska U., Koculak M., Brocka M., Binder M.: Zaburzenia świadomości – perspektywa kliniczna
i etyczna. Aktualn. Neurol. 2014; 14(3): 190–198.
5. Henry G.L., Little N., Jagoda N., Pellegrino T.R.: Stany nagłe w neurologii – od objawu do rozpoznania
(red. wyd. pol. W. Kozubski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
6. Jaracz K., Kozubski W.: Pielęgniarstwo neurologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2008.
7. Kokot F.: Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa1998.
8. Kwolek A.: Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2012.
9. Mazur R., Klimarczyk M., Trzcińska M., Rajczyk W.: Zaburzenia świadomości – spojrzenie
interdyscyplinarne. Pol. Przegl. Neurol. 2014; 10(2): 51–58.
10. Michalak S.: Podstawy intensywnej terapii w praktyce neurologicznej. 2008. https://podyplomie.pl.
11. Pietraszek P.: Delirium w oddziale intensywnej terapii. Anestezjol. Ratow. 2011; 5: 414–423.
12. Pietrzak A.: Niedrgawkowy stan padaczkowy w intensywnej terapii: epidemiologia, diagnostyka
i leczenie. Anestezjol. Ratow. 2015; 9: 410–419.
13. Seel R.T., Sherer M., Whyte J.: Assessment scales for disorders of consciousness: evidence-based
recommendations for clinical practice and research. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2010; 91: 1795–1813.
588
21. OPIEKA NAD CHORYM W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM
WSTRZĄSEM
Danuta Dyk, Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Celina Glaza
Cele rozdziału:
1. Omówienie podstawowych zagadnień związanych z patofizjologią,
diagnostyką i leczeniem wstrząsu.
2. Przedstawienie poszczególnych etapów procesu pielęgnowania pacjenta we
wstrząsie.
3. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich charakterystycznych dla
pacjenta we wstrząsie.
4. Opis procedury przetaczania płynów przez pompę infuzyjną objętościową.
21.1. WSTRZĄS
Centralizacja krążenia
Celem centralizacji krążenia jest utrzymanie przepływu przez serce i mózg –
narządów najważniejszych dla przeżycia. Pobudzenie współczulnego układu
nerwowego i zwiększenie wydzielania adrenaliny z rdzenia nadnerczy prowadzi
do zwężenia naczyń przedwłosowatych i żylnych skóry, następnie naczyń
mięśni, krążenia trzewnego i nerkowego oraz zmniejszenia przepływu krwi
w tych obszarach.
W hipowolemii następuje uzupełnienie objętości osocza przez przesiąkanie
płynu międzykomórkowego do naczyń włosowatych (w następstwie skurczu
naczyń przedwłosowatych i zmniejszenia wewnątrzwłośniczkowego ciśnienia
hydrostatycznego przy niezmienionym ciśnieniu onkotycznym).
W przypadkach wstrząsu niekardiogennego zwiększa się kurczliwość mięśnia
sercowego i objętość wyrzutowa, występuje hiperwentylacja i hiperglikemia.
Pobudzenie układu renina–angiotensyna–aldosteron oraz wydzielania
wazopresyny (ADH) i GKS przyczynia się do centralizacji krążenia oraz sprzyja
zatrzymywaniu sodu i wody w ustroju. Występuje zwiększona ekstrakcja tlenu
w odpowiedzi na spadek jego dostarczania, odtlenowanie hemoglobiny, spadek
592
wysycenia tlenem hemoglobiny krwi żylnej (SvO2).
Upośledzona wymiana gazowa [Ackley, Nadmiar lub deficyt utlenowania i/lub eliminacja
Ladwig, 2011: 679] (patrz rozdz. 18) dwutlenku węgla w obrębie błony pęcherzykowo-
włośniczkowej
Ryzyko wstrząsu
Ryzyko wstrząsu to stan charakteryzujący się ryzykiem niedostatecznego
przepływu krwi do tkanek ciała, który może prowadzić do zagrażającej życiu
dysfunkcji komórkowej.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• lęk, niepokój, zaburzenia orientacji,
• zaburzenia świadomości, śpiączka,
• spadek ciśnienia skurczowego poniżej 90 mm Hg, 600
• spadek średniego ciśnienia tętniczego poniżej 65 mm Hg,
• spadek diurezy poniżej 0,5 ml/kg mc./godzinę,
• bradykardia lub tachykardia,
• gorączka.
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Ciśnienie skurczowe pacjenta będzie się utrzymywało na poziomie powyżej
90 mm Hg.
Średnie ciśnienie tętnicze pacjenta będzie się utrzymywało na poziomie
powyżej 65 mm Hg.
• Tętno pacjenta będzie się utrzymywało na poziomie 60–100 uderzeń/minutę
przy prawidłowym rytmie zatokowym.
• Diureza pacjenta będzie się utrzymywała na poziomie powyżej 0,5 ml/kg
mc./godzinę.
• Pacjent będzie miał ciepłą i suchą skórę.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH
Wykonanie szczegółowego Pełna ocena pielęgniarska jest kluczowa w celu stwierdzenia wielu
fizykalnego badania komplikacji wstrząsu, takich jak hipoperfuzja narządów
pielęgniarskiego, włącznie wewnętrznych, manifestująca się osłabieniem dźwięków jelitowych
z badaniem skóry i oceną nawrotu i płytkim oddechem.
włośniczkowego. Chłodna, wilgotna skóra oraz przebarwienia są objawami
Należy ocenić kolor, stopień hipoperfuzji tkankowej.
nawilżenia, szorstkość i napięcie Opóźniony nawrót włośniczkowy może być pomocny w stwierdzeniu
(elastyczność) skóry; prowadzić hipowolemii.
dokładną, ciągłą dokumentację
zmian.
Monitorowanie: częstości pracy Z powodu zmniejszonej objętości płynów może wystąpić tachykardia,
serca, inwazyjnego ciśnienia obserwowana przed spadkiem ciśnienia, jako mechanizm
tętniczego, w tym MAP. kompensacyjny. Utrzymanie MAP na odpowiednich poziomach
pozwala utrzymać perfuzję narządową
Monitorowanie: OCŻ a także Wyniki pomiarów pulsoksymetrii mogą się obniżyć na skutek
saturacji SaO2, SvO2 lub ScvO2. zwiększonego zapotrzebowania na tlen. Pulsoksymetria
w połączeniu z SvO2 i ScvO2 pozwalają na monitorowanie
zapotrzebowania i dostarczania tlenu.
Monitorowanie pojemności W miarę postępu wstrząsu zmniejsza się zarówno rzut serca, jak
minutowej serca i systemowego i systemowy opór naczyniowy. U chorych ze złożonymi zaburzeniami
oporu naczyniowego. w celu ustalenia rodzaju wstrząsu wykonuje się cewnikowanie tętnicy
płucnej albo stosuje metodę termodylucji przezpłucnej. Pomocna
może być także metoda ciągłej (lub niemal ciągłej) oceny rzutu serca
bądź SvcO2, których stosowanie może nadzorować personel
pielęgniarski [Jankowski, 2015].
Monitorowanie gazometrii krwi Nieprawidłowości mogą wskazać przyczynę spadku perfuzji i określić
tętniczej, koaguologii, biochemii, komplikacje związane ze spadkiem perfuzji lub wstrząsem.
poziomu glikemii, enzymów Kontrola glikemii (przez 1–2 godziny), przy stosowaniu zasady
sercowych, morfologii. włączania dożylnego wlewu insuliny, gdy w dwóch kolejnych
pomiarach wartości stężenia glukozy wynoszą > 180 mg/dl
(10 mmol/litr). Glukozę uważa się za silny czynnik prozapalny.
Monitorowanie stężenia kwasu Podwyższone stężenie kwasu mlekowego w surowicy krwi jest
mlekowego w surowicy krwi. wskaźnikiem hipoksji tkankowej i metabolizmu beztlenowego. Zaleca
się oznaczanie mleczanów we krwi we wszystkich sytuacjach,
w których podejrzewa się wstrząs.
Założenie cewnika do pęcherza W miarę rozwoju wstrząsu krew przemieszcza się do ważnych
moczowego i monitorowanie organów, w wyniku czego zmniejsza się ilość oddawanego moczu.
diurezy godzinowej.
Po uprzednim pobraniu materiału Wczesna terapia celowana sepsy pozwala na osiągnięcie lepszych
na badanie mikrobiologiczne podaż współczynników przeżycia [Kübler, 2017].
odpowiednio zleconego
antybiotyku. Kontynuacja opieki
z wdrożeniem antybiotykoterapii
celowanej.
Przygotowanie pacjenta do badań Tomografia komputerowa pozwoli ocenić miejsce urazu, zakażenia
obrazowych: tomografii i przyczyny hipoperfuzji, a dzięki tomografii głowy można ocenić
komputerowej i RTG (klatki przyczyny zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, które może
piersiowej, jamy brzusznej, powodować rozszerzenie naczyń we wstrząsie neurogennym.
miednicy i kończyn) w celu oceny
pod kątem zapalenia szpiku
kostnego.
