Reumatologia I, II

A Reumatologia é um mundo totalmente diferente de tudo o que você já viu até o momento
relacionado a Clínica médica. Realmente, não é um tema tão simples, mas o que de fato
cai nas provas são as colagenoses e algumas outras doenças que acometem o sistema
articular. As patologias autoimunes também ganham destaque nessa área, com destaque
para o seu diagnóstico clínico/laboratorial e tratamento. Está preparado (a) para embarcar
nessa incrível área? Então vamos!

Colagenoses
As colagenoses são um importante grupo de doenças reumatológicas que acometem
o tecido conjuntivo. Caracterizam-se pelo acometimento das articulações e diversos
outros órgãos e sistemas. Sua base fisiopatológica ainda é pouco conhecida, mas já
entendemos que se trata de um distúrbio inflamatório multissistêmico, tendo como seu
principal fator patológico a autoimunidade.
As principais patologias que compõem o grupo das colagenoses são o lúpus eritematoso
sistêmico (LES), esclerodermia sistêmica, síndrome de Sjögren e a dermatopolimiosite.
Vamos revisar os principais CCQs de algumas delas, com ênfase sempre no que tem
maior incidência nas provas de Residência e Revalidação, bem como os anticorpos
envolvidos nessas doenças, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento (um pouco
menos comum do que os outros tópicos).

Entenda o porquê
A partir de agora você irá ouvir muito a respeito de doenças autoimunes, mas você
realmente sabe o seu conceito e particularidades?
Uma das características centrais do sistema imune é a capacidade de montar uma
resposta inflamatória contra materiais estranhos possivelmente nocivos, buscando,
ao mesmo tempo, evitar lesão dos seus próprios tecidos. A doença autoimune ocorre
quando algum desses seus complexos mecanismos falha, gerando assim uma lesão
tecidual causada pela reação imunológica do organismo contra seus próprios tecidos.

Doenças autoimunes.

O mecanismo central envolvido nas doenças autoimunes é o rompimento de um ou mais

mecanismos básicos que regulam a tolerância imunológica, e o resultado disso é uma
autorreatividade exacerbada que pode causar lesões teciduais, muitas delas graves ou
até mesmo letais. A Reumatologia é a área clínica que mais se dedica ao combate a
esses distúrbios.

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Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

O LES é uma doença autoimune em que os órgãos e células sofrem algum dano inicialmente
mediado por autoanticorpos e imunocomplexos ligados aos tecidos. Trata-se de um
distúrbio multissistêmico crônico, e a sua característica mais marcante é o desenvolvimento
de diversos focos inflamatórios em vários órgãos e tecidos.
A sua evolução clínica é caracterizada por períodos de exacerbações e remissões, em que
acomete principalmente as articulações, pele, glomérulos, serosa e até mesmo o sistema
nervoso central (SNC). A consequência disso são as famosas “ites” (focos de inflamação),
como dermatite, glomerulite, artrite, serosite, entre outros.

Epidemiologia
Acomete classicamente mulheres jovens (15-45 anos), em idade fértil, principalmente
da raça negra. Lembrando que isso não é uma regra absoluta, então pessoas de todos os
gêneros, idades e grupos étnicos são susceptíveis, mas o grupo mais frequente na prática é,
naturalmente, o mais trabalhado nas questões.

Fisiopatologia
O LES é uma doença com mecanismos patogênicos complexos, e, ainda, muitos deles não
totalmente compreendidos. Vamos focar apenas nos seus pontos mais importantes para
conseguirmos entender o seu processo fisiopatológico.
De uma forma geral, a fisiopatologia do LES consiste na presença de vários autoanticorpos
que são produzidos através de um desequilíbrio do sistema imunológico. Então, quando eles
se ligam aos seus antígenos, acabam formando imunocomplexos que vão ativar o sistema
complemento. Esse é o início de um complexo processo de inflamação tecidual.
Ainda não conseguiu entender? Fique tranquilo(a), vamos ver de uma forma mais didática e
resumida: interações genético-ambientais em um indivíduo já predisposto levam a respostas
imunes anormais que geram autoanticorpos patogênicos e imunocomplexos (principalmente
os anticorpos antinucleares) que se depositam no tecido, ativam o complemento, causam
inflamação, e ao longo do tempo, causam um dano irreversível ao órgão.
Os principais fatores patológicos envolvidos na fisiopatologia do LES são os seguintes: deficiência
do receptor FC de imunoglobulinas; presença do fator regulador de interferon (exacerbam
o funcionamento da imunidade inata); deficiência dos componentes iniciais da cascata do
complemento; presença de DR3 (predispõem a formação de autoanticorpos, aumentando assim
o risco de LES); e a deficiência nos mecanismos de autorregulação do sistema imune.
Diversos fatores genéticos contribuem para o desenvolvimento da doença, porém, os
fatores externos acabam sendo os mais cobrados em prova, com atenção especial para a
luz ultravioleta e uso de medicamentos.
A luz ultravioleta, de forma simples, estimula a formação de anticorpos contra alguns antígenos
nucleares (veremos mais adiante quais são eles) presentes nas células da pele. Já em relação
aos medicamentos, alguns podem resultar em um quadro chamado de lúpus farmacoinduzido,
que será abordado mais adiante. Outros fatores associados ao desenvolvimento da doença
incluem infecções virais (ex. vírus Epstein-Barr, hepatite C e parvovírus) e a produção de
hormônios - acredita-se que o estrogênio pode ser corresponsável pela diminuição da
apoptose dos linfócitos B e, consequentemente, maior produção de autoanticorpos.
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Fatores Fatores Regulação Fatores Fatores

genéticos ambientais imunológica hormonais epigenéticos

Complexos Anticorpos
imunes

Células T
Citocinas

Lesão de órgãos

Rim Pele Pulmão Cérebro Coração

LES - fisiopatologia.

Quadro clínico
O LES pode, literalmente, acometer todo o organismo humano, tendo uma gama de sinais
e sintomas. Quanto à sua gravidade, varia de leve e intermitente a grave e fulminante.
A maioria dos pacientes apresenta doença ativa contínua ou um ou mais surtos de doença
ativa anualmente.
Os sintomas constitucionais, como fadiga (sintoma mais comum do LES!), febre, mal-estar e
perda ponderal estão quase sempre presentes, porém, devido a sua baixa especificidade,
não entram nos critérios diagnósticos da doença. Os locais mais acometidos por essa doença
autoimune são as articulações, rins, pele, sistema nervoso central e membranas serosas.
Vamos ver a seguir as suas principais manifestações clínicas de acordo com cada local acometido.
Pele: as lesões de pele no LES são classificadas em agudas, subagudas e crônicas. As agudas
são representadas pela erupção malar ou em “asa de borboleta”, e é a lesão tegumentar
mais comum do LES, geralmente precipitada pela exposição solar. Uma dica importante
para diferenciá-la de outras lesões de pele similares é que no lúpus os sulcos nasolabiais
são poupados.

