ANAMNESE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

I – IDENTIFICAÇÃO

NOME:
SEXO: ( ) Masculino ( ) Feminino
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDADE:
QUEIXA ATUAL:

II – ANTECEDENTES PESSOAIS

A) DADOS FAMILIARES:

 SOBRE O PAI:
- Nome:
- Idade:
- Grau de instrução:
- Profissão ou ocupação:
- Possui algum problema de saúde? Se sim, qual?

- Utiliza algum medicamento?

- Quais os traços mais marcantes da personalidade?

 SOBRE A MÃE:
- Nome:
- Idade:
- Grau de instrução:
- Profissão ou ocupação:
- Possui algum problema de saúde? Se sim, qual?

- Utiliza algum medicamento?

- Quais os traços mais marcantes da personalidade?

B) CONCEPÇÃO/ GESTAÇÃO / PARTO DO PACIENTE:

 PASSADO OBSTÉTRICO:
- Número de filhos anteriores e posteriores ao paciente:
- Teve algum aborto? Se sim, quais os motivos e qual seria a ordem de filiação desta criança?

Sobre a gestação e parto do paciente:

- Foi planejada? ( ) Não ( ) Sim
- Qual foi a reação dos pais após a descoberta da gravidez?

- Teve enjôos? ( ) Não ( ) Sim

- Realizou pré-natal? ( ) Não ( ) Sim. Quantas consultas?
- Fez os ultrassons solicitados? ( ) Não ( ) Sim. Quantos?
- Teve complicações durante a gestação? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
- Com quantas semanas de gestação a criança nasceu?
- Qual o tipo de parto? ( ) Cesárea ( ) Vaginal
- Ocorreram complicações durante o parto? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
- Quais testes foram realizados com o bebê após o parto? (Assinale mais que um, se necessário)
( ) Teste do pezinho ( ) Teste da orelinha (TANU) ( ) Teste do olhinho
- Qual o APGAR? ___ / ___ / ___
- Qual o peso ao nascer (Kg)?
- Qual o tamanho (cm)?
- Qual o perímetro cefálico (cm)?
- O pai acompanhou a mãe na sala de parto? ( ) Não ( ) Sim
- O bebê mamou logo após o parto? ( ) Sim ( ) Não. Porque?
- Como era a relação dos pais durante a gestação?

- A criança precisou ficar na UTI logo após nascer? ( ) Não ( ) Sim

C) INFÂNCIA DO PACIENTE

SAÚDE:
- Teve algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim. Quais?

- A criança utilizou alguma medicação? ( ) Não ( ) Sim. Quais?

- Necessitou de hospitalizações? ( ) Não ( ) Sim. Por qual motivo?

- Sofreu algum acidente (queda, queimadura, engasgou e etc) que necessitou de atendimento médico?
( ) Não ( ) Sim. O que aconteceu? Que idade tinha?

- Acriança foi amamentada? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo? Exclusiva?

- Com quantos meses foi realizada a introdução de alimentos sólidos?

- Com quantos meses nasceram os dentes?
- Com quantos meses firmou a cabeça?
- Com quantos meses sentou sozinho?
- Com quantos meses ficou de pé sozinho?
- A criança engatinhou? ( ) Não ( ) Sim. Com quantos meses?
- Com quantos meses caminhou?
- Com quantos meses falou?
- Como foi o desfraldamento? Com que idade ocorreu?

- Como era o sono da criança? Que idade começou a fazer uma rotina de sono? Pesadelos? Sonambulismo?
Sonilóquios?

- A criança apresentou algum destes sintomas? (Assinalar mais que um, se necessário. E investigar melhor)
( ) Febre alta ( ) Desmaios, perda de consciência ( ) Convulsões ( ) Tiques ( ) Manias ( ) Medos
Obs:

VIDA AFETIVA E SOCIAL:

- Como era o relacionamento entre os pais? Conversam sobre a educação do filho(a)? Conseguem chegar a
um consenso?

- Como era o relacionamento da criança com a mãe?

- Como era o relacionamento da criança com o pai?

- Como era o relacionamento da criança com os irmãos?

- Tem relacionamento com outros familiares (avós, tios, primos)?

- Se relaciona com crianças da mesma idade? Como é esse convívio?

- Quais os principais traços de temperamento da criança?

- Possui reações de contrariedade? Quando? Como é?

- Apresentou algum tipo de ansiedade na infância?

- Vivenciou alguma perda? ( ) Não ( ) Sim. Quem ou o que? Como reagiu?

- Quais as brincadeiras preferidas da criança? Com quem ela brinca?

- Quem cuidava da criança a maior parte do tempo?

- Como era a rotina durante a semana e nos finais de semana?

INTERESSE SEXUAL:
- Apresentou algum tipo de curiosidade sexual?
- Costumava explorar o próprio corpo? Se masturbava?
- Qual a reação dos pais às questões sexuais?
- Sofreu algum tipo de abuso físico? ( ) Não ( ) Sim. Detalhar a situação.

VIDA ESCOLAR:
- Qual a idade de ingresso na escola?
- Como foi a reação no início?
- Frequenta que tipo de escola? ( ) Pública ( ) Particular
- Apresentava interesse pela escola? Parece gostar?
- Como era o desempenho escolar? Teve reprovações? Evadiu-se?

- Os pais ajudavam na realização das tarefas de casa? Costumam ir nas reuniões?

- Como era o relacionamento com os colegas? Sofreu algum tipo de exclusão ou bullying?

- Como era o relacionamento com os professores?

- Quais as matérias preferidas e preteridas?

VIDA PROFISSIONAL E FINANCEIRA DOS PAIS:

- Como era a rotina de trabalho dos pais?

- Qual a situação financeira familiar?

VIDA RELIGIOSA:
- A família possui uma religião? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
- Com que freqüência vão à instituições religiosas?

C) ADOLESCÊNCIA DO PACIENTE

SAÚDE:
- Teve algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim. Quais?

- Utilizou alguma medicação? ( ) Não ( ) Sim. Quais?

- Necessitou de hospitalizações? ( ) Não ( ) Sim. Por qual motivo?

- Sofreu algum acidente que necessitou de atendimento médico?
( ) Não ( ) Sim. O que aconteceu? Que idade tinha?
- Com quantos anos percebeu os primeiros sinais da puberdade?
APENAS PARA MENINAS:
- Quando foi a menarca?
- Ficou grávida alguma vez? ( ) Não ( ) Sim. Detalhar a situação.

VIDA AFETIVA E SOCIAL:

- Como era o relacionamento com os pais na adolescência? Conversam?

- Os pais permitem saídas de casa à noite, idas à festas?

- Possui amigos? Como se relaciona com eles? O que fazem juntos?

- Possui algum tipo de relacionamento amoroso? ( ) Não ( ) Sim. Detalhar.

- Existe algum tipo de constrangimento ou ansiedade?

- Já fez uso de algum tipo de bebida alcóolica? ( ) Não ( ) Sim. Detalhar.

- Já fez uso de algum tipo de droga (lícita ou ilícita)? ( ) Não ( ) Sim. Detalhar.

VIDA SEXUAL:
- Já teve a primeira experiência sexual? ( ) Não ( ) Sim. Detalhar.

VIDA ESCOLAR E PROFISSIONAL:

- Apresentava interesse pela escola? Parece gostar?
- Como era o desempenho escolar? Teve reprovações? Evadiu-se?
- Quais são os planos para o futuro em relação aos estudos e profissão?
- Trabalha? ( ) Não ( ) Sim. Aonde? Remunerado? Há quanto tempo?