A. PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FIK - UNIV. MUHAMMADIYAH JAKARTA ——________Keperawatan Medea Beda 0 PENGKAJIAN DATA DASAR Nama Preceptee : Nabilla Azizah Tempat Praktik : RSIJ Cempaka Putih Tanggal pengkajian : 19 Oktober 2021 _—_—_— Identitas diri Klien Nama :Tn.S Tanggal masuk RS: 19-10-2021 Tempat/Tg} Lahir: Pati, 11-09-1962 Sumber informasi —_ : Klien Umur :59 Tahun Agama Islam Jenis kelamin : Laki-Laki Status Perkawinan : Kawin Pendidikan: SLTA Suku Jawa Pekerjaan —_: Swasta Lama Bekerja 2 33 tahun Alamat : JI. KB Kelapa No.2 RT 9 RW 9 Utan Kayu Utara Keluarga terdekat yg dapat dihubungi (orang tua, wali,suami,istri dan lain-lain) ‘Nama : Tri Karyati Hubugan 2 Istri Pekerjaan : Pegawai BUMN Pendidikan :SLTA Alamat JL. KB Kelapa No.2 RT 9 RW 9 Utan Kayu UtaraB. Status Kesehatan Saat ini Klien datang dari mumtazam bawah setelah hasil swab 2 kali negative, saat datang ke ruangan Pasien terpasang Asering/Nacl 0,9%/ 20 tpm. Keluhan utama saat ini :Okaji secara terperinci keluhan ‘Pasien Killen mengelubkan terdapat Iuka pada kaki bagian kanan dan luka mengeluarkan nanah, Klien ‘mengatakan nyeri pada kaki bagian Iuka. Klien mengatakan luka suda ada sejak enam lalu. Klien mengatakan badannya lemasa. Pasien mengatakan sering merasa haus, klien mengatakan seling buang air kecil, Klien mengatakan sering mengantuk, Klien mengatakan kaki yang terdapat Iuka ‘erasa nyeri, saat ke kamar mandi pasien harus dibantu oleh keluarga. Klien mengatakan hanya dapat bergerak sendiri ditempat tidur dari berbaring dan bangun duduk. C. Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitues D. Riwayat keluarga Gerona: + 3 eenerned EFS EPS ooo 6eoddedd ore joensen ——:Maninaont oO earamounn ten B. Kondisi lingkungan Celaskan kondisi lingkungan yang mempengaruhi kondisi penyakitsekarang ' ' J Klien mengatakan jika tempat tinggal dirumah nyaman, klien mengatakan jika lingkungan rumah sakit terutama kamamya klien terasa nyaman bagi klien.C. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspekspiritual &.Aspek psikososial Klien mengatakan perannya klien ada seorang suami sekaligus kepala rumah. Hubungan klien dengan ‘orang terdekat baik. Saat di rumah sakit klien juga berinteraksi baik dengan keluarga pasien lain, perawat dan juga tenaga medis lainnya, b. Mekanisme koping Klien mengatakan apabila ada masalah pasti dibicarakan dengan istri dan anak anaknya. Klien terlihat cemas akan penyakitnya. ©. Aspek spiritual Klien mengatakan walaupun ia sakit ia tetap menjalankan sholat 5 waktu D. Pengkajianfisik 1. Kesadaran: Composmentis, kualitatif GCS: E4 M6 V5 2. Tanda-tandavital: * TD 129/84 mmHg * Nadi 91 x/mnt, kekuatan kuat, iramateratur * Suhu 36,5°C, RR 20x/mnt, irama teratur, suara napas vesikular Data lain terkait dengan TTV Kepala dan leher = Kepala : kepala klien simetris , tidak ada benjolan, tidak ada lesi = Leher : leher klien tidak terdapat nodul tidak ada pembesaran JVP a, Rambut: Cdistribusi,tekstur Rambut klien terlihat beruban, merata, tidak kotor, tidak ada lesi maupun benjolan b. Mata: Cpalpebra, bola mata (nervus