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Catalogación hecha por el Centro dE Documentación "Carlos Enrique Paz Soldán" OPS/OMS Perú

Manual de selección de medicamentos esenciales: Principios para una selección racional de

medicamentos / Dirección General de Medicamentos, Insumas y Drogas Lima. Ministerio de
o,

Salud; Organización Panamericana de la Salud, 2001.

156 p.

SELECCiÓN DE MEDICAMENTOS i MEDICAMENTOS ESENCiAlES / UTILlZACIO~1

DE MEDICAMENTOS

(OPS/PER/Ol.20)

ISBN 9972-785-43-2

Hecho el Depósito Legal N 150101 0¿001-3975

 MINISTERIO DE SALUD

DIRECCiÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS, INSUMOS y DROGAS

(DIGEMfD)

COMISiÓN TÉCNICA DE PETITORIOS y COMITÉS FARMACOLÓGICOS

(CTPCF)

EQUIPO DE REDACCiÓN:

Dr. LUIS OKAMOTO K. Asesor oe la CTPCF-DIGEMID, Miembro de la Unidad

de Farmacología Clínica del Hospital Edgardo
Rebagliati Martins

Q.F SILVIA ALVAREZ M.

Miembro de la CTPCF - DIGEMID

Dr. ROGER BACIGALUPO V

Asesor ce la CTPCF-DIGEMID, Médico del Hospital
de la F A.P

Q.F MARUJA CRISANTE N.

Miembro de la CTPCF - DIGEMID

Dr LEANDRO HUAYANAY F.
Asesor de la CTPCF-DIGEMID, Docente de la Facultad
de Medicina de la U'liversidad Peruana Cayetano Heredia,
Médico (Jel Hospital Naciona: Cayetano Heredla

Dr. ALE,JANDRO MIDZUARAY M. Aseso, de la CTPCF-DIGEMID, Consultor de

Medicamentos de ia OPS .: OMS

Q.F. CARMEN ORIHUELA O Miembro de la CTPCF - Dli3EMID

QF SUSANA VÁSQUEZ L Miembrc de la CTPCF DIGEMID

,']
Contenído

CONTENIDO

Pag.

Presentación 7

l. Selección de medicamentos en el contexto de la globalízación 9

11. Selección de medicamentos -Aspectos generales 13

Petitorio Farmacológico y Medicamentos Esenciales 15

Criterios técnicos para la formulación o revisión de un Petitorio

Nacional de Medicamentos Esenciales 16

- Aspectos críticos de la formulación, revisión y aplicación de un

Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales 18

Criterios de valoración para las asociaciones de medicamentos a

dosis fija 19

Criterios para la elaboración de petiiorios farmacológicos por niveles

de atención 20

111. Oferta de medicamentos 22

1. Características generales de los medicamentos registrados 22

2. Valor terapéutico de los medicamentos registrados 27

3. Disponibilidad de medicamentos registrados 28

IV. Medicina basada en la evidencia y selección de medicamentos 30

Evolución de la investigación y sus resultados 30

Práctica de la medicina basada en evidencias 32

Evidencia y selección de medicamentos 33

Necesidad de evidencias en el uso de fármacos 34

Referencias bibliográficas 35

V. Búsqueda de información 36

Proceso de búsqueda 36

INTERNET Yla información sobre medicamentos 42

Referencias bibliográficas 43

VI. Reportes de estudios clínicos y metanálisis - Evaluación de su

calidad y relevancia 44

Estudios Clínicos 44

1. Evaluar los requisitos básicos 45

5
 Manual de Seleccion de Medicamentos

2. Evaluar la importancia clínica oe los resultados del ECCA 45

3. Evaluar el grado de validez interna 48

4. Evaluar la magnitud yía precisión del efecto: resumen de medidas 48

5. Evaluación de la relación beneficio/riesgo: el impacto de la terapia 58

6. Evaluar su utilidad clínica. efectividad 62

Metanálisis 65

Referencias biblrográficai 79

VII. Principios básicos del análisis del factor costo en la selección de

medicamentos 83

Caso N° 1: AnálisIs costo-efectividad entre metronidazol, tinidazol y

secnidazol en el tratamiento de la giardlasis 85

CasoW2: AnálisIs costo-efectividad entre cetirizina, loratadina y

clorlenamina en el tratamiento de rinitis alérgica yurticaria 88

VIII. Los nuevos medicamentos 9'2

ValorTerapéutico de los nuevos medicamentos 93

Proceso de desarrollo de nuevos medicamentos 93

Seguridad de los nuevos ITledicame'ltos 94

Referencias bibliográficas 96

IX. Guías y protocolos terapéuticos 97

Selección de medicamentos para las guias 99

Referencias bibliográficas 101

X. Revisión y actualización de un petitorio de medicamentos

esenciales 102

Motivos para no incluir un medicamento en el petitorio farmacológico 103

Referencias bibliográficas 104

XI Anexos: 105
Anexo 1 Modelo de solicitud para la inclusión de un medicamento en el
Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales
Anexo 2. Modelo de solicitud para la adquisición de medicamentos no
considerados en el Petitorio Nacional de Medicamentos
Esenciales
Anexo 3. Modelo de formato para la evaluación de los reportes de estudios
clínicos farmacoterapéuticos
Anexo 4. Gula para una lectura crítica de literatura médica
Anexo 5. Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS

6
Presenlaclon

PRESENTACiÓN

La selección de medicamentos constituye uno de los requisitos funda­

mentales para lograr un sistema de suministro de medicamentos eficaz, de
calidad y acorde con los objetivos de salud pública.

En países como el nuestro, en que el acceso de la población a medica­

mentos seguros, eficaces y necesarios constituye un permanente reto para
todas las instituciones de salud, resulta imperativo promover procesos y téc­
nicas apropiadas de selección de medicamentos que contribuyan no sólo a
mejorar la accesibilidad a estos recursos terapéuticos si no también a la ra­
cionalidad y eficiencia en su utilización.

Es por ello, que el Ministerio de Salud, através de la Comisión Técnica de

Petitorios y Comités Farmacológicos de la Dirección General de Medicamen­
tos, Insumas y Drogas, ha impulsado desde 1997, el sistema del Petitorio
Nacional de Medicamentos Esenciales, incorporando en el proceso de se­
lección, una experiencia novedosa y participativa que recoge los aportes de
las direcciones de salud del país a través de sus comités farmacológicos.

Asimismo, previo a la última revisión del petitorio nacional, y para capacitar'

a los miembros de estos comités, se llevó acabo un taller sobre metodologías
de selección de medicamentos, en el que se discutieron ytransfirieron los con­
ceptos, procedimientos y técnicas para una evaluación racional de los medica­
mentos enfatizando los principios de la medicina basada en la evidencia, el
análisis crítico de los reportes de estudios clínicos y monografías
farmacoterapéuticas así como algunos fundamentos del análisis
farmacoeconómico. El presente manual intenta recoger los contenidos más
relevantes de este taller incorporando también otros temas de interés para el
proceso de selección de medicamentos

7
 {I¡iedlca¡nen(o.'-_

El equipo de profesionales que ha preparado esta obra espera que este

manual constituya una fuente útil de consulta para los estudiantes y profe
sionales de las ciencias de la salud. especialmente aquellos que participan
activamente en los comités farmacológicos y agradece anticipadamente por
los comentarios y sugerencias qUf: contribuyan a mejorar futuras ediciones
de esta publicación

Dra. Evelia Zegarra A.

P'ésidenia

Comislcn Técnica dé Petl'onos yComités Farmacológicos

8
SelecclOn de Medlcameníos en el contexto de la gloNJlzaCI(;n

l. SELECCiÓN DE MEDICAMENTOS EN EL CONTEXTO DE

LA GLOBALlZACIÓN *

El proceso de transformación del mundo en un mercado libre se ha aplicado de una

manera ejemplar en el sector farmacéutico, y ha contribuido a la transformación del
medicamento en un bien de mercado.

La globalización significa que no hay fronteras en el mundo, por lo menos en lo

referido a la comercialización de bienes y para todo lo que es información sobre los
mismos. Pero, la globalización no debe ser entendida como simplemente promover
el acceso de todos a los bienes, ya que si bien es cierto estos circulan fluidamente,
la restricción a los mismos aumenta. El Banco Mundial sigue advirtiendo que la bre­
cha entre ricos y pobres esta aumentando. como lo señala en su informe sobre la
Carga Global de Enfermedad proyección hasta el año 2010.

Es una situación muy particular, específicamente la de países en desarrollo, en donde

la epidemiología mezcla las patologías más antiguas con las más modernas, se tienen
mercados globales donde todo esta a disposición y sin embargo, se tiene los informes
de los Ministerios de Salud en donde se repite que existe un problema de accesibilidad
a medicamentos para una gran parte de la población

Seleccionar los medicamentos para garantizar su acceso, aún para los más pobres, ha
sido el planteamiento de la OMS, Si se declara que los medicamentos son esenciales
para la Vida, se debe garantizar los medicamentos atodos lo que tienen el derecho a la
vida, es deCir atodos. Sin embargo, a pesar ce que en los últimos años el derecho a la
salud ha sido declarado universal en palabra, este se halla restringido en la práctica, es
decir que llega hasta donde llegan los recursos.

Entre los problemas de la globalización y la seleCCión encontrarnos a un grupo de

profesionales que son los médicos, los farm8céutlcos y los trabajadores de salud en
general, que deberían tener un rol de puenle entre la disponibilidad de medicamen­
tos y los conocimientos globales, la universalidad del derecho a la salud y a la vida

Tomado de la ccnferencli.l magistral del Prol GI<lnni Tognoni "n 1" Reunió" Técnica "Selección de medica­
mentos en fil contexto de la globalilación" en JUniO de 1999. nrga1izado pOi Dirección General de Medi­
camentos, Insumos y DrogaS riel MinlSlerio Salud

9
de la población, Através de la glooallzación de la información se tiene acceso al conoel
miento, sin embargo, tiene diferentes roles debido aque ia aplicación de estos conOCí­
mientos se dan en sectores y pa,sesdist:rtos, que tienen características que no son
globales,

¿Cuántos antidepresivr~ SOIl necesarics 1, un plan de

quiátrica que permita idelliifícar él los oacientes con depresión? lha evaluación
tu ada en Italia, con médicos de iamilia y psiql,iatras, evidencIó que nadie utiliza las
escalas de depresión para su diagnóstico escalas se utilizan en los estudios
pero cuando uno ve al paciente '10 la emplea ¿c6mo se hace entonces una transfe­
rencia de selectividad tan especifica como la de un inhibidor selectivo a tina
inespecificidad total que permite sin haberse expuesto al medicamento de
decir que se requiere deí segundo cuando no se ha hecho el diagnóstico y ni siquier3 ¡a
evaluación ypara no equivocarse uno le da el tratamiento de segunda gene ra­
, ?
clon"

Existe el gran riesgo qUE la giob'llízaciór ~.1e la informaclóro pued8 privar de la

crítica y del juicio a los profesiona'E'S de manera que actúen no corno flítlOS
a la globalización, para or:ental' las informaciones disponibles alas necesidades espe­
cíficas, sino como vehrcCllos de Ur¡8 globalización acrítica sin importar de que inform,l­
ción se trate,

¿Cuál es el medicamento de para la hipertenslón'¡ ¿Cual es el

conocimiento global de 'fj hlpertlcnslón? Oe lOS ensayos c:ilnicos controlarlos que se
han hecho sobre la hipertensión arteria! no hay ni un estucHo que se refiera aAméri­
ca es decir aunqJ8 la hipertensión se trate en América Latina nadie ha produ­
cido información, Es importante saber cee al efectuar el proceso de selecck)l' se
encuentran medicamenlos que no han SIOO evaluados a través de clíniCOS
y con medicamentos que han sido probFldos en poblaríam's del norte (jel mundo y
de algunos otros países, Es interesante el pasaje de la evidencia a las recomenda­
ciones y se esta de ac:;.:;¡do ~u¡. hay eVidenCias científicas para producir recc:mep
daciones,

La selección de la inforf\l"lción se hace cada vez rnás dikl en un mundo que garan­
tiza el prestigio y la credibilidad de la infwnación a través del número de veces que
los artículos son citadcs en la !¡jeratura, As!. las cosas que más se repiten son las
cosas que más éXito tiCi:en y lo que sale al mercado de la son las que
más coinciden con los liltereses del mercado. y qUizás no síempre coincidan con io
que se llama la pureza; :a fiabilidad de ia informacion científica.

10
 f"

Selección de MfKflcamentos~n"e/ epf1}exto de la globéJ,zaClOn

i -.
'"'
~ ~" "

No es un ptOÜteii'f'f~qti0""mera~do necesite una irraciQnatldéi.d de la CO,mu­

nicación, porque quiere consumidores, no quiere usuarios críticos. ETrñercado tiene _
su racionalidad que es de preservar y garantizar el grado de venta de medicamen­
tos. es una ley del mercado, es su fisiología y no se trata de criticarla, sino de reco­
nocer que esta fisiología no necesariamente coincide con las exigencias fisiológicas
de la medicina.

y en este contexto, la selección no debe plantearse como un problema de restric­

ción, sino como un proceso de participación de los profesionales de la salud en la
evaluación lo más objetiva y completa posible de los medicamentos.

El proceso de selección se relaciona con el conocimiento epidemiológico, que no

sólo sirve para definir en que nivel se encontrará un problema de salud e identificar
los criterios de utilización para un determinado medicamento. sino que también de­
bería servir para que los comités farmacológicos constaten SI efectivamente la po­
blación de la cual hablan los ensayos clínicos tiene características comparables con
la población del país donde uno se encuentra. En la selección de medicamentos es
importante acostumbrarse a definir cuales son los pacientes que necesitan los medi­
camentos. Un aspecto importante a tener en cuenta es que la selección de medica­
mentos es un punto de partida para el desarrollo de tareas tan importantes como la
de garantizar la efectividad de los petitorios" Sería interesante evaluar cuales po­
drían ser las implicancias económicas de una selección de medicamentos, es decir
efectuar evaluaciones farmacoeconómicas del impacto de los mismos.

La literatura sobre farmacoeconomía tiene grandes sesgos por ser una literatura
que se relaciona mas con la probabilidad matemática de la economía de países con
mercados bien desarrollados, con costos totalmente artificiales con respecto a los
países en vías de desarrollo" lo que hace imposible efectuar una extrapolación de
los costos.

El proceso de selección de medicamentos no es un proceso administrativo. como lo

consideran muchas veces los médicos. sino es un proceso de investigación. Apartir
de la selección empieza el trabajo de la producción de nueva Información. Es Impor­
tante evitar el exceso de Información que muchas veces llega a través de la promo­
ción farmacéutica, que están interesados en presentar a los nuevos medicamentos
como algo novedoso y no están interesados en los problemas de salud ni en las
poblaciones. La seleCCIón de la información debe liberar la inteligencia de los médi­
cos, para poder distinguir lo que es realmenle novedoso y lo que es solamente una
apariencia de novedad.

11
 Manual de Selección de Me(1¡came:1/ús

El garantizar una selección de todos los ensayos yuna evaluación de los mismos con el
metanálisis es parte de una disciplina que ahora se denomina Medicina Basada en la
Evidencia. El problema es saber cuantos son los críticos que tienen acceso aestos datos
ycuantos tienen un acceso crítico aestos datos. También se producen vanos metanalisls
que no son tan correcto:;.

Por ejemplo, si en los hospitalps no hay una estrategia estructurada de control de

infecciones de riesgo y no eXiste una epidemiología de las Infecciones en terapia
intensiva comparada con las Infecciones en pacientes oncológlGos o
inmunodeprimidos, sirve de poco discutir un medicamento como la teicoplanina con>
parándola con vancomicina. Se trata del pasa le del concepto de la eficacia (concep­
to vinculado con la Medicina Basada en la Evidencia) a la efectividad, es decir a la
transferibilidad de la eficacia de los ensayos a la generalidad de las poblaciones.
importante en este sentido, el papel que juegan los comités farmacológicos y los
petitorios que se convierten en herramientas que permiten este pasaje crítico de íos
ensayos, que producen evidencia de elicacia, a documentar la eficacia en las pobla­
ciones en que uno va a aplicar los medicamentos. El desarrollo de una red de cOlm­
tés farmacológicos regionales y hospitalarios de colaboración mUlticéntnca y
multidisciplinaria es importante para producir información responsable.

los comités farmacológicos podrían ser equivalentes a grupos de tarea que podnan
desarrollar estrategias como la de garantizar una colaboración interdisciplinaria de
los diferentes especialistas y de los diferentes niveles de atención para lograr una
autonomía intelectual con respecto al pianteamiento de la homogenización de la
información y frente a la presión a consumir medicamentos y así salvaguardar a
través de estos comités, la característica típica de una profesión médica y farmacéu
tica responsable, que garantice un enfoque orientado a los problemas de salud y a
los pacientes.

El verdadero desafío en tiempos de globalizaclón es el de garantizar una autonomía

de la inteligencia y documentar con herramientas epidemiológicas, cual ocuales son
los medicamentos necesarios y sus límites con respecto a su beneficio paía los
pacientes.

12
Selección de Medicamentos - Aspectos Generales

11. SELECCiÓN DE MEDICAMENTOS

ASPECTOS GENERALES

La creciente oferta farmaceutica mundial y nacional constituye un difícil reto para los
sistemas de salud por sus implicancias ecc:.ómlcas (presión hacia el incremento del
gasto farmacéutico que e'l nuestro país equivale casi a un le/cio del gasto total en
salud) y por representar, Junto a las intensas campañas de publicidad, un importante
obstáculo en las iniciativ8s de prornoción del uso racional de medicamentos.

Existen reportes que re'/E::"i: que la Inmensa mayor a de productos nuevos introdu­
cidos en el m8rcado íarm¡óceutico no C')i1s ti tuyen avances terapéuticos significati­
vos. Así un aito funclonaí::> de la FDA de i)S Estados Unidos de Norteamérica ha
destacado que SI bien el creCirnientü o hipenrofla de ciertas clases ogrupos terapéu­
ticos de éxito tienen ,ma clera justificación económica para las empresas farmacéu­
ticas, ello puede significar. para los pro!qsionales de la salud, especialmente
prescriptore::, un seno problemi' en el momento de plantear un régimen terapéutico.

La uti!izacioíi generalizada de prod;.¡ctos que 2í juzgar por su eficacia, seguridad y costo,

no representan altemativas terapéuticas de elección. acarrea consecuencias médicas y
económicas desfavorables tanto para los pacientes y sus familias como para las institu­
ciones prestadoras de saluG, Por olr:) lado, el empleo habitual de ciertos fármacos que
carecen de s:Jstentcl !écnic~) corrlr8sta con la poca utilización de otros medicamentos,
efectivos y justificados en ei tratamiento de piClblemas médicos importantes.

Se hace necesario, en consecuenCia, estabiecer el concepto de selección de medio

camentos ell base a los criteríos técnicos ya referidos: eficacia, seguridad y costo
así como necesidad, La selección de medicamentos se efectúa a tres niveles:
2) Nac!onal: a través del proceso de evaluaciór de todos los productos farma­
céuticos antes de su aprobaCión para ser comercializados en el mercado
nacional. El resultado final de este proceso ¡,S el otorgamiento o no, del re­
gistro sanitario
b) Institucional: constituye el motivo de la presente obra. Se seleccionan, entre los
productos disponibles en el mercado nacional. aquellos que cumplen los requisi­
tos de eficacia, seguridad y necesidad así como otras condiciones, como por
ejemplo, aquellas referidas ala relacíon benefiCiO costo y conveniencia en el uso.
Un buen ejemplo de producto final de un proceso de S81ncción institucional es el

13
 Manual

Petitorio Nacional de Med:camentos Esenciales del Ministerio de Salud (Flg.1;.