LES - erupção malar.

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As lesões subagudas podem se apresentar de diversas formas. As mais comuns são as

lesões eritematodescamativas difusas, não ulcerativas, com predomínio nos membros
superiores. Um CCQ importante aqui é que o anticorpo que se associa a fotossensibilidade
e lesões de pele subagudas é o Anti-Ro.

LES - lesão subaguda (Serviço de dermatologia UFMG).

Em relação à lesão cutânea crônica no LES, a principal é o lúpus discoide, podendo ocorrer em
até 20% dos pacientes com lúpus. É caracterizado por placas eritematosas, hiperpigmentadas e
infiltrativas, que evoluem lentamente para uma cicatriz atrófica e despigmentada. Suas principais
localizações são na face, pescoço, pavilhão auricular e couro cabeludo. Outro cuidado com esse
tipo de lesão é que ele aumenta o risco de carcinoma epidermoide da pele.

Lúpus discoide.

Musculoesquelético: mialgias e poliartralgias são sintomas presentes em praticamente todos

os pacientes com lúpus. As articulações mais acometidas são as das mãos, punhos e joelhos.
As artralgias do LES possuem as seguintes características: padrão simétrico, migratório
e distal, rigidez articular matinal com duração menor que uma hora. Geralmente os sintomas
duram de 1-3 dias em cada articulação, e derrame articular é incomum.
Perceba então que a artrite lúpica mistura algumas características da febre reumática
(artrite migratória) com outras da artrite reumatoide (acomete pequenas articulações), e o
resultado acaba sendo uma artrite com características bem peculiares dessa colagenose.
Muito cuidado com as características das artrites de cada um desses distúrbios, pois é um
CCQ que as provas gostam de cobrar.
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→ Dica: uma característica que pode te ajudar, na hora da prova, a diferenciar a artrite
reumatoide da artrite lúpica, é que esta última não cursa com erosões articulares!

Rins: a nefrite costuma ser a manifestação mais grave do LES, e, assim como as infecções,
representa as principais causas de mortalidade. Os seus principais achados no exame
de urina são: proteinúria superior a 500 mg/24h e identificação de cilindros celulares
no sedimento urinário. Os principais alvos renais do lúpus são os glomérulos, portanto,
síndromes glomerulares (glomerulonefrite rapidamente progressiva, síndrome nefrótica,
entre outras) são esperadas. Lembrando que na vigência de qualquer evidência de nefrite a
biópsia renal está recomendada.

BATE E PRONTO - NEFRITE LÚPICA

Geralmente é assintomática.
Quais as principais manifestações clínicas
Quando apresenta sintomas é na forma
da nefrite lúpica?
de síndrome nefrótica e nefrítica.

Sexo masculino, início na infância/

Quais os preditores de gravidade/
adolescência, proteinúria maciça, elevação
refratariedade ao tratamento da nefrite
da creatinina, hipocomplementemia,
lúpica?
plaquetopenia.
Proteinúria de 24 horas > 500 mg/24 horas
Quais as principais alterações ou relação proteína/creatinina em amostra
laboratoriais no exame de urina na nefrite menor que 0,5, associado a hematúria
lúpica? com dismorfismo glomerular, leucocitúria
e cilindrúria.

Qual é o anticorpo relacionado à lesão

Anti-DNA nativo.
renal no LES (nefrite lúpica)?

Similar a uma glomerulonefrite

Apresentação clínica clássica da nefrite
rapidamente progressiva, com hematúria
lúpica classe IV (nefrite difusa):
e elevação de escórias nitrogenadas.

Complete a frase a seguir:

"A nefrite lúpica classe Classe V.
é um protótipo da síndrome nefrótica".

Corticoides (metilprednisolona)
Quais as principais drogas utilizadas no
e imunossupressores (ciclofosfamida
tratamento da nefrite lúpica classe IV?
ou micofenolato de mofetil).

Serosites: as membranas serosas também sofrem o processo inflamatório típico da

fisiopatologia do LES. Os locais mais acometidos são o espaço pleural e pericárdico, acarretando,
respectivamente, derrame pleural e pericárdico.
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O derrame pleural lúpico é comumente bilateral. Quando é unilateral, não possui predomínio
de lado, se apresentando como um exsudato. O derrame pericárdico é caracterizado por
dor torácica típica de uma pericardite, e dificilmente acarreta complicações graves como
tamponamento cardíaco e pericardite constritiva. A ascite decorrente de uma serosite
peritoneal também pode ocorrer, mas de forma muito rara, tanto na sua prova como no dia
a dia clínico.

Manifestações psiquiátricas e neurológicas: os distúrbios psiquiátricos consequentes do

LES mais comuns nas provas são a demência lúpica (fase avançada da doença, raro na
prática médica) e a psicose lúpica. Essa última é caracterizada por um quadro de estado
confusional, delirium, alucinações visuais ou auditivas, ilusões persecutórias e flutuação do
nível de consciência. Geralmente aparece já no primeiro ano de doença.
Cuidado para não confundir psicose lúpica com a psicose decorrente do uso de corticoide!
Para ela ocorrer existem algumas condições determinantes, tais como o uso de doses altas
deste fármaco (> 40 mg/dia de prednisona) e o surgimento sempre nas primeiras semanas de
uso. Uma dica importante para ajudar a fechar o diagnóstico de psicose lúpica é a presença
do anticorpo anti-P, que sugere fortemente essa patologia.
As manifestações neurológicas mais comuns no LES são a cefaleia (do tipo tensional ou
migrânea) e as convulsões.

Hematológico: as alterações hematológicas mais comuns no LES são aquelas relacionadas

aos glóbulos vermelhos, tendo maior destaque aqui as anemias. O seu tipo mais comum é a
anemia normocrômica e normocítica, a famosa “anemia de doença crônica”. Um outro tipo
de anemia, que inclusive faz parte dos critérios diagnósticos de lúpus, é a anemia hemolítica
autoimune. Em relação à hemostasia, a alteração mais comum é a trombocitopenia leve.
Aqui vale destacar a síndrome de Evans, mas não se preocupe, o mais importante para
as provas é saber que ela consiste na associação da anemia hemolítica autoimune com
trombocitopenia autoimune.
As células de defesa no LES geralmente estão diminuídas, caracterizadas por uma leucopenia
autoimune, mais especificamente na linhagem dos linfócitos. O VHS está elevado, e o sistema
complemento, reduzido (hipocomplementemia → CH50, C3 e C4 séricos ↓).

