Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018.

Manual Mutu

PEDOMAN/ MANUAL MUTU PUSKESMAS

KEDUNGWARINGIN KABUPATEN BEKASI

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
Puskesmas Kedungwaringin merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan memiliki Visi yang selaras dengan Visi Dinas Kesehatan yaitu
“Terwujudnya Masyarakat Kedungwaringin yang Dinamis, Sehat dan Mandiri”.
Puskesmas Kedungwaringin bertanggung jawab menyelenggarakan Pembangunan
Kesehatan di wilayah kecamatan Kedungwaringin. Kedudukan Puskesmas dalam
sistem Kesehatan Nasional adalah sebagai sarana Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama yang bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan
dan upaya kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Tiga Fungsi utama Puskesmas yaitu sebagai pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat, dan sebagai pusat pemberi
pelayanan kesehatan secara menyeluruh, terpadu, dan bermutu kepada masyarakat.

1. Profil Organisasi
Puskesmas kecamatan Kedungwaringin terletak di jalan utama antar kabupaten.
Letaknya yang relatif strategis, berdekatan dengan jalan raya dan instansi/ kantor lain
seperti kantor polisi, koramil, KUA dan sekolah serta pasar induk kecamatan
Kedungwaringinyang tidak terlalu jauh memungkinkan kemudahan masyarakat untuk
datang mendapatkan pelayanan kesehatan.

1.1 Gambaran Umum

a. Data Geografi
Kecamatan Kedungwaringinsebagai salah satu Kecamatan di Kabupaten Bekasi
menurut letak astronomisnya berada diantara Lintang Bujur Timur 106048’28” dan
107027’29”, Lintang Selatan, 6010’6”- 6020’6”. Kecamatan Kedungwaringin berada
pada jarak 15 Km dari ibu Kota Kabupaten Bekasi
 Sebelah Utara : Puskesmas Pebayuran
 Sebelah Timur : Perbatasan dengan Kab.Karawang
 Sebelah Barat : Puskesmas Karangsambung
 Sebelah Selatan : Puskesmas Cipayung
Secara administratif Kecamatan Kedungwaringin terdiri dari 7 desa
Wilayah kerja puskesmas Kedungwaringin meliputi 4 desa

1
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

Kecamatan Kedungwaringinmmempunyai luas 3,146.4 ha (14 km2), atau 4,03 %

dari total luas wilayah kabupaten Bekasi.

b. Data Demografi
Data kependudukan Kecamatan Kedungwaringin menurut kelompok umur (Data
Kecamatan Dalam Angka tahun 2016), dapat dilihat pada gambar berikut :

KELOMP JUMLAH PENDUDUK

 
OK  
NO
UMUR RASIO JENIS
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI+PEREMPUAN
(TAHUN) KELAMIN
1 2 3 4 5 6
           
0-4 1,725 1,579 3,304 109.25
1
2 5-9 2,297 2,159 4,456 106.39

3 10 - 14 2,287 2,061 4,348 110.97

4 15 - 19 2,221 2,095 4,316 106.01

5 20 - 24 2,388 2,449 4,837 97.51

6 25 - 29 2,810 2,679 5,489 104.89

7 30 - 34 2,851 2,680 5,531 106.38

8 35 - 39 2,405 2,341 4,746 102.73

9 40 - 44 1,962 1,861 3,823 105.43

10 45 - 49 1,519 1,513 3,032 100.40

11 50 - 54 1,285 1,209 2,494 106.29

12 55 - 59 1,075 941 2,016 114.24

13 60 - 64 749 684 1,433 109.50

14 65 - 69 472 490 962 96.33

15 70 - 74 342 431 773 79.35

16 75+ 533 655 1,188 81.37

25,827 52,748 104.24

JUMLAH 26,921
ANGKA BEBAN TANGGUNGAN
(DEPENDENCY RATIO) 40

Tabel.1 Jumlah penduduk menurut umur

2
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

RATA- KEPADATA
LUAS JUMLAH JUMLAH
RATA N
JUML JIWA/
NO DESA WIL DESA + RUMAH PENDUDUK
PDDK RUMAH
DESA KELURAHAN KELURAH
(km2) AN TANGGA TANGGA per km2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bojongsari 3.1 1 1 12,034 2,310 5.21 3881.94