G) Personal: se aplica al prescriptor y se relaciona con los problemas presentados
pr)í cada pacientr. La selección racional de medicamentos 3 nivel persona! forma
mHte de las buenas prácticas de prescripción

r: ~9nte a ia multiplicidad de u¿'ten:e:. E:n el mercado farmaceutico, es

rr:l:'/ difícil que los prescilptores puedan 'star permanentemente actualizados y en
!..

capacidad de efectuar comparaciones del beneficio, riesgo y costo de cada uno de

ellos, Además, en cualqi..lie r sistema de salud, la mayoria de problemas puede ser
adecuadamente tratada con un')onjuntc iírnítado de fármacos cuidadosamente se·
leccionados. Por todo h expues!J, la selpcció'l de medicamentos a nivel institUCional
llega a tener un impa,~': sonsiderable :,iJbre la salidad de la atención sanitana y
sobre los costos de los tratamientos

De modo ideal, la selección dE medlC2.rnefítos debiera partir de las necesidades

farmacológicas para el manejo de los problernas de salud de la población yguardar concor·
dancia con las normas (; ~autds díniGas establecidas, o mejor aún, con protocolos de
tratamiento de acuerdo a lOS prinCiPios de le' lledicm2 basada en la evidencia.

Figura 1

EL CONCEPTO DEL MEDICAMENTO ESENCIAL

Adaptarle: de J'.Áanij()in¡; Drug Suppiy MSH, WHO. 1997

14
Selección de Medicamentos Aspectos Genera/e:;

Petitorío Farmacológico y Medicamentos Esenciales

Son dos conceptos relacíc'nados Un pelitono farmacológico o formulario de medica­

mentos representa un conjunto de farmacClS que flan sido seleccIOnados y autoriza­
dos para ser usados en un determinado slstelTlr:: dp atención de salud. Puede apli­
carse a diferentes ámbitos; por ejemplo, '.In rlosp:tal una red de clinicas
privadas o un sistema local. regional o mr onal de serJiciGs (je salud.

Los obíetivos de y aplicar un petit :'\0 farmé'cr!ogicc son asegurar la dispo­

nibilidad de medicamentos en los servicios asistenciales y el dcceso de las personas
a estos insumos sanita'in,; contribuir al logro de la eficiencia en el gasto farmacéu­
tico y promover le r::lf::"f':';¡::1ad en 8' ¡ISO ¡ir' los medicarnw1\is (cuadro 1).

Medicamentos esencia/e"

Según la Organizacic:l M/l'Jii'J Ge ia Salud (OMS), los medicamentos esenciales son

aquellos medícamenios qJC 3,,1;]sfacen las recesldades de salud de la mayoría de la
población: por lo tanto deben t;s12r dispofllbies en cantidades adecuadas, en formas
apropiadas de dosificación ya un asequible para la comunidad. El concepto de
medicamento esencial U'", ('evadO valor sanitario y no [jebe confundirse con el
concepto de medicamento (rnedlcar-nento identificado por su nombre común o
genérico yqUE' suele C(J!Ti8(claiizd,se de transcurrir el período de protección de
patente dei productG ;:le ¡ na r'ca. aprecIos significativamente menores que éste).
Un medican:ento cspncia' C'Jee::: consCc'i;uencia. comerci81izarse como producto
genénco o GoJJT.O je rnall:~

El Perú es considerado GO'nO :.1:10 de los paises pioneros en el concepto de medica­

mentos eSEnCiales. deS;le el ano 1959;e han aesarrollado diversos programas
sociales de medicamentos en ¡Jase él listas :) cOlljunlos de medicamentos seleccio­
nados de ac:..:erdo a las rl~ces¡clades del petlS. Rec:en en 1977, la OMS publicó su
primera lista Modelo rJe MpjlcamenlOs Esenciales, (Jocumento que ha sido actuali­
zado regularlTi8;,te por un COMité de eXpElr10S i!"¡:w'<lC'ona:rs, Se recomienda que
los países miembros de la organlzaclon adapten \il(; ,¿¡!,sí;:¡ acuerdo a sus carac­
tem,:,,ticas demográficas i

15
 Manllal (Je Se·er;c¡nn de Mecfícamen/o5

Cuadro 1
VENTAJAS DE UN PETITORIO FARMACOLÓGICO

SUMINISTRO DE MEDiCAMENTOS
Facilita la adquisición, almacenamiento ydlstrlbuclon
Reduce los stocks
Contribuye al c:llida(j
Facilita la dispensación

PRESCRIPCiÓN
Facilita la capacilaclcn e información para los prescnptores
Ayuda aLna prescllpción raciona! (mayor experiencia con un número limitado
de fármacos)
Se eliminan los Irrac::Jilaíes
CO;ltribuye a un ¡'¡eICH rec,)flOCim¡Enlo de las JE)aCClones ;l\lversas
medicamentosas

COSTO
Mejores preCIOS (m2.l'or GompC1n'1c!a)

USO POR EL PACIENTE

Facilita la accesibilidad de los pacientes a los medicamentos
Permite focal Izar lo~ es\¡erlOS educatívos

Fuente. Managíng Drug Supply MSH. WHO )997

El concepto de medicamentos esencíales está basado en las siguientes observaciones

yprincipios:
• La mayor parte de problemas de salud puede ser atendida con un número limitado
de medicamentos,
La mayoría de prescriptores utiliza. rutinariamente, menos de 200 medicamentos en
su práctica profesional.
El proceso de abastecimiento y las acciones para garantizar la calidad de pro­
ductos farmacéuticos se puede llevar acabo más eficientemente y más económica­
mente con un conjunto limitado de fármacos.

Criterios técnicos para la formulación o revisión de un Petitorio

Nacional de Medicamentos Esenciales:

Eficacia yseguridad (basadas en la evidencia)

• Necesidad (perfil de enfermedades prevalentes; aspectos demográficos, genéticos
yambientales)

16
Selecclon de Medicamentos Aspectos Generales

Costo (comparativo, Relación beneficio-costo)

Recursos humanos yfacilidades existentes en los establecimientos de salud

Limitar el número de principios activos, formas farmacéuticas yconcentraciones alo

estrictamente necesario

Restricción de las combinaciones a dosis fija

Conveniencia (ventajas en la administración o dosificación)

Experiencia de uso (relativo)

Disponibilidad del fármaco en el rnercado nacional (relativo)

Garantía de la calidad

Empleo de nombres genéricos (preferentemente, la DCI)

Especificación, para los casos pertinentes, de la salo éster

Restricciones de uso (niveles de atencíorl, otras!

Comentarios y ejemplos de selección de medicamentos esenciales:

a) Número de principios activos en un grupo fármacoterapeulico:

Ejemplo: Ansiolítieos
Si bien es cierto que existen particulandades en el perfil farmacocinético de las
benzodiazepinas (vida media de eliminación, metabolitos activos, forma de
biotransformación, etc) y en su farmacodinarT11a (ej, predominancia clínica de
uno de los cuatro efectos conocidos: ansiolítico, hipnótico, relajante muscular y
anticonvulsivante; mayor omenor alteración pSlcomotora) en la práctica general
dichas caracteríslicas suelen tener una limitada relevancia clínica, Por ello, se
suele recomendar una sola benzodiazeplna en el grupo de ansiolíticos

Ejemplo: Antlhipertensívos
Se aconseja escoger los principios activos ae acuerdo a su mecanismo de
acción ya su utilidad clínica (ej. un diurético, un betabloqueador, un inhibidor de
enzima convertidora. un calcio antagonista). Aestos se suele añadir un agente
para las crisis hipertensivas (el nitroprusl3to de sodio inyectable), la metildopa
(simpaticolítico central, para el manejo de la hipertensión en gestantes) y, even­
tualmente, un vasodílatador directo (eJ la hidralazina) como antihipertensivo com­
plementario.

Ejemplo: Antíma/árieos
El incremento en el número de fármacus considerados en este grupo se debe a
la creciente incidencia de casos de resistencia ala terapia clásica.

17
 "l1anuat de Seler:cion de Med¡CfJ{7!Unror:,

b) Formas farmacéuTicas y ce ncentraclOnes

Ejemplo: Ampicilina vs amoxlcilina
En razón a sus características farmHcocméticas más ventajosas (mejor
biodispombilidad por vla oral, no Interferencia con alimentos y mayor excre­
ción urinaria en forma intacta) la amoxicillna es preferida para formulaciones
orales (tabletas ocápsu las 1,

Ejemplo: Amttriptllina
Como antídepresívo rr uy pocas veces se Justifica la amitriptílina en
parenteral lo que determina la inclusión, en el petitono farmacológlcc, (jE'
sólo las formas farmacéuticas orales

Ejemplo: Hidroclorottazida
En base a la evidencia disponible, no se acepta en la actualidad concentraciones
mayores a25mg por tat'lela

En general, debe tratarse de establecer cUidadosamente el número mínimo necesanc:

tanto de las formas farmacéuticas come de concentraciones disponibles para cada lino
de los principios activos, de acuerdo alas necesidades de la mayoría de la población por
atender.

C) Requisitos especiales y restncclones de uso,

Ejemplos:
Antineopiásicos: restnngldos a los Servicios de Or¡colog(a,
Antimicrobianos de reserva (e vancomicina, cefalosporinas efe 3ra ger¡(­
ración, etc) aeb/eran ser usados previa evaluación por el especialista Ei)
infeCCIOnes,
Preparaciones tópica:; oculares con corticosteroldes (ej. prednlsolona). Se'
aconseja una evaluación oftalmológica previo al empleo de estos fármacos
Agentes tuberculostáticos de 2da línea (ej. etlonamida): deben usarse dE;
acuerdo a los protocOios del Programa Nacional y previa demostración de
infección por micobacrena fármaco-resistente).

Aspectos críticos de la formulación, revisión y aplicación de un

Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales:

Lograr, dentro de cada grupo farrnacoterapéutico el numero razonable de

principios activos, formas farrf1aceutícas y concentraciones,

18
SeleccIón de Medicamentos - Aspectos Generales

• Evaluar, en base ala evidencia disponible, el beneficio en función del costo de

los nuevos medicamentos para su incorporación ono en el petitorio nacional,
Establecer yconseguir el cumplimiento de las restricciones de uso de ciertos
medicamentos (ej. antlmicrobianos de reserva).
• Teniendo en cuenta que un petitorio farmacológico no pretende cubrir el1 00%
de las necesidades de medicameníos, se debe establecer estrategias y pro­
cedimientos técnicos para atender las necesidades, debidamente justifica­
das, de medicamentos no considerados en la lista.

Criterios de valoración para las asociaciones de medicamentos a

dosis fija:

La mayor parte de asociaciones de medicamentos a dosis fija carecen de un sólido

sustento técnico ysólo un número limitado de ellas reunen los requisitos para ser incluídas
en los petilorios farmacológicos. Los productos combinados debieran estar respaldados
por trabajos científicos, en los que se demuestre la compatibilidad farmacéutica y
farmacocinética de sus principios activos así como estudios clínicos que evalúen las
ventajas de las asociaciones frente alas de cada uno de sus componentes.

Afin de establecer el valor de las asociaciones de fármacos adosis fija se han propuesto
las siguientes categorías:

Asociación farmacológica racional: cuando cumple los crilerios que se señalan a

continuación:
- Están indicadas en entidades el/meas bien definidas
En la práctica clínica el empleo de los componentes del producto se efectúa,
comunmente, en forma asociada
Los componentes se hallan en proporciones que permiten dosificaciones aplica­
bles a la mayor parle de pacientes
No presentan incompatibilidades farmacéuticas
- Se demuestra, con estudios en humanos, que los prinCipIOS activos son compa­
tibles desde elpunto de vista farmacocinéltco
Se comprueba, en estudios clínicos comparativos, las ventajas de la asociación,
incluyendo un mejor cumplimiento del tratamiento por parte del paciente

En general, la asociaCión debe mejorar el balance t)enetlCio/riesgo/costo de la administra­

ción por separado de sus componentes.

19
 Ej.: sulfametoxazol +trimetoprLl1a

amoxicilina + ácido clavulánlco

Asociación farmacológica de valor dudoso: cuando frente asupuestos terapéuticos

aceptables no se tiene demostración. mediante estudios apropiados, de las compatibilida"
des farmacéutica yfarmacocinética ni de las ventajas terapéuticas frente alernpleo d(~ Su:'
componentes individuales.

broncodilatadores + mucol1tícos

Asociación farmacológica irracional: cuando se cuestiona el valor terapéutico del

producto por las siguientes razopes
• Estar indicadas para síntomas y 5ignos que no representan entidades ciiTí/cas
bien definidas
Los componentes no suelen ser usados en comlwi8clón en la {ji"ácUca clfr:ic3
habitual
Los principios activos se hallan en proporciones que no permiten a,lis¡éH /a
dosificación a la mayorparte de pacientes
" Pueden presentar incompatibilidades farmacéuticas o farmacocinétícac;
La asociación no ofrece ventajas claras en términos de eficacia o eje seguriCiad
frente al empleo Individual de sus componentes

Ej.: agentes antidiarre:cos T amlbiótlcos

corticoides + antihistamínicGs

Criterios para la elaboración de peritarías farmacológicos por niveles

de atención:

El Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales debe constituir el marco de referenci3

para la preparación de listas ae medic;¡mentos de acuerdo a ciertas necesidades o
criterios especificos.

Así, se podrá adaptar ajustar el petitorio nacional para su aplicacíón aun determinado
ámbito geográfico (ej. petitorio regional; debiéndose considerar, entre otros criterios. los
perfiles de morbimortalidad de la región), opara atender necesidades de medicamentos en
situaciones de desastre (que deberá considerar un número limitado de farmacos, según la
población afectada ylos principales riesgos de daños ala salud). De igual modo, se reco­
mienda preparar petítorios farmacológicos diferenciados según los niveles de atención.

20
Selecciónr!ftMecPcamentos. Aspe(¡IOS Generales ¡te}. '".'
"
1, \
"..;'
"

Para la elaboración de estos últimos petítonos se debe tener en cuenta que~~~.: _\, f
definiciones de los diferentes tipos de estao,eci~lientos (puestos de salud, centros de
salud, hospitales einstitutos) Interesa aplicar criterios tt~cnicos más específicos, como los
que se presentan acontinuación

• Recursos humanos con qué trabajadores de salud CU8: i ld el establecimiento ysi

su permanencia en él es constante operiódica. requiere conocer si se dispone
de algún profesional de la salud espec,almente prescriplores médicos, Asimismo,
es importarlte conocer qué tipO de especialistas laboran en el establecimiento
puesto que pUGde ser el err¡pieo de algunos fármacos por los médicos
generales c1n; L~¡eoplás:cos a:estésicos generales, ciertos agentes
cardiovascularb,

• Facilidadespara la realizaCión Ue Dncbas de laboratorio. por ejemplo, el empleo

de los ant¡m:crobianos de reserVd debiera estar respaldado por estudios
microbloióglcos. el ~;:;)G de los anticoagUantes requiere de un monitoreo del perfil de
coagulación)

• OisponibilidaCl de un se/ViCiG especlal,zado. el manejo de procesos neoplásicos

con agentes cítOtÓXICOS. DA e!ernp!ü. debiera efectuarse en hospitales que cuenten
con las facilidades correspondientes (personal idóneo, laboratorio, banco de san­
gre). De igual modo, si un cer,ira ae salud cuenta con una sala de partos así como
con personal p¡ofeSICdlal "'j obstetflz). podna considerarse, en el petitorio para
ese establecimiento ¡os ir rrracos necesarios para este lipa de atenciones.

• Protocolos terapeutlcos SI bien las normas iarmacológicas y los protocolos

terapéuticos debieran constituir abase para el manejo de los problemas médicos
más Importantes y frecuentes. ello resu!ta particularmente crítico cuando se evalúa
la ner:esidad ·je Inclusión de algunos rredicdmentos de alto riesgo (de toxicidad o
de abuso) en el peiitor¡o de establecimientos de salud cuyo personal tiene limitacio­
nes en cuanto acapacitación Vía acceso aIPlorTlación actualizada

21
 Manual de SUlecclón de Medicamentos

111. OFERTA DE MEDICAMENTOS

La cierta de medicamentos de~ende CLir3'!OS fac~ores :a situación sanítana dei

país (perfiles epidemiológicos). :a condi,o,:\n .3OCloeconómica y los patrones cultura­
les de ¡a población, el nvei de desarrollo dei sector empresarial farmacéutico y de su
sistoma de registro sier,do este 11~¡mo uno de los principales instrumentos de
regulación del mercado t':lrmaceu'icc

El registro sanitario de 1::;5 !YleCJlcamenL; ulorgado por la entidad reguladora del

pa¡s. permite la comercializaClo!! de dicr:::s productos para las indicaciones y en las
condiciones de uso aulorizada3 Debidc il la simplificación de los requisitos para la
obtención del registro sanitario. durante la última década se ha observado un signi­
ficativo incremento en el nlJmerO t~),al de medicamentos autorizados en el mercado nacio­
nal. AdiCiembre de 199 7 pi nllrneíO de rT2d!came'ltos con Sanitario vigente
llegó a 10,01 Olil.

Presentamos, él continuación. algunas de ¡as características más relevantes de los pro­

duclos farmacéuticos registrados en el pais. información que fue obtenida durante un
reciente estudio efectuz"do por la C;i;ección Generai de Medicamentos, Insumas y Drogas
(DIGEMID).

1. CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS MEDICAMENTOS

REGISTRADOS

1.1. Medicamentos según año de inscripción

El total anual de medicamentos registrados ha aumentado de modo significativo a
partir de 1991, debido a la promulgación de dispositivos legales que han facilitado el
trámite y los requisitos para el registro s3.nitario (tabla 1).

1.2. Medicamentos según su denominación

El registro y la comercialización de los medicamentos genéricos fue impulsada
desde fines de 1990, llegando a representar en 1991 el 81.3% de los productos
registrados ese año. Como se aprecia En la tabla 2, los genéricos alcanzaron un
35.2% del total de productos registrados en 1999. Por otra parte, se ha estimado

22
Ofena de Medicamentos

TABLA N' 1
Medicamentos registrados en el período 1988-1999

Años N de medicamentos

1988 143
1989 81
"¡9gfl 16-'
1991 1.006
1992 1341
1993 1.895
l ;<:;4 1 289
19 ~:~ 2.348
1.776
1.004
1,669
2.066

que para el aho 2000 ei ;11erc~;rio jI:.? ricos en valores, de productos

comercíalízad )s) ha represer:tiirlo alredeCcr del
l
del mercado total, porcentaje
que comparado al de añe) fe'¡~la un crecimiento en la utilización de
estos productos en pi

TABLA W2
Medicamentos genr:;r¡cos f de marca regístrados entre 1994 y 1999

1.3. Medicamentos según procedencia

Las normas legales que de:ermínaron un incremer¡r j la oferta de productos gené­
ricos y. en la cferta farmacéutica total : ar facilitado también, en gran
medida, ia presp,\cia en e país de Importados, Así, en 1990 los
productos importados íeprec,entat.an apenas !Ji 17 e {;"I contraste, en el año 1999, el
porcentaje de cl;portados llegó a64,8° 0, constmándose ur:é:i c!ar;.¡ ;endencia al incremento
de este tipo de f)rocJuctos (laDla 3 y gráfico 1)

23
 -'t1fJnua' (fe ,-;f'/,?CU0n eje A1edicamentos

TABLAW3
Medicamentos registrados según su procedencia (1994-1999)

GRAF!CO N 1
Mf DICAMENT " ')'3 f'ROCEDE'JCIA

i 60<.; ~~.". ""li!/" , , ' . / I

I 4C) - ~ - ~ -=+-:-~ACiC~A.l
, ?OO --~"-·-IM PO F, 1 AD~ :

19~1 1996 1999

1.4. Medicamentos según el número de principios activos

Como puede observarse en ia labia 4 eXiste un amplio predominio de los
monofármacos. Si sr tiene en cuenta que la mayoría de productos combinados a
dosis fija no cumplen c;on ios requisitos técnicos de una asociación racional de
principios activos. es',8 flecho debe considerarse como conveniente para los fines de
la salud pública.