Critérios diagnósticos
Lúpus eritematoso sistêmico é uma doença complexa e multissistêmica. Devido a
isso, mesmo com o seu diagnóstico sendo clínico, se tornou necessária a elaboração de
escores/critérios para de fato conseguir alcançar a identificação desta doença. Como até
hoje as provas de Residência e Revalidação cobram eles, vamos ver a seguir três escores: os
antigos critérios classificatórios da ACR - American college of rheumatology (1982 e 1997),
do SLICC (Systemic lupus international collaborating clinics) em 2012, e pelo ACR/EULAR
(League against rheumatism) em 2019. Esse último foi realizado a partir de um grupo de
colaboração voltado ao estudo do LES, que englobou antigas manifestações em grupos
de acometimento.

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Observe, nos critérios a seguir, que de uma forma geral, muitas características se repetem,
portanto, se encontrar um caso com alterações de pele e articulares típicas de lúpus, serosite,
distúrbios renais, neurológicos e hematológicos associado aos seus critérios imunológicos
(FAN, Anti-DNAds, Anti-Sm, entre outros), suspeite sempre de lúpus.

Critérios de American college of rheumatology (1997)

A presença de quatro ou mais dentre os critérios abaixo confirma o diagnóstico

Eritema malar

Lesão discoide

Fotossensibilidade

Úlceras orais ou nasofaringeanas (usualmente indolores, observadas pelo médico)

Artrite (não erosiva, envolvendo 2 ou + articulações periféricas com dor, edema

ou derrame articular

Serosite

Comprometimento renal (proteinúria > 0,5 g/dia ou 3+, ou cilindrúria anormal)

Alterações neurológicas (convulsão ou psicoses na ausência de outra causa)

Alterações hematológicas (anemia hemolítica ou leucopenia < 4.000 em duas ou mais

ocasiões, ou linfopenia < 1.500, ou plaquetopenia < 100.000 na ausência de outra causa)

Anticorpo antinuclear (FAN)

Outros autoanticorpos

De acordo com os critérios diagnósticos da ACR (1997), é necessário ter quatro ou mais
critérios, de forma simultânea ou intercalada, para confirmação do LES.
Quando apenas três dos onze critérios estão presentes, são classificados como LES provável.
Esse é um dos pontos de maior crítica a essa classificação diagnóstica.

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Critérios SLICC 2012

1. Lúpus cutâneo agudo: inclui rash malar (lesão mais característica), lúpus bolhoso,
rash fotossensível, necrólise epidérmica tóxica variante do LES, rash maculopapular
ou lúpus cutâneo subagudo;
2. Lúpus cutâneo crônico: rash discoide, paniculite lúpica, lúpus mucoso, lúpus
tumidus, lúpus pérnio ou sobreposição líquen plano/lúpus discoide;
3. Úlceras orais: palato, boca e língua; ou úlceras nasais;

4. Alopecia não cicatricial;

5. Sinovite de duas ou mais articulações, com edema ou derrame articular ou artralgia
e/ou rigidez matinal maior que 30 minutos);
6. Serosite: dor pleurítica típica por mais de um dia ou derrame pleural ou atrito
pleural; dor pericárdica típica por mais de um dia ou derrame pericárdico ou atrito
pericárdico ou eletrocardiograma com sinais de pericardite (complicação cardíaca
mais comum no LES) na ausência de outras causas;
7. Renal: relação entre proteína e creatinina urinárias (ou proteinúria de 24 horas) com
mais de 500mg de proteínas nas 24 horas ou cilindros hemáticos;
8. Neurológico: convulsão, psicose, mielite; mononeurite múltipla, neuropatia cranial
ou periférica, estado confusional agudo;
9. Anemia hemolítica;
10. Leucopenia < 4000 / mm³ ou linfopenia < 1000 / mm³, na ausência de outra causa
conhecida
11. Trombocitopenia < 100.000/mm³, na ausência de outra causa conhecida.
12. Fator antinuclear positivo (Lembrando que o FAN é o teste mais sensível e um dos
menos específicos para LES).
13. Anticorpo anti-DNA positivo (acima do valor de referência do laboratório).

14. Anticorpo anti-Sm positivo (anticorpo mais específico para LES).

15. Positividade de anticorpos antifosfolipídios.

16. Complemento reduzido (frações C3, C4 ou CH50).

17. Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica).

O diagnóstico deve ser pensado se houver 4 dos 17 critérios, sendo pelo menos 1 clínico e
1 imunológico. Outra opção para o diagnóstico é a biópsia renal detectando nefrite lúpica.

→ Dica importante: a anemia HEMOLÍTICA autoimune faz parte dos critérios diagnósticos
do LES. Apesar de ser mais comum em pacientes lúpicos, a anemia por doença crônica
ou de qualquer outra etiologia NÃO é critério (costuma ser pegadinha de prova!).

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Não se esqueçam que muitos sintomas comuns do LES não estão entre os critérios
classificatórios: linfadenopatia, endocardite de Libman-Sacks (endocardite estéril,
principalmente na face atrial da valva mitral), esplenomegalia, hepatomegalia, fenômeno
de Raynaud, pseudo obstrução intestinal e vasculite mesentérica, doença tromboembólica,
envolvimento pulmonar (exceto as serosites), miocardite, ceratoconjuntivite seca (Sjögren
secundário) e outras manifestações oftalmológicas, Síndrome de Evans, entre muitas
outras. Por isso, em questões cujo quadro clínico é multissistêmico, não deixe de pensar
em LES, pois nem sempre todos os critérios diagnósticos mínimos exigidos existirão.