III, IV, VI, lapang pandang, ketajaman), sklera, konjungtiva, pupil (nervusII) Mata klien simetris, kedudukan bola mata simetris, tidah ada ptosis, tidak ada lesi, sklera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil isokor, ketajaman penglihatan kurang (L +2 R +2) c. Muka: G bentuk, simetris, kelemahan otot wajah (nervusVII)BBentuk wajah Klien oval, wajah Klien simetris, tidak ada kelemahan otot pada wajah kien, ekspresi wajah mengkrutkan dahi dan meringis 4. Telinga, hidung,tenggorokan: 1D) Tolinga U bentuk, keluaran, tes pendengaran, tes keseimbangan Bentuk telinga pasien normal dan simetris, tidak ada cairan, tidak kotor, tes pendengaran (9, tes keseimbangan (-), ketajaman pendengaran baik Hidung © bentuk, keluaran, tespenciuman Bentuk hidung norrmal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sumbatan pada hidung, lubang hidung tampak bersih, tes penciuman klien normal. 3) Tenggorokan 0 bentuk, JVP, tes kemampuanmenelan 2 Tidak ada disteensi vena jugularis, bentuk normal, tidak ada benjolan/pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan menelan klien normal. 4) Gigi dan mulut (© kelengkapan gigi dan mulut,kebersihan Gigi Klien lengkap, kebersihan mulut baik, bibir tidak kering, tidak ada karies, tidak ada lesi. 3. Dada a. Systemkardiovaskuler 1) Inspeksi 0) denyutan nadi apikal Dada simetris, tidak ada acites, terdapat pulsasi pada five ladmark Palpasi O denyut nadiapical ‘Akal hangat, tidak ada desiran di five landmart, 3) Perkusi Batas jantung normal, tidak ada acites 4) Auskulasi bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan 2 b. System pernapasan 1) Inspeksi (I usaha bernapas, penggunaan otot bantu perbapasan, bentuk, kesimetrisan, konfigurasidadaBentu dada simetris, tidak ada penggunaanotot bantu naps, usaha Pemafasan normal 2) Palpasi O expansi paru, taktilpremitus Ekspansi paru Klien kanan dan kiri normal, taktil premitus pada klien normal 3) Perkusi Saat diperkusi terdengar suara sonor dikedua lapang paru 4) Auskultasi Tidak ada bunyi nafas tambahan, suara nafas vesikular ©. Mamae 1) Inspeksi Terlihat simetris, tidak ada lesi 2) Palpasi Tidak ada benjolan disekitar mamae 4. Axila Palpasi : Ekspansi paru normal, taktil preitus normal, tidak ada benjolan disekitar aksila 4, Abdoment 0 system bledder dam pencernaan, reproduksi a Inspeksi warna kulit abdomen normal, b. Auskultasi Bising usus : 13 kali/ menit c Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan d. Perkusi ‘Terdapat suara pekak. 5. Genitalia a, Inspeksi 0 bentuk, kebersihan,keluaran Bentuk normal, genetalia terlihat bersih, tidak ada pengeluaran abnormal pada genetalia, terpasang karteter b. PalpasiTidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan, tidak ada massa 6. Ekstremitas Inspeksi 0 bentuk, Kesimetrisan, wama,integritas ‘Teradapat luka pada kaki bagian kanan. lebar + 5 cm dengan kedalaman 1,5 em Panjang, 10cm. Terdapat jaringan nekrosis disekitar luka. Ekstrimitas atas dan bawah simetris Palpasi 0 kekuatanotot 5555 Kekuatan otot aaa tidak ada edema, ada bengkakData Laboratorium: Pemeriksaan Tanggal 18-10-2021 