TABLA N' 4
Productos registrados según número de principios activos

En relación a los monofármacos, se debe comentar que los principios activos que
con mayor frecuencia se registran son antibióticos (especialmente amoxici!ina,
ciprofloxacino yamplcilina), analgésicos yantiínflamatorios (tabla 5).

24
 Olerta de Medicamentos

TABLAW 5
Principios activos (en monofármacos) más frecuentemente registrados

~ Número
1994 1995 1996 1997 1998 1999
PRINCIPIO A 010 Número c'ot'Jumero 0'0 Numero e· v Número % Número %
amoxicilina 17 1.6 39 2.2 28 24 21 28 40 2.8 39 2A
ciprofloxacino 35 2.0 13 11 6 0.8 34 2,4 32 1.9
ibuprofeno 16 1.5 17 1.5 10 1.3 24 1,7 29 1,7
ampicilina 14 1,3 26 1,5 21 1R 22 29 23 1,6 27 1,6
ranitidina clorhidrato 12 11 25 lA 15 1.3 9 1 25 1,5
ceNriaxona 16 1,5 24 1,4
- 22 1,3
ketorolaco
amikacina 22 1,3
diclofenaco 20 11 16 14 19 2 ::; '-----­ 26 1,8 21 1,3
eritromicina 12 1.1 19 1.1
sildenafil 24 1.7
1--­
dicloxacilina 22 1,5
paracetamol 17 1.6 34 1.9 i2 1.0 8 11 20 1,4
cloranfenicol 19 1.3
gentamicina 13 1,2 12 1.0 17 1,2
clorfeniramina 7 09
naDroxeno 18 1,7 21 1.2 15 1,3
claritromicina 15 1.3 9 12
aZltromicina 8 11
cefuroxime 12 1,1
iroxicam 23 1.3
haloperidol 22 1.3
salbutamol 22 1.3

1.5. Medicamentos según forma farmacéutica y vía de administración

Los medicamentos en formas farmacéuticas sólidas para vía oral, son los que con
más frecuencia se registran, llegando a representar en 1999 el 49,0% del total, se­
guida de las formas farmacéuticas parenterales hasta 20 mi de volumen y liquidas por vía
oral (tabla 6),