Tratamento e prognóstico
O tratamento do LES tem como objetivos centrais a melhoria da qualidade de vida, maior
sobrevida, menor grau de atividade da doença, minimizar ao máximo a toxicidade das
drogas utilizadas no seu tratamento e a prevenção de lesão orgânica. A sua terapêutica
deve sempre ser individualizada, observando principalmente as comorbidades que cada
paciente pode apresentar.
As medidas não farmacológicas são direcionadas para cada tipo de acometimento clínico,
e estão indicados a redução da exposição solar e uso de protetor, cessação do tabagismo,
controle glicêmico e lipídico, visto que essa patologia aumenta bastante o risco cardiovascular.
Em relação ao tratamento farmacológico, todos os pacientes com LES com qualquer grau
e tipo de atividade da doença devem receber hidroxicloroquina ou cloroquina, a menos
que exista uma contraindicação. Os principais benefícios dessa classe farmacológica são
a diminuição do número de crises, redução dos sintomas constitucionais, mucocutâneos e
musculoesqueléticos, além de impactar na redução da mortalidade.
O corticoide pode estar presente também, seja por meio da prednisona (via oral),
metilprednisolona, via parenteral, inclusive em pulsoterapia, ou tópica (hidrocortisona
e betametasona). Outras medicações que podem ser utilizadas são os citotóxicos, como
ciclofosfamida, micofenolato ou azatioprina, sendo empregados em casos graves da doença.
→ Dica: o efeito colateral mais famoso e mais lembrado pelas bancas da hidroxicloroquina/
cloroquina é a retinotoxicidade. Dessa forma, a avaliação anual por um oftalmologista se faz
necessária. Outro CCQ importante em relação aos seus efeitos colaterais são as alterações
eletrocardiográficas, com maior destaque ao prolongamento do intervalo QT.
Algumas questões podem enfatizar as complicações relacionadas ao tratamento prolongado.
Reveja se há uso crônico de corticoide, pois osteoporose, catarata, hipertensão, hiperglicemia,
síndrome de Cushing e a temida osteonecrose do fêmur estão entre as complicações mais
frequentemente relacionadas a essa terapêutica.
Em relação ao seu prognóstico, o LES pode ser classificado da seguinte forma:

• Lúpus brando → acomete apenas pele, mucosas, articulações e serosas;

• Lúpus moderado → anteriores + hematológico;
• Lúpus grave → anteriores + renal e/ou neurológico/psiquiátrico.

Através da simples classificação citada acima já é possível, na sua prova, mensurar a

gravidade dessa doença multissistêmica e acertar questões sobre o assunto.
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Principais anticorpos e associações clínicas

De todos os tópicos discutidos até aqui sobre lúpus eritematoso sistêmico, as suas
manifestações laboratoriais específicas (ou seja, os principais anticorpos envolvidos nessa
doença) são um dos CCQs mais importantes.
Você sabe o que é o fator antinuclear (FAN)? É um exame mensurado por imunofluorescência
e que busca detectar autoanticorpos contra diversos constituintes da célula. Devido a sua alta
sensibilidade, geralmente é o primeiro a ser solicitado na investigação do LES, servindo como um
teste de triagem. Seus valores com importância diagnóstica são quando ≥ 1:80. A desvantagem
dele é a sua baixa especificidade, ou seja, muitas outras doenças cursam com FAN positivo, até
mesmo uma pequena parcela da população hígida.
De todos os diversos anticorpos, os mais específicos para lúpus são o anti-DNA nativo
(Anti-DNAds) e o Anti-Sm. Eles são tão importantes nesse contexto que fazem parte dos
critérios diagnósticos do lúpus eritematoso sistêmico.
Veja a seguir os principais links mentais que você precisa ter em relação aos anticorpos
presentes no LES. Esse é o Pareto desse importantíssimo assunto!

LES - principais anticorpos e associações clínicas

Qual anticorpo na investigação do lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Anti-DNA
está mais relacionado à lesão renal ativa?
Qual anticorpo na investigação do LES está relacionado ao lúpus
Anti-histonas
farmacoinduzido?
Qual anticorpo é considerado o mais específico para LES? Anti-Sm
Qual anticorpo está associado à psicose lúpica? Anti-P
Qual exame laboratorial é comumente usado como teste de triagem Fator antinuclear
do LES? (FAN)
Qual anticorpo na investigação do LES e da síndrome de Sjögren
está relacionado ao rash por fotossensibilidade, bloqueio cardíaco Anti-ro
congênito e lúpus neonatal?

Veja para que isso serve na prática

Para você conseguir memorizar a colagenose mais importante para as suas provas,
veremos a seguir um caso bem prático de uma paciente com LES.
Juliana, 42 anos, negra, nega comorbidades, procurou atendimento em um ambulatório
de clínica médica com relato de fadiga, mal-estar e perda de peso há seis meses.
Refere que no último mês apresentou episódios de artrite em pequenas articulações
das mãos, lesões eritematosas após exposição aos raios solares (fotossensibilidade),
úlceras orais, urina “espumosa” (exame de urina evidenciou proteinúria > 500 mg/24h)
e plaquetopenia (PLQ - 80.000/mm³).
Esse é um exemplo muito comum de como o lúpus aparece nas provas de Residência e
revalidação, então apenas com esses dados clínicos já é possível desconfiar dessa patologia.
Perceba que inclusive já preenche a maioria dos critérios diagnósticos, faltando apenas a
investigação laboratorial através dos anticorpos, principalmente FAN, anti-SM e Anti-DNAds.

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 Reumatologia I, II

Conseguiu entender os principais CCQs sobre o lúpus? Então chegou a hora de treinar! Veja a
questão a seguir e aproveite para revisar sobre essa importante colagenose.

(UNITAU-SP – 2020) Mulher, 30 anos, com queixa de poliartrite simétrica de mãos, punhos
e joelhos há 1 mês; emagrecimento de 6 kg; febre baixa e prostração. Apresentou lesões
de pele avermelhadas em face, tronco e braços, principalmente após exposição solar, que
persistiram. Refere, também, que, ao mesmo tempo, surgiram aftas orais e houve queda de
cabelo. Há 2 meses, terminou o noivado de um relacionamento de 8 anos. Diante do caso
clínico, qual o diagnóstico mais provável e o exame mais específico para esse diagnóstico?
(A) Lúpus eritematoso sistêmico e antiSM.
(B) Artrite reumatoide e FR.
(C) Lúpus eritematoso sistêmico e FAN.
(D) Artrite reumatoide e antiCCP.
(E) Espondilite anquilosante e HLAB27.
CCQ: Quadro clínico e anticorpo mais específico do lúpus eritematoso
sistêmico (LES)
A questão nos traz uma mulher jovem com poliartrite + lesões cutâneas com
fotossensibilidade (aparecimento após exposição solar) + aftas orais + alopecia + sintomas
constitucionais. Sem falar mais nada, já podemos suspeitar de lúpus eritematoso sistêmico
(LES) como hipótese diagnóstica para o caso, certo? Lembre-se que, atualmente, para
o diagnóstico dessa condição pelo SLICC (2012), são necessários pelo menos 4 dos
17 critérios, sendo ao menos 1 clínico (lúpus cutâneo agudo, lúpus cutâneo crônico,
alopécia não cicatricial, úlceras orais/nasais, artrite ≥ 2 articulações, serosite, alteração do
sedimento urinário, alterações neurológicas, anemia hemolítica, leucopenia, plaquetopenia)
e 1 imunológico (FAN, anti-DNAdh, anti-Sm, antifosfolipídeo, consumo de complemento,
coombs direto positivo na ausência de anemia hemolítica). Ainda segundo o SLICC, a
presença de nefrite lúpica à biópsia renal com FAN ou anti-DNAdh positivos é suficiente
para o diagnóstico. Agora guarde esse CCQ: o anticorpo mais específico para LES, apesar
da baixa sensibilidade, é o anti-Sm!
GABARITO: Alternativa A.