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 10.8p/4L 13.2-17.3g/4L Jumlah Leukosit 18.46 jutayt 3,80-10.60 jutayt Hematokrit 32% 40-52% Jumlah Trombosit 432 jutayt 150-440 jutayyl Eritrosit I 3.76 jutahh 4.40-5.90 juta/ut Elektrolit Natrium (Na) Darah 127 mEq/L 136-137 mEq/L Kalium (K) Darah 5.5 mEq/L 2.5-5.0 mEq/L Klorida (Cl) Darah 95 mEq/L 94-111 mEq/L Diabetes Glukosa Darah Sewaktu 302 mg/dL 70-200 mg/dL Imunoserologi Hepatitis HbsAg (Kualitatif) (© negatif © negative Test Covid-19 PCR Sars-Vov-2 ()Negatif ()NegatifPengobatan: Oral : Paracetamol 500 mg ( 3x1) Nace 200 Gxl) ‘Asam Meferamat 500mg (3x1) Cairan : IVFD RL 20 tpm Injeksi: Cepfrixone iv 2x2gr Ranitidine iv 2xlgr Vit C1000 mg iv 1x1 Ondansentron iv 3x1 Metronidzole iv 3x50 Insulin 10 unitANALISA DATA NamaPasien : Tp. ¢ Tanggal masuk : 19-10-2021 Klien mengatakan luka pada fe kaki kanan mengeluarkan pus | » Klien mengatakan Iuka sudah ada sejak 6 bulan Arafah Atas ! 1 Metin =e Tees Voge DM Tenaga! Pengkajian: 19-10-2021 jata Subj -——- Data Subjektit Data Objektif MASALAH | ETIOLOGI Ketidakstabil * Klien mengatakan badannya | _ Gula darah 302 cae ra Resistensi lemas insulin, * Klien mengatkan sering merasa |” Klien tampak leah aes ~ Klien tampak sering buang * Klien mengatakan buang air airkecil kecil sebanyak 8 sehari _— ] ~ Klien tampak sering minum * Klien mengatakan sering merasa ngantuk * Klien mengatakan nyeri pada |» Kaki kiri terdapat Iuka , Gangguan Perubahan kaki kanan © Terdapat pus pada kaki ee —— * Klien mengatakan pada kaki yang Iuka ‘eulitjaringan kanan ada luka © Lebar fuka+t 5 cm dengan © Klien mengatakan luka pada kedalaman 1,5 em Kaki kanan mengetuarkan pus |, Terdapar pembengkakan © TIV : TD: 129184,N: 91x/menit, RR 20x/menit S: 36,7°C - + Klien mengatakan pada kaki |» —Terdapat push di dacrah Risiko Infekst Pena kanan ada luka uke Leukosit 18.46 juta/ul Tampak luka terbalut kasa ukuran luka 10x5 cm kedalaman 1,5 cm Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakstabilan kadar glukos darah berhubungan dengan resistensi insulin 2. Gangguan inetegritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan sitkulasi 3. Risiko Infeksi diri berhubungan dengan penyakit Kronis,LEMBAR INTERVENSI DIAGNOSA TUSUAN DAN KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI Setelah dilakukan tindakan keperawatan | 1 Monitor kadar darah Ketidakstabilan kadar glukos | selama 3x24 jam ketidakstabilan kadar 2B oe ddarah berhubungan dengan | $t!8 darah membaik ; resistensi insulin Kriteria Hasil: 1. Kestabilan kadar glukosa darah membaik 2. Status nutrisi membaik 3. 3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet 4. Kolaborasi pemberian cairan IV 5. Kolaborasi pemberian insulin Tingkat Pengetahuan meningkat Setelah dilakukan tindakan Keperawatan | 1. Monitor Karalkteristik luka Linen eeeagn [etek | 2 rang anes uli Kriteria Hasil: 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi dengan perubahan sirkulasi | 1 Menunjukan proses penyembuhan | tapas pemberin anti luka terion antibiotic 2. Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya secara berulang, Risiko Infeksi diri ‘Setelah dilakukan tindakan keperawatan | I. Monitor tanda gejala infeksi local selama 3x24 jam gangguan integritas : berhubungan dengan ioultfjeringan mecabede dan sistemik / penyakit Kronis Kriteria Hasil: 2. Berikan perawatan kulit pada area 1, Integritas kulit dan jaringan membaik 2. Kontrol resiko meningkat edema 3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisiIMPLEMENTASI DAN | RetaagaTiag JAN -VALUASI pemberian insulin 10 unit RS:- RO: Klien tampak meringis saat disuntikan insulin me Evaluasi Kamis, 21-10-20217 . | Paraf 14.20 Menber em eu ‘merasa haus . nn am ° Klien BAK 3 minum sudah setengah aha ee bonis iste |, Rene Pane ban ini Kien minum obat RO: Airdibotolaqua | g. pate en habis 1. Gps 392 ™ © Klien tampak letah fenganjurkan * Klien tampak sering minum na Kepuny * Klien tampak serin BAK kepatuhan tethadap diet RS: Klien mengatakan | 4 ‘ = ‘akan mengikuti ajuran Masalah ketidakstabi yang diberikan slukosa darah betum teratasi RO: Klien tampak 5 oe memahami penjelasan Intervensi dilanjutkan ‘yang diberikan Q by = Berkolaborasi pemberian cairan IV RS: RO: Terpasang Asering 500m! 17.00 Me 5 th lemonitor kadar ‘ glukosa darah ‘ RS:- RO: 392 oo Berkolaborasi Kamis, 21-10-2021/ 14.50 Memonitor Karakteristik Iuka RS: Klien mengatakan Juka mengeluarkan pus RO: Luka Iuarkan pus, me ‘kemerahan, Juka mengeluarkan bau S: © Klien mengatakan luke ‘mengeluarkan pus ©: © Luka tampak mengeluarkan 2 Cee 10xScm_T1820 Menjelaskan tandadan |. laa a ejala infekes . Koka tampak kemerahan : RS. 2 imengeharkan se “, RO: Klien 'erdapat jaringan nekrosis » fampak di sekitas a fn Petielasn = yang an A: Masalah . /8angguan integritas kulit belum teratasi 16.00 * Betkolaborasi ms Pemberian antibiotic | P: Lanjutkan intervensi “py RO: Klien tampak 2 fenang. 3 | Kamis,21-1020017 Te Memonitor tandan dan T'S % 16.20 Sejalainfeksilocal |e Klien mengatak lukanya “4 RS berbau wy RO: Klien tampak © Klien mengatakan ada luka : tenang dikaki sebelah kanan 10 17.10 * Menganjurkan 0: ‘meningkatkan asupan | Terdapat pus dikeki yang ys nutrisi Juka RS: Klien mengatakan | —Leukosit 16.45 juta/pl akan memenuhi © Luka berbau kebutuhan nutrisnya RO: Klien tampak A: Masalah belum teratasi ‘memahami penjelasan yang diberikan P: Lanjutkan intervensi f M1 18.30 * Memberikan perawatan QP kkulit pada area edema RS:- RO: Klien tampak nyamanIMPLEMENTASI DAN EVALUASI le i {mplementasi Evaluasi Paraf Dx 1, | Sumat, 21-10-20217 1 1420 Memberikan asupan [6 Klien : Cairan oral ‘merasa haus RS: Klien mengatakan |e Klien mengatakan BAK minum sudah Setengah sebanyak 8xhari botolagua LSliter |e Keluargaklie mengatakan Sampai siang hari ini lien minum obat RO: Air dibotol aqua | 1,5 liter sudah habis |. GD 306 Setengahnya © Klien tampak lelah © Klien tampak sering minum . 430 Menganjurkan © Klien tampak serin BAK kepatuhan tethadap diet RS: Klien mengatakan 4. Masaiah keidakstabilan akan mengikuti ajuran glukosa darah belum teratasi yang diberikan RO: Klien tampak P:Intecvensi dian memahami penjelasan aoe ‘ vyang diberikan 2 yy 3. 