“Año de la universalización de la salud”

DECLARACIÓN JURADA DE ENFERMEDADES DEL GRUPO DE RIESGO

Yo, ……………..………………………………………………………………………………………………………………………………
identificado con DNI N°…………………………………………….…, código N°……………………………………………..
Declaro tener conocimiento sobre el “coronavirus” COVID-19, virus que produce enfermedad respiratoria de
diferentes grados de severidad. Siendo la forma más grave neumonía y falla orgánica múltiple, en las personas
que tienen factores de riesgo o enfermedades que disminuyen el sistema de defensa y en consecuencia no tengo
ninguna de las condiciones abajo mencionadas:

 Edad mayor de sesenta y cinco (65) años.

 Hipertensión arterial.
 Enfermedades cardiovasculares.
 Cáncer.
 Diabetes Mellitus.
 Obesidad con Indice de Masa Corporal (IMC) de 40 a más.
 Asma
 Enfermedad pulmonar crónica.
 Insuficiencia renal crónica.
 Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u otros estados de
Inmunupresión.

Observaciones: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Lima, ……….… de ………………..…….. del 2020

____________ __________________________
Huella Digital Firma, nombre completo y DNI

____________________
Firma y sello del medico
 “Año de la universalización de la salud”

DECLARACIÓN JURADA DE ENFERMEDADES DEL GRUPO DE RIESGO

Yo, ……………..………………………………………………………………………………………………………………………………
identificado con DNI N°…………………………………………….…, código N°…………………………………………….
Declaro tener conocimiento sobre el “coronavirus” COVID-19, virus que produce enfermedad respiratoria de
diferentes grados de severidad. Siendo la forma más grave neumonía y falla orgánica múltiple, en las personas
que tienen factores de riesgo o enfermedades que disminuyen el sistema de defensa y en consecuencia no tengo
ninguna de las condiciones abajo mencionadas:

 Edad mayor de sesenta y cinco (65) años.

 Hipertensión arterial.
 Enfermedades cardiovasculares.
 Cáncer.
 Diabetes Mellitus.
 Obesidad con Indice de Masa Corporal (IMC) de 40 a más.
 Asma
 Enfermedad pulmonar crónica.
 Insuficiencia renal crónica.
 Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u otros estados de
Inmunupresión.

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Lima, ……….… de ………………..…….. del 2020

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