SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak : RENY UMROH PATMANINGSIH,AMK

Alamat Wajib Pajak : Dusun Dukuh Girah Rt 005/005 Desa Dukuh Subang
Alamat Objek Pajak : Blok Pintu, Desa Dukuh
NOP : 32.15.130.003.018
Kuasa Wajib Pajak :-
Nama :-
Alamat :-
Umur :-
Nomor Telepon :-

Menyatakan bahwa Dokumen dan data yang dilampirkan untuk

persyaratan penerbitan SPPT PBB adalah benar sesuai dengan kepemilikan
dan kondisi di lapangan.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari terjadi
kekeliruan data saya bersedia bertanggung jawab didepan hukum tanpa
melibatkan pihak lain dan SPPT yang sudah diterbitkan dibatalkan kembali.

Subang, 26 Juni 2019

MATERAI
6000

RENY UMROH P, AMK