PT.

ISEKI INDONESIA
Jl Kraton Industri Raya No. 11
Curahdukuh, Kraton
PIER Pasuruan 67151, INDONESIA
Telp/Fax : (0343) 450 2000 / 450 5042

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

Candidates Application Form
Fill by PT ISEKI INDONESIA
Item : Content Inputed Checked Ukuran Seragam
Candidate Source : Topi
Recuitment type : Baju
Dept. of Recruiter : Celana
Section / Group : Sepatu
PKWT No. :
2nd Interview schedule :
Date of entry :
Period of Contract :
NIK :
Cost Center :
Domicile after join in PT. ISEKI :
Distance & Commute Allowance : km = Rp
Workplace allowance : Yes / No
Direct (直接)/ Indirect (間接) : Direct (Y) / Indirect (N)
Status (配偶者の有無) :
Salary :
TbasicP :

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap (Full Name) Nama Panggilan (Nick Name)
Tempat / Tgl & Thn Lahir Nama Panggilan dalam Huruf Katakana
(Place & Date of Birth) (Nick Name in Katakana )
Alamat sekarang & Kode Pos
(Current Address & post code)
Alamat JIKA diterima di PT Iseki Indonesia
(Address if you are recruited by company)
Alamat E-mail
Telepon & HP (Phone) (E-mail Address)

Alamat Tinggal Orang Tua & Kode Pos

(Parents Current Address)
Agama (Religion)
No. KTP Golongan darah Blood Type : O / AB / A / B
(pilih salah satu / please choose one )
Status Pernikahan (Marital Status) Belum menikah / single Menikah / married sejak tanggal ………………
Janda - Duda / widower - widow sejak tanggal ………………..

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Susunan keluarga, termasuk anda (please describe your family member include yourself)
HUBUNGAN NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELP / HP
Relationship Name M/F Place/Date of Birth Education Occupation Telp / HP no
Ayah (Father)

Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Teman / Pasangan
(friend / spouse)
** Kontak untuk keadaan darurat. In case of emergency situation, we will contact persons that you wrote above.

III. RIWAYAT PENDIDIKAN/EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERIODE JURUSAN PERINGKAT

SMA / SMK Senior / Vacational High School
Diploma (Diplome)
Universitas (University)
Master (Master Degree)

Isilah pertanyaan khususnya yang berwarna biru

IV. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE

NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

NO
(Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)

V. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang) / Language (Excellent, good, poor)

JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

NO
(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)

VI. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Perusahaan Pertama (First Company) Perusahaan Kedua (Second Company)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company Address)

No. Telepon Perusahaan (Company Phone Number)

Jabatan Awal dan akhir (First and last Title)

Nama Atasan Langsung (Name of Direct Supervisor)

Alasan berhenti (Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Perusahaan Ketiga (Third Company) Perusahaan Keempat (Fourth Company)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company Address)

No. Telepon Perusahaan (Company Phone Number)

Jabatan Awal dan akhir (First and last Title)

Nama Atasan Langsung (Name of Direct Supervisor)

Alasan berhenti (Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir (Please describe duties and Responsibilities in your
current or last position

Isilah pertanyaan khususnya yang berwarna biru

VII. RIWAYAT KESEHATAN/MEDICAL HISTORY
Jika anda mempunyai penyakit, silakan isi di bawah ini. If You have any diseases, if write it on below. JIKA TIDAK ADA TULIS "TIDAK ADA".
PENYAKIT PERNAH DIRAWAT PADA (Tgl/Bln/Thn) KETERANGAN
NO
Desease Has been hospitalized at (dd/mm/yy) Notes

XIII. POSISI KERJA & GAJI/EXPECTED POSITION AND SALARY

Pekerjaan yang diharapkan/Expected Position

Gaji yang diharapkan/ Expected Salary

IX. LAIN-LAIN/THE OTHERS

Kenapa anda ingin masuk PT Iseki Indonesia?

Why do you want to join PT Iseki Indonesia?

Jika anda diterima sebagai karyawan di PT Iseki Indonesia, kapan anda bisa bisa masuk kerja?
If you received as an employee of PT Iseki Indonesia, when you could be working?

Apakah anda sekarang dalam status bekerja? (Pilih dan lingkari salah satu jawaban dibawah ini)
Are you now in working for a company? (choose and make a circle from one the answer below)
a. Belum bekerja, tidak terikat sebagai karyawan perusahaan lain/Mencari pekerjaan Not yet, not registered as another company employee/looking for a job

b. Sedang bekerja sebagai karyawan tetap di suatu perusahaan Currently working as a permanent employee in a company

c. Sekarang sedang bekerja sebagai karyawan kontrak di suatu perusahaan, dan kontrak kerja saya akan habis pada tanggal ( )

Now working as a contract employee in a company, and my contract will be end by ( )

Lingkarilah "Ya" jika anda mempunyai dokumen di bawah ini, dan lingkarilah tidak jika anda tidak mempunyainya
Please make a circle on "YA" if you possed these below documents, and make a circle on Tidak if you doesn't.
a. BPJS ( Ya Tidak )No. BPJS TK:
b. NPWP ( Ya Tidak )
c. Rekening bank ( Ya Tidak )

Apakah anda punya teman atau saudara yang bekerja di PT Iseki Indonesia, jika jawabannya Ya, tolong ditulis namanya
Do you have any friend or brother sister who working in PT Iseki Indonesia, if the answer is yes, please mention it
Teman:
Saudara:

PERNYATAAN
Statement
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
I declare that all of the data that I wrote is true and can be accounted for.
Apabila di kemudian hari ada data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan hukum yang berlaku.
If in the future there is data that is not true, I am willing to accept the consequences in accordance with applicable law.
Pasuruan,

( )

Isilah pertanyaan khususnya yang berwarna biru