TABLA W 6
Productos registrados por forma farmacéutica y vía de administración

ANO 1994 HJq;=; 199h 19q7 1998 1999

FF NlA DE ADMINI~ Numero 0")
Numero % NlifT1cro °0 Numero % Número % Número %
Sólidas vía oral 612 47.8 1.040 47,2 692 45,6 437 45.6 823 49.3 1,013 49.0
Parenlerales hasta 20ml 251 lQ,4 41\5 20,2 299 19.7 201 21,0 340 20.4 418 20,2'
Líquida via oral 296 :.?2.9 427 19,4 282 1!3 G 180 18.8 231 13.8 288 13.9
De uso tópico dermatológico
199
'-1 -o, -~
yestomatoló leo 87 6,7 154 1(;1 8,6 156 9.3 203 9,8
Parenterales mayores a 20 mi 0 1 O 36 2.2 32 1.6
De uso oftalmológic%tlco 16 1.2 51 23 4(, 26 42 4,3 35 2,1 49 2.5
De uso rectal/va ¡nal 14 1O 21 1.0 28 18 4 0,4 29 1.7 46 2.2
Vía Inhalatorla 12 0.9 00 0.9 23 15
'2 1,2 19 11 17 0,8
TOTAL 1.~ -~ L....-.2.?~ 100 (1 1 '119
~~~ ~~ 100.0 1.669 100.0 2.066 100.0

25
 \,1""<1; ,1 da .";!h'ccu)n de Medicamentos

1.6. Medicamentos según clasificación ATe

Según la clasificación Anatómica Terapeutica y Química Une) recomendada por la
OMS para los estudios de utilizaCiÓn de medicamentos. lOS medicamentos más registra­
dos (empleando el1er nivel de la clasificación) pertenecen ai grupo de los antiinfecciosos
generales para uso sistémico (J), seguidc de íos grupos de fármacos que actúan sobre
el tracto alimentario y metabolisllo (A), el sistema nervioso (I\J) y el sistema músculo
esquelético (M) (tabla Ti

Clasíficacíón ATC. 1er Nivel

ATC1

TABLAW 7
Medicamentos registrados entre 1994 y 1999 según la Clasificación ATC,
1er Nivel
~o 19¡·; lq~i6 '987 lR 1999
ATe N,;melo '. Numero Número NClrn-En)
, ~~
%
~o % Numero
A 150 11 6 296 "69 149 15, 164 38 238
B 65 S.O 128 5. 76 00 56 60 58 3.5 """"" 105 5.
e 101 7.8 189 8,6 94 62 58 60 96 5 139 6.7
D 84 164 7,4 128 6.4 64 6.1 131 7.8 153 7,4
(j 48 3.7 68 3,1 53 ~i , 36 3,8 105 6.: 95 4.6
H 28 2. 45 2.0 33: 2. 18 ~ .9 27 U 63 3.0
'
J 329 2o, 5031 72,S 338 22.3 192i 2CO '" 455 27, 529 25.6
L 10 37. 1.7 39 2,6 35 3.6 84 5, 84 4.1
M 85 6.6 149 0,8 ' 13 7t 71 7,4 146 8, 198 9.6
N 13.S ',os

~
272 '2. '6C 96 10,0 168 10.1 206 10,0
P 3.1 59 2. 31 20 20 2, 48 2.9 5 2,8
R 9. 201 91 '17 77 86 9.C 123 7,4 ~45 7.0
S e1 68 31 51 ,1,) 59 6.2 33 2.0 46 2,
V 14 1,1 24 1,1 30 2.0 17 1.8 31 1,9 8 OA
TOTAL 1.289 1~c. (] 2203 '.o'':...? _-,_:'1.~,º __ 959 100 o 1 669 100.( 2066 100.0

26
Oferta de Medicamentos

2. VALOR TERAPÉUTICO DE LOS MEDICAMENTOS REGISTRADOS

El análisis del valor terapéutico los medicamentos registrados, tomando como criterio
de evaluación la inclusión o no en el Petitono Nacional de Medicamentos Esenciales
(PNME), en la Lista Modelo de Medicamentos Esenci81es de la OMS yen dos obras de
reconocido prestigio internacional: el texto Información sob;e Medicamentos de la
Farmacopea de los Estados Unidos (USP-Di) y el Formulario Nacional Británico del
Reino Unido (BNF), permite darnos una idea de la racicnalidad de la oferta farmacéutica
nacional.

2.1. Productos registrados, incluídos en el Petitorio Nacional de Medicamentos

Esenciales (RM W 308- 98 SA/DM)
Menos del 40% del total de productos registrados se encuentr:m considerados en el
Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales aprobaco en 1997 8).

TABLA W 8

Medicamentos registrados según su inclusión o no en el

Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales

2.2. Productos registrados que se hallan considerados en la Lista Modelo de

Medicamentos Esenciales de la OMS.
En los años 1998 y 1999 algo más de la tercera partf de proC:,Jctos registrados en el
país estaban considerados en la Modelo de Medicame'ltos Esenciales de la
OMS (tabla 9),

TABLA N° 9
Medicamentos registrados según su inclusión o no en la Lista Modelo de

Medicamentos Esenciales de la OMS

27
2.3. Productos registrados en el país y que están considerados en la publicación
Información sobre Medicamentos de la Farmacopea Americana (USP" DI)
Como puede apreciarse en la tabli11 0, un Rlro porcentaJ(~ de los productos registrados en
el país se encuentran c01siderados en la l :SP-D!

TABLA N 10
Productos registrados que aparecen en la publicación USP-DI

2.4. Productos registrados en el país y que se hallan en el Formulario Nacional

Británico (British National Formulary, BNF)
Igua1r,'ente, algo más del 70% del total oe los productos registrados aparecen en el
Formulario Nacional Britanico (taLla 11)

TABLA ND11
Productos registrados que aparecen en el BNF

3. DISPONIBILIDAD DE LOS MEDICAMENTOS REGISTRADOS

La presencia en el mercado nacional deos medlcaf¡lentos registrados, estimada en

forma indirecta a través de su inclusión en la revista Kairos. nos permite concluir que
probablemente mas de las tres cuartas partes de los productos no se comercializan
en la actualidad (tabla 12), Es de interés señalar que en 1998 alrededor del 23% de
los fármacos del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales, no estaban disponibles
para la venta en el país,

28
Oferta de Medicamentos

TABLA N 12
Disponibilidad en el mercado nacional de los productos con registro sanitario
vigente

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

(1) Alvarez S. el al. Análisis de los Productos Farmaceuticos co:~ Registro almesde
Diciembre de 1997. DIGEMID. 1999

29
 eJe Sf'iección de A1edfcamentos

IV. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y

SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

En éstos años, se ha hecho comJr, nuestros oídos el término "~.¡1ed¡cina Basada en

Evidencias", y a veces suena cerno Jna nueva forma de hacer medicina otal vez uno
de esos términos de müda, con Ei que reélizarnos odamos aire de cientlfico a nuestro
discurso, Pero tal vez n:: hayamos enteroído lo qLi6 inicialmente han propuesto sus
iniciadores, Entonces vQué es ia Medicina Basada en EVidencias? en palabras de
sus precursores "es la COnCi6'lZuda luiciosa y explícita del mejor conoci­
miento disponible, paré. la toma de decIsiones sobre la atención de los pacientes" I

quitándose el énfasIs ala Intuicióp, :a experiencia clínica no recogida en forma sistemá­

tica y el razonamiento flSlopatoló9lCO, como soportes de nuestras decisiones clínicas y
mas bien apoyándoias en el cClnOCirrllento por algun estudio, Así llama­
mos "evidencia' al conocimiento que es resultado de la investigación científica, La
medicina basada en ev:dencias es una aproximaCión a la clínica en la que el
profesional sanitario toma concier'Cia de la validez centífica yde ia relevancia clínica de
la evidencia, constituyendo la base para t')lnar una decisión, se supone llevándolo así
a mejorar su práctica cill ca,

La medicina basada en evidenc,as Dara "Tluchos es la integración de la experiencia

clínica individual de clínco con la n;ormación proveniente de la investigac;ón
científica, una vez realizada la reVISión critica y exhaustiva de ésta, Sin la primera, la
práctica clínica rápidamente se convertirla en una tiranía, pero sin la úllima queda
inmediatamente caduca Por experiencia clínica individual se entiende el juicio clínico
que los médicos adquieren con la 0ráctlca, Se manifiesta sobre todo en la capacidad de!
clínico para hacer un diagnósticJ más v(jiido y eficiente y para identificar mejor las
preferencias y deseos de íOS pac:entes.

EVOLUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN YSUS RESULTADOS

La producción de conocimiento er el campo de las cienCias de la salud ha sufrido

diversos cambios notorios. El primero de ellos es en el modo de evaluar la utilidad de
un medicamento. El hombre desde tiempos muy antiguos ha hecho uso de remedios
diversos, hay gran cantidad de anécdotas acerca del modo de descubrimiento de tal
producto, tal vez una revelación alVina, ur extraño sortilegio. pero no se debe despre­
ciar al papel de la observación COrlO el m0 1C<r de diversos descubrimiento, En los siglos

30
Medicina basada en la eVldenCIil y ,"Tledi( é' 'TienTeS'

previos pocas veces la experimentación en humanos fue el moao de evaluar la eficacia

de un producto, tal vez la excepción sean algunos paces estudios como el de Lind para
probar la utilidad de jugo de limones y naranjas para curar el escorbuto, olos estudios
de Louis para probar que la flebotomía no era ¡Jtil. En algunas situaCiones como es el
caso de la penicilina, el efecto es tan dramático que casi solo basta usarla para quedar
convencido de su utilidad. Sin embargo para muchos el efecto no es tan
notorio, el clínico no tiene elementos sencillos y asequibles a su experiencia
cotidiana para poder decir que un fármaco es eficaz Amediados del siglo XX emergen
y se desarrolla una nueva metodología para evaluar la eficacia y seguridad de los
diversos medicamentos. son los Ensayos Clínicos, La metodología de este tipo de
investigación clínica ha evolucionado tanto. que muchos investigadores que los realizan
son altamente especializados lo que ha trélído como consEcuencia que muchas
veces el artículo nos sea díHcll de entender en toda su extensión apreciar en todas sus
dimensiones alos resultados del estudio, Entollces es recesar:o reconocer que apartir
de información que contiene la publicación correspondiente aun ensayo clínico
puede ser difícil de traducirlo en una regla Clínica sencilla. ya que si solo tomamos
algunos aspectos de los resultados de los ensayos clíllicos podemos equivocarnos.

Por otro lado la revolución que ocurre con el m;mejo oe 'a i"formación nos ha cambiado
el escenario, hace algunas décadas las fuentes de conocimiento residían en las biblio­
tecas. yla búsqueda bibliográfica era dificultosa. la información ¡agrada en las investiga­
ciones estaban en las revistas Científicas. de muy difícil acceso y lo que es peor esta
información tardaba muchos años para que S~r alos libros de texto
oSimplemente '10 llegaba a ellos. Pero esto tambie0 t'sta es más fácil el
acceso a las principales reVistas y pdernCls accoOfor los artículos directa­
mente. ahora por medio de la ínternet se ha ampliado mucho mas el acceso y ahora
nos vemos inundados de Información y nue\las dificultades 8parecen. el problema
ahora es el exceso de información de diversos tipos reportí;~ de experiencias con
casos, editoriales, opiniones de expertos, ensayos clínicos 'netanalisis, guías de
manejo clínico, etc.. pero lo mas dificultoso ocurre cuando muchas de ellas muestran
resultados contrapuestos, además como suponer, !a.:alidad de los estudios
son disimiles. La dificultad es entonces decir r:ual es 12 ev:denril y el grado de confian­
za que nos merece. Complica mas ellogra'enel un conoclmíento completo de las
estrategias de marketing de las diversas cOflmañias féirmaceutcas que solo nos pue­
den mostrar un aspecto de :os estudiOS

31
 iv!a.'1IIc;/ de Selección de to/¡edicam2nws

PRÁCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Para llevar a la practica ia mediLÍna basfAcia en la evidencia se ha establecido cuatro

etapas:
a) Formular una pregunta (1lnlca ciara a panir de los problemas de un paciente;
b) Consultar la literatura para llallar lOS articuios clínicos más relevantes;
c) Eva!uar críticamente la evidencia identificada acerca de su validez y utilidad, y
d) Aplicar los hallazgos apíJplados en la práctica clrnlca,

La construcción dea evidencia comlen Z3 con la búsqueda y obtención de todos los

estudios existentes sobre un terna concreto a partir de la literatura médica y de otras
fuentes de información extrayendo la informaclon relevante para la atención del pa­
ciente,

Una vez que las pubHcaciones están disponibles, es necesario su análisis para la
extracción y la síntesis de la inhmación clave de cada articulo individual, evaluando la
calidad y aplicabilidad de sus rallazgos, La presentación de los resultados de este
proceso en un formato (3stándar, utiilzancc reSlJmeneS estructurados más informativos,
con información estadlstica homogenea \intervalos de confianza, número de pacientes
necesarios a tratar [N;H], etc, í o recomendaciones c'aras, entre otros apartados,
ayuoan ahacer mucho ~11aS efiCiente la c,:msulta ala ev!oer'cia obtenida, Finalmente, la
Integración y dlvu;gacio: de la 8JidenCia requiere de una interface que pueda
traducir los resultados en la Ir Original e,~ una accion clara eue
ayude efectivamente en la atención del paciente

Como es obvio, esta no Vd a establecer directamente cuáles son las

deciSiones clínicas que hay que adoptar pero si puede aportar una útil a parllr
de la cual se puede decidir mejor, conSiderando todos lOS aspectos clínicos relevan­
tes, La formulación de estrategias de intervención es un proceso comple¡o que con­
siste en decidir qué intervenciones detíen implantarse en una situación clínica con­
creta para asegurar la inco:poraClón de la eVidenCia a la práclica. Lógicamen­
te, este proceso debe tener en conSldu<'!ción, además de ia mejor evidencia actua­
lizada, las circunstancias del problema ."cluldas la situaCión clnica del paciente y las
peculiaridades de la organización aSistencial de cada ámbito. como íos valores
sociales y preferencias del paciente en cuestión, Es cierlo que la evidencia científica
no es más que un componentE de este proceso. pero también es verdad que el peso
de ésta será cada vez r'layor e:1 i2 tom" de decisiones a medida que el conocimiento
médico aumente

32
Medicina basada en la evidencld y selecClon l1e meu; :amertu"

Una vez disponible y validada la evidencia, se puede utilizar no sólo en la atención a un

paciente sino también para desarrollar protocolos clínicos, gUias de práctica médica o
protocolos de auditoría. Asimismo, cualquier reforma del sistema sanitario yde educa­
ción médica que se propugne deberá incluir, necesariamente, nuevos mecanismos
que fortalezcan y fundamenten el proceso de toma de decisiones clínicas. Hasta el
momento, la inmensa mayoría de los programas docentes y de formación continua han
adoptado exclusivamente la perspectiva individual. Pero en muchos de los países
occidentales, cada vez son más las voces que proponen el desarrollo de programas
educativos específicamente dirigidos a cubm las insuficiencias detectadas en la aplica­
ción del método científico en la medicina y a reorientar las políticas científicas en materia
sanitaria para hacerlas más congruentes con las necesidades de los pacientes y de los
servicios de salud.

La práctica de la medicina basada en eVidencias trae como ventajas para los médicos:
actualizar sus conocimientos de forma rutinaria; mejorar su comprensión acerca de los
métodos científicos y ser más críticos cuando utilicen datos; incrementar su confianza
en las decisiones relacionadas con la gestión; aumentar su capacidad para utilizar las
fuentes de información bibliográficas ysus hábitos de lectura, y reforzar la cohesión de
los equipos clínicos al establecer un marco Objetivo de funcionamiento. Para los pacien­
tes, la medicina basada en la evidencia les puede suponer un mayor beneficio directo,
al disminuir la variabilidad de las prácticas y así acceder a las prestaciones más
eficaces. Además, les ofrece una oportunidad de comunicación adicional y operativa
con sus médicos, al objetivar los pros ycontras de cada opción terapéutica y canalizar
así su participación real en la toma de decisiones que les afectan.

Una parte importante para el ejercicIo de la medicina :Jasada en eVidencia es entonces

la apreciación crítica de la literatura médica (para mas detalles se puede revisar el
capítulo sobre calidad y relevancia clínica de los ensayos clínicos); pudiendo calificar
su pertinencia, calidad yfuerza que lleva, para su uso como evidencia.

EVIDENCIA Y SELECCiÓN DE MEDICAMENTOS

Diversas son las razones que nos fuerzan a tener una lista de medicamentos eficaces
y seguros que nos permitan resolver la necesidad de la mayoría de los pacientes.
¿Cómo podemos obtener una lista básica con los medicamentos más adecuados para
cubrir la demanda de atención de la mayoría de nuestros pacientes? Los petitorios han
sido la respuesta. Adoptar un petitorlo va ha traer innumerables ventajas. Pero ¿cómo
hacer la selección de medicamentos que dl~ben ser incluidos en dicho documento?

33
 MimUd; ,1e Selección de Medicamentos

diversos criterios vamos atener en cuenta, entre ellos van a la eficacia, segun­
dad, eficiencia entre otros. La siguiente pregunta sería. ¿cómo se va evaluar cada uno
de estos criterios? pueden haber varias sugerencias. por ejemplo: consultar con los
textos de medicina. pero como flemos referido. estos pueden no incluir a nuevos
medicamentos oel conocimiento sobre los mismos demora años antes de ser incluido
en textos. Otra estrategia es consultar aun grupo de expertos. pero aquí las preferen­
cias personales pueden inclinarse afavor ,je un medicamento. Otra forma sería hacer
uso de la corriente llamada de medicina basada en evidencias, en esta el punto de
selección estará soportado justamente po' ia "evidencia" osea los estudios de inves­
tigación válidos.

Es poco posible que un medico pueda conocer todos lOS medicamentos disponibles en
el mercado, hay una excesiva oferta de los mismos una solución es que conozca muy
bien un grupo de medicamentos que va ausar. Se sabe que hay un determinado grupo
de medicamentos que puede cub'ir la mayoría de enfermedades que ve un clínico.

La selección de medicamentos para constituir un petitorio, entonces, podemos conve­

nir, qL!e debe ser en base a evidencias. Claramente podemos establecer que la "evi­
dencia proviene de los estudios de investigación. La fuerza que tiene un estudio para
demostrar la eficacia de un medicamento depende de su diseño. por tal razón todos los
estudios no tienen la misma fuerza. debiéndose dar alguna gradación aesa fuerza, el
grupo de Mc Master promueve una escala, ya partir de esta se puede derivar reco­
mendaciones, de igual manera de diferente fuerza (ver: Evaluación de la calidad y
relevancia clínica de los ensayos clínicos). Esta estrategia permite una mejor gradación
de los resultados apartir de los estudios. P·xotro lado los estudios nos permitirán saber
si existe alguna investigación en la que se ha comparado un fármaco contra un placebo.
y de tal forma poder afirmar que ese fármaco es mejor que el placebo. Para una
enfermedad que ya tiene algún fármaco cuya eficacia ha sido demostrada previamente,
aparece un nuevo medicamento, este debe compararse con el antiguo, y puede mos­
trar que es mejor que el antiguo mediante un ensayo clínico impecable.

NECESIDAD DE EVIDENCIAS EN EL USO DE FÁRMACOS

Una dificultad importante para nosotros los cI ínicos es que la demostración de la supe­
rioridad del nuevo fármaco puede ser engañosa, por ejemplo si en vez de tener en
cuenta un resultado final o duro se toma en cuenta un intermedio y a partir de eso afirmar
que es superior, puede pasar anuestra vista como una demostración de superioridad
y no serlo. Por ejemplo el estudio 4S ha demostrado que la simvastatina disminuye la

34
Medicma basada en la evidencIA y seleccíur¡ de ,¡¡(,

tasa de relnfartos en individuos hipercoiesterolémicos, supongamos que un fabricante

produce otra estatina ynos muestra un estudios donde su producto disminuye las cifras
de colesterol más que simvastatina, basados en ese estudio este fabricante afirma que
su producto es mejor que símvastatina, Podemos acordar que el estudio del fabricante
ha demostrado que su producto disminuye el colesterol mas que simvastatina, pero no
puede afirmar que su producto va adismim;lr la tasa de reiniartos, ya que su estudio no
permite demostrar eso, Nada nos garantiza que la disminución del nivel de colesterol va
de la mano con una disminución de las tasas reinfarto, Puede apoyar su afirmación
en diversas explicaciones fisiopatológicas yde mecanismos de acción muy sofisticados
sin embargo eso no constituye evidencia para afirmar que la otra estatina es mejor que
simvastatina, Las deducciones loglcas y genera¡iz::¡clOnes no constituyen evidencia,

Otra dificultad con la que podemos encontrarnos es la siguie:::e, se trata de comparar la

seguridad de dos productos uno es antiguo con muchos estudios que soportan su
seguridad y otro nuevo, Los fabricantes de! nuevo producto refieren que es seguro ya
que tienen diversos estudios en animales que muestran que no produce daño y ade­
más que sus estudios incluyen a cientos de pacientes no muestran que haya efectos
indeseables serios, Como comentario aesta afirmación podemos preguntarnos ¿que
sucede si su producto tiene un efecto muv serio, que solo aparece en humanos 1/
10000?, con animales no los va ha detectar. ni tampoco con ensayos clínicos de cientos
de individuos, solo se detectará con estudios que implique a miles de pacientes, solo en
estas circunstancias se puede afirmar respecto a la seguridad. Los estudios en anima­
les no constituyen evidencia. Ni tampoco aue no se presente un efecto indeseable en
un grupo limitado de pacientes nos garartíza seguridad

Otro soporte para inclLlIr un puede ser la experiencia personal, pero es claro
que los humanos somos muy proclives a las inclinaciones yeso es fuente de sesgos.
De tal manera que la expenencia personal 'lO slsterr¡atizada no constituye evidencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

EVldence-based MediCine tVldence oased nled!cine: A new aocroach lo

the practlce 01 rnedcne JAMA 199; 268(17):2420·24:~
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BMJ 1995; 3101122-6.
Sac~ett DL. Richarson WS Corno
y enseñar la MBE Madr¡d !}g7

35
 de Medicamentos

V. BÚSQUEDA DE INFORMACiÓN

En el ámbito de la salUd. como e,l otros campos. el ccntar con inlormaclon confiable
permite adoptar decisiones acertadas. S, oien el sector genera cierta infor­
mación de utilidad para el quehacer sanitario. ella muchas veces responde más a un
interés comercial que a lOS objetivos du la saiud Por debe ser una
función fundamental de los organismos de salud, el promover y
apoyar iniciativas para la recopilaclon. el análsis y la difuslor: de Información sanita­
ria relevante, actualizaaa y de calidad.

La implementación de centros o serVICIOS de Iníonnación en salud y medicamentos.

constituye una inversión justificada pues el costo de adoptar decisiones desacertadas
por falta de una adecuada inforrnaclón puede ser muy elevado. Por otro lado, debe
tenerse en cuenta que hasta los mejores sistemas pueden resultar ineficaces o
ineficientes si los profesionales de la salud no ltenen los incentivos ni las oportunida­
des para usar la información disponible

Hay que tener en cuenta que no SÓlO la l.',cliog~af¡a sobre medicamentos

un vasto campo, sino también que la técnica y la de la busqueda de
información cambian constantemente, por lo que es necesario familiarizarse con las
nuevas metodologías y íormas de buscar ,1fonnación y, saber cómo
usarlas,

PROCESO DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

Para aprovechar de manera óptima la biUI8grafia eXistente, la persona que requiere

encontrar información, debe emplear un ssternrl adecuado de búsqueda. Una bús­
queda arbitraria y no planeaaa Duede dar lugar a una buena cantidad de trabajo
Innecesario e inútil.

Se debe saber qué buscar; las presunci::mes báSicas sobre el tema deben ser co­
rrectas, y tanto las definiciones como otros datcs pertinentes a la búsqueda, preci­
sas, El saber para qué se va a utilizar la i'lformaclón ayuda a determinar las referen­
cias que se necesitan y asegura un uso <?iectlvo de las fuentes de información.

36
Búsqueda de Información

Antes de recurrir a las referencias bibliográficas, es necesario que se prepare algu­

na forma de registro. El uso de un sistema uniforme obliga a anotar todos los datos
necesarios cuando se encuentra por primera vez una referencia. eliminándose de
esta manera pérdida de tiempo en posteriores revisiones de una determinada fuen­
te. La figura 1 muestra los datos básicos que se deben 80nsiderar de una determinada
fuente bibliográfica,

Figura 1

Título "" ... ,,,

Autor(es) í Editor (es) ,....

Editoría/...... ,.... Ciudad '. ........ Ano

Tftulo del Artículo

Título de la revista opublicacion periódica.

Volumen,,,, Número.. . Pag. Fecha.

Resúmen o extracto:

En las Ciencias de la Salud el volumen de conocimientos crece con rapidez y ello es

también cierto en lo que respecta alas publicaciones jisponibles sobre medicamen­
tos. La de recursos informativos de la literatura médica original y de
trabajos de referencia es muy grande Sin embargo no toda la Información disponible
es equilibrada y de igual valor. Existe iniorrnacion 1ue tiene relevancia clínica e
información que no la tiene, asi como información al día e desactualízada:
se tener en cuenta también, que el pedil de la puede variar con el
tiempo, en virtud de los nuevos datos que se :JrodLJce através de la investigación en
salud.

Con el fin de utilizar efectivamente la literatura médica, es Importante conocer como está
organizada. Algunos autores dividen los recursos df! !r,formacló1 en fuentes primarias,
secundarias yterciarias.

Fuentes de información terciaria.- Se usan generalmente como referencias rápi­

das. porque están fácilmente disponibles, su uso es senc!lo ycen información concisa,
nosotros estamos familiarizados con el uso ae estas fuentes de información, sin
embargo es muy probable que un solo texto n: toda la información necesaria,

37
 ManUd' de SeíecciOn de Medicamentos

por esta razón hay que consular mas deYllioro. Algunos de estos libros. actualmente
se pueden encontrar er¡ ronnato f'ectrónic.¡

Como ejemplo de este tipO de tuer¡te df' ,niormación tenemos

• The Martin dale. The Extra P¡armac(icea- Provee información concisa y objetiva
sobre sustancias usadas en lledlCind y farmacia. La edición 31, contiene más de
5,000 monogralías que describen cOITPuestos individuales ogrupos relacionados de
compuestos, agrupados en 54 seccior¡es. Panes esenciaies de la información que
brinda es: fórmula del compuesto. sinónimos. efectos adversos ytratamiento, precau­
ciones, absorción y Ellminaclc·n uso y :¡dmlnistración. disponibilidad de medicamen­
tos de marca y referf:ncias seeccíonad3s.
• The United States PharmacCJpeia / ,iJe NatlOnal Formulary (USP 24 I\lF 19). La
Farmacopea de los Estados Unidos de Norteaménca brinda información sobre
normas básicas, pruebas, J3icraCI:::1es y otras especificaciones aplicadas a
estándares de medicamentos. forma.:; farmacéuticas y suplementos nutricionales.
Se presenta actualmente en formatornpreso V en versión electrónica (disco com­
pacto).
• United Sta tes Pharrnacopeia - I[lformatlon Fer The Hea1th Professional (USP­
DI). Es una publicación anu31 comp'ementaria a la Farmacopea de los Estados
Unidos de Nortearnerica. bnnda Infr'lrnacion para una adecuada prescripción y
dispensación de lo~· ifledica'nenlos se comerCializan en dicho país.
• Formularíos internaCionales y nacionales sobre rr,edlcamentos: Brítish Natíonal
Formulary (UK¡, GUia Farmucoterapeu¡ica o Formu/ano Nacional de Medicamen­
tos Esenciales (Pe!lll
• Para obtener inforn!rJclón s Jt"e las reaCCIones adversas de los medicamentos,
procedente de fuentes de reconOCido PrestigiO. se dispone del Mey/ers Side Effects
of Drugs, un libro con volumenes anuales complementarios. Representa el princi­
pal medio para editores y autores de Imponantes compendios, para la identifica­
ción y cuantificacion de los nesgos c::nicos. La búsqueda de información se pue­
de realizar ingresando por El medicamento o por la reacción adversa. Los medi­
camentos se presentan en 0fUPOS fcHmacológicos o baja su campo principal de
aplicación.

En este grupo se consideran tamr"én a 'JS libros de mediCina interna, farmacología o

farmacología clínica y de algunas espeCialidades médicas como pediatría, oncología,
ginecología y otros.

Fuentes de información secundaria.- [s claramente imposible evaluar el contenido de

cada una de las revista~ Inédica pO' io Ule se hace necesario utilizar índices y revistas

38
resúmenes que orientan hacía los artículos fuente. Estos índices brindan información
sobre el autor, tema, nombre de la revista ypuede Incluir ono un resumen pero tienen la
desventaja de que un retardo entre la apancion de', artículo ysu mclusión en el índice.
este tiempo puede ser de unas pocas semanas para allunos Injices y de meses para
otros.

Ejemplo de este tipo de fuente de información es el Index Med!cus, colección biblio­

gráfica producida por la US National Library of Medicine cuyo p~oyecto se inició en
los años 50 con el fin de consolidar la mayor car,t di1d de bibliografía médica.

Con el avance de las telecomunicaciones es Dosible acceder a más de 300 bases y

bancos de datos alrededor del mundo vía /NTERNETy con el uso de soporte magné­
tico el usuario final accede directamente ainformRción sistgmatizadR. Estos sistemas usan
interfaces muy amigables y de fácil empleo.

En relación abibliografía en tJase de datos, la más famJsa y arrmilamente usada es el

MEOLlNE, base de datos biomédica producida por la US National Library of Medicines
que permite la búsqueda de literatura sobre medicina clínica y pre-ciínica impresa en
más de 3,700 revistas publicadas en 70 países, desde el año 1966. El MEDLlNE es el
resultado de la combinación dellndex Medicus, Index Dental LiteratJre, International
Nursing Index y algunas fuentes menores. Tiene una actualización semanal y los
artículos publicados en las revistas más Impcr'antes scn includos al mes de su publi­
cación; en el caso de otras revistas, toma enl re 2 a 6 neses

Entre otras bases de datos se encuentran 'Embase. The Médica". índice

especializado en efectos farmacológicos de los med'camentos y sustancias quími­
cas cuyos artículos son tomados de aproximadamer¡te 4,500 revistas y 'Toxlíne"
publicado por la US National Library of MediCine q~je cubre Información sobre efec­
tos toxicológicos de los medicamentos. pesticidas y ctras suslancias químicas

La literatura de América Latina es presentada en diSCO COrlpdCto por el Centro de

Información en Ciencias de la Salud de América Lalina y El Caribe BIREME con
sede en Brasil. Incluye entre otras, las sig~llentes bases de oatos
• LlLACS. - que incluye literatura relaCionada con la salud producida por
autores latinoamericanos y publcada en lOS de desde 1982.
• LEYES.- Base sobre legislación en salud.
o WHOLlS.- Base con bibliografía de la Or9anizacion Mundiill de la Salud (OMS) y
publicaciones de la oficina regional

39
 Spiección Medicamentos

• PAHO.- Base cen ones de Panamencana de Salud (OPS).

• REPIDISCA.- Base con inj Jrmaclón sobre CienCias del medio ambiente eingenie­
ría sanitaria
• ECO.- Base COIl r,formaclón sobre ambiental. toxicología y sa­
lud oCJpaciona

En relación alos bances de dates. desde 1974 Mlcromedex(Sistema de Información

Computarizada para Medicina e Industna) ha pJbllcado información automatizada
sobre intoxicaciones. medicamentos y medicina ocupacional. La información es pre­
sentada en soporte magnético con una Irrerfase simple ymuy amigable. la información
que presenta es revisaca por un:omité ecJitona de más de 350 expertos de 20 países y
tiene una actualización rrmestra! Actualmente se acceder aesta información vía
INTERNET.

Micromedex incluye entíB otro~

• Drugdex, q",e ofrece infccmaclón de monografías de medicamentos en texto
completo, incluyendo las prinCipales referenCias y evaluaciones clínicas de la
literatura médica y farmacéutica a nivel m~.Jndial.
• Martindale. The Extra Ph::mnacopoela
• Drug Reax, provee informaCión sobre interacciones medicamento-medicamen­
to, medicamento-alimento. medicamento-enfermedad y medicamento-prueba
de laboratorio.
• Drug Consult. qUE; brinda infor'nacion sobre consultas de casos.
• Poisindex brinda informacion sobr¡=. protocolos de tratamento e Irformación de
más de 750.000 sustanclCls farmaoéutcas. biológicas y comerciales.
• Reprorisk, aue provee informaCión sobre riesgos en la reproduoción.

Una Iniciativa de caracter para promover y producir revisiones

sistemáticas y periódicas de todos los ensayos clinlcos relevantes, es la asumida
por La Colaboración Cochrane como una contnbución a la apicación de la medicina
basada en evidencias Es su tarea preparar, mantener y diseminar revisiones
sistemáticas y actualizadas dE: ensayes clíniCOS controlados sobre atención sani­
taria, considerando cuando los ensayos clíncos no están dsponibles, la revisión de
las evidencias más fiables derivadas de otras fuentes. La información es editada
como THE COCHRANE LlBRARY. en disco compacto con actualización trimestral e
incluye aproximadamente 180 000 ensayos clínicos sobre todas las áreas de la
terapéutica. Actualmente, vía INTERNET (wwI'{Qbgyn.net/goldasp), se puede
acceder gratuitamente a los archivos completos de la Colaboración Cochrane.

40
Búsqueda de InforiT'aclo'l

Fuentes de información primaria.- Las revistas se consideran como el principal

vehículo de comunicación de la información clemífica, tienen la ventaja de contener las
publicaciones originales de los estudios cienlificos y de entregar la información más
reciente. pero sus principales desventalas son su tamaño y la calidad variable de su
contenido.

Es imprescindible evaluar críticamente su contenido debido aque la evaluación de las

publicaciones sobre investigación clínica ha demostrado que la Irecuencia de estudios
con diseños experimentales deficientes ocon errores estadísticos ha crecido através de
los años. debe considerar también que el hecho de publicar. no importa qué ensayo
asi como el sesgo intrínseco de la literatura que publica so amente ensayos positivos yno
los negativos. aunado ala dificultad de tener acceso atodas as revistas disponibles debido
principalmente al costo de las mismas, hace necesario que la selección de artículos se
realice de manera cuidadosa.

Así, algunos aspectos aconsiderar al momento de seleccionar las revistas incluye entre
otros, el prestigio de la publicación, tipo de información que proporcionan, especialstas
que participan en ella y SI es posible, los promotores de los estudios,

Se presenta acontinuación, algunas revistas yboletines de reconocido prestigio interna­

cional, especializadas, algunas de ellas en medicamentos
- The Medical Letler
- Drug and Therapeutics Bulietln
The New England Journal 01 MeOICfne
Lancet
- Annals of Internal Medicine
- British Medical Journal
- American Journal 01 Hospital Pharmacy
Clínical Pharmacology and Therapeutics
European Joumal of Clinical Pharmacology
British Journal 01 Cllnical Pharmacology
- Trends in Pharmacological SClences
Adverse Drug Reactions Bulletln

Actualmente, se puede tener acceso a revistas vía INTERNET, sobre todo a los
artícuos recientemente publicados. El .sistema 1015 (lowa Orug Information Servíce)
sisterna de información presentado en disco compacto o microfichas y editado por el
ServiCIO de InformaCión de Medicamentos de la UniverSidad de lowa de los Estados
Unidos, proporciona artículos fuente r:('mpleto~ sobre medicamentos y terapéutica

41
 MRnual de Se!ecClon de MedicamentDs

procedentes de aproxlrnadarnente 200 revistas médicas desde el año 1966 a la

fecha.

INTERNET YLA INFORMACiÓN SOBRE MEDICAMENTOS

La 51 Asamblea Mundial de la 3a'ud. realizada en mayo de 1998 recomendó a la

Dirección General de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), el desarrollo de una guía
sobre productos médicos yel INTERNET que debe seNir de modelo alos países miem­
bros, para la elaboración de una guía local para usuarios dell NTERNET orientada aapoyar
el acceso ainformación confiable eindependiente.

La Guía preparada por la OMS fue publicada en 1999 y recomienda tener en cuenta
lo siguiente:
1. El uso del INTERNET permite tener acceso rápido y fácil a información en salud
sobre diferentes tópicos como enfermedades. terapia. medicamentos y organi­
zaciones médicas y de salud, si esta herramienta es usada adecuadamente.
2. La información que se obtiene a través de INTERNET no debe reemplazar la
c~msulta a un profesional de la salud.
3. Aunque a menudo es difícil de determinar, es necesario se verifique la fuente de
la información disponible en INTERNET
4. En particular, la información que aparece como demasiado buena para ser ver­
dadera, es la que requiere de una VerifiCación y valoración cuidadosa. En el caso
de medicamentos, algunas frases o situaciones como: "descubrimiento científi­
co", "cura milagrosa". "productos exclusivos". "formula secreta o confidencia!",
"sin riesgos", "todo natural", "mejora actividad sexual", "controla el envejecimien­
to"; historias de pacientes qGe manifiestan resultados asombrosos, información
sobre productos que curan enfermedades o síntomas de enfermedades como el
SIDA, cáncer, artritis, enfermedad de Alzheimer, problemas de sobrepeso, dis­
minución de la memoria.
5. La venta de productos médicos por vía INTERNET puede presentarse como
una actividad ilegal. Es conveniente adquirir los medicamentos utilizando los ca­
nales de distribución reconocidos legalmente en cada país. sobre todo teniendo
en cuenta que en diferentes países. productos con un mismo nombre pueden
diferir en su composición. Para acceder a información sobre medicamentos, es
necesario considerar la Denominación Común Internacional (DCI) del principio
activo además del nombre del producto.
6. Consultar al profesional médico u otro profesional de la salud, antes de decidir la
automedicación orientada por la información obtenida de INTERNET, teniendo en

42
Búsqueda de Informacion

cuenta que no todas las enfermedades ysíntomas requieren de un tratamiento médi­

co, las condiciones especiales ocaracterísticas particulares de algunos individuos y
debido aque todo medicamento es susceptible de ocasionar reacciones adversas.

Para que la información sobre medicamentos vía INTERNET sea beneficiosa para la
salud de la población, debe garantizarse su exactitud yautenticidad, yen este sentido se
requiere de esfuerzos cocperativos de todos los interesados para formular normas de
conducta responsable por parte de los operadores de INTERNET. "Buenas prácticas
de información" y "buenas prácticas Internet" son la vía para salvaguardar el papel
del INTERNET como fuente valiosa de información de medicamentos.

Nos podemos dar cuenta que la importancie de la Información en salud,

específicamente la relacionada con los medicamentos, está en aumento y por ello,
la eficiencia y efectividad del uso de la literatura no debería estar limitado a profesio­
nales con educación y entrenamiento especializado en el manejo de información. A
todos los profesionales de la salud les debería ser familiar el uso de las fuentes de
información disponibles, incluyendo los de formato impreso como los de soporte
magnético y las bases de datos disponibles vía INTERNET. asi como contar con los
lineamientos básicos para la evaluación crítica de ella. En este contexto, los especialistas
en información de medicamentos deben constituirse en consultores ofacilitadores para el
apropiado uso de estas fuentes ycontribuir ala adquisición ydesarrollo de estas habilida­
des en los demás profesionales de salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Amerson, A.: Clinica! Dru~ Ueralure en Rerr-i':gton The Science and Practice of Pharmacy.

Nireteenth editio'l. 1995.

Anónimo: Internet, "Ur recurso vtal y posliiVO Horizontes saiLe! N' 36. 1998-1999

B. et al: Use of aquestion anG answer database. The Annais 01 Pharmacotherapy.

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Ohman B el al: Clínical PI' 3rmacology and thEúroviSlón cf drLg information. Eur J Clin Pharmacol
(1992) 42563-568
Baker D. el al Selected Tapie In inlor~lailon access amI practlce: an update. The Anrals 01
Pharmacotherapy. Vol. 28. December 1994.
G. "Selección de Medicamentos er e Contexto de la Globaización". Revista de Salud y
Medicamentos del Servicio de Medicinas Pro Vida.

43
 Selección de Med!camentos

V\. REPORTES DE ESTUDIOS CLíNICOS YMETANÁLlSIS:

EVALUACiÓN DE SU CALIDAD YRELEVANCIA

ESTUDIOS CLíNICOS

El estudio o ensayo clínico es un experimento diseñado para evaluar la eficacia y

seguridad de un tratamiento en seres humanos. Es considerado un tipo especial de
estudio de cohorte en el que el investigador define las condiciones del estudio lleván­
dolo a cabo con el consenlimiemo de las personas que serán sometidas al experi­
mento, Un estudio clínico ideal es aquel en el cual grupos de personas tan similares
como sea posible en todos los aspectos, son sometidos a un proceso simultáneo de
investigación con la partlcularidao de que uno de los grupos recibe el medicamento a
estudiar y el otro se somete aun placebo o a un medicamento alternativo como grupo
control.

El estudio clínico controlado aleatorizado (ECCA) doble ciego es considerado el patrón

de oro de la investigación Científica para evaluar los efectos de un tratamiento (eficacia y
seguridad de los fármacos) yconsLtuye el soporte científico más importante (evidencia)
para las guías clínicas en farmacoterapéu\'ca, (Cuadros Nº 1 al N' 4)

El reporte de estos estud:os debe ser adeCuadamente estructurada para brindar a íOS
lectores información precisa en relacion asuj¡seño, metodología, análisis yaplicación, de
modo tal que se pueda evaluar su validez in:erna y externa6 (Cuadro Nº 5). En el Anexo
N9 3se presenta una guía práctica para evaluar de modo riguroso los reportes de estudios
clínicos,

La evaluación sistemática de los reportes de estos estudios debe Inciuir, en forma

secuencial:
1. Los reqUisitos básicos

2 La importancia clínica de lOS efectos a medir

3. La validez interna,

4, La magnitud y la precisión del efecto.

5. La relacíon beneficio

6 La utilidad c!inica en la práctica

A continuación comentarerlOS sobre cada uno eje estos aspectos (ver también Anexo N° 4)

44
 Repones de EstudioS Clinicos y Meidna!ióis

1. EVALUAR LOS REQUISITOS BÁSICOS

En un sentido estricto, un estudio clínico aebE: reunir los SirJuI8:::es criterios en forma

cabal 8:

a Ser planificado, con anticipación a su ejecucion y nunca Improvisado.

b. Ser controlado, es decir que compare los resultados frente aun tratamiento diferente,
asignado aun grupo de control (por ejemplo frente a un trmamiento convencional o
placebo).
c. Ser concurrente, es decir la seleCCión de las personas para su inclusión al estudio
(reclutamiento), el tratamiento y el segumiíento de los grupos a comparar. deben
ser realizados durante el mismo periodo de tiempo (se excluyen por lo tanto, los
estudios que utilizan un grupo de control

2. EVALUAR LA IMPORTANCIA CLíNICA DE LOS RESULTADOS DEL ECCN

. ¿El resultado del estudio rTllde apropiaaamente el efecto clinlco aei iratamiento?, es
decir.' ¿mide los resultados c/i'nicos finales o fas resu'tados Iniermedíos?

Un estudio clíniCO relevante debe me¡jir de preferencia el impacto terapéutico mediante

los resultados clínicos finales que ocurren como consecuencia directa de la
enfermedad. como son la muerte o un eV6nto clmlco no fatal (anticipadamente definido
en base a criterios cl por ejemplo un l'lfértO caJ('j!aco o un accidente
cerebrovascular.

Los estudios que miden estos eventos clíniccs fmales ri;Ó~qLiieren con !recuencia contar
con un gran número de pacientes para lograr :'G vlabllidao (intentar que el tratamiento
de interés produzca un rest,;:tado mejor que (,: tratamiento de controi) y/o demandan
un segUimiento a largo plazo, lo que, además de dificultar su realización, determinan
un alto costo económico. Surge como una 2iterna:iva práctica. realizar la medición
de los efectos intermedios o efectos sustitutJS, los CUdes miden el resultado de una
prueba de laboratorio o un signo cl¡nico E!IC1S SO:1 util;zado:; generalmente en las
etapas iniciales de la evaiuación de un m,?:Jicarnerto fase II y fase II!
temprana).

Estos efectos sustitutos pueden ser variaD es íisíologícas. como por ejemplo el
comparar la eficacia de dos e más esta¡inas ullcamente en base a la disminución de
los niveles oel colesterol sériCO ':1 Ü connparar :3 eficaCia de un t.:fosfonato frente a un
