(MODELO PARA ATENDIMENTO EM DOMICÍLIO)

DECLARAÇÃO DE SERVIÇO ESSENCIAL

AUTORIZAÇÃO PARA CIRCULAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS E
TERAPEUTAS OCUPACIONAIS EM ATENDIMENTO DOMICILIAR/HOMECARE
(incisos III e X do art. 5º do DECRETO ESTADUAL Nº33.574 de 05 de maio de 2020)

Declaro para os devidos fins que o(a) Fisioterapeuta ou Terapeuta

Ocupacional Dr. (a) (nome do PROFISSIONAL), inscrito(a) no RG sob o nº (número do RG),
no CPF/MF sob o nº (número do CPF), no CREFITO (número do CREFITO) residente e
domiciliado(a) em (endereço do interessado), presta serviços de saúde em minha
residência, situada (endereço do paciente) mediante atendimentos em domicílio nos dias
________ e horários _______.

DECRETO ESTADUAL Nº33.574

(...)
Art. 5°
X - a circulação de pessoas para prestar assistência ou cuidados a idosos, a
crianças ou a portadores de deficiência ou necessidades especiais;

Em razão da natureza essencial da assistência em saúde, tendo minha

residência como o local no qual o profissional acima identificado desempenha suas atividades,
ao mesmo é necessário o deslocamento deslocar-se entre sua residência e a minha uma vez
que a proibição do trânsito do mesmo acarretaria complicações no estado de saúde de meu
familiar e/ou minha pessoa.
Ratifico a veracidade desta Declaração para todos os fins de direito, por ser
expressão da verdade.
A presente declaração tem vigência de 30 (trinta) dias.

_____________, ___ de maio de 2020.

ASSINATURA DO CONTRATANTE DO FISIOTERAPEUTA OU TERAPEUTA

OCUPACIONAL