Lúpus farmacoinduzido
Lúpus farmacoinduzido é caracterizado por reações autoimunes após exposição a determinadas
drogas em pacientes geneticamente predispostos. Suas manifestações clínicas são muito
parecidas com a do LES, mas muito cuidado, pois apesar dessas semelhanças, são patologias
totalmente diferentes.
O CCQ mais importante que você deve guardar sobre esse tema é que os principais fármacos
relacionados a esse evento são a procainamida, d-penicilamina e hidralazina. Outras drogas que
também podem estar envolvidas são a isoniazida, diltiazem, metildopa, quinidina e clorpromazina.
Geralmente essa doença tende a ser mais branda, sem acometer os rins ou o sistema nervoso
central, o FAN é positivo, mas o anti-Sm e anti-DNAds são negativos, além disso, não há
consumo de complemento, portanto, os critérios de LES não são totalmente preenchidos,
reforçando a ideia de que são patologias distintas. O anticorpo caracteristicamente presente
no lúpus farmacoinduzido é o anti-histonas.
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O seu tratamento consiste na suspensão da droga, e pode ser feito também um breve curso
de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou antimalárico. Corticoide em dose baixa mais
raramente pode ser utilizado.

Teste seus conhecimentos

1) Epidemiologia do LES: R:
2) Efeitos colaterais da
hidroxicloroquina/cloroquina: R:

3) Quais os anticorpos mais

específicos para o LES? R:

4) Quais os principais fármacos relacionados

ao lúpus farmacoinduzido? R:
Gabarito: 1) Acomete classicamente mulheres jovens (15-45 anos), em idade fértil, principalmente na raça negra; 2) Retinotoxicidade
e prolongamento do intervalo QT; 3) Anti-DNAds e o Anti-Sm; 4. Hidralazina, procainamida e d-penicilamina.

Esclerose sistêmica (ES)

A esclerose sistêmica é um distúrbio incomum do tecido conectivo caracterizado por
envolvimento multissistêmico, manifestações clínicas heterogêneas, um curso crônico e com
frequência progressiva, além de incapacidade e mortalidade significativas. Ou seja, além do
endurecimento da pele, diversos outros órgãos também são acometidos.
É uma doença bem menos frequente na prática clínica e nas provas quando comparada ao LES.
Vamos ver a seguir os seus principais CCQs e o que você realmente precisa saber sobre o tema.

Epidemiologia
A esclerose sistêmica, ou esclerodermia, possui distribuição mundial. Como na maioria das
outras doenças autoimunes, o seu predomínio é maior nas mulheres, principalmente nos anos
da idade reprodutiva, e com redução da incidência após a menopausa (varia entre 30 a 50 anos).
Acomete mais os negros e possui início mais precoce, em que o envolvimento sistêmico é
maior. Consequentemente, acaba tendo um pior prognóstico.

Fisiopatologia
O marco fisiopatológico fundamental da esclerodermia é a deposição excessiva de colágeno,
que acaba resultando no acúmulo de fibroblastos ativados, células essas fundamentais para
ocorrência desta patologia.
De uma forma geral, temos uma tríade de eventos: autoimunidade (que cursa com inflamação),
lesão vascular e fibrose. O início do processo patológico é atribuído a uma interação entre fatores
ambientais (ex.: agentes infecciosos, como citomegalovírus-CMV e parvovírus) e suscetibilidade
genética. Antes do aparecimento da fibrose macroscópica já conseguimos verificar uma
inflamação perivascular em múltiplos órgãos, caracterizada pela proliferação da camada íntima
de artérias de pequeno e médio calibres, o que resulta em estreitamento e obliteração.
Na derme, a deposição de colágeno resulta em obliteração de estruturas como folículos
pilosos e glândulas sudoríparas. A epiderme torna-se atrófica, com apagamento das papilas e
rarefação capilar.
14
 Reumatologia I, II

Vários órgãos podem ser afetados, dentre eles, o pulmão. Nesses pacientes, o padrão
histológico mais comum é a pneumonia intersticial inespecífica. Interstício, alvéolos e vasos
sanguíneos são infiltrados com células inflamatórias, evoluindo para fibrose (não é de se
espantar que o paciente pode desenvolver um quadro de hipertensão arterial pulmonar).
Lembrando que todo esse processo de lesão na esclerodermia é insidioso e tem como marca
a fibrose em órgãos-alvo, com destaque para a pele, pulmões, coração e rins.

Clínica e classificação
A esclerodermia pode acometer apenas a região tegumentar, sendo classificada como a sua
forma localizada, mas quando acomete outros órgãos, é denominada esclerose sistêmica.
Essa última forma pode ser classificada da seguinte maneira:
• Cutânea difusa: acomete toda a pele, incluindo tronco, abdome e parte proximal dos membros.
FAN com padrão salpicado e anticorpo topoisomerase 1 (Scl 70), ou antiRNA polimerase III
com FAN nucleolar salpicado fino;
• Cutânea limitada: poupa antebraços e pernas. É comumente associada à síndrome CREST
(calcinose, fenômeno de Raynaud, esofagopatia, esclerodactilia e telangiectasias). Anticorpo
anticentrômero e FAN com padrão centromérico. Pode acometer tecidos e órgãos internos;
• Visceral: acomete apenas vísceras (sem envolvimento cutâneo).
As manifestações clínicas da esclerose sistêmica são caracterizadas por apenas um período
de aparecimento dos seus sinais e sintomas. Inicia-se com a fase precoce, em que o evento
fisiopatológico marcante é o edema inflamatório. Já sua fase tardia tem como principal alteração
a fibrose progressiva e atrofia tecidual. Porém, no início de tudo isso, uma das primeiras
manifestações clínicas da esclerodermia é o fenômeno de Raynaud. As suas apresentações
clínicas vão variar conforme a classificação da sua forma (difusa, limitada e visceral).
É interessante a compararmos a outra importante colagenose, que é o lúpus eritematoso
sistêmico. Diferentemente da esclerodermia com seu curso progressivo, ele se caracteriza
por diversos eventos de remissões e recidivas.

