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HOJA DE INTERCONSULTA

Madrid; ___ de junio del 20____

NOMBRE:
_____________________________________________________________________________

EDAD: ____________ PUESTO DE TRABAJO: __________

EMPRESA:
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ESPECIALIDAD MÉDICA:
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MOTIVO DE CONSULTA:
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FIRMA Y SELLO

MEDICO OCUPACIONAL

RESPUESTA A LA INTERCONSULTA

FECHA DE EVALUACIÓN: ______ de _______________del 20__

EVALUACIÓN:
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DIAGNÓSTICO:
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INDICACIONES MÉDICAS:
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RESTRICCIONES PARA PUESTO DE TRABAJO:


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APTITUD POR LA ESPECIALIDAD:


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FIRMA

NOMBRE DEL MEDICO:

CMP:

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