Integralną częścią opieki Wiedza wzmacnia pacjenta i członków jego rodziny oraz pozwala im
pielęgniarskiej jest pomoc być cennymi uczestnikami opieki.
pacjentom i rodzinom
w zrozumieniu procesu
chorobowego i celowości zabiegów
pielęgniarskich.
Sprawdzenie, czy nie występują wczesne Pragnienie jest często pierwszym objawem odwodnienia.
objawy hipowolemii, w tym pragnienie, Zdrowi ochotnicy, którym ograniczono podaż płynów przez
niepokój, bóle głowy oraz niezdolność 37 godzin, zgłaszali objawy w postaci bólów głowy,
koncentracji uwagi. zmniejszenia czujności oraz niezdolności do koncentracji
Ocena odwodnienia pacjenta (suchość uwagi.
języka i błon śluzowych, obecność
podłużnych bruzd na języku).
Zwracanie uwagi na objawy w postaci sinicy, Objawy te często pojawiają się po wyrównaniu przez ciało
zimnej, lepkiej skóry, słabego nitkowatego utraty płynów, przez przesunięcie płynów z przestrzeni
tętna, splątania, a także skąpomoczu, które śródmiąższowej do przestrzeni naczyniowej: wówczas może
są późnymi objawami hipowolemii. nastąpić utrata kilku litrów płynów z organizmu.
Kontrola ciśnienia ortostatycznego pacjenta Spadek ciśnienia o 20 mm Hg przy wstawaniu lub wzrost
w pozycji leżącej i stojącej. tętna o 15 uderzeń/minutę jest obserwowany w przypadku
obniżenia objętości płynów organizmu.
Ocena diurezy oraz bilansu płynów U pacjentów z prawidłową czynnością nerek w miarę
u pacjenta. nasilania się ciężkości wstrząsu zmniejsza się ilość
wydalanego płynu. Jeśli podejmie się wcześnie odpowiednie
działania, można zapobiec dalszemu pogarszaniu się stanu
chorego.
Ocena koloru i ciężaru właściwego moczu. Prawidłowy mocz ma kolor słomkowy lub bursztynowy.
Ciemny kolor i wzrost ciężaru właściwego moczu
odzwierciedlają wzrost zagęszczenia moczu i niedobór
płynów. Zwiększenie ciężaru właściwego również świadczy
o niedoborze płynów.
Ocena nawodnienia pacjenta. Zaleca się, aby oceniać wolemię oraz odpowiedź na jej
uzupełnianie. U chorych dobrze odpowiadających na
605
płynoterapię – szybkie przetoczenie płynów (np. 500 ml
w ciągu < 30 minut) [Jankowski, 2015].
Ocena masy ciała i obserwacja, czy nie Zmiany masy ciała odzwierciedlają zmiany objętości płynów
występują nagłe jej spadki, szczególnie organizmu.
w przypadku, gdy u chorego obserwuje się Pomiar zmian masy ciała jest bezpieczną techniką oceny
zmniejszone wydalanie płynów lub aktywną stanu nawodnienia.
utratę płynów.
Kroplowy wlew dożylny (i.v.) jest jedną z metod leczenia pacjenta stosowaną,
kiedy podaż leków i płynów drogą dojelitową jest ograniczona lub niemożliwa.
Efekt terapeutyczny jest zwykle szybko zauważalny i umożliwia szybką korektę.
Kroplowy wlew dożylny można wykonać za pomocą zestawów grawitacyjnych
albo pomp infuzyjnych objętościowych (wolumetrycznych).
Pompy infuzyjne objętościowe (wolumetryczne) umożliwiają przetaczanie
płynów z szybkością od 0,01 do 999,9 ml/godzinę i z dokładnością ± 2–10%.
Czas podaży wynosi prawie 100 godzin (99 godzin, 59 minut i 59 sekund),
a objętość podaży – 9999 ml (programowane co 0,1 ml). Podawanie płynów
i leków za pomocą pomp infuzyjnych stało się gwarancją bezpiecznej infuzji.
Pompy infuzyjne są powszechnie stosowane tam, gdzie precyzja i kontrola
objętości przetaczanych płynów stanowi istotny element w monitorowaniu
terapii i ocenie bilansu.
Celem kroplowego lub infuzyjnego wlewu dożylnego jest dokładna kontrola
prędkości i objętości przetaczanych płynów oraz podaż odpowiedniej dawki
leków w sposób ciągły lub cykliczny.
Wskazania:
• zaspokojenie podstawowego zapotrzebowania na wodę, elektrolity i glukozę,
• podaż leków,
• uzupełnienie niedoborów,
• częściowe lub pełne żywienie parenteralne,
606
• nawodnienie.
Przeciwwskazania:
• brak dojścia dożylnego,
• stan zapalny miejsca wkłucia dożylnego,
• alergia na płyn/lek.
Przygotowanie sprzętu:
• przygotowanie pompy infuzyjnej objętościowej,
• przygotowanie płynu – zgodnie ze zleceniem lekarza, ocena daty ważności,
ocena klarowności ewentualnych zanieczyszczeń płynu,
• przygotowanie leku do infuzji – zgodnie z charakterystyką produktu; ocena
czasu podaży, rozkładu leku pod wpływem światła (potrzeba użycia ciemnych
zestawów), osmolarności produktu (konieczność podania leku/płynu do
cewnika centralnego), interakcji z innymi lekami/płynami.
Przygotowanie pacjenta:
• sprawdzenie danych pacjenta,
• poinformowanie pacjenta o wykonywanej czynności,
• poinformowanie pacjenta o ewentualnych powikłaniach w trakcie infuzji
płynu,
• przygotowanie dojścia dożylnego.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE
607
Na zakończenie infuzji wyłączenie pompy Zapobieganie zakażeniom odcewnikowym.
i odłączenie drenu od wkłucia zgodnie
z procedurą.
Udokumentowanie zabiegu. Kontrola wykonanej czynności.
Alarm „brak zasilania”, „niski Podłączenie pompy do źródła zasilania, Pompa nie będzie
poziom baterii”, naładowanie baterii. funkcjonować bez
„rozładowanie baterii”. źródła zasilania.
Alarm „brak kropli w jeziorku Wypełnienie jeziorka płynem, podłączenie Precyzyjne podawanie
w zestawie do przetoczeń”. czujnika kropli. płynu przez pompę.
608
PIŚMIENNICTWO
1. Ackley B.J., Ladwig G.B.: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich (red. wyd. pol. D. Zarzycka,
B. Ślusarska). GC Media House, Warszawa 2011.
2. De Backer D., Biston P., Devriendt J. i wsp.: Comparison of dopamine and norepinephrine in the
treatment of shock. N. Engl. J. Med. 2010; 362: 779.
3. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. i wsp.: Postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym
u dorosłych. Omówienie międzynarodowych wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2016. Med. Prakt.
2017; 6: 23–33.
4. Jankowski M.: Dożylne leczenie płynami osób dorosłych w szpitalu: podsumowanie wytycznych
brytyjskich (National Institute for Health and Care Excellence). Med. Prakt. 2014; 10: 64–72.
5. Jankowski M.: Wstrząs i monitorowanie hemodynamiczne: podsumowanie stanowiska grupy roboczej
European Society of Intensive Care Medicine 2014. Med. Prakt. 2015; 3: 16–25.
6. Klimaszewska K., Baranowska A., Krajewska-Kułak E.: Podstawowe czynności medyczne
i pielęgnacyjne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2017.
7. Kózka M., Płaszewska-Żywko L.: Procedury pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2011.
8. Kübler A.: Sepsa. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
9. Vincent J.L., De Backer D.: Circulatory shock. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 1726.
609
22. ODRĘBNOŚCI OPIEKI NAD CHORYM
W STARSZYM WIEKU W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA
Bożena Nowaczyk
Cele rozdziału:
1. Omówienie społeczno-demograficznych aspektów starzenia się społeczeństwa
oraz zmian narządowych i układowych występujących u pacjentów
w starszym wieku.
2. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich charakterystycznych dla
pacjentów w starszym wieku w stanie zagrożenia życia.
620
Zmniejszona wydolność Zmieniona częstość akcji serca
serca Zmieniony rytm serca
Zmieniona kurczliwość mięśnia sercowego
Autentyczne bycie Wspólny akt celowego skoncentrowania się na pacjencie przez zwracanie
z pacjentem, uwagi na jego potrzeby, ofiarowanie całego siebie, aby być z chorym podczas
skoncentrowanie się na procesu leczenia.
jego dobrostanie.
621
Unikanie autorytatywnej Autorytatywna praktyka nie uwzględnia praw i godności innych.
opieki.