15:30 Berkolaborasi » pemberian cairan IV RS RO: Terpasang Asering 500 ml 4 17.00 Memonitor kadar alukosa darah RS RO: 306 5. 19.00 Berkolaborasi a pemberian insulin 10 hy unit ? 30, ak RO: Klien tamp: meringis seat disuntikan insulin 7 2 Jumat, 22-10-2021/ Memonitor a a 6. 14.50 Karakteristik luka lien oe RS: Klien mengatakan ‘mengeluarkan Juka mengeluarkan pus : l. RO: Luka 5 > mengeluarkan pus, : tampak kemerahan, Luka di kaki kanan 10xScm Juka mengeluarkan bau |e Luka tampak kemerahan ddan mengetuarkan bau“T1520 16.00 17.00 Menjelaskan tanda dan RO: Klien tampak memahami penjelasan pemberian antibiotic RO: Klien tampak ‘Memasang balutan sesuai jenis luka RO: Klien tampak © Terdapat jaringan nekrosis di sekitas luke A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 10, u 3 | Sumat, 22-10-20217 16.20 17.10 18.30 Memonitor tandan dan ‘gejala infeksi local RO: Klien tampak meningkatkan asupan RS: Klien mengatakan Kebutuhan nutrisnya RO: Klien tampak memahami penjelasan Memberikan perawatan kulit pada area edema RO: Klien tampak © Klien mengatak lukanya berbau ¢ Klien mengatakan ada luka dikaki sebelah kanan Leukosit 16.45 juta/l © Luka berbau ‘A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi nthSSS eee No | Hariftanggal/Jam | apes —— ee Seba, 23-10-20217 1420 [| --— RS: Klien mengatakan merasa haus Phinum sudah setengah |" Klien mengatakan BAK botolaqua Lstiter |, stenek fata mPa Siang hari lie mengatakan RO: Airdibotoleen |... Hien minum obat Site sudahhabis | 2° Gag 306 1430 $ Klien tampak lelah * Menganjurkan * Klien tampak sering minum kepatuhan terhadap diet |* Klien tampak serin BAK akan mengikutt A: Masalah ketidakstabilan yang diberikan "| slukosa darah belum teratasi ‘memahami penjelasan | P Intervensi ditanjutkan ] * Berkolaboras pemberian cairan IV RS:- RO: Terpasang Asering 500 mi 17.00 © Memonitor kadar ‘glukosa darah RS.- RO: 306 19.00 © Berkolaborasi pemberian insulin 10 unit RS: RO: Klien tampak meringis saat disuntikan insulin 2 Sabtu, 23-10-2021/ | Memonitor Ss: 14.50 Karakteristik Iuka * Klien mengatakan luke RS: Klien mengatakan ‘mengeluarkan pus Juka mengeluarkan pus RO: Luka mengeluarkan pus, °: tampak kemerahan, | © Luka di kaki kanan 10xSem Juka mengeluarkan bau | Luka tampak kemerahan ddan mengeluarkan bau 15.20 ‘© _Terdapat jaringan nekrosis16.00 17.00 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi RS:- RO: Klien tampak memahami penjelasan ‘yang diberikan Berkolaborasi pemberian antibiotic RS:- RO: Klien tampak tenang Memasang balutan sesuai jenis luka RS: RO: Klien tampak i sekitas luka A: Masalah gangguan integritas, kkulit belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1 3 | Sabtu, 23-10-20217 16.20 17.10 18.30 tenang Memonitor tandan dan gejala infeksi local RS: RO: Klien tampak tenang Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi RS: Klien mengatakan akan memenuhi kebutuhan nutrisnya RO: Klien tampak | © Klien mengatak lukanya berbau ¢ Klien mengatakan ada luka dikaki sebelah kanan © Leukosit 16.45 juta/p © Luka berbau ‘A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi