Data in fa noastra ‘it, Constr DECLARATIE . np cu act de identtste: seria... ar domictiaa) tn ot. . swans Bl niscut la data de. ‘Subsemnatui(a) oun Baintele minorulu . cu CNP. cunosend prevederile Coduiui Penal cu prvie la falsul tn clara, respectiv ck declararea necorespunzatoare a adevirdui, se pedepseste cu Inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda, deciar pe propre respundere ca ma ocup de restores gi Ingriirea copllulul pentru care solct acest crept, c& avesta nu este Incredinat ‘82U dat In plasament une ate persoane ori unui organism prvat autorzat sau servic public g| realizez alte veniturl profesionale Declar cf locuiese Impreuné cu copllul In Romnia (la domicliuitesedinfa din cartes de ‘denitate) Uniatea angajatoare la care mi-am desfigurat activiatea anterior datel nagterl copii Dax prezenta declaratie pent a-mi folos la primirea pin le Impfnirea vérsie! de 2 ari, respectiv 3 ani7 ani pentru copiul cu hancicap a indermizatiet sau sprjrului lunar pentru crasterea copiliuiprevazute de OUG ar.11 1/2010. M8 obllg ca tn termen de 15 zile si aduc la cunogtinfé orice modificare care conduce la ‘modifiearea, suspendarea sau incetarea acordiril beneficiulul de asistenfa socials. 0.U.. 111/2010 art. 26 (3) Consituie contravenfe gi se sanctioneazl cu amend de ia 500 lel ia 2.000 lel nerespectarea de cétre beneficiaa prevedetiior art. 19 alin. (1) {In situafia Tn care se constati cé am incasat necuventt, consimt ca sua datoratd 8 fle recuperati din orice alt beneflclu de asletonfd soclals. Deciar ci am fost Informat 4 datele cu caracter personal sunt prelucrate in scopul s1 ‘pentru Indeplinirea atributillor legal ale Institue. ‘Am luat la cunostingd c& Informatile din corerea depus’ gl din actele anexate Ia aceasta, vor fi prelucrate de AP.LS.M.B. cu respectarea prevederlior Regulamentulul (UE) 2016/679 privind protectia perscanelor fizice in ceea ce privegte prefucrarea datelor cu ccaracter personal s|ibera circulatie a acestor date Data Sermnatura nor spent pin cote cu creo persna pot acne ta. om ures msn 9