placebo consioerando únicamente fél ::-;crer'F:nIQ je ia densidad mineral ósea por
densltorletria' " en lugar de iTlE:-Oli ios (jeseni-, ;es C':II.OS fina fS CO"'10 podrian ser la

45
 Manual Medicamentos

reducción en la incidencia de Infarto cardiaco oel riesgo de fractura de cadera, respectiva­

mente.

Puede medirse igualmeilte, la ocurrencia ele 'enfermedades subclínicas" como la regresión

de la aterosclerosis através de la angiografía coronaria 1213 0 ia mejoría la vasomotilidad
coronaria,4 enla evaluación del efecto de un tratamiento hipolipemiante en lugar de un
evento clínico coronario como objetivo prmario

Confiar únicamente en resultados sustitutos para definir la eficacia de un medicamento

tiene sus limitaciones. las que deben ser tomadas en cuenta en el momento de
aplicar los resultados en ia cHnica. Por ejemplo en un ensayo clínico efectuado en
mujeres postmenopáusicas con osteoDorosis, se observó que el fluoruro de sodio
incrementaba la densídad mineral ósea a nivel vertebral en un sin embargo,
ocurrieron más fracturas en el grupo tratado con relación al grupo placebo. 15 En otro
estudio con calcio y vitamina Orealizado en mayores de 65 años prácticamente no
se observaron variaciones en la. densidild ósea pero hubo en cambio. una reducción
en el riesgo de fractura de apr)ximadarrente 50 O.~16

De otro lado, confiar en dichos efectos susUutos como Indicadores del efecto clínico
principal. puede resultar ya que en lugar de obtener el beneficio esperado
de un tratamiento se incrementar la morbilidad o mortalidad. Por ejemplo. es
aceptado que la preccz de aniimias ventriculares luego de un infarto cardíaco
se asocia a un incremento en la mortalidad. Podría ser razonable, esperar que el uso
de un medicamento que eficazmente esie tipo de arritmias (efecto intermedio),
mejore la sobrevida clírico final Basado en este argumento, se iniciaron los
estudios con encainida, fle~::a;n!da )' moricizina en este tipo de pacientes.
Sorprendentemente, se observó que 1{'1 mortalidad era significativamente mayor en
el grupo que reCibía estos agentes ar,tiarrítmicos comparado al grupo placebo, io
que obligó a los investigadore.s 8 suspender el estudio 1'.'8

Se ha comentado asimismo, qU',i la p'actica c!inica. mucho antes de que se contase

con los resultados de estos se utilizaban frecuentemente de estos
antiarrítmícos, lo que hace suponer qUé decenas de miles de con infarto
cardíaco podrían haber sido con dicha medicación. Aconsecuencia de
estos hechos, los investigadores clínicos y lBS autoridades de regulación de
medicamentos, tomaron la decsión de demostrar obligatoriamente el no incremento
de la mortalidad con el uso de nuevos antiarritmicos. como requisito previo para su
aprobación,19

46
R8()Ortes de EstudioS Clinicos y MelaniÍ lisb

De igual manera, en los pacientes hipertensos no es conveniente conSiderar únicamente

el grado de reducción de la presión arterial (efecto intermedio) como medida final de
eficacia comparativa del tratamiento antihiper:ensivo. Existe una diversidad de medica­
mentos de reconocida eficacia en reducir la presión arterial a niveles deseados. Sin
embargo, no todos han demostrado disminuir la incidencia de eventos vasculares
yno fatales (resultados finales). Por ejemplo, en la actuaidad los diuréticos tíazidas son los
únicos medicamentos antihipertensivos que han denostrado disminuir la mortalidad
cardiovascular, cuando son utilizados como primera elección

De otro lado, el uso del nlfedipino de aCClon co,ía eficaz en disminuir la presión
arterial en hipertensos, ha sido relacionado COI1 la precipitación de eventos
isquémicos22 y el incremento de mortalidad coronarla en pacientes que han sufrido
infarto cardíaco, lo que ha dado lugar a una serie de controversias en relación al
uso de calcio-antagonistas yana recomendar el uso rutinario de nifedipino de acción

general, para poder validar los efectos SUStltulOS. debu haberse demostrado
previamente, mediante estudios observacionales, ur:a asociación fuerte.
independiente y consistente entre éstos y el efecto clínico prinCipal. además de contar
con otros estudios clínicos con medicamentos oe la misma o diferente
terapéutica que hayan demostrado que la meJerl& en los efectos sustitutos han
conducido a la mejoría del efecto cínico pr"lcipal

Con frecuencia se utilza la medición dea 'ca.lidad dl' Vida' corno un resultado clínico
final. En realidad esta cuantificación resulta poco preCISO, considerando que no
aún una clara base conceptual de les parámetros a usar en la medición de tan
valioso y de máxima importancia, que hace referenCia a valo,es y percepciones por
parte de los pacientes y que varia ampliamente dependiendo de factores
socioculturales, étnicos, económicos. geoJráflcos entre etros. Sin embargo, es
aceptado por muchos investigadores como un elef'lento de
capaz de medir conjuntamente beneficIos y nesgos en enfermedades de curso crónico
como es el caso de los padecimientos oncológic'}s.

Finalmente, considerando que los beneficios y los nesgas pueden variar a del
tiempo de seguimiento y más allá del mismo. es importante preguntarse, cuál es el
momento óptimo (o momentos) para medir lOS resultados linales y si en el estudiO se
consiguió un efecto precoz otardíamente esi este efecto durante un tiempo
prolongado.

47
 ,~\Aar:ual Medlc:amentos

3. EVALUAR EL GRADO DE VALIDEZ INTERNA26

Identificando los manera significativa

en los resultados del eSTudio

La no conformidad de de 'as carac 1eristicas señaladas acontinuación se considera

un factor importante de y dlsminuve la credibi¡idadde los resultados
al Asignación aleatoria' realizada mediente diversas técnicas establecidas de tal manera
que cada participante tenga i 3 misma ~)robab'lldad de integrar cualquiera de los grupos
de tratamiento.
b) Análisis "por interGÍón a trata(': '~on e; fin de establecer las conclusiones,
todos los pacientes que ingresaror 81 estudio deben considerarse en el análisis
estadístico final dentro del a CLl31 fueron asignados, independientemente
si hubo durante segui"liento" o incumplimiento parcial o total del
tratamiento.
cl Enmascaramiento. preferi3ntemer(¡~ doble ciego en el que tanto pacientes e
investigadores desconocen el tratamiento impartido. Su contraparte es el estudio
abierto.
d) Características similares de los participantes: las cuales deben estar referidas
al inicio del estudio en relación atodos los factores de riesgo ode pronóstico conocidos
que podrían modificar los resultados De existir diferencia sustancial. evaluar si se
efectuaron técnicas estadísticas paré) "ljustar los resultados en relación alas diferencias
basales.
e) Cointervencrones similares es 'Jecir. ae someterse a otros tratamientos
farmacológicos. no farmacológicos ocuidados especiales. ellos deben ser semejantes
en los grupos de

4. EVALUAR LA MAGNITUD YLA PRECISIÓN DEL EFECTO: RESUMEN DE

MEDIDAS9.27·34

Midiendo la eficacia oel tratamiento. Tonemos el siguiente ejemplo:

Un ensayo clínico demostró una significativa reducción del riesgo de muerte y/o
infarto cardíaco sin ocasionar un incremento significativo en el de una
hemorragia severa, cualldo se comparó una terapia combinada de ácido acetilsalicílico
y una heparina de bajo peso molecular (HBPM) contra ácido acetllsalicllico y un
placebo en pacientes con sínorome coronario agudo. 27

Posteriormente. se realizó un ensayo Ciínico multicéntríco aleatorizado y doble ciego

en el que se comparó !R y de una HBPM en a la heparina

48
Reportes de Estudios Clínicos y ¡",felanal¡sis

no fraccionada (HNF), la cual es convencionalmente utilizada para e! tratamiento de angi­

na inestable o infarto de miocardio sin onda Q28La duración de tratamiento de ambas
heparinas estuvo en el rango de 2 a 8 (media de 2,6 días). Todos los pacientes
recibieron además áCido acetilsalicílico. La eficacia se midió considerando de manera
combinada el riesgo de muerte, infarto de miocardiO oangina recurrente,

Los resultados medidos a los 30 días, los hemos resumido en el siguiente cuadro en
términos de eficacia y segundad,

En el resumen del artículo, se señaló que a los 30 días el riesgo combinado de

muerte, infarto cardíaco o angina recurrente fue sigmficativamente menor en el grupo
que recibió HBPM en relación a los asignad% a rec:bir HNF (19.8 % vs. 23.3%, P=
0.016).

¿Qué sigmfican los numeras referidos en paréntesis?

¿Cómo podemos utíllzar los resultados de: cuadro de una manera relativamente

sencilla?

Revisemos los resultados del cuadro (datos resaltadoS en cursiva),

4.1. Evaluar la magnitud: puntos de estimación

a) Riesgo absoluto (RA)

Mide cuál es la probabilidad de que as personas que reciben uno de los
tratamientos que estamos comparando pueda presentar el efecto no deseado
en un determinado tiempo.

En el ejemplo descrito:
• ¿ Cuál es el riesgo absoluto en los pacientes aSignados a recibir el tratamiento de
interés (RA t) para mOrir, sufrir un infarto cardiaco o una angina recurrente en los
30 pnmeros días?

49
Reportes de Estudios Clinícos y Metamilísís

no fraccionada (HNF), la cuai es convencionalmente utilizada para el tratamiento de angi­

na inestable oinfarto de miocardio sin onda Q28 La duración del tratamiento de ambas
heparinas estuvo en el rango de 2 a 8 días (media de 2.6 días). Todos los pacientes
recibieron además ácido acetilsalicílico, La eficacia se mició considerando de manera
combinada el riesgo de mueHe, Infarto de miccaídlO o angina recurrente.

Los resultados medidos aos 30 días. ios hemos resumido en el Siguiente cuadro en
términos de eficacia y seguridad

En el resumen del artículo, se senaló que a los 30 dlas el riesgo combinado de

muerte, infarto cardíaco oangina recurrente fue significativamente menor en el grupo
que recibió HBPM en relación aos asignados a reCibir HNF (198 % vs. 23,3%, P=
0,016).

¿Qué significan los números referidos en paréntesis?

¿Cómo podemos utilizar los resultados del cuadre de una manera relativamente

sencilla?

Revisemos los resultados del cuadre (dates resa,tados en cursiva).

4.1. Evaluar la magnitud: puntos de estimación

a) Riesgo absoluto (RA)

Mide cuál es la probabilidad de que ¡as personas que reciben uno de los
tratamientos que estamos comparando pueda presentar el efecto no deseado
en un determinado

En el ejemplo descrito:
• ¿ Cual es el nesgo absoluto en los pacientes asignados a recibir el tratamiento de
interés (RA t) para monr, sufrir un ínfar10 cardiaco o una angina recurrente en los
30 primeros

49
 IIAanH: 'te SeleCCión de Medicamentos

Para muchos puede resultar máE sencilio entend(?rio r:rimero en términos

porcentuales:

El total de pacientes aSignados areclDr HBPM fue 16(r'. apesar de ello 318 obien

murieron, sufrieron un infarte otuvieren recurrenle en los 30 primeros días,

• ¿Qué porcentaje representé: 318 del total de pacientes asignados aHBPM?

1607 es el 100%
318 será X

X =318x100/1607

es decir, el 19.8% de los asignados a la HBPM, fallecieron, sufrieron unlllfarto

cardíaco no fatal o por lo m8nos tuvieron una angina recurrente.

Esto mismo, expresada en érminos de absoluto (RA t). será:

19,8/100 0,198

• ¿ Cuál es el riesgo absoluto (riesgo ae "base) en los pacientes asignados a recibir

el tratamiento de control (RA e) para ¡1~crir. sufrir un infarto cardíaco o una angina
recurrente en los 30 primeros d18S?

Si el total de pacIentes asigr.ados amciblr HNf: fue 1564 y 3E4 sufrieron alguno de
los eventos descritos, el RA c

364 1564) 233

Significa que el23 JOc de les a la HNF obien fallecieron, sufrieron un

infarto cardíaco no ratal otuvieron urH angina recurrente,

El riesgo basal se reitere al riesgo SIr¡ tratamiento que tiene el grupo de pacientes
(o un paciente) a :05 cuales en la práctica ofrecer el tratamiento para
disminuir este riesgo. Se requiere contar con estudios observacionales locales
para conocerlo, informaCión que generalmente no está disponible, Entonces, como
"riesgo de base" muchas veces utilizamos el resultado obtenido en el grupo placebo
de un ECCR, Sin embargo, es bueno recordar que existe también un "efecto
placebo" que puede modificar el basal que buscamos,

J
f Reportes de Estudios e/micos y Metana/isis

• ¿Es suficiente con saber que los pacientes del grupo HBPM tuvieron un menor
riesgo o menor porcentaje de presentar el efecto clínico que se desea evitar en
comparación con el grupo HNF (0.198 o 19.8% vs. 0.233 o23.3%). tal como se
menciona en el resumen del artículo. a fin de optar por HBPM para nuestros
pacientes con angina inestable oinfarto no Q?
La respuesta es no.
• ¿Tenemos idea cuán significativo es 19.8% con HBPM en relación al 23.3% con
HNF?

Veamos cómo podemos comparar de mejor manera ambos resultados

b) Riesgo relativo (RR) o cociente de riesgos

Confronta ambos RA, informándonos cuantas veces es probable obtener el efecto
no deseado del tratamiento con el fármaco de interés (RA t) en comparación al
placebo o fármaco de control (RA c) durante el mismo tiempo de exposición.

En el ejemplo descnto.
El RR alos 30 días de iniciado el tratamiento es Igual a RA,. RA e:
0.198 í 0.233 0.85

es decir, la posibilidad bien sea de mor:r sufrir un infarto cardíaco o una angina
recurrente luego de los 30 primeros días de iniciado e: tratamiento es 0.85 en ei
grupo que recibió HBPM. en relacíón al qrupo que recibiD HNF

e) Reducción del riesgo relativo (RRR)

Nos informa del porcentaje de reducción del [¡es~Jo del evento no deseado entre
el tratamiento de interés y el tratamiento que sirve de control. Es el complemento
del RR expresado en términos porcentuales.

En el ejemplo descrito.'
La RRR alos 30 días de iniciado el tratamiento es Iqual a(1 - RR) x100:

1-0.85 15°,

es decir. la HBPM disminuye en 15% el riesgo de morir O de sufrir un infarto

cardíaco o en todo caso de padecer una angina recurrente en relación a HNF.

Muchos estudios clínicos publicados en las revistas Científicas utilizan como medida de
resumen para sus resultados. el RR o la R;::¡R. Sin embargo. como se habrá podido

51
 Manual de Selección de Medicamentos

notar, estos valores por sí solos. nos brindan una información muy limitada, puesto que
no nos dicen cuál es el riesgo de "base" sobre el cual parten. Incluso puede causar, a
primera vista, un gran impacto el tratamiento en la práctica clínica siendo en realidad una
impresión engañosa por tener en realidad. un mínimo beneficio.

Una RRR de 50° o nos sugiere, aparentemente, siempre un gran benefiCIO. Sin
embargo, si tenemos un riesgo baJo de accidente cerebrovacular (ACV) en el
grupo placebo (riesgo de 'base"). por ejemplo de 2%. una reducción del riesgo
relativo de 50% significa que en el grupo de tratamiento se ha logrado disminuir
el riesgo a 1% En otras palabras de 100 pacientes sometidos a placebo, 2
tendrán ACV y S! son tratados con el medicamento tendré 1 ACV, es decir se
evita solamente 1 ACV En cambio si este riesgo de "base" en lugar de 2% es
30% es decir. de 100 pacientes tienen ACV 30 y con el tratamiento de interés se
evita que ocurra 15 muertes, la RRR a pesar de ser la misma (50%) es. en el
segundo caso, más significativa.

La desventaja principal de utilizar la RRR en la toma de decisiones radica en el

hecho de que no refleja la magnitud del riesgo de "base", pudiendo sobreestimar
(estrategia muy utilizada para fines comerciales - promocionales) o subestimar
al impacto absoluto del tratamiento. si el resultado clínico principal en el grupo de
control del estudio o en la población a la cual queremos ofrecer el tratamiento, es
infrecuente o muy frecuente respectivamente.

Una forma práctica de expresar estos resultados es a través de la reducción del

riesgo absoluto y el número necesario a tratar para lograr un beneficio.

d) Reducción del riesgo absoluto (RRA), diferencia de riesgos o reducción del

riesgo atribuíble
Interpreta el valor clínico dE' ¡a Intervención en términos de una diferencia absoluta.

En el ejemplo descrito.
La RRA alos 30 días de iniCiado el tratamiento es RA c - RA t :

0.233 -- O. 198 = 0.035

De manera individual, podríamos decir que un paciente del estudio tiene un 3.5%
de posibilidad de beneficiarse con HBPM en lugar de HNF.

Considerando una población que tenga un riesgo basal similar al del estudio,

52
Reportes de Esrudios G/inicas y A4etana/!;'ds

diríamos que alos 30 días del tratamiento eI3.5~o::le pacientes se beneficiarian al no

morir, sufrir un infarto oen todo caso al no presentar una angina recurrente si reciben
HBPM en lugar de HNF.

En otras palabras, por cada 100 paciertes que tratem()s con HBPM en
HNF, evitaremos que muera. ocurra un infarto o una nueva angina en 3.5
en los primeros 30 días del tratamiento (podríamos considerar en la practica 4
pacientes o ser más exactos y decir que por cada 200 pacientes que trate. evito
que ocurra alguno de los eventos en 7 pacientes). Enfatizamos que nos estamos
refiriendo a pacientes con caracteristicas Similares a pacientes del estudio
(con igual riesgo basal)

e) Número necesario a tratar para lograr un beneficío (NNTB)

Es la cantidad de pacientes que se requiere tratar pFlfa evitar que ocurra un
evento no deseado (por ejemplo la muerte)

Para un cálculo matemático fácillje reco'aar. airemos que el NNTB es la recíproca

del RRA'. Otra manera sencilla que permite el calculo es mediante
una "regla de tres : Si 3.5 pacientes es a 100 pacientes. 1 paciente es a
(Cuadro N" 6 Y N° 7)

En el ejemplo, descrito fácilmente, lo f),¡demos ca!cular.

Si la RRA alos 30 días de iniciado el tratamiento es 0.035: el NNTB será:

1 10.035 = 22-.)7 ( .' 2~ )

es decir, por cada 29 pacientes que se trate con HBPM en lugar de HNF, en 1de
ellos se evitará que ocurra de los eventos deSCritos. dentro de los primeros
30 de tratamiento.

El NNTB (y la RRA) resultan expreslor,es muy útiles debido a que explica no sólo
al médico sino también al paciente. en términos claros. cuanto representa el
esfuerzo que se debe utilizar y cuanto es la prcoabllidad de prevenir que ocurra
un evento no deseado. Es importante señalar, cuando evaluemos
resultados en enfermedades de curso crónico. que el NNTB varía de acuerdo al
momento (tiempo) en que su medlc ór

Podría también permitrnos apreciar por iu menos tentativamente - cuanto es el costo

incremental en soles odólares, que s!gnlÍ!Ca tratar (129 pacientes con HBPM en lugar

53
 ManUdl de Seleccion de Medicamentos

de HNF (costo por tratar cor HBPM '"renos costo por tratar con HNF multiplicado
luego por 29) para evitar que ocurra un evento en los primeros 30 días.

4.2. Precisión: intervalos de confianza de 95% (lC 95%} en lugar de valores "P"F

La precisión se refiere ala sensibilidad con que se puede detectar el efecto comparativo
del tratamiento en relación con la vanabilidad y el tamaño de la muestra. Denota el
grado de dispersión del efecto que existe entre la mayor parte de sujetos del estudio.

El intervalo de confianza de 95°0 (IC es descrito como un rango de valores

donde en algún punto entre Sl iím:te inferior ysuperior se encuentra el verdadero valor,
de tal forma que la probabilidad que este valor real se encuentre por debajo opor encima
de estos límites es sólo de 2.5°;" respectivamente. Podemos afirmar que existe un 95%
de certeza que el verdadero valor está dentro de estos límites de confianza oque en 19
de 20 ensayos clínicos realízajos de rranera Similar. el valor se ubicará dentro de este
rango.

El valor P, está basado en la prueba dE: hipótesis (el rechazo de la hipótesis nula) yes
utilizado comúnmente para evaluar el nivel de significación estadística del 5%. Brinda
en realidad poca información sobre la diferencia entre los grupos estudiados. Feinsten4J
.menciona que quizás la consecuenCia más nociva de emplear la teoría estadística
convencional en la ciencia clínica moderna na sido la amplia difusión de la fantasía que
una "diferencia estadisticamente SI;]'7If¡cativa" es una diferencia clínicamente
significativa.

Por ejemplo, P < 0.05 o P ~ JOS, sólo indican un "sí" o un "no" estadísticamente
significativo, respectivamente. Un valor P < 0.05 nos dice que es raro que el resultado
obtenido ocurra únicamente por el azar (en menos del 5% de las veces). De otro lado,
no debemos pensar que mientras menor sea el valor de P esto signifique que el
tratamiento sea mucho más efectivo. También tenemos el caso que pequeñas dife­
rencias sin valor clínico pueden ser estadísticamente significativas si el tamaño de la
muestra es grande y de otro lado diferencias clínicas importantes pueden no ser
estadísticamente significativos si el tamaño de la muestra es pequeña.

Un IC 95% brinda mayor información puesto que nos refiere el recorrido de los
valores numéricos que podemos encontrar al comparar los grupos de tratamiento, lo
cual posee un interés clínico. Además guarda una estrecha relación con el valor p, de

54
Repones de Estudios Clínicos y Metanálisls

tal manera que cuando se determina ellC 95%, es posible deducir también el signifi­

cado estadístico de la prueba, De otro lado, nos informa sobre el tamaño de la muestra

(a mayor tamaño menor amplitud entre sus límites, por lo tanto mayor precisión),

Continuando con el ejemplo descrito, vamos a calcular:

a) EIIC 95% del Riesgo Relativo (RR)

b) EIIC 95% de la Reducción del Riesgo Relativo (RRR)

c) EIIC 95% de la Reducción del Riesgo Absoluto (RRA)

d) EIIC 95% del Número Necesario aTratar para lograr un Beneficio (NNTB)

a) Calculando ellC 95% del Riesgo Relativo

IC 95% del RR = exp Ce :t "5,, \:H'
j -[\ -)

IC 95% del RR ::: expCnOB:!: 1!G \,\ ' , 8 :~ 18 I - c, ~~r'l -1641)

IC 95% del RR = 0.74 a 0,97

Corno señalamos anteriormente, el RR a los 30 ::Jías de Iniciado el tratamiento es

0,85 ypodemos además decir que exisle el95 Oc de posibilidad que su verdadero
valor esté entre 0.74 y 0,97,

Si entre los limites superior e inferio,Jei interJalu de CJnfianza se encuentra

incluída la unidad, por ejemp:c IC 95% elei RR e 0,Q5 a 13 se considera al
resultado "no estadísticamente Significativo',

