SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ani wedaryati
Alamat : jl. KH Wahid Hasyim I/110, RT06/RWO3, Salatiga

selaku *orang tua/wali dari:

Nama : Faradila Intan K
Kelas : 12 Mipa 5.6

menyatakan bahwa saya *mengizinkan/tidak mengizinkan anak saya tersebut mengikuti

Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas selama masa pandemi Covid-19 di SMA Negeri 1
Salatiga.

S a l a t i g a , 2 F e b r u a r i 2022
Yang membuat pernyataan

Ani Wedaryati

*Coret yang tidak perlu