Você sabia?
Você sabe o que é o fenômeno de Raynaud?
É um fenômeno que pode ocorrer isoladamente (doença de Raynaud), na maioria dos
casos. Entretanto, devemos estar atentos à sua associação com esclerose sistêmica e
LES (fenômeno de Raynaud secundário). Ocorre nos dedos das mãos, resultante do
vasoespasmo de artérias e arteríolas digitais. Consiste na palidez, seguida por cianose
e eritema, respectivamente, após exposição ao frio ou estresse emocional. Ela é a
manifestação extracutânea mais frequente da esclerose sistêmica!

Fenômeno de Raynaud.

15
 Reumatologia I, II

As principais lesões de pele e mucosa causadas pela esclerose sistêmica são a esclerodactilia
(alterações fibróticas nos dedos) e fácies da esclerodermia. Esta é caracterizada pela
perda das pregas cutâneas normais e, consequentemente, da expressão facial. A capacidade
de abrir completamente a boca é perdida (microstomia), o nariz fica afilado e os dentes ficam
à mostra.
O tecido subcutâneo desses pacientes pode sofrer com deposição de cálcio, acarretando um
processo patogênico de calcinose. Outra importante manifestação cutânea são as telangiectasias,
que ocorrem devido à dilatação dos capilares locais, um mecanismo compensatório da redução
do número de capilares pelo processo fibrótico que ocorre nesta patologia.

Esclerodactilia.

Face esclerodérmica.

Dentre as manifestações sistêmicas, existem os achados constitucionais inespecíficos, como a

fadiga e perda de peso. As queixas musculoesqueléticas geralmente são inespecíficas, sendo
as mais comuns a poliartralgia e mialgias.
Depois do fenômeno de Raynaud e manifestações cutâneas, os distúrbios no esôfago são os
mais comuns. O mecanismo patogênico mais corriqueiro em relação a esse tipo de distúrbio
é a hipomotilidade esofágica com incompetência do esfíncter esofagiano inferior, causando a
doença do refluxo gastroesofágico. Outras alterações também podem ser vistas no sistema
gastrointestinal, como a pseudo-obstrução intestinal e o supercrescimento bacteriano.
O acometimento pulmonar é muito comum na esclerose sistêmica, e as suas duas principais
manifestações clínicas são a doença pulmonar intersticial (também chamada de alveolite
16
 Reumatologia I, II

fibrosante ou fibrose pulmonar) e a doença vascular pulmonar (menos comum), levando à

hipertensão arterial pulmonar (HAP). Esta é mais evidenciada na forma CREST, enquanto a
alveolite com fibrose pulmonar é mais comum na forma cutânea difusa.
A lesão renal pela ES, apesar de comum (60% a 80% em biópsias), não costuma evoluir
para doença renal crônica em estágio terminal. Atenção total à crise renal da ES, pois é a
queridinha nas provas devido a sua forma rápida, ocorrendo mais comumente na forma
cutânea difusa e podendo acontecer próximo ao diagnóstico. Se assemelha à emergência
hipertensiva (hipertensão, cilindros, oligúria, anemia microangiopática e trombocitopenia).
O tratamento é voltado ao controle pressórico com inibidores da ECA (captopril, enalapril).
Simples assim. Em 72h, objetiva-se níveis de pressão basais.

Entenda o porquê
Dentre as várias formas de esclerose sistêmica, a sua forma cutânea limitada comumente
é cobrada nas provas devido ao seu conjunto de sinais e sintomas que definem a famosa
síndrome CREST. Você conhece?

Memorize esse mnemônico:

C → Calcinose
R → Raynaud
E → Esofagopatia
S → Esclerodactilia (em inglês - sclerodactyly)
T → Telangiectasias

Essa síndrome está muito associada (80%) a uma elevada incidência de anticorpos
anticentrômero.

Diagnóstico
O diagnóstico da esclerodermia é complexo, depende da soma das manifestações clínicas
e da presença de alguns tipos de autoanticorpos. Mas sempre que se deparar na sua prova
com um caso clínico que tenha a presença do fenômeno de Raynaud e esclerodactilia,
desconfie da esclerose sistêmica.
Os autoanticorpos mais utilizados na investigação diagnóstica da esclerodermia são o
anticentrômero e antitopoisomerase I.
Outro exame complementar utilizado com esse intuito é a capilaroscopia do leito ungueal,
que consiste em um exame que avalia pela microscopia de campo largo a microcirculação
local (leito subungueal). Através dessa ferramenta é possível identificar o comprometimento
de pequenos vasos, alterações essas típicas da esclerodermia.
Em 2013, um escore foi criado para a realização do diagnóstico da doença (ele é realizado na
presença de pontuação igual ou maior a 9. Vamos deixar, a seguir, os critérios, porém não se
preocupe em decorar item por item! Na prova, conseguimos chegar na hipótese diagnóstica
a partir da clínica do paciente, discutida anteriormente.
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 Reumatologia I, II

Critérios diagnósticos da Esclerose Sistêmica (2013)

Item Subitem Pontuação
Espessamento cutâneo dos dedos
das mãos com extensão proximal às 9
metacarpofalangeanas (critério suficiente)
Espessamento cutâneo dos dedos
“Puffy fingers” 2
(contar o escore maior)
Esclerodactilia dos dedos
4
entre MCF e IFP
Lesões das polpas digitais
Úlceras das polpas dos dedos 2
(contar o escore maior)
“Pitting scars” 3
Telangiectasias 2
Alterações dos capilares periungueais 2
Hipertensão arterial pulmonar e/ou doença Doença pulmonar intersticial 2
Pulmonar intersticial (escore máximo é 2) Doença pulmonar intersticial 2
Fenômeno de Raynaud 3
Autoanticorpos relacionados com SSc Anti-centrômero 3
Anticentrômero, anti-topoisomerase I
Anti-topoisomerase I
(anti-Scl70)
Anti-RNA polimerase III
Anti-RNA polimerase III
(pontuação máxima é III)
Para ser classificado como portador de esclerodermia é necessário que o paciente some 9
ou mais pontos por esse critério.