En el ejemplo que estamos desarroildndo cerno los il11ites de confianza no

incluyen a la cifra 1 como valor numerico (0 7 4 a OHí'), se considera que el
resultado es "estadísticamente significativo' Además, por la cercanía entre sus
límites inferior ysuperior pensamos que ,31 tamaño de la muestra ha sido adecuado,
Es dificil pronunciarse sobre la importancia clmica oe estos valores si no
conocemos cual es el riesgo basal (RA c), sin embargo es evidente que su límite
supenor está muy cerca de la unidad

b) Calculando ellC 95% de la Reducción del Riesgo Relativo

Si ellC 95% del RR está entre 0.74 y C,97

El límite inferior dellC 95% de la RRR es' ~ -- 0,97 = 003; es decir 3%,
El límite superior dellC 95% de la RRfl es! 174 = Ce 26: es decir 26%,

55
 ~,AAnua! de Selección de !v1edlcamentos

Como hemos mencionado. la HBPM disminuye en 15% el nesgo en relacíón a

HNF, agregando que los limites dE su IC 95% están entre e13% y 26%.

Como entre sus limites C03 y 0.;26 no esta incluido la cifra cero como valor
numérico. se consdera que una AFiA de 15~~ es 'estadísticamente significativa"
(P <: 0.05). Al igual que para el RR es difícil manifestarse sobre la importancia
clínica de este 15' o.

c) Calculando ellC 95% de la Reducción del Riesgo Absoluto

Primero calcularnc,s el errc\r estánclar de la reduccíón del riesgo absouto (E Ep1iA )

0.133 1- O 1~~ + 0.233 _:- 0.2~}L_

607

0.0146

Luego calculamos el

IC 95% de la RRA RnA (1.96 EE RP ")

IC 95% de la RRA 0.035 :t (196 0.0146 )
IC 95% de la RRA O.COG38 a } 0636

De acuerdo a lo mencionado anteriJrmente la RRA a los 30 días de inicíado el

tratamiento es de 3.5% siendo su IC 95% de 0.638% a 6.36%.

de cenfianza (O. 00638 a 0.0636) no se incluye el cero

como valor considerándose en este caso que una RRA deI3.5% es
"estadísticamente (P<0.05). De incluir entre sus dos límites al cero.
por ejemplo suporgamcs un IC 95% de la RRA entre· 1 a 1.3. el resultado se
considera :'estadisticamer~te no significativo".

Nuevamente diremos que de rnanera individual, un paciente del estudio

aproximadamente entre un O.6% a6° ~ de posibilidad de beneficiarse con HBPM en
lugar de HNF. siendo su estimado puntual (RRA) de o si lo extrapolamos a
una población con un basal Similar al del estudio. diríamos que a los 30 días

56
Reportes de Esrud/Os Clínicos y Meranalísis

del tratamiento entre un 0.6% a 6% de pacientes (1 a fj de 200 pacientes) se

beneficiarían de no morir, sufrir un infarto oen todo caso de una angina recurrente sí
reciben HBPM en lugar de HNF. Observemos que la expresión brinda una mayor
información que un simple valor de P.

En términos generales. si el estimador puntual (RRAí es "estadísticamente

significativo ysi su valor ubicado en el limite inferior (en este caso, 0.6%) posee
significado clínico, es decir la magnitud suficiente para ofrecer beneficios clínicos a
los pacientes, el estudio puede considerarse positivo, siendo además el tamaño
de la muestra adecuada. Sin embargo. si el valor ubicado en el límite inferior no
representa una reducción del riesgo absoluto suficiente desde el punto de vista
clínico, el estudio no puede considerarse concluyente, aún si es estadlsticamente
significativo.

De otro lado, si en elmtervalo de confianza se Incluye la Cifra cero, el resultado se

considera "estadísticamente no s(gmfícativo" (P 3 0.05), pero si el valor ubicado
en el limite superior lo conSideramos "clrnicamente s(gníficativo", podemos afirmar
que s bien el estudio no ha podido demostrar que el tratamiento de interés fue
mejor que el tratamiento de control, tampoco ha podido demostrar que no lo sea y
por lo tanto el estudiO no puede considerarse definitivo yposiblemente se requiera
contar con un estudio con una muest:-a de mayor tamaño.

d) Calculando ellC 95% del número necesario a tratarpara lograr un beneficio

le 95% del NNTB::: 1! los limites del le 9:;¡c o de la RRA

le 95% del NNTB 1 ! 0.0636 a 1 0.00638

le 95% de! NNTB 16 a 157 pacientes

Significa que existe el 95% de confianza de que el NNTB "verdadero" está entre
16 y 157 pacientes siendo el punto de estimacion (NNTB) de 29 pacientes.

¿ Cuánto debe ser esta diferencia para tener un s/gniiJcado clínico?

Al respecto, F-einstein cS refiere qUf10 eXlstf una respuesta única y que se

requiere de JUICIOS arbitrarios que deben ser adaptadOS apropiadamente para
cada Situación. Una de las barreras Científicas más imp01antes para la evaluación
de la eficacia terapéutica es la ausenCI:l de un método convencional para decidir
que es bueno y que ocuanto es mejor 'Jna serie de princ:pios estadísticos se han

57
 tAanual de SA",cr./I,nde Medicamflntos

desarrollado para definir lo "esiad;stlcamente slgn!flcatlvo' pero no se han

establecido princIpIos clínicos lo que es significativamente terapéutico,

De las dos últímas mediciones hen"::Js recogido las sgulentes expresiones con
igual significado
• Entre 1 a 13 (estimado puntual de 7) de 200 pacientes que tienen características
similares alos sujetos del estudio. se beneficiarían de no morir, sufrir un infarto oen
todo caso de una angina recurrente si reciben HBPM en lugar de HNF, alos 30 días
del tratamiento; o
• Para evitar que 1paciente sufra alguno de los eventos descritos dentro de los primeros
30 días luego de iniciado el tratamiento, debemos tratar con HBPM entre 16 a 157
pacientes (estimado puntual de 29) en lugar de HNF.

Es importante resallar en el ejemplo descrilo que la muerte (fundamentalmente

la asociada al evento atratar) y el infarto de miocardio constituyen dos resultados
de incuestionable importancia cI:nica sin emoargo podríamos dudar el considerar
la aparición de un nuevo episodio de angina como parte de este resultado
principal final.

Para salir de dudas, efectuemos con la ayuda del ejemplo desarrollado, un

segundo ejercicio matemátiCO (para efectuar los cálculos sin mucho esfuerzo
puede recurrirse a\lvwwhutchonfreeserve.couk/Calcmenu,htm) considerando como
"puntos finales" únicamente ala muerte oinfarto agudo de miocardio, dejando de lado
ala angina recurrente (ver datos en el cuadro), Planteado de esta manera se obtendrán
resultados estadísticamente no significativos en arr.cos casos separadamente o
conjuntamente,

Como ven, el análiSiS clínico Juega un Dapel fundamental para poder responder a
la pregunta planteada, Los aspectos que vamos a mencionar a continuación
pueden ayudarnos a obtener nuestn apreciación final.

5. EVALUACIÓN DE LA RELACiÓN BENEFICIO / RIESGO: EL IMPACTO DE LA

TERAPIA

¿ Qué tan bien funciona el tratamiento?

El número necesario a tratar para un beneficio (NNTB) y el número necesario

a tratar para ocasionar un dano (NNTD), dos expresiones útiles para medir las

consecuencias del tratamiento,

58
r
Reportes de Estudios Clinicos y Metanáirsls

El siguiente paso es evaluar la relación de los oos efectos del tratamiento: los beneficios y
los riesgos. Por fines prácticos estos conceptos deben ser expresados en términos
operacionales que puedan compararse oara tratar de responder a la pregunta sobre
cuánto de esta diferencia se debe considerar efectivo yseguro para la toma de la decisión
dínica.

El beneficio, fué descrito mediante la RRA y el NNTB. Sin embargo, una de las
desventajas es que no brindan información sobre el destino final de todos los pacientes
que recibieron el tratamiento de interés.

Recordemos en el ejemplo. que el numero necesario atrata: con HBPM en lugar de

HNF para beneficiar a un sólo paciente fué 29. ¿ Qué sucedió con los otros 28 pacientes?
Debemos suponer que ellos en realidad no necesitaron de este tipo de HBPM oque no
respondieron al beneficio buscado con esta 1eparina. Si el RA con HBPM fué 0.198.
ello significa que de los 29 pacientes necesarios a tratar con HBPM, 6 (0.198 x 29)
sufrirán a pesar del tratamiento alguno de los eventos que fueron medidos en conjunto
(muerte, inrarto o angina). ¿De los 29 pacientes podemos identificar mediante los
datos del estudio realizado. el un/ca paciente que se benefició con HBPM?
Lamentablemente aún no se ha desarrollado una metodología científica adecuada para
que un estudio clínico pueda responder a esta pregunte¡ aunqJe esta posibilidad ha sido
explorada.

Si bien existe la posibilidad de tener qJe tratar a un significativo número de pacientes

para lograr que solamente uno obtenga un beneficlc clave ello podría tal vez ser
aceptable si además ese tratamiento estuv'ese prácticamente libre de reacciones
adversas importantes, fuese fáCil de aplicar y cumplir y nc íuese muy costoso en
relación al tratamiento convencional. Sin embargo. en la realidad un tratamiento
nuevo tiene el riesgo de producir efectos adversos (con frecuencia no bien conocidos)
y es generalmente costoso.

El mismo método que hemos mencionado para NNTB. puede ser utilizado para estimar
la seguridad o los peligros del tratamiento el numero de pacientes necesarios a
tratar para ocasionar un daño (NNTD),

NNTD c: 1 (1 tic

donde ( I t ) es la incidencia de la reacción adversa ocasionada por el fármaco de

interés: ( I c) la incidencia de la reacción advwsa ocasionada por el fármaco de control

59
 Manual de Selección de Medicamentos

oel placebo. Debe considerarse especialmente aquellas reacciones que obliguen ala
suspensión del medicamento.

Resumimos el ejemplo que utilizaron Andreas Laupacis ycolaboradores 33 para explicar

este concepto. En un ensHyo clinico randomlzado de aproximadamente 5años de duración
(Medical Research Council), los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir
placebo, bendrollumetiazida o propranolol para ser evaluados en el tratamiento de la
hipertensión arterial leve.

Se encontró en el grupo oe hombres un NNTB de 107 para el diurético bendroflumetiazida

comparado con placebo (para prevenir un accidente cerebrovascular o un evento
coronario). De otro lado. se reportaron los motivos por los cuales se retiró este tratamiento
(con fines didácticos consíderarerlos la inCidencia de estos efectos adversos igual acero
en el grupo placebo):

impotencia (4%); Siendo el NNTD 1/ ,0.04 - O) 25

gota (5%); siendo e NNTD 1i (0.05 O) = 20
aiteración en la gíÍcemia (3%1: siendo el NNTD 1/ (0.03 - O) = 33
somnolencia (1%): siendo el NNTD 1/ (0.01- O) = 100

Es decir comparado con placebo se detJerá tratar a 107 pacientes para prevenir un
evento vascular relacionado con la hipertellslón arterial pero se retirarán 12 pacientes: 4
por impotencia (107/25) 5 por gota (107/20).2 por alteración en la glicemia (107/33) yuno
por somnolencia (1 07/1 00). Este enfoque amplía nuestra visión puesto que nos ofrece
información adicional de los otros 106 pacientes ycontrasta (de manera aproximada)
cuánto puede ser el beneficio en relación al riesgo.

En nuestro ejemplo (ver cuadro pago 49). se evaluó la seguridad en base al riesgo de
hemorragia severa. definida como aquella que causará muerte, la necesidad de por lo
menos 2 unidades de sangre. una caída de hemoglobina de por lo menos 3 g/di o
hemorragia retroperitoneal, intracraneal ointraocular. También se evaluó el riesgo de
hemorragia no severa, es decir aquella clínicamente importante no calificada como severa
(por ejemplo, epistaxis, equimosis ohematoma, hematuria macroscópica).

Del cuadro podemos calcular que la frecuencia de hemorragia severa en los primeros 30
días fué bastante similar: 6.35% y 6.84% en el grupo que recibió HBPM y HNF
respectivamente. Es importante señalar que la mayoría de ellas ocurrieron después de
finalizado el esquema terapéutico y en relación a cirugía de revascularizaciÓn. Para
hemorragia no severa se observó una diferencia: 11.69% Y7.03% para HBPM y HNF

60
Repones de Estudios Clínicos y MetanáíislS

respectivamente, la cual fue estadísticamente significativa. Sif1 embargo. si observamos

que la mayoría de ellas eran equimosis en el sitio de administración, la relevancia clinica
también resulta poco significativa.

No es habitual encontrar información sobre la IncidEnCia de reaCCIones adversas en

los diferentes grupos de riesgo teniendo muchas veces que generalizar los datos
obtenidos sin considerar que el grupo de mayor para el desenlace no deseado
también puede tener un mayor riesgo para desarrollar reaCCIones adversas (edad
avanzada, compromiso de la función de varios órganos. Interacciones entre
medicamentos, comorbilidad, etc.) o ser la Información incompleta por tratarse de un
medicamento nuevo con escasa experiencia de uso y en IV inicial.

Los estudios clínicos randomizados, son rara vez, realizados para evaluar los daños
ocasionados por la exposición al fármaco pero si son oien diseñados, pueden ayudar a
demostrar una clara relación causa-efecto erltre el mfldicamento y un evento adverso.
Como no es frecuentemente posible ni ético realizar este de análiSIS mediante los
ensayos clínicos, los investígadores cuentan con los estudios de cO.hortes en los cuales
se identifican los grupos de personas expuestas y no expuestas las cuales son seguidas
a través del tiempo. Cuando los efectos adversos son infrecuentes o toman mucho
tiempo en presentarse se pueden utilizar los estudiOS de caso - control, pero debemos
tener en cuenta que ambos tipos de estudio son susceptibles auna variedad de sesgos
que no pueden ser controlados.

Consideración de la re/ación entre beneficIOs y nesgos es el nivel límite por

encima del cual es recomendable tratar?

Esto implica especificar un valor relativo que asocie la prevención del resultado no
deseado contra los efectos adversos einconvenientes ocasionados por el tratamiento,
sin que ello implique reemplazar al Juicio cllflico. Los Investigadores creen importante
realizar un enfoque económico que involucre los costos por el tratamiento incluyendo
gastos administrativos por el sistema de C:.Jldado de la salud, el ahorro ocasionado por
evitar el desenlace negativo, el costo que significa ocas,onar la(s) reacción(es)
°
adversa(s) incluyendo molestias inconveniencias para los pacientes, la incidencia de
los efectos adversos, el valor relativo en dinero por la prevención del evento y para
prevenir los efectos adversos en base al grado de satisfacción. molestia o deseo. Para
ello se utilizan ecuaciones que involucran estas varables mencionadas cuyos datos
son limitados o no están disponibles, espeCialmente en nuestro medio, lo cual dificulta
su aplicación

61
 Sel~~L Clon ae Mr::dicarnentos

6. EVALUAR SU UTILIDAD cLÍNICA: EFECTIVIDAO'" .,'

En la práctica e/mica iuestro pacíente de manera Individual

o para nuestro grupo de o ¿ S"lr) los resultados del estudio
clinico (o metanálisls) de tal modo que
población real responderá de manera los partICipantes del estudio?
Esta pregunta aborda la validez externa del ensayo la extrapolación otransferencia de
sus resultados ala práctica evaluando la efectiVidad de! tratamiento Si el paciente
o grupo de pacientes ser de acuerdo con los criterios de inclusión y
exctusión del estudio. disminuiríar las dudas su aplicabilidad

Tambien las caracterlsticas de paclente(s) pueden pertenecer a un

subgrupo dentro del estudio ciínico en el cual los resultados pueden ser "positivos" a
diferencia del resultado global. el análisis de subgrupos no es planeado
antes de la ejecución de estudio. es decir con una estratificación previa. sino realizada
posterior a los resultados obtenidos lo cual debe interpretarse con mucho cuidado
considerando que ia diferencia de los en los subgrupos debe ser:
a. De gran magnitud:

b Muy poco probable que ocurra por azar (tamana de la muestra adecuada):

c. Resultado de un analisls espeCificado como hipótesis antes de ejecutar el estudio:

d. Uno de los pocos analisis de subgrupos realizados en el estudio:

e. Replicado en otros estudios.

Podríamos también pregunt8rnos si existe algún Impedimento obligatorio

adecuadamente docull1entado. Dor el cual no es posible aplicar los resultados al
(los) paciente(s) de interés por ser el efecto farmacológico (deseado o adverso)
diferente. Estos pueden ser.

a} Factores biológicos (variabilidad biológica):

• Diferencia fisiopatológica de la enfermedad cue pueda reducir la eficacia o
incrementar el de reaccior¡es adversas (por ejemplo, mecanismos
distintos relacionados ala de enfermedad en el caso de hipertensión
arterial; la del blo!ógico del agente causal de la
infección.
• Características de los pacientes (por ejemplo. diferencias
farmacocinéticas, farmacodinámicas. farmacogenéticas oambientales). Por ejemplo:
raza, grado de severidad del proceso. respuesta inmune.

62
Reportes de Esludios Clínicos y I\Aelan!llisI5

b) Factores socioeconómicos y culturales

Están ligados a la efectividad del tratamiento cuando ocasionan variabilidad en el
cumplimiento o modifican sustancialmente la relación beneficio! riesgo entre las
poblaciones por razones de creencia, educación, actitud ocomportamiento, situación
económica, sistema de atención para el cUidado de ia salud, necesidad de contar con
personal entrenadO oequipamiento tecnológico. medios adecuados en caso ocurra
una reacción adversa severa, etc Por ejemplo. el uso de warlarina, que requiere
conocimiento por el paciente familiares de los cuidados especiales además del
control periódico del paciente y del monitoreo del tiempo de orotrombna.

e) Factores epidemiológicos locales:

• Enfermedades prevalentes en la reglón que dificulten realizar un diagnóstico exacto
ypor lo tanto induzca un tratamiento taraio oerrado. Por ejemplo tratar como fiebre
tifoidea siendo el verdadero diagnóstico malana.
• Enfermedades coexistentes en los pacientes que ilfectan el pronostico. Por ejemplo.
la incrementada frecuencia de infeCCiones adqUiridas en un determinado en
el contexto del tratamiento del infarto carcíaco
• Diferencia importante en el riesgo oasal de lOS oacientes para el evento clínico
principal, por ejemplo una menor incidencia de Infarto car~!iaco, lo cual disminuye
la eficiencia del tratamiento con estatlnas por tratarse de una población de bajo
riesgo para sufnr el desenlace que se desea evitar con el tratamiento, Patrones de
resistencia local de la bacterias distintos Dara el antibiótico (Je interés.

El estudio clíniCO aleatorio es el mejOr medio d'sponit le en ia éictualidad para evaluar

si una intervención funCiona. pero no suele servir para evaluar qu,én se beneficiará
de la misma, Siendo más representativo CUándo IcI heterogeneidad de la población
del Estudio es Insignificante y se optimiza la homogeneidad dentro de cada estrato
para lo cual también se esoera en un futuro Sd faCilitación Incrementando el potencial
de la genética molecular para caractenzar la Lnción metabólica Vpredecir la respuesta
a los agentes larmacologicos en los pacient,~s 1n00vicluales

La deCisión cllnlca en relacon a SI el resultaao de un HstudlO cllnlcO es aplicable a un

paciente en o a un grupo de con CclraCTenSticas similares no debe
basarse únicamente en los criterios de Incluslon y exclUSión del ensayo, los cuales son
usualmente diseñados para mejorar su caiidael metodológica, su oreciSlón al mejorar el
poder del estudio omaximizar la seguridaa del trataMierto. Los ensayos clínicos pueden
por lo tanto, excluir ala mayoria de pacientes que atendemos er 1 ia práctica clínica real.
con problemas sociales ocornorbilrdad OJIW1eS tlen'?" su propio riesgo basal
IRA)

63
Debemos tener en cuenta que los resultados que nos ofrecen el NNTB ola RRA parten de
un riesgo de "base" dado por el gruDo de control del estudio. el cual no necesariamente es
similar al riesgo que tiene nuestro pacie'1te o población a tratar. Es decir el NNTB de
nuestros pacientes puede ser diferente al NNTB del estudio. En cambio, la RRR logrado
con el tratamiento de interés en el estudio. siempre permanece constante en todos los
niveles de riesgo, incluso en cada uno de los subgrupos (con algunas excepciones). En
este sentido conocer la RRR del estudio puede ofrecer la ventaja de acercarnos al NNTB
(y RRA) de nuestros paCientes, si tenemos Idea de cuál es su propio riesgo basal.

Se debe enfatizar que0s beneficios clíniCOS oDtenidos en un estudio cllOico podrían

ser sobreestimados osdDestimados cuando lo aplicamos ala práctica, pero los efectos
deletéreos, es decir los riesgos o la seguridad del tratamienTO son frecuenTemente
subestimados. Por ejemplo. la diferencia entre lo que acontece en nuestra realidad
con la de los estudios clínicos sobre la anticoagulación con warfarina al evaluar el
riesgo de sangrado y '10 incluir a pacientes ancianos con comorbllidad importante.
no motivados, que no d,sponer, del apoyo de un servicio de salud competente o de
un soporte médico y de enfermería de calidad puede ser abismal. ¿es comparable el
servicio de salud local a: utilizadc por los partiCipantes del estudio'!

Se requiere entonces, para afinar la predicción basada en la evidencia. de un !uicio

cualitativo por parte del clínco. La toma de deCisiones clínicas requiere la evidencia
de la eficacia a partir de lOS en 3ayos clnicos y la eVidencia de su aplicabilidad aos
pacientes Individualmente a de 'os estudiOS observac!onales. No se puede
negar la complejidad dI' utilizar evidenCia de los ensayos clínicos para ias deCisiones
que se relacionan con individuos. siendo la comprensión del individuo en su contexto
SOCial tan importante como los conocimientos sobre la probable eficacia de la
intervención. Naylor' comenta al respe,jo que lo que es blanco y negro en abstracto,
puede volverse rápidamente gris en la práctica a medida que los clínicos tratan de
satisfacer las necesidades de sus pacientes individualmente.

LISTAS DE VERIFICACiÓN ("CHECKLlST") ySISTEMAS DE PUNTUACiÓN PARA

LA LECTURA CRíTICA DE LOS ENSAYOS CLíNIcos. 52-60

Revisar un estudio Clí'lICO es L,n proceso que requiere considerar una diversidad de
detalles para juzgar su validez. el grado de calidad en la metodología y relevancia
clínica, sobretodo SI se trata de seleccionar los estudios más importantes en la toma de
decisiones para elegir el tratamiento más apropiado para nuestros pacientes otal vez la
