3 salinan LAMPIRAN II (PIN. 4/94) PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI NAMA PENUH : (2) JAWATAN YANG DISANDANG (bt) KUMPULAN (©) GRED (d) BIDANG-BIDANG / MATAPELAJARAN YANG DIAJAR {e) KATEGORI PERKHIDMATAN (KRITIKAL ATAU TIDAK) (f} NYATAKAN KELULUSAN AKADEMIK - IJAZAH LANJUTAN / SARJANA / PHD YANG DIMILIK! SEPERT! BERIKUT KELAYAKAN. TEMPAT PENGAJIAN TAHUN i) Beer eee errr cree ii) a ii) iv) SES Ne TTT aii v) ee (9) KURSUS-KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH DIIKUT! SEPERTI BERIKUT NAMAKURSUS TEMPATBERKURSUS TEMPOH KURSUS/TAHUN (Gunakan kertzs berasingan jika suangan tidak mencukupi)10. 11. (a) TARAF PEGAWAI (BERPENCEN / TIDAK BERPENCEN) : (vb) TARIKH DIBERI TARAF BERPENCEN (BILANGAN RUJUKAN KEMENTERIAN PELAJARAN DAN SPP / SPA ALAMAT PEJABAT / SEKOLAH (2) TARIKH LAHIR (b) UMUR PADA TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI : TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI NO. KAD PENGENALAN BARU LAMA: (2) GAJIBULANAN: (b) ELAUN-ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA) TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN : (a) DARI HINGGA (b) _____TAHUN___ BULAN _ HARI SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI (Sila nyatakan dengan jelas jika atas sebab kesihatan, hendaklah disokong dengan laporan pakar perubatan dari hospital kerajaan; jika atas sebab tekanan / prestasi kerja,sertakan laporan bertulis daripada Ketua Jabatan). ALAMAT RUMAH / POS SELEPAS BERSARA PILIHAN SENDIRI : TARIKH TANDATANGAN PEGAWAI YANG. AKAN BERSARA 3hULASAN GURU BESAR | PENGETUA / KETUA JABATAN (CATATAN : SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENA| PERMOHONAN INI GUNA KERTAS BERASINGAN JIKA PERLU) TARIKH (GURU BESAR/PENGETUA/KETUA JABATAN) (SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI) Ketua Setiausaha, Kementerian Pendidikan Malaysia, Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Aras 1-5 dan 12-14, Blok E12, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62604 PUTRAJAYA TARIKH (PENGARAH PENDIDIKAN) PERINGATAN : Semua permohonan bersara pilihan sendiri hendaklah sampai di Bahagian Pengurusan Sumber Manusia, Kementerian Pendidikan Malaysia lapan (8) bulan sebelum tarikh persaraan yang dicadangkanULASAN JAWATANKUASA PERSARAAN PILIHAN SENDIRI PEGAWAI PPERKHIDMATAN PENDIDIKAN Mesyuarat Jawatankuasa bil, oe tahun pada sucess. Menyokong/tidak menyokong permohonan persaraan pilihan senditi Pegawai Perkhidmatan Pendidikan berkenaan dengan meminda tarikh permohonan persaraan dari kepada Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatan, bp. Ketua Setiausaha, Kementeriam Pelajaran MalaysiaLAMPIRAN III PENYATA TATATERTIB ‘Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa KP: ( Baru ) pernah tidak pernah dikenakan tindakan tatatertib menurut Peraturan-Peraturan Pegawai-Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) Perintah-Perintah Am Bab ‘D' 1969 dan Perintah-Perintah Am Pegawai Awam Kelakuan dan Tatatertib) Bab ‘D’ 1980, sepanjang tempoh perkhidmatan beliau. ‘Adalah disahkan juga penama ada/tiada tindakan mahkamah. (Surat Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/1992) Tarikh Tandatangan Ketua Jabatan Nama : . Jawatan Cop Jabatan : ..LAMPIRAN IV Pengesahan Ketua Jabatan Sama Ada Terikat Atau Bebas Dari Apa-Apa Syarat Kontrak Biasiswa Kerajaan Mengikut Surat Pekeliling Perkhidmatan Bil.3 Tahun 1992 Dengan ini saya mengesahkan KP ( Baru } yang bertugas sebagai Pegawai Perkhidmatan Pendidikan di Jabatan / Agensi / Bahagian / Maktab / Sekolah / Politeknik ini * ada / tidak ada_mempunyai ikatan kontrak atau biasiswa dengan Kerajaan Malaysia. Tarikh Tandatangan Ketua Jabatan Nama Jawatan Cop Jawatan