Tratamento
O objetivo central do tratamento da esclerodermia é o controle do processo patogênico,
sendo, portanto, indicado o seu início de forma mais precoce possível. Lembrando que a
evolução da doença é constante, a fibrose já estabelecida é irreversível e não há cura no
momento. Assim, o espectro clínico e a gravidade da doença são importantes para direcionar
o tratamento.
A forma da ES difusa tem mais acometimento pulmonar, cardíaco e renal, enquanto a forma
limitada apresenta mais vasculite como Raynaud, telangiectasia e HAP. Mas a gravidade
pode ser bem diferente entre elas. Ainda há um terceiro aspecto de manifestações quando
há uma sobreposição de sintomas de duas ou mais doenças do tecido conjuntivo (doenças
reumáticas sistêmicas indiferenciadas).
Em geral, os pacientes com ES são tratados com sintomáticos de acordo com cada sistema que
é acometido. Veremos ver a seguir as principais características terapêuticas de cada um deles.
18
 Reumatologia I, II

As manifestações cutâneas têm como droga de primeira linha no seu tratamento o

metotrexato, e possuem como alternativas a azatioprina e o micofenolato de mofetila.
O fenômeno de Raynaud pode ser controlado através de medidas não farmacológicas,
sendo a mais comum o aquecimento dos membros. Na persistência dos sintomas, a opção
terapêutica são os bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos. A sildenafila pode
ser uma opção nos casos graves e/ou refratários.
Os pacientes com doença do refluxo gastroesofágico devem ser tratados com inibidores
da bomba de prótons, enquanto as artralgias e mialgias são controladas através do uso
de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Como relatado anteriormente,
o tratamento de escolha das crises renais decorrentes da esclerodermia são os inibidores
da ECA. E muito cuidado em relação ao uso de corticoide na esclerodermia, pois doses
elevadas, maiores que 20 mg/dia, se correlacionam com o aumento das crises renais.
Os distúrbios pulmonares causados pela esclerose sistêmica (alveolite fibrosante e vasculopatia
pulmonar) são mais efetivos se o processo de lesão estiver em andamento. O fármaco indicado
nessas situações é a prednisona em baixa dose (até 20 mg/dia) associada à ciclofosfamida.
Na presença de hipertensão pulmonar, complicação presente na esclerose sistêmica, as medidas
já conhecidas e que fogem ao escopo deste material devem ser implementadas.

Síndrome de Sjögren
A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune crônica que cursa com acometimento
predominante nas glândulas exócrinas - justamente por isso que a sua grande marca clínica
é a famosa “síndrome seca”, ou seja, a produção de saliva e lágrimas estão diminuídas devido
à destruição progressiva das glândulas responsáveis pela produção delas.
Está frequentemente associada a outras doenças autoimunes, principalmente a atrite
reumatoide, acometendo mais mulheres, e com a faixa etária variando entre 40 e 60 anos.
É importante destacarmos que além do comprometimento glandular, outras estruturas,
como articulações e nervos periféricos, também podem ser acometidas.
A sua fisiopatologia consiste na infiltração linfocitária das glândulas exócrinas, resultando nas
manifestações típicas da doença, além de poder cursar com deposição de imunocomplexos
em praticamente todos os órgãos (os principais afetados são pulmões, rins, pele e fígado).

Clínica
As manifestações clínicas típicas da síndrome de Sjögren geralmente seguem um curso lento
e benigno, e as principais são a xeroftalmia, xerostomia, constipação intestinal e acloridria.
Xeroftalmia consiste no ressecamento ocular que pode ser tão intenso a ponto de cursar
com a redução da acuidade visual e predispor a infecções. A xerostomia é caracterizada por
ressecamento da boca e maior predisposição à formação de cáries e halitose. Além disso,
o paciente pode apresentar disfagia. Além disso, a constipação intestinal e acloridria têm
como maior preocupação a possibilidade de evolução para uma gastrite crônica atrófica.
Outras manifestações clínicas menos comuns são as parestesias, poliartrite e dispneia aos
esforços quando existe acometimento pulmonar.
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 Reumatologia I, II

Diagnóstico
Os critérios diagnósticos criados na síndrome de Sjögren são complexos e pouco cobrados
nas provas, fugindo assim do nosso princípio de Pareto. Portanto, vamos relatar os seus
principais pontos, com os quais te garanto que já dá para acertar a maioria das questões sobre
esse tópico.
O diagnóstico é realizado a partir da clínica (manifestações oculares e orais) e de exames
complementares.

Exames complementares
• Autoanticorpos: apesar de não serem específicos, os anticorpos anti-Ro (SS-A) e anti-La
(SS-B) estão presentes em, respectivamente, 60% e 40% dos pacientes com síndrome de
Sjögren - por algum motivo as bancas adoram esses números;
• Envolvimento de glândula salivar: presença de infiltrado linfocitário em exame histopatológico
e/ou evidência de fluxo salivar < 1,5 ml em 15 min;
• Teste de Schirmer: uma fita é colocada e deixada sob a pálpebra inferior por 5 minutos para
avaliar a produção das glândulas lacrimais. Se a parte umedecida for < 5 mm, sugere redução
da secreção lacrimal.

Teste de Schirmer.

• Escore de Rosa Bengala: o corante denominado “rosa bengala” cora as áreas lesadas no
epitélio da córnea.
Lembrando que não precisamos ter a presença de todas as manifestações clínicas e exames
complementares para fazer o diagnóstico. Normalmente, nas questões, temos um paciente
com xeroftalmia e/ou xerostomia com um ou dois exames complementares positivos.

Tratamento
Por ter um curso benigno na maioria dos pacientes, eles são manejados para o controle dos
seus sintomas. Podemos lançar mão de colírios de “lágrima artificial” (contendo metilcelulose),
medicamentos colinérgicos e corticoterapia nos casos refratários.

Artrites
Introdução
Agora que você já sabe os aspectos de maior destaque sobre as colagenoses, chegou um dos
momentos mais importantes dessa apostila digital. Veremos as principais artrites do mundo da
Reumatologia e que as provas de Residência e Revalidação adoram cobrar, sempre seguindo o
princípio de Pareto e a famosa metodologia JJ. Vamos simplesmente voar sobre esses temas!
Está pronto (a)?
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 Reumatologia I, II

Definição de artrite
De uma forma geral, a artrite é um processo inflamatório caracterizado pela presença
de edema, dor, limitação à mobilização, calor e rubor local. Elas podem ser diferenciadas
conforme o número de articulações acometidas, sua duração e presença ou não de sinais
e sintomas sistêmicos. Os principais exemplos de doenças que cursam com artrite e estão
muito presentes na sua prova são a artrite reumatoide, osteoartrite, gota, artrite séptica,
entre outras. Fiquem tranquilos (as), pois vamos revisar os CCQs mais importantes sobre
essas patologias que cursam com ela.
Muito cuidado para não confundir o conceito de artrite com artralgia, já que esse último é
uma definição muito mais simples, caracterizada apenas pela dor presente nas articulações,
totalmente diferente do complexo processo patológico da artrite, pois não exige a presença
de sinais flogísticos locais.
A artralgia pode estar presente nos mais distintos tipos de doença, desde distúrbios da
infectologia, como a chikungunya, como os traumas na ortopedia, no LES, entre outros.
Portanto, artrite não tem a mesma definição que artralgia!