Ustalenie z pacjentem, jak Należy stosować odpowiednie formy zwracania się do osób starszych,
się do niego zwracać szanując ich godność.
i używanie zawsze formy
zgodnej z jego życzeniem
Aktywne słuchanie tego, co Musimy wyciszyć swój „dialog wewnętrzny”, abyśmy mogli wyraźniej słyszeć.
pacjent przekazuje Pozwólmy innym opowiedzieć całą historię, słuchajmy, nie oceniając i nie
zarówno werbalnie, jak doradzając, bądźmy świadkami doświadczeń. Ciche skupienie uwagi to akt
i niewerbalnie. komunikacji sam w sobie, akt poświęcenia.
Traktowanie starszych Chorzy splątani reagują pozytywnie na opiekunów, którzy podchodzą do nich
pacjentów z największym delikatnie, z bezwarunkową akceptacją i traktują splątanego pacjenta
szacunkiem, nawet z szacunkiem i godnością.
w przypadku występowania
delirium lub demencji
i splątania.
Usunięcie czynników mogących być przyczyną Celem jest eliminacja czynników wywołujących
hipotermii (np. zimne, mokre ubranie), upewnienie hipotermię oraz rozpoczęcie procesu ogrzewania.
się, że pacjent będzie przebywał w ciepłym otoczeniu.
Ocena stanu pacjenta pod kątem hipotermii: W miarę jak hipotermia się pogłębia, skóra staje się
dreszcze, niewyraźna mowa, niezgrabne ruchy, blada, woskowa i drętwieje. Mięśnie są napięte,
zmęczenie, splątanie. postępuje zmęczenie i osłabienie, stopniowo
dochodzi do utraty przytomności, zwolnienia
i utraty tętna oraz zaburzeń oddychania.
623
Okrycie pacjenta ciepłymi kocami, upewnienie się, że Nakładanie na pacjenta kolejnych warstw ubrań,
głowa i szyja będą zakryte, aby nie dochodziło do w tym nakrycia głowy, może być skuteczną metodą
utraty ciepła. ogrzania pacjenta z łagodną hipotermią i zapobiega
również dalszej utracie ciepła.
Monitorowanie temperatury. Jeśli pacjent jest Gdy hipotermia przekracza granice zaburzenia
krytycznie chory – zastosowanie pomiaru łagodnego (poniżej 35°C), stosuje się urządzenia do
temperatury przez wprowadzenie urządzenia do stałego monitorowania temperatury, jeżeli to
stałego pomiaru. możliwe – nawet dwa takie urządzenia: jedno
umieszcza się w odbycie, drugie w przełyku.
Dokładność pomiarów temperatury od najbardziej
do najmniej dokładnych: donaczyniowe,
przełykowe, termistorem, w odbycie, w ustach,
w uchu. Termometry chemiczne wkładane pod
pachę i przykładane do tętnicy skroniowej są mniej
dokładne i powinno się unikać ich stosowania
podczas sprawowania opieki nad krytycznie
chorym.
Podłączenie elektrod i monitora sercowego, kontrola W przypadku hipotermii pacjent jest narażony na
zaburzeń rytmu serca. wystąpienie zaburzeń rytmu z powodu niskiej
temperatury mięśnia sercowego. Do zaburzeń tych
zalicza się migotanie przedsionków, migotanie
komór i asystolię.
Ogrzewanie pacjentów powinno być prowadzone Powolne ogrzewanie pomaga zapobiegać zjawisku
powoli, w tempie 1°C/godzinę. afterdrop, polegającemu na tym, że zimna
hiperkaliemiczna krew z obwodu powraca do serca,
co prowadzi do urazu biochemicznego
skutkującego występowaniem zaburzeń rytmu
i ostrej hipotensji.
Ocena czynników ryzyka wystąpienia epizodu Bardzo ważna jest ocena czynników ryzyka oraz
hipotermii. wydarzeń powodujących wystąpienie hipotermii,
aby móc zapobiegać kolejnym epizodom
hipotermii i prowadzić właściwe leczenie.
Zachęcanie do właściwego odżywiania się Niedobory kalorii oraz przyjmowanie zbyt małej
i przyjmowania odpowiednich ilości płynów. ilości płynów predysponują pacjenta, szczególnie
starszego, do wystąpienia hipotermii.
22.4. REHABILITACJA
625
Wiele osób starszych wymaga postępowania rehabilitacyjnego nie tylko
z powodu choroby, lecz także ze względu na spowodowane wiekiem
zmniejszenie sprawności funkcjonalnej.
Najważniejsze skutki hipokinezy to:
• upośledzenie funkcjonowania układów: krążenia, oddechowego i ruchu,
• zmniejszenie zdolności do wysiłku, czyli spadek wydolności fizycznej,
• zanik masy i siły mięśni szkieletowych,
• obniżenie odporności, co w połączeniu ze zmniejszoną wentylacją płucną,
zagęszczeniem i osłabionym usuwaniem wydzieliny może skutkować
zapaleniem płuc,
• zmniejszenie tolerancji hipotonii ortostatycznej,
• zmniejszenie tolerancji glukozy,
• zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała, czyli masy tkanek aktywnych
(głównie z powodu atrofii mięśni i kości),
• skłonność do powstawania kamieni nerkowych (w związku ze zwiększonym
wydalaniem w moczu wapnia i fosforanów oraz zwiększonym stężeniem
szczawianów i kwasu moczowego),
• zwiększenie lepkości krwi (zwiększenie stężenia fibrynogenu w osoczu,
skrócenie czasu krzepnięcia, zmniejszenie ilości osocza) oraz zmniejszenie
ilości krwi krążącej,
• zakrzepica żył głębokich,
• skłonność do powstawania odleżyn,
• zwiększona hipertermia wysiłkowa,
• upośledzenie perystaltyki jelit, skłonność do zaparć.
Negatywne następstwa hipokinezy są równie poważne jak skutki choroby.
Zastosowanie rehabilitacji przyłóżkowej przez zespół pielęgniarski może istotnie
zmniejszyć negatywny wpływ unieruchomienia. Nawet krótkotrwałe sesje
codziennych ćwiczeń lub stosowanie terapii ułożeniowej mogą zapobiegać
przykurczom, odleżynom, odparzeniom, zanikom mięśniowym i kostnym,
zakrzepowemu zapaleniu żył itp., wpływając pozytywnie na proces zdrowienia
i stan ogólny chorego. Odpowiednio wcześnie wprowadzone i systematycznie
kontynuowane usprawnianie lecznicze pacjenta jest jednym z warunków
powrotu do zdrowia. Program usprawniania powinien być ustalony
indywidualnie dla każdego pacjenta. W przypadku stosowania wielu procedur
terapeutycznych wymagana jest ścisła współpraca pomiędzy całym personelem
medycznym, co jest istotą kompleksowej rehabilitacji.
626
PIŚMIENNICTWO
1. Błędowski P., Szatur-Jaworska B., Szweda-Lewandowska Z., Kubicki P.: Raport na temat sytuacji osób
starszych w Polsce. Instytut Pracy i Spraw Socjalnych, Warszawa 2012.
2. Grodziecki T., Kocemba J., Skalska A.: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Via Medica,
Gdańsk 2007.
3. Kostka T., Kozierska-Rościszewska M.: Choroby wieku podeszłego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2009.
4. Murdoch I.: Stany nagłe w geriatrii. Edra Urban & Partner. Wrocław 2017.
5. Wieczorkowska-Tobis K., Talarska D.: Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2017.
6. Wołowicka L., Trojanowska I.: Anestezja geriatryczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2010.
627
23. OPIEKA OKOŁOTRANSPLANTACYJNA
Lidia Glinka, Małgorzata Braczkowska
Cele rozdziału:
1. Przedstawienie aktualnie obowiązujących w Polsce prawnych podstaw
pozyskiwania narządów i tkanek do przeszczepienia oraz protokołu
postępowania diagnostycznego dotyczącego śmierci mózgu.
2. Omówienie zasad przygotowania, terapii i opieki nad dawcą narządów.
3. Omówienie wybranych zagadnień związanych z opieką nad biorcą narządu po
przeszczepieniu.
Transplantacja narządów jest często jedyną szansą na leczenie pacjentów
z ciężką ich niewydolnością. Mimo postępu medycyny nadal nie udaje się
zastąpić chorego narządu urządzeniem medycznym, którego funkcja byłaby tak
doskonała jak ludzkie organy. Niewspółmierny pozostaje stosunek potrzeb do
możliwości leczenia, tj. ciągle zbyt mała jest liczba dawców narządów.
Narządy można pobrać od:
• dawców żywych,
• dawców zmarłych,
• dawców po zatrzymaniu krążenia.
Na oddziale intensywnej terapii opieka okołotransplantacyjna dotyczy
najczęściej dawców z drugiej grupy, czyli osób zmarłych, po stwierdzeniu
śmierci mózgu.
629
Rycina 23.1. Protokół postępowania diagnostycznego śmierci mózgu – część 1.
630
Rycina 23.2. Protokół postępowania diagnostycznego śmierci mózgu – część 2.
