Silo dt eonto! meron 0 de cond {CASO CLINICO INTERINSTITUCIONAL Anemia perniciosa: descripcién de un caso Pernicious anemi: Eduardo Contreras Zi a case report igs. MD," ulin Andrés Ramirez Cheyne, MD, Rail Andrés Valljo Serna, MD,’ Leidy Patricia Z:iiga Correa, MD." RESUMEN ew anema scarcer pr ana dmc ma concetra- ‘Gon de hes 9 ena copa de tranportar age ‘ona uanre. Enis onoma meaatbsca se rods as ‘emuctn de namera de erro 9 go, rer ‘mero ene! amano de or manor daa a una dee 1 Satan auc terol erropoetoformocn {os globus ros come savanna 2 Sm argo, ‘rencioce ste aana es scansri ofa ua pring 1 mocasa gc lator msc tai hse pare ‘St ebsocon En xo asso factor miso Se predic Se sera en conadades mina nafs para august {na normal ebsorcon ws dee wana 0m eras Palabras clave ‘Anema percosa taming BI2. megalbests. o%gth omtiea SUMMARY i chraceried by dination nthe concen emesis or he copacy toner oe" ‘nthe megolot anemia ered cmon the mamber of erties or lous aes ple hierease nthe ae of tach doe tdi of ss tency thet take prt inh evtropoye or formation of Ted globo, oss the B12 vtaram.Nevertekes, the epcencyof ts tami secondary the ack a protein She gastrle macosa tsi Toco hs one Ys bes Sheed ebseton these Cases he inne factor ‘She pace and Fert mine, neefcent moors {Smale urea normal mtesinl absorption the vitamin or ‘doesnt tate pe absolute. KEY WORDS, Permcious aera, 612 veamin, meglobasoss. be mucton oe von prPrOs DESCRIPCION DEL CASO. couz>: ine (UNEPE!, Se trata de un paciente de 56 aitos quien con- sulta por cuadro clinieo de 1 mes dé evolucién Se inicia reemplazo con vitamina B12. Fl paciente asiste a control un mes. después con mejoria signi- ficativa de los sintornas. olineuropati, pérdida del-réS2" state eva sintoa® ob. fo ana puntat, bor de los alimenios. deposicionesdiaieas y EPIDEMIOLOGIA 9 2.0 wre ue an rego HO argo, Al examen iio se encuentra una marcha Mtoe aap age dex ataxic, alleraciones sensitivas prinipalmentsen—Ta prevlencia del dct de vitamina BI2 saris ‘miembros inferiores fengua lisa y brillant@Yfigura entre 5 y 60% sexin la definicidn, pero se considera 1), Se toman diferentes eximenes entre ellos un que en paises industralizados ex aproximadame hhemograma con anemia macroeiticahiperersmica, LDH aumentado y niveles bajos de vitamina BI2. ef 20% (1), en pacientes mayores sanos se estima tuna prevalencia del 12% (2), pero entre los pacien "Min a Fp Cn Ud ‘ia Inks Una ll, Hsp Unsre MC Caan + MSc al Ve Hil Ue Foobar 20.08 077 Fc apa: 14.02.08 Fol ie a i ri dd (© 2008 Nein Coban de Ga og rcp gen, Coleco yHetlaia CES) Corermcres piv Icon de leo Hol. voknbvos, Ke ely okficenca de st Bue 0 (68 ree y phe, dee) MsVOr, pridrdo & eyes foexe\ BIL dake eeHlOgt0 (gorrevOBE“0) Ym conzecunv's os-D0Et Folge © pratdh de ometbinti} tes mayores enfermos o internados fa prevalencia es dde 30 2.40% (3,4) La incidencia de a enfermedad cde 1:10.000 en Europa del Norte, aunque ocutre «en todas las razas, con un pico de incidencia a los 60 aos, con un aumento en fa frecuencia por encima Ade esta edad y una relacién mujer: hombre de 1,6:1,0 (5) yes mas comin en pacientes con historia fami- liar de éta © enfermedades asociadas (enfermedad dle Hashimoto, enfermedad de Addison, hipoparat roidismo, vitiligo) (6), Figura 1 Tabla 4. Cousin nmin 2 Tg Se one cabalamins de aimeat ily ext i ren ime. Boca igs Ly find sive ran pti Endep Thay HCL: Sepa cain de pri aia ypcen ‘stair live Poca Mayor poducn, ui cobain Foor nrc mmo we +L tn por tener men oid ue pocna Drandenlepuee 1 Send ucomphip eb potcs por veda bia 2 Seen de pte ge pt cans de pens R por 5: Calin ies ume ate itn Ite Compe etl trinsic ven cela seed char rece tras pac peter ‘Slain sane aur anspor (TCT, TCH Since tampon sani (Cas er prendre mel pcesinaninaalas, BD fe cob Gatos 210)2008 ETIOLOGiA En estudiosrelizados en Gran Bretaa, la defi nina BI2 se debe usualmente a cia de vit pe de casos de anemia megaloblistica. Orras causas de ileficiencia son malabsorcién de cobalamina inge- rida, anemia perniciosa, defiiencia diearia, enler- medades hereitatias del metabolismo de la cobal- mina (abla 1) ios, la eval est asociada hasta con un 80% MALABSORCION DE COBALAMINA INGERIDA Caracteriada por la imposibilidad de liberar las rmoléculas de cobalamina de la dita a partir de los transporeadores intestinalesy xe define por la presen cia de ingest suficiente, y un text de Schilling nega tivo, Las caus de esta entidad son: atrofia gastica, set portador erdinica de H. pylori w otras infecciones intestinales,ingestin erica de biguanidas como igestinerdnica de antidcidos,aleo- 1a metformina, holismo erénico, civugis pistrica 0 de reconstruc cin gistrca, fila pancrestca exocrina, sindrome de Sjdrgten Adis Aamo de torneo Flame sci qetiesslan pads de coalmins ihe Plicin bates y pros amen, gue consume Resin ea Deo dl erp de masa Defies angi de angen epsilon TH Defence comp de caiman.ANEMIA PERNICIOSA Esa enfermedad causada por deficiencia de vitamina B12, relacionada con la incapacidad del individuo de absorber cobalamin d iiencia de fxcor inrinsoco por parte dels céluls pacts. El factor incinseco se une dvidamente a la vitamin BI2 pro- venience de la die, formande un complaja que & transportade haste loon termi bido después de la unin a recepeores de ft inten seco def membrana luminal de a ella ileales. Hay dos mecanismos que alteran la produccién de factor intrinseco, el primero se debe una perdi de clus paritaes de la macosa gistiea que eva ala fla en seco y el segundo debido ala presencia de auroanticuerpos blogucantes en el jngo gistrico, que se pueden uniral sitio de wnién de |a viamina B12 con ol fictorintsinsco, evitando ash Ia formacidn de este complejo. |. donde ex absor- produecin de Fito La enfermedad comprende un amplio espectto de sntomas, entre los cuales se incluyen: sintomas cconstitucionales,alteraciones ginecolégicas, newo- ligieas y paste nals, MANIFESTACIONES CLINICAS. Neurolégicas: Entre las mis tran as polineuropatias (especalmentelassenstivas); ataxia; signo de Babinsky, de Forma menos comin se puede encontrar incontinencias fecal y urinaria, afeccién de pares cranes, ineluyenda new Spica y atrofia 6prca.Inician con desmieli hhasea llegar a degeneracin axonal y muerte cella {que pueden no revert eon terapia suplementaria de vitamina B12 (7). No se ha determinado el grado de relic entre otras alterationes en funciones menca- les superiors, como demencia, ECV, aterosscleross, ddepresin ¢ incluso sfndromes parkinsonianos (7), 4 pesar de esto se puede encontrar hasta en un 28% cos en pacientes con def cit de cobalamina en los que ain no ests presente la anemia o la macrocitoss (8) Hematolégicas: Macrocitsis, hi dde neutréfilos, megaloblastosis medal. sgmentacién de Hunter (atofia de papas Finguales que hace que la lengua luzea list y brilante), clevacién de