2 Kedungwaringin 2.8 1 1 19,790 3,323 5.96 7067.86

3 Mekarjaya 4.5 1 1 9,745 2,162 4.51 2165.56

4 Karangmekar 3.9 1 1 11,179 2,408 4.64 2866.41

JUMLAH 14.3 4 0 4 52,748 10,203 5.17 3,689

(KAB/KOTA)

Tabel.2 Kepadatan penduduk

 Jumlah Penduduk Kecamatan Kedungwaringin akhir tahun 2016 sejumlah :

Laki-laki : 26,921 jiwa
Perempuan : 25,827 jiwa (Data Kecamatan Dalam Angka 2016)
 Jumlah kepala keluarga: 10.203 KK

1.2 Gambaran Khusus

Puskesmas Kedungwaringinyang merupakan Unit Pelaksana Tekhnis dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Bekasi terletak di Kelurahan Kedungwaringin, tepatnya JL.
Kedung Gede 57. Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi.
Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat, Puskesmas
Kedungwaringin dibantu oleh sub-sub pelayanan yang tersebar di 4 desa, 29 Pos
Pelayanan Terpadu (Posyandu)

3
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

Ketenagaan di Puskesmas Kedungwaringin

Jumlah Tenaga

Kepala puskemas 1
Ka TU 1
Dokter 2
Dokter gigi 1
Perawat 7
Perawat gigi 1
Bidan 9
Apoteker -
Asisten Apoteker 1
Gizi -
Sanitarian 1
Promkes 1
Rekam Medis -
Laborat 1
Penata rontgent -
Tenaga Administrasi 2
Tenaga supir 1
Jumlah 29

2. Kebijakan Mutu.
VISI
Terwujudnya Masyarakat Kedungwaringin yang Dinamis, Sehat dan
Mandiri
MISI
1. Meningkatkan Sumber Daya Kesehatan Berkelanjutan;
2. Menungkatkan Pelayanan yang bermutu, Merata & Terjangkau oleh
masyarakat;
3. Meningkatkan Kemandirian & peran serta masyarakat dalam berprilaku
hidup bersih dan sehat.
4
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan
berkomitmen untuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
secara terus menerus.
2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan
efesien.

3. Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun: 2017- 2018. Adalah:

1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80%, menjadi 100%
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70% menjadi 80% (semua pelayanan)
b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 %
d. Deteksi dini bumil resti dari 80 % menjadi 100% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan gula darah 15 menit, menjadi 10 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 80 % Pendaftaran
h. Pencapaian K4 80% menjadi 90 %
i. Angka pencapaian ASI eksklusif 50% menjadi 95 %

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001: 2008 dan
standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
meliputi :
1. Upaya kesehatan masyarakat
5
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

a. Upaya KIA
b. Upaya Promosi Kesehatan ( uks, ukgs, perkesmas )
c. Upaya gisi
d. Upaya P2P
e. Upaya kesehatan lingkungan
2. Upaya kesehatan perorangan/Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:
a. Pelayanan Poli Umum,dan lansia
b. Pelayanan Poli gigi,
c. Pelayanan Poli Kesehatan Ibu Anak serta Imunisasi,
d. Pelayanan Poli Keluarga Berencana,
e. Pelayanan Poli MTBS,ramah anak
f. Pelayanan konsultasi ( gisi, sanitasi, KBM)
g. Pelayanan PONED,
h. Pelayanan Rawat inap.
i. IGD
j. Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, Farmasi, Radiologi)

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar
akreditasi puskesmas

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,

6
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis

untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses
pelayanan
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan,
c. Koordinator Administrasi,coordinator upaya, coordinator pelayanan klinis
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.

3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan
atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan
sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Keputusan Bupati,
3) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi,
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara
dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses pelayanan
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan
efektif.

7
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan

untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses–proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas

4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas

F. Pengendalian Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional (SOP)
pengendalian Dokumen dan SOP pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
3) Koordinator Administrasi, koordinator upaya, koordinator pelayanan
Menyusun dan 　 mengendalikan SOP dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya,
termasuk aktifitas perubahannya .
4) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Puskesmas.

2. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
i. Tingkat 1 Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
ii. Tingkat 2 Prosedur　Mutu
8
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di

dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam
pedoman mutu.
iii. Tingkat 3 Referensi Kerja
a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SOP), Form dan
Dokumen Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan
acuan kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan
mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,

3. Dokumen Terkait
SOP Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.

III. Tanggungjawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

2. Tanggung jawab
1. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
3. Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis.

9
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan

terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan
dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu
kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat–obatan, dan
infrastruktur.

4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

B. Kebijakan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu　Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
3) Koordinator Administrasi, koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas

3. Kebijakan
10
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :

a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutu Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.

4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.
C. Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas 　
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
c. Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
1) Menyusun 　 rencana 　 manajemen 　 mutu 　 sesua 　 sasaran mutu
Kinerja,
2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan,
3) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit kerjanya.

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas.
11
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

4. Dokumen Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas

D. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan
ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
b. Ketua Tim Mutu.
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
2) Koordinator Administrasi, koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
3) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.

3. Kebijakan

12
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang

dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal
komunikasi yang ditetapkan.

4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi

IV. Tinjauan Manajemen

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.

13
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan

Manajemen
c. Koordinator Administrasi, koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.

3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim
Manajemen Mutu
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Manajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.

1. Dokumen Terkait
SOP Telaah mutu dan kinerja,

V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya
1. Ruang Lingkup

14
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari

Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing-
masing unit.

3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang
telah ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan
Lingkungan kerja.
c. Daftar Inventaris,

B. Manajemen Sumber Daya Manuasia

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang
kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,

2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
i. Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
ii. Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
iii. Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
iv. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
v. Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.

15
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya

manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator Administrasi, koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
d. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya,

3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel persyaratan/
standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan
sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.

4. Prosedur Terkait :
a. SOP Orientasi Karyawan,
b. SOP evaluasi pasca pelatihan,

C. Infrastruktur
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. .Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk
kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
16
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
b. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas.

4. Dokumen Terkait
a. SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
b. SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.

2. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator Administrasi,coordinator upaya, coordinator pelayanan klinis
1) Memastikan pemeliharaan lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit
kerja.

3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga
kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.

4. Dokumen Terkait
a. SOP Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasaran

17
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

3. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SOP pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran.
b. Koordinator ruangan
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai
petunjuk yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi
baik.

3. Kebijakan
a. Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran
untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan
pelanggan.
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan
tidak sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang
rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang
telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4. Dokumen Terkait
SOP Kalibrasi

4. Pengukuran analisis dan perbaikan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis, dan
perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
dan Kinerja Puskesmas
18
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan
perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil
yang dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui
Audit Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu

3. Kebijakan
Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
a. Memperlihatkan kesesuaian layanan
b. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
c. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas

4. Dokumen Terkait
SOP Analisis data

5. Pengukuran dan Pemantauan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit
19
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

koordnator UpayaPuskesmas
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas

3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi
Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi
dari hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit
sebelumnya .
4) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,
metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit
dan pelaporan hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan
proses dan hasil pelayanan,
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.

4. Dokumen Terkait
a. SOP Audit Internal.
b. SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan

6. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan pelayanan Puskesmas,

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

20
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di

Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data
serta melaporkan kepada kepala Puskesmas
c. .Koordinator Administrasi,coordinator upaya, coordinator pelayanan klinis
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja
Puskesmas,

3. Kebijakan:
b. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas serta untuk mengevaluasi dimana peningkatan
berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,

4. Dokumen Terkait
SOP Analisis Data,

7. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan
koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas dan knerja Puskesmas,

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas

21
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang

berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan
dan pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan
manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
Upaya Puskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing –
masing sesuai SOP tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja di unit kerja masing-masing

3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit,
analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus
sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi
dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial.
e. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan
dengan :
22
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya

2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakuka

4. Dokumen Terkait
a. SOP Tindakan (korektif),
b. SOP Pencegahan (preventif)
c. SOP Keluhan Pelanggan

PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien,

Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan,
maupun penyelenggara pelayanan kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan dan banyaknya
kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan.
Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah,
sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga
pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya
kualitas pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang
ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu, managemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan
dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan
pengendalian mutu pelayanan puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan
fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja
pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya yang digunakan.
23
 Akreditasi Puskesmas Kedungwaringin 2018. Manual Mutu

    

24