Utrzymanie prawidłowej gospodarki Ocena stanu nawodnienia –kontrola skóry, tkanki podskórnej
wodno-elektrolitowej i kwasowo- w kierunku obrzęków, ścisła godzinowa kontrola diurezy.
zasadowej. Prowadzenie bilansu płynów.
Monitorowanie wyników badań laboratoryjnych (gazometria,
elektrolity, morfologia).
Monitorowanie parametrów hemodynamicznych (OCZ, rzut serca,
parametry wolemii w zaawansowanym monitorowaniu
hemodynamicznym).
Ocena pacjenta w kierunku wystąpienia objawów moczówki prostej
(poliuria, hipernatremia, rozcieńczony mocz).
Normotermia (zaleca się Ciągły pomiar głębokiej temperatury ciała pacjenta (przełyk, odbyt).
utrzymywanie temperatury ciała Czynne ogrzewanie lub chłodzenie w zależności od potrzeb.
dawcy w zakresie 35–38°C).
639
23.4. OPIEKA NAD BIORCĄ W OKRESIE POOPERACYJNYM
Ryzyko infekcji. Brak ogólnych Kontrola i wczesne wykrywanie objawów infekcji: objawy
i miejscowych kliniczne to: złe samopoczucie, gorączka, poty, bóle w klatce
objawów piersiowej, bóle brzucha, objawy niewydolności narządowej,
infekcji. oliguria, anuria, zmiany skórne.
Zwracanie uwagi na wyniki badań dodatkowych, szczególnie
takich jak: morfologia krwi z rozmazem, parametry stany
zapalnego (białka ostrej fazy-CRP, PCT).
Stosowanie ścisłego reżimu sanitarnego.
643
PIŚMIENNICTWO
644
24. OPIEKA NAD CHORYM W SCHYŁKOWYM
OKRESIE ŻYCIA NA ODDZIALE ANESTEZJOLOGII
I INTENSYWNEJ TERAPII
Sylwia Miętkiewicz
Ból Unieruchomienie
Wykonywanie inwazyjnych procedur medycznych
648
24.2.2. WYBRANE DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE
Okazanie troski przy nawiązaniu kontaktu Okazanie troski, uważne słuchanie oraz potwierdzanie
z pacjentem przez informowanie w sposób jasny zrozumienia sygnałów werbalnych i pozawerbalnych
i zrozumiały oraz uważne słuchanie. ma szczególnie istotne znaczenie w przypadku
chorych, u których występują dolegliwości bólowe.
649
Zastosowanie dotyku przy kontakcie z pacjentem. Stosowanie dotyku przez pielęgniarkę jest odbierane
jako zachowanie świadczące o jej zaangażowaniu
w opiekę nad pacjentem.
Podawanie leków na zlecenia Zaletą farmakoterapii łączącej dwa leki lub więcej leków jest stosowanie
lekarza (opioidów i leków mniejszych efektywnych dawek, co wywołuje mniej poważnych skutków
przeciwlękowych). ubocznych.
Sposób przeprowadzenia Rodzina powinna znać pełne medyczne i etyczne uzasadnienie decyzji
rozmowy powinien być oparty na dotyczącej niepodjęcia lub odstąpienia od podtrzymywania czynności
wzajemnym szacunku oraz narządów, ale nie może być obciążana odpowiedzialnością za tę
poszanowaniu uczuć. decyzję.
Umożliwienie spotkania Skierowanie do psychologa lub grupy wsparcia może być kluczowym
z psychologiem lub grupą elementem opieki.
wsparcia.
651
duszpasterskiej, jeżeli tego życzy dostępnej pomocy.
sobie pacjent.
657
PIŚMIENNICTWO
658
25. LECZENIE ŻYWIENIOWE CHORYCH
W STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA
SPOWODOWANYCH NIEWYDOLNOŚCIĄ
JEDNEGO LUB KILKU PODSTAWOWYCH
UKŁADÓW ORGANIZMU
Karina Stefańska-Wronka, Celina Glaza
Cele rozdziału:
1. Omówienie podstawowych zagadnień związanych z rozpoznawaniem
niedożywienia kaloryczno-białkowego i planowaniem leczenia żywieniowego
u pacjentów leczonych na oddziale intensywnej terapii.
2. Przedstawienie specyfiki żywienia chorych z niewydolnościami
poszczególnych narządów i układów.
3. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich związanych z prowadzeniem
leczenia żywieniowego drogą enteralną i parenteralną u pacjentów w stanie
zagrożenia życia.
4. Opis procedury żywienia parenteralnego i procedury żywienia enteralnego.
Diety przemysłowe mogą zawierać niewielką ilość błonnika lub być bogate
w błonnik, mogą także wcale nie zawierać błonnika. Błonnik pokarmowy
zwiększa masę stolca, zwalnia opróżnianie żołądka, wydłuża wchłanianie
węglowodanów, jest źródłem energii dla błony śluzowej okrężnicy, pobudza
proliferację komórek błony śluzowej i ich różnicowanie, a także zwiększa
śluzówkowy przepływ krwi oraz wytwarzanie śluzu.
Podział diet przemysłowych
1. Diety monomeryczne:
a) elementarne – zawierają aminokwasy,
b) peptydowe – zawierają oligopeptydy (zbudowane z 2–5 aminokwasów).
2. Diety polimeryczne:
a) zwykłe,
b) zmodyfikowane, np. zawierające tłuszcze MCT – średniołańcuchowe
kwasy tłuszczowe (należą do nich również diety specjalistyczne,
np. przeznaczone dla osób z cukrzycą, chorobami wątroby lub nerek).
3. Diety cząstkowe – stosowane jako dodatek do diet:
a) preparaty białka,
b) preparaty węglowodanów,
c) preparaty tłuszczów.
Powikłania żywienia enteralnego:
• techniczne – związane z wprowadzeniem lub utrzymywaniem zgłębnika
(odleżyny, perforacje, nieprawidłowe umieszczenie zgłębnika),
• metaboliczne – spowodowane nieodpowiednim doborem diety (hiperglikemia,
hipertriglicerydemia),
• septyczne – związane z nieprzestrzeganiem zasad aseptyki (zakażenie diety).
Nietolerancja żywienia enteralnego
663
Podczas prowadzenia żywienia drogą przewodu pokarmowego należy
codziennie monitorować, czy rodzaj diety oraz jej dawka jest dobrze tolerowana
przez pacjenta. Nietolerancja może manifestować się klinicznie w postaci
wymiotów, wzdęć, biegunki lub zaparć. Przy stosowaniu diety enteralnej jednym
z istotnych problemów są zalegania w przewodzie pokarmowym. Mogą one być
wywołane m.in. stosowaniem analgosedacji lub katecholamin w dużych
dawkach, atonią żołądka bądź zaburzeniami perystaltyki jelit. W celu
ograniczenia zalegań można rozważyć zmniejszenie podawanej objętości lub
zwolnienie wlewu, okresowe opróżnianie żołądka (odsysanie) i przerwy
w żywieniu. W niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie
farmakoterapii – leków o działaniu prokinetycznym (cyzapryd – Coordinax,
metoklopramid, erytromycyna). Żywienie enteralne powinno być wstrzymane
u chorych z hipotensją (MAP < 50 mm Hg lub u pacjentów, u których
rozpoczyna się terapię katecholaminami). Przy utrzymujących się zaleganiach
i sprawnym przewodzie pokarmowym należy zmienić dostęp – poniżej
odźwiernika, czyli założyć zgłębnik dodwunastniczy. Częstym problemem
dotyczącym chorych w oddziale intensywnej terapii jest biegunka. Może ona
skutkować odwodnieniem, zaburzeniami elektrolitowymi, odparzeniami skóry
w okolicy okołoodbytniczej lub kontaminacją rany. Biegunka jest definiowana
jako występowanie powyżej 2–3 luźnych stolców na dobę lub 250 ml płynnego
stolca na dobę. Najczęstsze przyczyny biegunki to zawartość i rodzaj błonnika
w diecie, wysoka osmolarność diety, zakażenie diety, stosowanie niektórych
leków (antybiotyki, inhibitory pompy protonowej, prokinetyki, niesteroidowe
leki przeciwzapalne), a także podłoże infekcyjne, w tym zakażenie Clostridium
difficile.
Niewydolność oddechowa
Jeśli to możliwe, w grupie chorych z niewydolnością oddechową należy przede
wszystkim starać się wdrożyć żywienie dojelitowe po 24–48 godzinach. Jeśli po
siedmiu dniach nie można zapewnić całkowitej podaży kalorii, należy włączyć
suplementarne żywienie pozajelitowe.
W planowaniu leczenia żywieniowego u chorych z niewydolnością
oddechową istotne znaczenie ma współczynnik RQ (współczynnik oddechowy)
wskazujący stosunek objętościowy pomiędzy wyprodukowanym CO2 a zużytym
O2 w jednostce czasu. Jest on najwyższy dla węglowodanów (1,0), niższy dla
tłuszczów (0,7) i białek (0,82), dlatego w tej grupie pacjentów należy dążyć do
zmniejszenia podaży węglowodanów na korzyść białek i tłuszczów. Jest to
ważne zwłaszcza u chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową i retencją
CO2. Chorzy z niewydolnością oddechową wymagają szczególnego
monitowania pod kątem uzupełniania niedoborów fosforu, potasu i magnezu.