incorporación osustitUCión de un medicamento dentro de un petitorio farmacológico.

64
Reportes de Estudios Gimicos y Melanaiís¡s

La información recogida y sintetizada también es fundamental para realizar las guías

prácticas¡ los análisis de decisión, las revisiones sistemáticas o los metanálisis, Es
recommendable realizar este proceso sistemáticamente para evitar errores de
interpretación y de olvido a traves de un "cheCKllst" como pOdría ser el formato
propuesto para los ensayos clínicos (Anexo N' 3) c U1 sistema de puntuación (Cuadro
N2 8yNº9),

METANÁLlSIS

Adiferencia de! metanálisis puramente cuantitativo, empleado in!clalmente, en la actualidad

se le considera como una revisión sistematica que utiliza métodos cuantitativos y
cualitativos, explícitamente descritos para evitar sesgos y que integra de manera
sintética los resultados derivados de var'os ensayos clíniCOS independientes y
combinables,

La mayoría de los metanálisls plantean el resultado que produce un tratamiento de

una manera global. basado en la mejor evidencia disponble, A diferencia de las
revisiones tradicionales (narrativas) y de la simple opirlón de expertos, nos
proporciona un resumen más objetivo y cuantitativo de la eVidencia con instrumentos
estadísticos que pueden, además, explicar la heterogeneidad que existe entre los
resultados de los ensayos clínicos Individuales

¿Para qué un metanálisís?

a) Nos permite sintetizar los resultados de la mejor Informac:ón científica disponible

ofreciendo un análisis crítico de los estudios c1inicos Con frecuencia plantea
nuevas hipótesis para ser irvestigadas eidentifica los vacíos existentes.
b) Buscar una respuesta ante un problema relevante que no ha podido ser resuelto por
los estudios clínicos de manera individual
c) Mejorar la precisión estadística del reSultado clmico y proporcionar resultados
estadísticos confiables. principalmente cuando estudios individuales no tienen
un tamaño suficiente.

A diferencia de los estudios clínicos, para lOS que se han establecido estándares
para su realización en forma confiable, las normas para el diseño. análisis e
interpretación de los metanálisis aún se viene r desarrollando, (Cuadro Nº 10)

65
 Manual de Selección de Medicamentos

Para que un metanálisis brinde una información confiable debe cumplir con los mismos
estándares cualitativos ycuantitativos de un ensayo ci ínico grande bien diseñado, es decir,
se debe seguir los pasos clásicos de planteamiento del problema, recolección yanálisis
de los datos y el reporte de los resultados.

Se debe tener en cuenta el importante lugar que ocupa el metanálisis en los esquemas
de calificación de los tratamientos recomendados en las guías prácticas clínicas
basadas en la evidencia (Cuadro N° 1 Y W 2).

Para la realización de un metanáilsls de calidad se recomienda observar los aspectos

cualitativos, como los siguientes:
a) El desarrollo de un protocolo detalladO antes de iniciar el estudio, que formule el
problema clínico y los objetivos específicos definiendo las características de la
población, para de esta manera poder identificar los ensayos que deben incluirse
y también los subgrupos de interés a evaluar, las pautas de tratamiento y los
datos que deben analizarse.
b) Idealmente, debiera Incluirse únicamente los estudios estrictamente aleatorios de
relevancia ycalidad metodológica.
cl Basar las conclusiones en la información completa. es decir, considerando todos los
objetivos importantes, la inclusión yseguimiento de todos los pacientes oanálisis por
intención atratar, evaluación de todos los estudios incluyendo los no publicados e
indicar el método utilizado para la búsqueda de la información.
d) necesario contar con un registro estandarizado para la recolección de los datos y
la evaluación de la calidad de los estudios; además, es preferible que sea realizado
por dos observadores independientes con el enmascaramiento de los nombres de
los autores, institución, formato que impida reconocer la revista donde fue publicado y
del financiamiento. Posteriormente son confrontados con la finalidad de disminuir los
sesgos.

También debe conSiderarse algunos aspectos cuantitativos:

a) Cálculo de la cantidad óptima de información (análogo al cálculo del tamaño de la
muestra en los ensayos individuales).
b) Límites del monitoreo para valorar acumulativamente las evidencias amedida que se
publiquen nuevos estudios, con actuaizaciones periódicas que podrían hacer variar
los resultados.
c) Utilizar métodos estadísticos válidos para combinar lOS datos, Comentaremos algunos
detalles al respecto.

66
Reportes de Es/udios Clinicos y Me/análisIs

Cuando los estudios combinados muestran un diseño homogeneo para responder a la

misma pregunta en poblaciones similares se utiliza un modelo de efectos fijos, el cual
parte del principio que los efectos del tratamiento varían entre los diversos estudios
únicamente por el error aleatorio.

Para evaluar la homogeneidad (caracterlsticas demográficas, de la enfermedad.

regímenes de tratamiento, método de seguimiento. análisIs de los resultados) se
utiliza la prueba de heterogeneidad basada en la distribución de X2 . Sin embargo
una limitación de esta prueba es que carece de poder estadístico con la posibilidad
de fracaso en rechazar la hípótesls nula de resultados homogéneos, a pesar que
puedan existir díferencias sustanciales entre los estudios. También se pueden utilizar
presentaciones gráficas para observar los resultados de cada estudio y en forma
combinada usando odds ratios (OR, tiene un signiiicado parecido al RR), con sus
intervalos de confianza respectivos.

Cuando se encuentra heterogeneidad entre los estudios, se puede optar entre no

efectuar, por el momento. el metanálisis o evaluar la posibilidad de utilizar un modelo
de efectos aleatorios, que parte del supuesto que no existe un efecto único "verdadero"
sino que cada estudio tiene su efecto "verdadero" y que todos derivan de una población
de "varias verdades" con una distribución normal. Para explicar por que existe
heterogeneidad se trata de buscar la respuesta en las variables independientes
mediante un análisis de regresión que a diferencia de los ensayos clínicos en que la
unidad de observación es el paciente individual. en lOS metanálisis es cada estudio o
cada subgrupo, lo cual ayuda a formular nlJevas hloótesis.

Otra manera sería utilizar el análisis de datos detallados de los pacientes individualmente
(análisis multivariable /multidimensiona0 para lo cual se requiere contar con información
proporcionada directamente de los investigéidores de lOS estudios originales.

La heterogeneidad estadística en lugar de ser cons:derada una barrera, debería ser

considerada como una realidad que puede ayudarnos a entender la heterogeneidad
clínica y biológica.

Los análisis de sensibilidad pueden darle robuslez a los resultados del metanálisis.
Se modifica la manera como se realiza la reVisión, luego se observa si ocurre o no
cambios significativos en los nuevos r.esullados; por ejemplo cambiando los criterios
de inclusión / exclusión; incluyendo e excluyendo ensayos de baja calidad
metodológica. ambigúos olos estudios no pUD:lcados. Por ejemplo. observar si se modifica

67
 '.1anu,,1 de Selección Medicamento~

sustancialmente el efecto global y su IC 95" o al excluir del metanálisis, algunos estudios de

calidad menor que muestran separadamente más beneficio que los estudios de mayor
calidad, Utilizar diferentes enfoques estadíslicos para el análisis de los datos: por ejemplo,
detectando si existe ono una diferenCia importante al eva!ua, e! efecto combinado calculado
porel modelo de efectos iljos yel modelo de efectos aleatorios, lo que caracteriza a los
estudios marcadamente heterogéneos,

La interpretación clínica se basa en la calidad dea información disponible, Al Igual que en

los ensayos clínicos se calcula la RRR VNNTB con sus respectivos IC cuyos
resultados dependerán esencialmente de: número ycantidad de estudios que incluyan
pacientes con riesgo baJO. intermedio oalto

La respuesta al problema planteado en Url metanálisis suele depender de los estudios

efectuados, siendo muchas veces no cO'lcluyente e Incluso puede generar, como ya
mencionamos, nuevas interrogantes yplantear nuevas hipótesis. Cuando un metanálisis
trata de responder varias pregunias menor será la certeza de las respuestas.

Estudios clínicos con resultados negativos pueden no haberse publicado yocasionar un

sesgo, La sospecha de sesgo de publicación puede ser identificado al estratificar el
análisis de acuerdo al tamaño del estudio, considerando que el menor efecto globalmente
encontrado puede reportarse corno significativo en los estudios grandes, al excluirse del
análisis total los estudios pequeños, La posibilidad que exista este sesgo de publicación
puede ser detectado de manera 8ráctica mediante técnicas gráficas, Si e metanálisis
incluye únicamente ensayos pequeños se tiene la posibilidad de sobrevalorar los efectos
del tratamiento, Se utilizan métodos para otorgarle alos resultados de los estudios pequeños
un promedio ponderado menor en relacion a los estudios más grandes, dependiendo
también de su calidad,

En la mayoría de casos rnetanallsls aúr representa un proceso retrospectivo y, por lo

tanto, está sujeta amuchas limitaciones, Debe fomentarse los metanálisís prospectivos y
realizar estudios nuevos tenienco en cuenta la necesidad de ampliar los metanálisis
adicionando varios estuoios con características similares, Los rnetanálisis prospectivos,
como lo propone la Colaboración Cochrane, intenta dar mayor homogeneidad a los
estudios yevitar los de publicación mediante el uso de registros de lOS estudios
que incluyan un tamaño de muestra grande

Al igual que los estudios clínicos, los metanalisis nos inforrnan sobre los efectos globales
en la población pero no indican c,)mo tratar al paciente individualmente, Sin embargo,

68
Reportes de Es/udios Cllnicos y Metanalisfs

debe ser el objetivo final del médico responsable del tratamiento obtener através de ellos,
el conocimiento de la mejor forma de tratar al paciente en particuíar.

CUADRO NQ 1

CATEGORíAS YNIVELES DE LAS RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

UTILIZADAS EN LAS GUíAS PRÁCTICAS CLíNICAS BASADAS EN LA

EVIDENCIA CIENTíFICA

NIVEL! (A Íi Ensayos clinic8s CJ1trO.ados randor.zados adecu2d3me~te

diseñados. de grar ta~arl') ') metanal:sís.
NIVEL 11 (A Ili Ensayos clmicos C"Jntrolaclos randornl?ados bien conducidos
pero de t,!maño
NIVEL 1II (A - 1111 EstLldlos de cohG-Hs be, c',eraoGs

NIVEL IV (B IV) Estudio8 CO'l:roi bler dserados

NIVEL V (B - V) Estudios OOn'f:1 ados "O "líel ::IíSf'"ildos
NIVEL Vi i8 V¡; Eví::lencíd Gorflc: 1. a eue tlerde él lavo recomendación.

¡~IVEL Vij (e VIII Opinión oe exper:c:s Corse"so ce Lél

basado miembrGs y
ee, J8 iiterilturCi

Tomado de ASHP Therapeutíc Guídelines on Artlmicrobial Prophylaxys in Surgery'

69
 Manual de "elección Medicamentos

CUADRO Nº2

VALORACiÓN DE LAS RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

UTILIZADAS EN LAS GUíAS PRÁCTICAS CLÍNICAS BASADAS EN LA

EVIDENCIA CIENTíFICA

GRADO DE RECOMENDACiJN A
A 1 Ensayos clfníoOS 21eatorízédos e me:a'liÍlisis sin nA!Ar()()Ar1PI(I~(1' 1ensayo el ínlOO
aleatonzado,
Resultado concluyente' en're beneficIos y
A 2 Ensayos clíniCOS aleatorizados o meta'1áilsis, sin I'>O!,c.rt",on"""r1 o 1 ensayo Cínico
aleatorizado,
Resultado dudase entre be ¡eLelos y csg:::s,

GRADO DE RECOMENDACL2J'Lª
B 1 Ensayos clínicos aleatof,zaaos o metanáilsis, C01
Resultado concluyente er¡tre benelicos y nesgos,
B 2 Ensayos cWlicos aleatorizados omelanáLsis, con heterogeneidad,
Resultado judas: entre oenef olas y '8Sg05,

GRADO DE RECOM"NDACIÓ~L-º'
e1 Estudios observacionales,
Resultado conc!cJV8nte' en:re benefic lOS y
e 2 Estudios observacionales,
Resultado dudase; entre be'1et:c:os y rlssgos

FUERTE
INTERMEDIA
DEBIL

A favor
Cuando los resultaoos del treta"1iento de varios es!ud:os clinioos aleatorizados difieren
ampliamente de fo'n~a inex¡;i,eabie Por ejempo, cuando la diferencia entre dos valores
de la redl:OCiÓn del relótivo de io:: dos eSiuj,os más es mayor del 20%, la
diferencia er,tre lírn,tes se los i"lcr'JaIOS de oonf:anza entre los dos estudios más
dispares es mayor del 5°")'
Estudios de cohorles y serie de casos También se incluye" las recomendaciones que
pueoen ser de los estUG:os ciínlcos aleatorizados para un de
con caraoterís!lc8S Import1nles que no han Sido estudiados oe manera

Tomado de Guyatt GH' ' Y de Hayward R"

70
Reportes de Estudios C/¡r¡¡cos y Melami/isls

CUADRO Nº3
NIVELES DE EVIDENCIA PARA COMPARAR LA EFICACIA DE FÁRMACOS DE LA
MISMA CLASE TERAPÉUTICA

clinico aleatonzadc validado del fármaco :je In:eé, versus de la misr:1a

ciase para evaluar el eleclo clí~'co

NIVEL DEJ;V'DENCI~l

Estudio clínico alealonzado validado del farmaco je !ntere5 versus de la 'lllsma

clase para evaluar el electo sust,tJ!o que cue~te cen \ aldez preVia', Comparaciores
I'KJ:rectas o referenciales e;ltre el fárrlaco de IP'eres y de la 'llls:na clase a
través de diferentes estudios clinicos aeatorizad0s que cemparan a' tár:naco de interés e
de la mlS'lla clase contra p!acebo, electo clin!cc' Importante oel efecto
sustíluto previamente validado

WVEL DE E~VIPENCLIi.ª

indirectas o referenciales entre el tármacJ de Interes y farrlaco(s) de la

rrisr:1a clase através de anafisls de j!feren t e2 estlidios dlnlcos aleatorizados
comparan al tármaccde Interés ofámlaCO(s) dea r:1isr'o clase ccn!r2 placebo.
el efecto cllnico imMrl~"i"

J Se refiere a fármacos que poseen una estructura qurmca .v rnecanismo de acción

similares.Por lo menos un fameaco de la ciase terapéutica debe haber demostrado
ci/llIco en relación a en un estudiO c/inlco aleatonzado prevía, en una
símílar.Para las
,. Generalmente resultados c,/nlcos a infarto cEvoraco. accidente cere­
brovascular, muerte
Cuando se ha demostrado una aSOClaelOO o correlación fuerte. ITlrlprll'nll'IT'n',p
con el resultado el/meo Importante a través de 'J:ros es/uaros Eiemr!o' redUCCión de LDL
colesterol. redUCCIón de la :Jreslon
estudios de cohortes, estudiOS caS,)-COnlrcl :Jase de Gatos admmístrativos.

Tomado de McAlister FA, el al"

71
 Manual Se/eccíon de Medicamentos

CUADRON9 4
NIVELES DE EVIDENCIA PARA COMPARAR LA SEGURIDAD DE FÁRMACOS DE

LA MISMA CLASE TERAPÉUTICA

NIVEL DE EVIDEIiCi8 1 ESTUDie CO ALEATORiZADO

único diseño qJe la deteCL:ion ae electos aaversos cuando e electo adverso

es sl'l1:lar al evento que tratarner,¡o es:á ::atando de prevenir
Desventala que amenaza su validez: Su potencia para detectar efectos adversos de
la muestra), de no nrnlnn""r1"

NIV_EL DE EVIDENCI62 E8TL,010 DE ::;OHORTES

ESTJDIO CA~O - CONTROL

el oaJo C05;0 '¡ la de su el' 'CLlClón

Desventaja que amenaza su validez ia se ección y sesgo por recuerdo: la relacion
puede ser dudosa,

NIVEL DE EVIDEr~CIA4 ESTUCIO DE VICUANCIA POST-COMERCIALIZACiÓN (FASE IV)

Ventaja: si es suf;clenéernente gralde delectar raros pero importantes efectes adversos,

que amer,aza su validez n(; llene gruoo control: su dependencia crítica al
claSificaCión y mediCiones exac:as.

'-!!..!'-""-"~=--'='--'-"''-'=L~c,-". SE RlE DE CA SO S

de su
su tamaño de muestra el sesgo de seleCClén:

INFORME(S) DE CASOS

Ventaja: e: costo y raplde! :Jara su e,eCLc:on.

Desventaja que amenaza su valioez su lanaño de 'lluestra peq:éía « 1Ocas8s), el sesgo de
selección; no tiene grupo control

Tomado de McAlister FA, el al. ,.

72
Reportes de EstudIOS ClíniCOS y Metanállsis

CUADRO Ng 5
RESUMEN SISTEMATIZADO DE UN REPORTE DE ESTUDIO CLÍNICO

1. OBJETIVO
2. DISEÑO
3. LUGAR
4. PACIENTES
5. INTERVENCiÓN
6. DESENLACES A MEDIR
7. RESULTADOS PRINCIPALES
8 CONCLUSIONES

CUADRO NQ 6

TABLA PARA CALCULAR EL NÚMERO NECESARIO ATRATAR PARA LOGRAR UN

BENEFICIO CONSIDERANDO EL RIESGO DE "BASE" Y LA REDUCCiÓN DEL

RIESGO RELATIVO

Reduccion del nesgo rela'IVO obtwlido por el 'ratamiento de interés (RRR%)

podemos calcuiar aproximadamente le 95', NNT

73
 ,.
Manual de Selección de Medicamentos

CUADRONQ 7
PASOS RÁPIDOS PARA EL CÁLCULO DEL NÚMERO NECESARIO ATRATAR PARA
LOGRAR UN BENEFICIO (NNTB)

Plantilla de preguntes

es el fármaco de interés y SLi dosificación?

¿Qué cuadro clínico se trataré? FiorilaCión auricular Sin

medad valvLlar o
e ¿CJál es el resultaoo a med,r y 'apso de

D ¿Cuántos pacientes formaror ei grupo je Intervención? 8000

cuántos pacientes del grupo de inrervención

se encontró el resultado? 600
Expresarlo en porcertaje (100 x E/D) ycomo proporción (E/D) 7,5°'0 ó 0.075
¿ Qué se utilizó como tratamiento contml? Placebo
¿Cuántos pacientes formaror ei grupo 08 contro? 8000
cuántos Dacientes del gr'Jpo de cc~trol se encontró
e' resultado? 800
(100xI/H) y C0::10 proporción 10% ó 0.1

NNTB pacientes
J F o1 . 0,075

74
Reportes de Estudios Clínicos y Me/análisis

CUADRO NQ 8

SISTEMA DE PUNTUACiÓN PARA EVALUAR LA CALIDAD METODOLÓGICA DE

LOS ESTUDIOS CLíNICOS CON FÁRMACOS Y PUBLICADOS EN LA

LITERATURA BIOMÉDICA

(Los nÚ.lleros en paréntesis sor los puntos otorgados a cada respuesta)

Título del artículo:

Autor(es):

Fuente

1. Diseño del estudio sólo un casillero)

(a) Ensayo clínico controladc aleatorízado (15)
(b) Ensayo clínico controlado no aleatorizado (12)
(e) Estudio caso control de cohortes ( 9)
(d) Estudio experimental no controado ( 6)
(e) Reporte de casos o serie de casos ( 3)

(1) Ninguno de los mencionados,

describirlo: __~ _~_~ __ ~ ...........____ ( 3)

2. ¿Cuál es la pregunta que plantea el objetivo de! estudio? (escriba en el

en blanco)

Conteste todas las (3 al 24). Por cada pregun!a 'Y,araue só o un casillero. (2) (1) (O)
(S: SI , P N/A: no o no S P N/A
3. ¿Fue la pregunta del estudio suficientemente clara 7
4. ¿Fue diseño del estudio para responoer ala pregunta?
5 ¿Fuemn especificados los criterios de inclusión y exclusión? (Para estudio de
casos: 1(el o 1 marcar f\/A)
6. Sólo para estudio de casos: ¿fueron las caracter:sticas de las personas adecuadamente
reportadas? (Para estudios Olle no son de casos 1 (a), l(b) 1(e) marcar N/A).
7. ¿Fueron apropiadas las personas del estudio para dar respuesta a la pregunta?
8, ¿Fueron apropiadas las personas del grupo de control? (S, ne) hubo grupo de control
marcar N/A).
9. ¿Fuer01las personas seieCClonadas aleatonamerte desde la pob!aclon objetiVO?
10 Si las personas fueron selecc:onadas aleatoriamente. ¿fue el método de selección
aleatoria suficientemente descrito? (SI no 'lubo seleCCión a:eatoría. marcar N/Al.
11. Si las personas fueron aleatoria.llente alos grJpos de tratamiento.
método de aleatoria suficientemente descrito? 'Si no hubJq~innq/Citm
aleatoria, marcar N/Al.
12. Si el enmascaramiento de los investigadores para efectos de la IntervenCión fue
posible, ¿fue éste (SI nofue pOSible. narcar N/A) .
.. _-------------~--- ~------- -------~

75
 f,Aanua! de Selección de Medicamentos

13 Si el enmascaramiento ce las pers[;nas para efectos de in'ervenC:úrl ;ue

éste reportado? (SI no fue cosible mwcar ~J!A)
14, ¿Fueron los sesgos controlados por arras metoaos diferentes al enmascaramiento?
15. ¿Fueron los factores de confusá1 iaentificables con:rolaaos por e' cliseño oel estuoio?
(SI r:o hay factores de c:;nfusíon conccldos. nacear
16, lOS factores dE confl.. sior· identlhca:)les, controlaoos análiSIS? (Sí no
hay faciores de confusión conocieos, marc,;' N¡AI
17. ¿FL;e el cálculo ael tamaño de la muestca I:.mjamenladc: antes del estudio?
18, ¿FJeron reoortados los análiSIS de de haber terminado el estUdio
(post hoc) o fueron reportados los interva,cs de confianza Dara los resultados
estadísticamente
19, ¿Fueron los análiSIS es:adís:lcos a;)roDlados
20, ¿Fueron las pruebas eS:8dlstlcas especl[lcaoas ~
21, ¿Fueron reportados los 'Jalores exactos de p) los !merva!os de cada

22 ¿Hubo personas que abandonara' i el estudio vfueron 'os mowos?

23, Para las personas que C:Jmpletaro " el estudir:. los resultadoS reportados en
SJ totalidad?
24, ¿ Los hallazgos lundarnen;an ccrlcluslone,'

Suma de puntos( LP ):

rp~laje final ( LP x 100 I

O máximo: 100)

Tomado de Cho MK, Bero LA

76
Reportes de Estudios Clínicos y Metaná/isis

CUADRONQ 9
SISTEMA DE PUNTUACiÓN PARA EVALUAR LA RELEVANCIA DE LOS ESTUDIOS

CLíNICOS CON FÁRMACOS Y PUBLICADOS EN LA LITERATURA BIOMÉDICA

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------­
(Los números en parénteSIS son los p~n'os otorgarlos a caaa

Conteste todas las preguntas (1 al 7). Por cada orecL1ta maroee sólo u,. casillero. (2
(5: si , P: parcial. N: S P N
1. ¿Fueron importantes los resultados terapéuticos mediaos en el estua¡o~
2. ¿Fueron las personas del estud,o representativas 'je los pacientes podrían
realmente recibir el medicamento? (511a Informaclon resulta Insuficiente. marcar N)
3. ¿Fue el grupo de comparación (control) clhicamente (S, no grupo
control, marcar N)
4. ¿Fue el efecto terapéutico clln,camerte s:gnilicat,v2 7
5. ¿Fueron los electos aaversos aaecuadamente medidos')
6. ¿Hubo aprobación por un consejo revisor ''lstítucional expllcltamente informado?
7. De acuerdo a lo mencionado en el artículo ¿fue étcc e' estLclo?

Suma de puntos( LP ):
Comentarios: ,-------­
. Puntaje final ( LP x 100/1
(n·,

ReVISor

Tomado de Cho MK, Bero LA

77
 Manual de Selección de Medicamentos

CUADRO N' 10

EVALUACiÓN DE UN METANÁLlSIS

¿El problerra clínico fué ciararne'lte für'TIulado 0

¿Fueron adecuados los de inclusior: ')
¿Faltó revisar estudio relevante?
adecuadarlenre vaildados los estudios incluidos s
evaluados los estudios por rrás de un revisor de manera
y los resellados de la evaluación

las recome'ldacíones relac8~adas al 9'ado de eVldenca?

interpretadoS cauteosamente los analísis de
que no es lo m's'TIO deCir roJ eVlde:1Cla del efecto"
evidenca que ne hayefec:c",

Tomado de Dxman AD 52

78
Repones de Estudios Clínicos y Melamíllsis

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79