lactate deshidrogenada Y bilirubinas e incluso diarrea y-malabsorcién, ‘Ocasionalmente dlceras mucocutiness recurentes, predisposicin para adenocarcinoma gists, come ly aclarhideia com posterior sobrepoblacién bacteriana (creando ami ras caeinogénicas). resultado de metaplasia ints Ginecolégicas: Atrofia de I mucosa vaginal ¢ 1 vaginales (mieosis), INMUNOPATOGENESIS DE LA GASTRITIS. EL proceso patoligico asociado com gastritis tipo A parece ser hacia ecluls parictales gistricas ales patoligica ests restringida a células del fondo y ‘cuerpo del estémago. Las ecluls paritales estin en | mucosa gistricay los ancieuerpos contra étas y su producto de secrecién, el factor intrinseco, estin presences en el jugo gastric Ungranavanceenelencendimienca dela patogene- sis fue la demostracién de H'/K'-ATPasa gistrica, 1 cual es el antigeno reconocide por anticuerpos contca las eélulas parietales (9), atin no esti bien cestablecido el rol de ésta en la inmunpatogénesis de la anemia perniciosa. Los estudios en ratones sugieren que la lesién de la gastritis auoinmane ¢siniciada por linfocitos T CD4 que teconocen Ia subunidad de H'/K'-ATPasa gistrico, Esta gas tris es earacceriaada por la infileracién submucosa de células mononucleares que se exticnden en la imina propia entre las glindulas gist pérdida de células parictales y de rimégeno. Las celulas mononucleares en las lesiones rempranas son predominantemente macrsfagos y cdlula T D4 producen diversostipos de citoguinas (10) Las edlulas T C4 reaccionan contea el Ha/Ke- ATP ass gi linfiticos 0, estin presentes en los nédulos ricos de estos rarones. Las eélulas T CDS no parecen tener un ol i iénesis de la gastritis, noma perio cpus cco)piagNostico dl diagndstco cx hacerlo tempes es del dsarolla de anemia, pars cevitar el dano ncuroligico que es ireversible la vitavina BI2, homecis- teinay dcido metilmaléinio, ya que estos dos times se acumullan en la defiiencia de BI2 y se conside- ancadoresbioguimices empranos. También se opuesto que un mareador sensible puede ser la icin de a cobslamins wnids a ws transportado- re (Holo TO), porque &areprewenta la cantidad real de cobalamin disponible para ls clas; en etudios seha mostrade que es wn marcadortemprano, pero cs muy debatible su verdadera usilidad y la manera apropiada de usarla, Lo recomendada hasta ahora ‘© entonces utilizar, en primera instar, los niveles de cohalamina en plasms, y si Stor resltan 25% 0 nis por debajo del Kiite inferior del rango normal (156pmollp, se confirma el diagnéstico. En cambio, siseeneuentzan valores de eobulamina en el rea gis, che rcurtrse a bs medida del mareador eido metl- malénico, si nuevamente exe valor queda en el rea tris debe repetise ambas medidas, despues de un ao, comitico, cso en el 210 ser que ol paciente ex si ‘al se debe inicia tratamiento, Lucgo de diagnosticar la dficiencia de la enzima lo ‘quesigue esdiagnosicar la caus; se han desarollado rhumerosos tee para estudiar a fancied macosa istics, pero étos no estin exandarizados niu ficadas lay recomendaciones de su uso. Actualmente se propane iniciar tratamiento sin realizar test adi- cionales a cieto grupo de pacientes en los que el iagnsstico es obvi: |. Historia que revela aporte nuticional inade- cando. 