U pacjentów z ARDS (niekardiogenny obrzęk płuc) dodatkowo zalecana jest
podaż składników odżywczych o działaniu antyoksydacyjnym, czyli witamin
A i E oraz nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3.
Niewydolność nerek
Sposób leczenia żywieniowego chorych z niewydolnością nerek zależy od
stopnia zaawansowania procesu chorobowego. W grupie chorych w okresie
przeddializacyjnym zaleca się podaż dobową białka na poziomie 0,8–1,2 g/kg
mc., natomiast u chorych, u których stosowane są techniki dializacyjne – 1,2–
1,5 g/kg mc. Jeśli natomiast u pacjenta stwierdza się bardzo nasilony katabolizm
i stosuje się techniki ciągłe, wskazana jest podaż białka na poziomie 1,7–
1,8 g/kg mc., a nawet – jak podają niektórzy badacze – 2,0–2,5 g/kg mc.
U chorych poddawanych dializom z wykorzystaniem cytrynianów należy
doliczyć energię z nich otrzymaną do całkowitej puli dostarczonej energii.
Pacjenci z niewydolnością nerek powinni być szczególnie monitorowani
w trakcie terapii żywieniowej pod kątem stężenia elektrolitów w surowicy krwi
(potas, magnez i fosfor).
Niewydolność wątroby
Żywienie pacjentów z niewydolnością wątroby jest dużym wyzwaniem dla
zespołu terapeutycznego. Decyzja o rozpoczęciu żywienia enteralnego wiąże się
668
z założeniem zgłębnika żołądkowego lub jelitowego, co może być utrudnione
przez współistniejące żylaki przełyku lub zaburzenia krzepnięcia, natomiast
zaburzenia świadomości związane z encefalopatią wątrobową mogą sprzyjać
aspiracji treści pokarmowej. W tej grupie pacjentów zalecana jest podaż 25–40
kcal/kg mc./dobę. W diecie należy zwiększyć ilość aminokwasów
rozgałęzionych (BCAA), natomiast zmniejszyć ilość aminokwasów
aromatycznych (AAA) i metioniny. Chorzy z niewydolnością wątroby powinni
otrzymywać większą suplementację witamin, mikro- i makroelementów,
szczególnie cynku, magnezu i potasu.
Cukrzyca
U chorych z cukrzycą lub nietolerancją glukozy zalecana jest dieta kompletna,
normokaloryczna, bogatoresztkowa, z wysoką zawartością MUFA
(jednonienasyconych kwasów tłuszczowych). Rekomendowane jest zwiększenie
zawartości przeciwutleniaczy (witaminy C, E, A, selen) oraz witamin z grupy
B. Korzystne jest zastosowanie błonnika, który zapobiega wahaniom glikemii
i zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę. Powinna być stosowana dieta uboga
w węglowodany.
669
Badanie podmiotowe
Wywiad u pacjentów na oddziale intensywnej terapii może być utrudniony,
a nierzadko nie jest możliwy do wykonania ze względu na ciężkość choroby
pacjenta. Dlatego oceniając stan odżywienia, należy zweryfikować cztery
podstawowe czynniki:
• aktualny wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), zwany również
wskaźnikiem Queteleta II,
• utratę masy w ostatnim czasie,
• zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów,
• ciężkość choroby.
Do oceny podmiotowej odżywienia chorego służą formularze, które określą
wskazania do wdrożenia leczenia żywieniowego. Aktualnie w Polsce
obowiązuje rozporządzenie ministra zdrowia z 22 listopada 2013 roku w sprawie
świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, w którym zaleca się
przesiewową ocenę stanu odżywienia za pomocą skali SGA (Subjective Global
Assessment, Subiektywna Globalna Ocena Stanu Odżywienia) lub NRS 2002
(Nutritional Risk Screening 2000). Polskie Towarzystwo Żywienia
Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu zaleca również skale MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool) oraz MNA (Mini Nutritional
Assessment).
4. Czy pacjent jest ciężko chory? (np. przebywa na oddziale intensywnej opieki medycznej
(OIOM)
Tak – w przypadku odpowiedzi twierdzącej choćby na jedno pytanie, konieczne jest wykonanie
kolejnego etapu badania przesiewowego przy użyciu zamieszczonej niżej tabeli (tzw. końcowa
ocena przesiewowa).
Nie – jeżeli odpowiedź na wszystkie pytania brzmi „nie”, badanie przesiewowe należy powtórzyć
po tygodniu. Jeżeli chory jest przygotowywany do dużej operacji, wskazane jest zastosowanie
żywienia zapobiegawczego, pokrywającego zapotrzebowanie zgodnie z obowiązującym planem,
aby zapobiec rozwojowi niedożywienia.
1 pkt = Utrata > 5% masy ciała w ciągu 3 miesięcy lub 1 pkt = Złamanie kości
lekkie przyjmowanie pożywienia < 50–75% zapotrzebowania lekkie biodrowej
niedożywienie w ciągu ostatniego tygodnia niedożywienie Choroby
przewlekłe
z ostrymi
powikłaniami:
marskość wątroby,
POChP, przewlekła
hemodializa,
cukrzyca, choroby
nowotworowe
2 pkt = Utrata > 5% masy ciała w ciągu 2 miesięcy lub BMI 2 pkt = Duże operacje
średnie 18,5–20,5 z towarzyszącym pogorszeniem stanu średnie brzuszne, udar
niedożywienie ogólnego, lub przyjmowanie pożywienia w granicach niedożywienie mózgu, ciężkie
25–60% normalnego zapotrzebowania w ciągu zapalenie płuc,
ostatniego tygodnia złośliwe choroby
hematologiczne
3 pkt = Utrata > 5% masy ciała w ciągu 1 miesiąca (> 15% 3 pkt = Uraz głowy,
ciężkie w ciągu 3 miesięcy) lub BMI < 18,5 z towarzyszącym ciężkie przeszczepienie
niedożywienie pogorszeniem stanu ogólnego, lub przyjmowanie niedożywienie szpiku kostnego,
pożywienia w granicach 0–25% normalnego pacjenci
zapotrzebowania w ciągu ostatniego tygodnia wymagający
intensywnej
terapii (stan oceny
w skali APACHE >
10 pkt)
SUMA PUNKTÓW:
Krok 2 Ocena procentowej redukcji masy ciała Utrata < 5% masy ciała 0 pkt
w okresie ostatnich 3–6 miesięcy
Krok 3 Ocena stanu klinicznego pacjenta Jeżeli pacjent nie jest w stanie 2 pkt
jeść dłużej niż 5 dni
Krok 4 Sumowanie punktów z kroków 1–3 0 pkt Niskie ryzyko Rutynowa opieka
niedożywienia
Badanie przedmiotowe
Ocena stanu odżywienia pacjenta będzie obejmować ocenę wyglądu ogólnego,
pomiary antropometryczne, w tym: pomiar masy ciała i wzrostu, obwód
środkowej części ramienia, ocenę grubości i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej
w organizmie oraz rozwój tkanki mięśniowej, dodatkowo uwzględnia się ocenę
gospodarki witaminowej i mineralnej.
Masa ciała pacjenta wraz z oceną wzrostu posłuży do oceny wskaźnika masy
ciała, czyli BMI, który oblicza się ze wzoru:
BMI (Queteleta II) = masa ciała kg/wzrost ciała w m²
Wyniki oceny BMI:
• < 16,0 – wygłodzenie,
• 16,0–16,99 – wychudzenie,
• 17,0–18,49 – niedowaga,
• 18,5–24,99 – wartość prawidłowa,
• 25,0–29,99 – nadwaga,
• 30,0–34,99 – I stopień otyłości,
• 35,0–39,99 – II stopień otyłości (otyłość kliniczna),
• ≥ 40,0 – III stopień otyłości (otyłość skrajna).
Grubość tkanki tłuszczowej bada się za pomocą kalipera – fałdomierza,
mierząc fałd skórny pokrywający mięsień trójgłowy ramienia, w połowie
673
odległości pomiędzy wyrostkiem barkowym łopatki a wyrostkiem łokciowym,
lub fałd pod łopatką bądź fałd na brzuchu.
Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej wskaźnik WHR (waist/hip ratio) ocenia
się, wyznaczając stosunek pomiaru obwodu talii do pomiaru obwodu bioder.
WHR u kobiet > 0,8, a u mężczyzn > 1 świadczy o otyłości typu androidalnego.
