Vaksin COVID-19. dibor bagi mengawal _penuloran
GOVID-19: negara Ini. Apaba, Samaidn. ramal_ ran
TRendapal ata sain ra anak monte
fried dan seleranya menguarakan keberangiaton
chan panei COvib-8 yang bth: Socra tao
migsung ula boleh mekndungi galongan berisho yang Uda
toyak manera suntan vali bed
Majlis Mesyusrat Khas Jawatankuasa Muzakarah Majlis
Kebangsaan bagi Hal Ehwal Ugama Isiom yang bersidang
ada'3 Disember 2020 mengambil keletapan bahawa
tum. penagunaan vain’ Covd-19adsigh Naru, dan
way eam oon gelongan yang detaan oleh Keraaan,
SNS SAAN REST ATANT Sia
‘Adokah kanal-kanak:
a, Mengalami kesan sampingan YA TIDAK
tera (eper savan, pengson
Govindan ke ea
imunisal sebelum in’?
». Pemanmempunyaisofaan —ya[_] TIOAK
alahan teruk?
Saya yang memberi persetujuen
kaedal emberian suntkan vak
Dengan ini, saya memahami bahawa:
sawah telah mambacal dlbacakan tentang makiumat vaksin COVID-19 serta
tersebul seperti mana di helaian Maklumat Vaksin COVID-19 bagi Penerima Vaksin.
Ls OU ULSI hse
) (UNTUK KANAK-KANAK DI BAWAH UMUR 18 TAHUN)
Suntan asin COVID-19 ala yang memerkian sal (3)
atau (2) dos bergantung kepada Jen's vaksin. Suntan int
eblasaannya diber pada olot bahu kecuali dalam keadaan
lertentu. Janis vaksh yang diberkan bergantung kepada
Dokalan vaksin semasa,
Pengambllan Vaksin COVID-19 Ini juga mungkln akan
‘mengakibatkan kesan sampingan yang ringan dan kesan
Sampingan lain yang akan cllaporkan dari semasa ke
Dalam Borang Ini, terma “kanak-kanak* adalzh meryjuk
kepada seseorang yang berumur di bawah 18 tahun.
rox]
TIDAK
«. Sedang hail atay A
bereadang untuk hamil? _
4, Sedang menyusukan bay? YA
juan dan
4. Pengambilan vaksin COVID-19 Ini mungkin akan menimbuikan reaks! serta kesan sampingan terhadap kanak-kanakc
‘seperti yang dinyatakan di dalam maklumalt vaksin;
2. Saya bertanggunsjawab ke tas rsko yang mungkinberoku kepada kanak-kanak akbatkeputusan/ Undakan saya
i
ini kerana mantaat vaksin adalah jauh lebih balk
jaripada kesan sampingannya;
‘3, Vissi il tidak member! Jaminan sepenuhnya kepada kanak-ksnak daripada tidak mendopat jangkitan COVIO-19
pada masa akan datang;
4. Dengan menandatanganl persetujuan menetima vaksin COVID-19 ini, saya bersetuju dengan rela hall untuk Kanak-
‘nak menerma dan melengkapkan Jumlah pengambilan dos vaksin seperti yang djadualkan,
Saya, pe
Polis/ Tentera/ No. Pengenalan Dit
BERSETUJU untuk kanak-kanak bernama .
KP/ No. Pengenalan Diri
Vaksin COVID-19
‘Tandatangan tibu bapa / penjaga
Nama :
No.KadPengenalan
Tarikh :
Hubungan dengan
kanakekanak
lbu/ bapa/ penjaga) No.KP/
*BERSETUU / TIDAK
sees No. MyKid/ No
mendapatkan suntikan
dan sebarang intervensi sekiranya perlu.
‘Tandatangan Saks!
Nama 7
No, Kad Pengenalan
Tarikh
*potong yang tidak berkenaan
Nota penting: Rujuk maklumat lanjut mengenai Vaksin COVID-19 dihelaian
‘Maklumat Vaksin COVID-19 bag] Penerima Vaksin.
“Terma Kasih atas kerjasomia yang deri
Scanned with CamScannervovomam staan ara
UW UD VE er ep Way EW)
SET CUS CEQ Me kee Sc)
(Wika Peru) (0 al
Saya, No. KP/ PolisTentera
dengan rela hati menurunkan kuasa / mewakilkan kepad:
No, KP/ Polis Tentera/ No. Pengenalan Dirt
membawa kanak-kanak bernama..
Passport/ No. Pengenalan Dirl
COVID-19 dilokas! seperti yang telah ditetapkan,
bbagl menerima vaksin
Tandatangan *ibu / bapa / penjaga
Nama
No, Kad Pengenalan
Tarikh
Hubungan
dengan kanak-kanak
* potong yang tidak berkenaan
‘individu yang diturunkan kuasa/diwakilkan WAJIB berumur 18 tahun dan ke atas.
Scanned with CamScanner