2. Historia que revelareseccin gistrica o ileal 5. Pacientes con hallagos linicossugestivasylabo- ratoria de primera inca postivos. Para dl resto de pacientes, especialmente en los que se sexpecha anemia perniciosa,estin recomendados studios posterior, Los anticuerpos contra factor intefaseco son patog, rnoménicos, aunque slo estén presentes en plasma BH) Neo Gatonet (211) 2008 cel 708% de los pacientes (11). Por otro lado, os anticuerpos contra cella p 906 (5), bles por su baja specifica plasma hasta en som poco confia- La determinacién del pepsinogéno tiene una sens: bilidad alta pero una especifcidad baja (12), al igual «que ls gasiina plasmatica (13). El gold standard para evaluar absorcin es el test de Schilling, el cual se divide en dos tipos. Schilling 1, ceen maar la absorcvn de la cobala ‘mina determinando cuanto de la cobalamina radio rmareada es excreta en orina en 24.2 48 horas y el test de Shilling I en el cual se administra junto ala ceabalamina factor intrinseco, el cual debe normal zara absorcidn en ‘malabsorcién intestinal (tabla 2) mia perniciosa, pero noasien ‘Avena pero 5e Gineecomit 1 Neem Nerina Nerd Normal Rowen ed ie ie Sinden Binoy Bie Bie Se ha propuesto el uso del test cobasorb (4) que ‘consste en adminstrar una dos oral de vitamina B12no radiosctva y posteriormentecvaluarelinere- mento de holo, el cual debe elevarse en pac sanos con absoreidn activa de B12, pero permanccer invariable en ausencia congenita de actor inrinseco ‘en pacientes con sindrome de Imerslund-Grasbeck (anemia megalobistcajuvenil, enfermedad autoss mica recesva con mutacin en receptor de unin al complejo BI2-Factor intrinscco -Cubulina-), HL aspirado de modula ésea debe reservarse para pacientes can sospecha de malignidad, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otras causas de macrocitosis + Alcohol+ Enfermedad hepitica + Hiporiroidismo + Anemia aplistca + Firmacos citoténicos + Embarazo + Dieta vegeta + Period neo TRATAMIENTO Se recomiendla tracar a pacientes com signos sever independientemente de los laboratorios (15); tam- nse trata a pacientes con sintomas inespecticos y laboratories en za una prueba terapéuticaevaluando los efectos del tratamiento, que ve sugiere debe ser continuado de den En paciente con defiiencia de la vitamina B12, pero absorcién normal, el tratamiento es suplemen- tar 6 mepfdéa de vitamina B12 (16) exo se corre laciona con los requerimientos dia de 2 a 5 meg cstablecidos por American Society of Geriatrics y |i FDA. La dlinia de la deficiencia dela vitamina puede aparecer de 5.2 10 afios de consumo de dieta deficient (17), explicable por los depésitos hepsi os y la ctculacin enterohepaica, 1x de corte, donde se debe rea carse mejor clinica. Un 19% 2 59% de la cobalamina libre y la cianoc balamina se absorbe por difusin pasva alo largo ‘de todo dl intetino, Esto soporta el dar suplemento tral de la vtamina en anemia perniciosa y malabso id (18). FL esquema de tratamiento cs el siguiente: CCianocobslamina 1,000 meg diario, por 7 dias nego 1,000 mcg ada semana por 4 semanas y posterior mente 1,000 meg cada mes de por vida. A pes de {que la administracin de cianocobalamina vin oral (1.000 reg), puede lograreoncentraciones sul ‘em pacientes eon manifestaciones hematolgicas (19), tno hay evidencia de sto en pacientes con manifesta cones neurolégicas, én por ba cual aeualmente se tamiento parenteral (20). recomiceda el Aliniciael suplemento de B12 es importante moni totizar y corregr ls niveles de hierto, por la dev ciém de demandas de este mieronutriente por parte de los eritrocitos. Con