Do pogłębionej oceny stanu odżywienia pacjenta można również zastosować
badanie składu masy ciała za pomocą bioimpedencji, densytometrii, tomografii
komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
Ryzyko zaburzeń bilansu Zaburzenia wpływające na przyjmowanie płynów (np. brak apetytu,
płynów łaknienia, nudności, wymioty)
Zaburzenia wpływające na wchłanianie płynów (np. zespół upośledzonego
wchłaniania, moczówka prosta)
Nadmierna utrata płynów drogami naturalnymi (np. biegunka) oraz
nienaturalnymi (np. zgłębnik do karmienia dojelitowego)
Czynniki wpływające na potrzeby w zakresie przyjmowania płynów
(np. zaburzenia łaknienia)
Stosowanie leków (np. moczopędnych)
Założenie Należy umieścić zgłębnik nosowo-żołądkowy, opierając się na odległości nozdrza tylne
zgłębnika do – dolny zwieracz przełyku według zaktualizowanej wersji metody Hansona. Badania
żołądka i jego dowiodły, ze poprawiona metoda Hansona jest dokładniejsza w przewidywaniu
wymiana zgodnie właściwej odległości niż metoda tradycyjna.
z zaleceniami
producenta.
Monitorowanie Monitorowanie objętości treści zalegającej w żołądku jako dowód na istnienie ryzyka
tolerancji żywienia zachłyśnięcia może, ale nie musi być skuteczne, niemniej powinno być wykonywane
enteralnego, w określonych odstępach czasu. W wytycznych Society of Critical Care Medicine (SCCM)
w tym: i American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [SCCM A.S.P.E.N., 2016] sugeruje
• ocena zalegań się, że monitorowanie zalegania w żołądku podczas leczenia żywieniowego
w żołądku, jeżeli u pacjentów leczonych w OIT nie musi być stosowane jako rutynowe postępowanie.
są ku temu Jeżeli natomiast na danym oddziale stosuje się monitorowanie zalegania w żołądku,
wskazania, nie powinno się wstrzymywać podaży żywienia drogą enteralną przy zaleganiach
• ocena mniejszych niż 500 ml, gdy brak jest innych objawów świadczących o nietolerancji
funkcjonowania żywienia.
przewodu
pokarmowego
(perystaltyki jelit,
wymiotów,
wzdęć, biegunki
lub zaparć),
• monitorowanie
poziomu
glikemii, diurezy,
równowagi
wodno-
elektrolitowej
w trakcie
prowadzenia
680
żywienia
enteralnego.
Ocena ryzyka U pacjentów z wysokim ryzykiem aspiracji treści żołądkowej sugeruje się włączenie
wystąpienia leków prokinetycznych, jeżeli nie występują inne przeciwwskazania [SCCM, A.S.P.E.N.,
aspiracji treści 2016]
pokarmowej do
dróg
oddechowych.
Monitorowanie W przypadku chorych niedożywionych obserwować należy uważnie czy nie pojawiają
w kierunku się objawy infekcji i należy podjąć wszystkie możliwe działania profilaktyczne.
wystąpienia Niedożywieniu białkowo-energetycznemu towarzyszy znaczny spadek odporności
u pacjenta [Ritz, Gardner, 2006].
objawów infekcji Osoby z ranami po przebytej ostatnio operacji, po urazie lub gorączkujące wymagają
miejscowych większej podaży kalorii, by utrzymać stan odżywienia.
i uogólnionych. Należy zwrócić uwagę na dostępne wyniki badań laboratoryjnych: poziom w surowicy
albuminy, prealbuminy, białka całkowitego, ferrytyny, transferryny, hemoglobiny oraz
hematokrytu i elektrolitów. Osoczowy poziom albuminy poniżej 3,5 g/dl jest
wskaźnikiem złego stanu odżywienia [Di Maria-Ghalili, Amella, 2005]. Poziom
prealbuminy był wiarygodnym wykładnikiem niedożywienia [Devoto i wsp., 2006].
Zapewnianie Przerwy w podaży zleconego żywienia enteralnego powinny być stosowane zgodnie
skutecznego ze wskazaniami i ograniczane do niezbędnego minimum.
wdrożenia
zaplanowanego
leczenia
żywieniowego
i wyliczonego
zapotrzebowania
energetycznego,
w tym: unikanie
przerw
w podawaniu
składników
pokarmowych,
dobór szybkości
przepływu do
stopnia tolerancji
żywienia,
681
podawanie leków
prokinetycznych
na zlecenie
lekarza.
Ciągłe Hiperkaliemia może prowadzić do pojawienia się zmian w zapisie EKG, takich jak
monitorowanie wysokie, ostre załamki T, wydłużenie odstępu PR oraz poszerzenie zespołów QRS,
zapisu EKG. a także do zatrzymania krążenia w następstwie całkowitego bloku serca lub
komorowych zaburzeń rytmu [Elgart, 2004; Muller, Bell, 2008].
Hipokalcemia może prowadzić do takich zmian w zapisie EKG, jak płaskie lub odwrócone
załamki T, pojawienie się załamków U, obniżenie odcinka ST lub przedwczesnych
pobudzeń komorowych lub nadkomorowych, a także może prowadzić do tachykardii
komorowej [Muller, Bell, 2008].
Wykazano wpływ magnezu na odcinek QT – był on stosowany w leczeniu tachykardii
komorowej.
Ocena bilansu Istotne jest kontrolowanie ilości przyjmowanych pokarmów, a także ilości moczu i stolca
dobowego. oddawanego przez pacjenta oraz codzienne dokonywanie pomiaru masy ciała. Przyrost
masy ciała jest czułym i stałym objawem przedmiotowym zwiększenia objętości płynów
[Elgart, 2004].
Ocena stanu Zaburzenia elektrolitowe mogą prowadzić do wystąpienia takich zmian stanu
neurologicznego neurologicznego, jak splątanie, drgawki, pobudzenie, majaczenie i śpiączka [Trimarchi,
i przytomności 2006; Muller, Bell, 2008; Wedro, 2008].
pacjenta
Ocena wyników Pewne zaburzenia powodują, że pacjent znajduje się w grupie zwiększonego ryzyka
laboratoryjnych wystąpienia zaburzeń elektrolitowych. Okresy zwiększonej utraty płynów mogą
w zależności od prowadzić do odwodnienia, a w rezultacie do utraty elektrolitów, a utrata płynów może
ciężkości stanu następować przez układ pokarmowy w związku z gorączką, utratą krwi oraz w czasie
pacjenta. pocenia się w następstwie forsownego wysiłku. Do innych czynników ryzyka zaburzeń
równowagi wodno-elektrolitowej należą zaburzenia endokrynologiczne, np. moczówka
prosta, cukrzyca lub niedobór aldosteronu [Trimarchi, 2006], stosowanie leków,
np. moczopędnych, urazy, choroby nerek, kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy,
rozległe zabiegi operacyjne oraz zmiany równowagi kwasowo-zasadowej [O’Neill, 2007;
Muller, Bell, 2008].
Kontrola Leki mogą mieć niekorzystny wpływ na równowagę elektrolitową, np. leki moczopędne
podawanych mogą powodować obniżenie poziomu potasu [Muller, Bell, 2008]. Inne leki mogą
leków powodować wzrost poziomu potasu, np. oszczędzające potas leki moczopędne lub
moczopędnych inhibitory ACE [Elgart, 2004].
683
oraz leków
wpływających
na pracę serca.
Podaż płynów Wymagania płynowe w przebiegu resuscytacji płynowej muszą być dokładnie obliczone,
pozajelitowych aby przywrócić objętość płynów wewnątrznaczyniowych. Szybkie toczenie krystaloidów
zgodnie ze jest konieczne, aby uzyskać stabilizację hemodynamiczną oraz właściwą perfuzję
zleceniem tkankową. W okresie powrotu do zdrowia nadmiar podawanych płynów może
i kontrolą ich prowadzić do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej z niekorzystnymi
działania. następstwami dla chorych [Macafee, Allison, Lobo, 2005].
Trudności wynikające z infuzji przez pompę objętościową opisane w procedurze pompy infuzyjnej.
Ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej, pod Zapobieganie regurgitacji treści żołądkowej do dróg
kątem 30–40°. oddechowych.
Podaż diety płynnej. Przy żywieniu dożołądkowym podaje się porcje po 200–
Otwarcie światła zgłębnika/gastrostomii przez 300 ml za pomocą strzykawki co kilka godzin
usunięcie zatyczki i połączenie go ze strzykawką z prędkością nie większą niż 30 ml/minutę.
typu Janette z porcją żywieniową i podaż jej do
żołądka oraz ponowne zamknięcie
zgłębnika/gastrostomii zatyczką.
Podaż diety przemysłowej w postaci butelek lub Możliwy wlew ciągły metodą grawitacyjną lub za
worków. pomocą pompy (zgodnie z procedurą) z zachowaniem
Dieta w butelkach: przerwy nocnej:
• zdjęcie kapsla, dezynfekcja butelki alkoholem, • przy żywieniu dodwunastniczym w postaci
• nałożenie końcówki właściwego zestawu, mikroporcji po 50–100 ml lub wlew ciągły,
• zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie • przy żywieniu dojelitowym w postaci ciągłego wlewu
zestawu, kroplowego.