el suplemento de cianocola- lamina ve puede evidenciardeficiencia de folaco. La recomendacién para el seyuimiento es la eva Iuacidn clinica, come resultado del tratamiento de suplemento de cianocobolamina, excepto en el «aso de haberse encontrada anemia donde la reco mendacidn es el eonctol por laboratoro solictando reticulocitos a la semana de iniciado el manejo con suplemento de cianacobsalamina y hemoglobina a 4 semanas. REFERENCIAS 1. Andres E, Loukil NH, Noel E, et al. Vitamin BIZ (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ 2000; 171: 2519. 2. Lindenbaum J, Rosenberg IH, Wilon PWE, Stabler Si Alen RH, Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly population, Am J Clin Nutr 19941 6022-11 4. Pauta E, Cetin P De Jarger C, Godeau Pe Carence ‘en vitamine B12 che le suet ig, Presse Med 1999; 28: 1767-70. 4. Van Aselt DZ, Blom H). Zuiderent R. Wevers RA, Jobs C, van den Brock WJ, et al. Clinical sig nificance of low cobalamin levels in older hospi patients, Neth J Me 2000; 57: 41-9. 5. Hofrand V, Provan D. Al nical haematology: “Macrocyicanaemias. BMJ 1997; 314: 430-433. 6, Fignburth GS, Gotlieb PA. Autoimmune pobyendo- «ine ydrones.N Bag] J Me 2004; 390: 2068-2079 “Toh B-H, Van Driel IR, Glow PA. Pericious ane ria. N Engl] Med 1997: 337: 441-1448, ie diworders caused by cobalamin the absence of anemia or macroeytsi ‘Analysis of mononuclear cel inflate and eyto- eens panics: Soci de ca eico EP)kine production in murine autoimmune gu Gastroenterology 1996; 110 1791-802, 11. Alero F Toh BH, Tan 8, Glsoon PA va Dri IR ‘An autoimmune diese with mule mdkeubr tans logan by the tangs epson of ai tigen he thymus. J Exp Me 19935 1782 419.26. 12, Nishio A, Hsono M, Watanabe ¥, Sakai M, Okuma (M, MasudT A conserved epiope on HI, K()-ade ‘sine triphosphatase of pact ells discerned by a ‘murine gastritogenic Teall done. Gastroenterology 194: 107: 408-14, 13. Baree SE. Glew PA, de Silva H, Toh BH, san eid IR Interferon is reqiced daring the iita- tion ofan organ-specific autoimmune disease. Eur J Imma 1996: 26: 1652-5, 14. Taguchi ©, Takahashi > Administration of anti imerkukin-2 ceptor # antibody in vivo induces loca autoimmune disease. Eur | Immanol 196: 266 1608-12, 15, Solomon LR Cabalamin-repomsive diners in the ambulatory cae sting: unreliability of eabals- ‘min, methylmalone acid, and homocysteine texting. Blood 2005; 105: 97885, ® tevot camaro) 244 2008 16, lor MY, Lyleking Olen E, Moller J. New Es A ily intake of approximately 6 microg vitamin 1 12 appar to saturate all the vitamin B-12-eated variables i Danish postmenopausal women, Am J Clin Nutr 2006; 83: 52-8 17-Henshko C, Ronson A. Souroujon M, Maschler 1 Hey J, Pate J. Viable hematologic proentaion of autoimmune gastritis age-related progression from inom deficiency o cobalamin depletion, Blood 2006; 107: 1673.9, 18, Carma R, Sinow RM, Katnaze DS. Arypical cob ‘min deicieng:. Subtle biochemical evidence of deficiency is commonly de ein paticnts ‘without mealobisic anemia and isoften associated with protein-bound cobain malabwoption. JLab (Cin Med 1987; 109: 454-68 19. Bastrup-Maden PTretment of vitamin BL? de ‘ing Evalustion of therapy with yanocabalamin. hyonocabalain, and depot cobalamin Bete ‘Scand J Gastroenterol Suppl 1974 29 89.95, 20. Lane LA, Rojas Ferénder C. Treatment of vitamin 1B (12)- deficiency anemia: ral versus parenteral te- rap. Ann Phatmacother 2002: 36 1268-72.