• zawieszenie butelki około 1 m nad żołądkiem,
• rozpoczęcie podawania diety.
Dieta w worku:
• zawieszenie opakowania około 1 m nad
żołądkiem,
• nakręcenie końcówki właściwego zestawu,
• zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie
zestawu,
• napełnienie komory kroplowej do około 1/3
wysokości (przez delikatne naciśnięcie).
690
MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA
692
PIŚMIENNICTWO
1. Ackley B.J., Ladwig G.B.: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich (red. wyd. pol. D. Zarzycka,
B. Ślusarska). GC Media House, Warszawa 2011.
2. Devoto G., Gallo F., Marchello C. i wsp.: Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the
assessment of malnutrition in hospitalized patients. Clin. Chem. 2006; 52(12): 2281–2285.
3. DiMaria-Ghalili R.A., Amella E.: Mini nutritional assessment: this tool can identify malnutrition in older
adults before changes in biochemistry or weight are evidence. Am. J. Nurs. 2008; 108(2): 50–54, 57–60.
4. DiMaria-Ghalili R.A., Amella E.: Nutrition in older adults. Am. J. Nurs. 2005; 105(3): 40.
5. Elgart H.N.: Assessment of fluids and electrolytes. AACN Clin. Issues 2004; 15(4): 607–621.
6. Fauci A. i wsp.: Harrison’s principles of internal medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York 2008.
7. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition. J. Parenter. Enteral Nutr. 2016; 40(2): 159–211.
8. Klimaszewska K., Baranowska A., Krajewska-Kułak E.: Podstawowe czynności medyczne
i pielęgnacyjne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
9. Kózka M. Płaszewska-Żywko L.: Procedury pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa
2011.
10. Macafee D., Allison S., Lobo D.: Some interactions between gastrointestinal function and fluid and
electrolyte homeostasis. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2005; 8(2): 197–203.
11. Matczuk M.: Żywienie dojelitowe w intensywnej terapii. W: Postępy w anestezjologii i intensywnej
terapii (red. M. Malec-Milewska). Jachranka 2014.
12. Mc Clave S., Martindale R., Vanek V. i wsp.: Guidelines for the provision and assessment of nutrition
support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J. Parenter. Enteral Nutr. 2009;
33(3): 277–316.
13. Michael P. Casaer i wsp.: Nutrition in the acute phase of critical illness. N. Engl. J. Med. 2014; 370:
1227–1236.
14. Muller A.C., Bell A.E.: Electrolyte update: potassium, chloride, and magnesium. Nurs. Crit. Care 2008;
3(1): 5–7.
15. O’Neill P.: Helping your patient to restrict potassium. Nursing 2007; 37(4): 6–8.
16. Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu: Standardy żywienia
dojelitowego i pozajelitowego. Scientifica 2014.
17. Preiser J.-P. i wsp.: Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and
controversies. Crit, Care 2015; 19(1): 35.
18. Racco M.: Nutrition in the ICU. RN 2009; 72(1): 26–30.
19. Reintam Blaser A., Starkopf J., Alhazzani W. i wsp.: Early enteral nutrition in critically ill patients:
ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017; 43: 380–398.
20. Ritz B.S., Gardner E.M.: Recent advances in nutritional sciences. J. Nutr. 2006; 136(5): 1141–1145.
21. Strategia zapobiegania lekooporności w oddziałach intensywnej terapii. Rekomendacje profilaktyki
zakażeń w oddziałach intensywnej terapii. Warszawa 2013.
22. Ślusarska B., Zarzycka D., Majda A.: Umiejętności pielęgniarskie. Katalog check-list. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
23. Trimarchi T.: Endocrine problems in critically ill children: an overview. AACN Clin. Issues 2006;
693
17(1): 66–78.
24. Wedro W., Quamme G., Tucker K. i wsp.: Potassium, magnesium, and electrolyte imbalance and
complications in disease management. Clin. Exp. Hypertens. 2005; 1: 95–112.
694
26. DELIRIUM, BÓL I ZABURZENIA SNU
U PACJENTÓW NA ODDZIALE INTENSYWNEJ
TERAPII
Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska
Hałas
Hałas środowiskowy w dostępnych badaniach jest wymieniany jako główny
czynnik zakłócający sen u pacjentów na OIT. Mają z nim związek: rutynowe
obowiązki personelu pielęgniarskiego, wezwania na zabiegi, wydawanie
i realizowanie zleceń, stosowanie przez personel medyczny „głośnego”
(stukającego) obuwia, używanie sprzętu telewizyjnego i radioodbiorników.
Hałas jest niejednokrotnie związany z wykorzystywaniem urządzeń biurowych
będących stałym elementem wyposażenia budynków, takich jak: windy,
klimatyzatory, aktywne alarmy kardiomonitorów, pulsoksymetrów, pomp
infuzyjnych, respiratorów oraz telefonów. Zgodnie z zaleceniami Światowej
Organizacji Zdrowia (WHO) średni poziom dźwięków i związany z nim hałas
powinien być niższy niż 30 decybeli akustycznych (dBA). Dotychczasowe
wyniki badań naukowych dotyczących środowiska oddziału intensywnej terapii
wskazują, że poziom hałasu utrzymuje się tam na poziomie 50–75 dBA,
niekiedy przekraczając maksymalną dopuszczalną wartość. W Polsce
dopuszczalne poziomy dźwięku na OIT reguluje rozporządzenie ministra
infrastruktury. Zgodnie z normami natężenie hałasu powinno wynosić 35 dBA
w dzień i 25 dBA w ciągu nocy, natomiast Agencja Ochrony Środowiska
w USA zaleca, aby poziom hałasu w szpitalu nie przekraczał 45 dBA w dzień
i 35 dBA w ciągu nocy.
Światło
Kolejnym ważnym czynnikiem kształtującym rytm okołodobowy jest światło.
Dostęp do naturalnych promieni słonecznych wpływa na czynność „zegara
biologicznego”, który z kolei oddziałuje na wszystkie układy organizmu.
Melatonina jest jednym z hormonów, który reguluje rytm naszego
703
funkcjonowania w ciągu 24 godzin i wpływa na czynność wspomnianego
„wewnętrznego zegara” człowieka. Na oddziałach intensywnej terapii
ekspozycja pacjentów na światło słoneczne jest ograniczona, a stosowane
sztuczne oświetlenie jest niewystarczające, aby mogło stanowić bodziec
regulujący rytm dobowy. Niewłaściwe natężenie światła może wpływać na
stymulację okołodobową i wywierać niekorzystny wpływ na czas snu. Nocne
poziomy światła na OIT są zmienne: od < 5 luksów do > 1400 luksów. Poziomy
światła wynoszące 300–500 luksów mogą potencjalnie osłabiać nocny sen. Jasne
światła przy biurku pielęgniarek oraz oświetlenie ogólne, które nie jest
przyciemnione lub wyłączane w nocy, zakłócają sen pacjenta.
Żywienie
Właściwie zaplanowane posiłki w ciągu dnia regulują rytm dobowy. Na oddziale
intensywnej terapii regularne żywienie pacjentów jest zastępowane ciągłym
karmieniem dojelitowym lub pozajelitowym przez sondy i wkłucia dożylne.
Takie postępowanie terapeutyczne nie sprzyja utrzymaniu prawidłowego rytmu
okołodobowego.
Dyskomfort
Ogólny dyskomfort jest kolejnym powodem, dla którego często nie można
zasnąć. Pacjenci narzekają na niewygodne łóżka szpitalne. Podłączenie do
urządzeń monitorujących uniemożliwia im spanie w preferowanej pozycji,
elektrody nierzadko powodują podrażnienie skóry, a w efekcie – ból
i swędzenie. Stosowanie nienawilżonego tlenu przez cewnik donosowy lub
maskę może się przyczynić do wysychania kanałów nosowych. Wkłucia, linie
dożylne i opatrunki mogą powodować dyskomfort ze względu na ograniczenie
możliwości wykonywania ruchów przez pacjenta. Kolejnym istotnym
problemem są zaburzenia termoregulacji, które także mogą wpływać na jakość
snu. Skomplikowane i dynamiczne procesy fizjologiczne pozwalają utrzymać
stan równowagi (homeostazę) pomiędzy wytwarzaniem ciepła, jego
oddawaniem i zatrzymywaniem. Gdy organizm człowieka zmaga się
z nadmiarem gorąca, dochodzi do uaktywnienia procesu wzmożonego
wydzielania potu. W związku z podwyższaniem się temperatury krwi dochodzi
do przyspieszenia akcji serca i zwiększenia częstości oddechu. Wzrost
temperatury wyzwala pobudzenie ośrodka hamującego drżenie mięśniowe
w śródmózgowiu.
704
Opieka nad pacjentami w nocy
Sen pacjenta może zaburzać wykonywanie procedur związanych z opieką
pomiędzy godzinami 24.00 a 5 rano, takich jak: pomiary parametrów, ocena
procesów życiowych za pomocą skal, monitorowanie infuzji dożylnych za
pomocą pomp, toaleta drzewa oskrzelowego, toaleta jamy ustnej i oczu, kąpiel,
podawanie leków itp.
26.3.2. LEKI STOSOWANE NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII A ZABURZENIA SNU
Leki uspokajające
Sedacja ma na celu uspokojenie pacjenta. Rozmowa i stworzenie przyjaznego
środowiska na oddziale intensywnej terapii jest jednym z pierwszych kroków
postępowania z pacjentem pobudzonym. Niekiedy jednak, aby uspokoić chorego
i umożliwić mu prawidłową wentylację mechaniczną z wykorzystaniem
respiratora, niezbędne jest zastosowanie odpowiednich leków. Na rynku
dostępnych jest kilkanaście różnych preparatów farmakologicznych, ale
w codziennej praktyce oddziału intensywnej terapii najbardziej popularnymi
lekami są: midazolam, propofol, lorazepam i opioidy. Benzodiazepiny są bardzo
popularnymi i ogólnie bezpiecznymi, środkami farmakologicznymi; poza
efektem sedującym wywołują niepamięć. Do działań niepożądanych nadmiernej
lub długotrwałej podaży benzodiazepin należą: wydłużona i zbyt głęboka
sedacja, depresja oddechowa, spadek ciśnienia tętniczego oraz zespół
abstynencyjny (odstawienny). Dotychczasowe wyniki badań wykazały, że
benzodiazepiny zmieniają prawidłowy wzorzec snu w jego drugiej fazie.
Tolerancja na lek pojawia się w ciągu kilku dni i wymaga niejednokrotnie
zwiększenia dawki leku w celu utrzymania dalszej sedacji. Chociaż z założenia
leki z grupy benzodiazepin powinny wywoływać sen i uspokojenie pacjenta,
paradoksalnie mogą powodować efekty przeciwstawne w postaci zaburzeń snu,
halucynacji i koszmarów, do bezsenności włącznie. Opioidy, stosowane bardzo
często w połączeniu z benzodiazepinami w okresie pooperacyjnym, zwalniają
ruchy gałek ocznych w fazie REM i fazie NREM.
Leki sercowo-naczyniowe
Drugą dużą grupą leków stosowanych na oddziałach intensywnej terapii są leki
inotropowo dodatnie, które są powszechnie podawane w celu zwiększenia
objętości wyrzutowej serca u chorych z ciężką zdekompensowaną
niewydolnością serca. Z piśmiennictwa wynika, że preparaty te mogą
oddziaływać na sen przez swój wpływ na receptory adrenergiczne.
Norepinefryna, epinefryna i dopamina zwykle nie przekraczają bariery krew–
mózg, jednak w połączeniu z lekami wykorzystywanymi w znieczuleniu,
np. propofolem lub izofluranem, tę barierę przekraczają, a co za tym idzie
zwiększają przepływ mózgowy. Literatura przedmiotu wyraźnie wskazuje na
związek pomiędzy stosowanymi lekami sercowo-naczyniowymi a zaburzeniami
snu. Dopamina może wydłużyć obie fazy snu. Podobnie epinefryna
i norepinefryna, które wpływają na fazę REM. β-blokery wykorzystywane
w leczeniu nadciśnienia tętniczego i chorobie wieńcowej mogą powodować
bezsenność i koszmary. Amiodaron wykorzystywany w leczeniu migotania
przedsionków również może wywoływać koszmary senne. Podobnie digoksyna.
Jak wynika z badań naukowych, efektem wysokiego poziomu digoksyny
w osoczu mogą być zaburzenia snu w postaci koszmarów lub bezsenności.
Antybiotykoterapia
Antybiotyki β-laktamowe (penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy,
monobaktamy), szeroko stosowane ze względu na swoją skuteczność
bakteriobójczą, mogą powodować zaburzenia snu lub stan pobudzenia.
Naukowcy łączą zaburzenia snu u pacjentów poddawanych antybiotykoterapii
z odpowiedzią układu odpornościowego na infekcję organizmu. Z badań
706
przeprowadzonych na grupie ochotników wynika, że to właśnie interleukina 6,
jeden z pierwszych wskaźników toczącego się w organizmie stanu zapalnego,
istotnie wpływa na jakość snu.
Antydepresanty
Znaczna część pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii
może cierpieć na depresję. Wczesna diagnostyka i szybkie wdrożenie leczenia
mogą skutecznie poprawić rokowania u chorego. Amitryptylina i inne
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne skracają czas snu i zaburzają fazę REM
związaną z szybkim ruchem gałek ocznych. Wenlafaksyna, mimo że jednym
z jej działań niepożądanych jest senność i uczucie zmęczenia, może również
wywoływać bezsenność i koszmary senne. Selektywne inhibitory zwrotnego
wychwytu serotoniny zwiększają osłabienie pacjenta oraz wpływają na długość
snu. Zmiany te są najczęściej obserwowane w ciągu pierwszych 8 tygodni
leczenia.
26.3.3. WENTYLACJA MECHANICZNA A JAKOŚĆ SNU
Wentylacja mechaniczna ma bezpośredni wpływ na zaburzenia snu. Na ciągłość
snu wpływają przede wszystkim: zwiększony wysiłek oddechowy, zaburzenia
wymiany gazowej oraz brak synchronicznej wentylacji pacjenta. Dlatego sen
pacjentów poddawanych respiratoroterapii jest gorszej jakości (przerywany,
mniej efektywny) niż sen pacjentów pozostających na własnym oddechu.
Równie ważny jest dyskomfort pacjenta spowodowany obecnością rurki
intubacyjnej lub tracheostomii, z czym wiąże się konieczność regularnego
wykonywania toalety drzewa oskrzelowego przez personel medyczny. Każda
interwencja personelu oraz każda dodatkowa aktywność oddechowa pacjenta
wiąże się z alarmami dźwiękowymi respiratora, co powoduje zaburzenie
ciągłości snu pacjenta.
707
PIŚMIENNICTWO
1. Barr J., Fraser G.J., Puntillo K. i wsp.; American College of Critical Care Medicine: Clinical practice
guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit.
Crit. Care Med. 2013; 41(1): 263–306.
2. Beltrami F., Nguyen X., Pichereau C. i wsp.: Sleep on the intensive care unit. J. Bras. Pneumol. 2015,
41(6): 539–546.
3. Bihari S., McEvoy R.D., Kim S. i wsp.: Factors affecting sleep quality of patients in intensive care unit.
J. Clin. Sleep Med. 2012; 8(3): 201–307.
4. Ely E.W.: Metoda oceny splątania na Oddziale Intensywnej Terapii (CAM-ICU). Pełny podręcznik
szkoleniowy (red. wyd. pol. K. Kotfis i wsp.). 2014.
5. Freedman N., Gazendam J., Levan L. i wsp.: Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental
noise on sleep disruption in the Intensive Care Unit. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 451–457.
6. Gutysz-Wojnicka A., Ozga D., Onichimowski D. i wsp.: Ocena bólu za pomocą polskiej wersji
Behawioralnej Skali Oceny Bólu (BPS) u pacjentów w sedacji, wentylowanych mechanicznie. Ból 2016;
17(3).
7. Herr K., Coyne P.J., McCaffery M. i wsp.: Pain assessment in the patient unable to self-report: Position
statement with clinical practice recommendations. Pain Manag. Nurs. 2011; 12(4); 230–250.
8. Kadmar B.B., Needham D.M., Collop N.A.: Sleep deprivation in critical illness: its role in physical and
psychological recovery. J. Intensive Care Med. 2012; 27: 97–111.
9. Matthews E.: Sleep disturbance and fatigue in critically ill patients. AACN Adv. Crit. Care 2011; 22(3):
204–224.
10. Monsén M.G., Edéll-Gustafsson U.M.: Noise and sleep disturbance factors before and after
implementation of a behavioural modification programme. Int. Crit. Care Nurs. 2005; 21: 208–219.
11. Payen J.P., Bru O., Bosson J. i wsp.: Assessing pain in critically ill sedated patients by using
a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001; 29(12); 2258–2263.
12. Pietraszek P.: Delirium w oddziale intensywnej terapii. Anestezjol Ratownictwo 2011; 5: 414–423.
13. Rijkenberg S., Stilma W., Endeman H. i wsp.: Pain measurement in mechanically ventilated critically
ill patients: Behavioral Pain Scale versus Critical-Care Pain Observation Tool. J Crit Care 2015;
30(1):167–172.
14. Ritmala-Castren M., Virtanen I., Vahlberg T. i wsp.: Evaluation of patients’ sleep by nurses in an ICU.
JCN 2016; 25: 1606–1613.
15. Wang J., Greenberg H.: Sleep and the ICU. Open Crit. Care Med. J. 2013; 6: 80–87.
708