Padrão inflamatório X mecânico

O primeiro ponto que você deve investigar quando se depara com uma artrite é a sua
diferenciação entre o padrão inflamatório e o mecânico. Apenas através disso já é possível
elencar e diferenciar uma enorme lista de doenças que tem como aspecto patológico principal
a artrite. Veja a seguir a tabela que diferencia as principais características entre artrites de
padrão mecânico e inflamatório.

Artrites: padrão mecânico X inflamatório

Padrão mecânico Padrão inflamatório

Fatores Repouso e descompensação da doença

Ações rotineiras e repetitivas
desencadeantes de base

Fatores de alívio Repouso Calor local

Contratura muscular, rigidez Edema, rubor, calor, sintomas sistêmicos

articular intermitente (dura
Sintomas menos de 60 minutos) que
associados é exacerbada pela atividade,
ausência de características
inflamatórias ou sistêmicas
(fadiga, febre, redução ponderal) e rigidez
articular prolongada (duram horas) que
melhora com atividade. Cursam também
com evidências laboratoriais de inflamação
(aumento do VHS e PCR)

Principais causas Osteoartrite Artrite reumatoide e espondiloartropatias

AINEs, corticoide e tratamento específico

Tratamento Dipirona e AINEs
da doença de base
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 Reumatologia I, II

Diagnóstico diferencial
Além do reconhecimento do padrão do seu tipo de acometimento (mecânico ou inflamatório),
existem outras inúmeras características que vão nos auxiliar na investigação diagnóstica
da artrite.
Verifique a sua duração: se for maior do que 6 semanas, podemos classificá-la como uma
artrite crônica, e, abaixo disso, como aguda. O número de articulações também: Se houver
apenas uma articulação acometida, chamamos de monoartrite; oligoartrite quando envolve 2
a 4 articulações; e poliartrite quando 5 ou mais articulações estão envolvidas.
Por isso que a anamnese é fundamental na clínica médica. Apenas através dela já podemos
direcionar bem qual será a nossa investigação diagnóstica em relação às artrites, definindo
assim se ela é de origem mecânica, inflamatória, infecciosa, entre outras etiologias.

Artrite reumatoide (AR)

Junto com o LES, dentro da Reumatologia, a artrite reumatoide é o assunto mais importante
para as suas provas. Conhecer a sua apresentação clínica e laboratorial, critérios diagnósticos
e tratamento são os CCQs mais exigidos.

Definição
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistêmica crônica, sua etiologia é
desconhecida, e o seu acometimento primário ocorre nas articulações, geralmente de
forma simétrica. Seu processo patológico é insidioso, marcado por períodos de atividade
e remissão. Uma das suas características mais marcantes é a sinovite crônica que acaba
acarretando a formação de erosões e deformidade articular.

Epidemiologia
Principal representante do seleto grupo das artropatias inflamatórias, é uma doença
relativamente comum que acomete principalmente indivíduos entre 25 e 55 anos e, assim
como muitas outras doenças autoimunes, acomete mais as mulheres. Um dos seus principais
fatores de risco é o tabagismo.
Você sabe qual o protótipo dessa doença? Mulher de aproximadamente 50 anos, tabagista,
norte-americana e com baixo status socioeducacional. Essa é a epidemiologia mais comum
nas provas.

Clínica
As manifestações clínicas presentes na AR geralmente seguem um curso insidioso,
caracterizado por dor e rigidez articular associadas a sintomas constitucionais, tais como
perda de peso, febre, fadiga e mal-estar. Esses sintomas constitucionais, em geral, refletem
a presença de um alto grau de inflamação.

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 Reumatologia I, II

Entenda o porquê
Vamos entender de uma forma bem sucinta o porquê de todo esse mecanismo
fisiopatológico que envolve a artrite reumatoide.
A fisiopatologia inicial da AR está envolvida diretamente com a inflamação das
membranas sinoviais, conhecida como sinovite. O tecido inflamatório em proliferação
que é criado na membrana sinovial é o marco patológico da doença, denominado
Pannus. Como ele está cronicamente inflamado, vai lesando por contiguidade os
tecidos vizinhos.
Outras células inflamatórias também estão presentes nesse processo, como os
linfócitos T CD4+, que estão hiperestimulados e acabam migrando para a membrana
sinovial. Lá eles atraem e ativam linfócitos B e macrófagos. O resultado disso é
uma desordenada produção de citocinas inflamatórias, principalmente o TNF-alfa.
Esses linfócitos B atraídos se transformam em plasmócitos e começam a secretar
anticorpos. É nesse contexto que é produzido o famoso autoanticorpo fator reumatoide.

Osso
Osteoclastos
Cápsula
Angiogênese

Sinóvia
Células B
Neutrófilos
Células
Cartilagem dendríticas

Macrófagos

Células T
”Forro”
sinovial
hiperplásico
Pannus

Artrite reumatoide - fisiopatologia.

Lembrando que uma vez iniciado esse processo de resposta autoimune, acaba sendo
contínuo na maioria dos pacientes, ou seja, não desaparece.

Manifestações articulares
Com a evolução da doença, a sua forma clássica de apresentação clínica vai ficando mais
nítida, principalmente em relação às suas manifestações articulares.
A artrite é distal e simétrica, acometendo prioritariamente metacarpo e metatarsofalangianas
e interfalangianas proximais, além dos punhos com rigidez matinal acima de 1 hora de duração.
Seu curso é intermitente. Sempre poupa interfalangianas distais!
Outras manifestações comuns são a dor articular e o aumento do volume local decorrente da
distensão da cápsula articular. Geralmente, o seu acometimento nas articulações segue uma
sequência já esperada, inicia pelas mãos e pés, progredindo para punhos, joelhos, cotovelos,
tornozelos, quadril e ombros. As regiões da cricoaritenoides e temporomandibulares também
podem ser acometidas, porém, com menor frequência.
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 Reumatologia I, II

Outras manifestações comuns são a dor articular e o aumento do volume local decorrente da
distensão da cápsula articular. Geralmente, o seu acometimento nas articulações segue uma
sequência já esperada, inicia pelas mãos e pés, progredindo para punhos, joelhos, cotovelos,
tornozelos, quadril e ombros. As regiões da cricoaritenoides e temporomandibulares também
podem ser acometidas, porém, com menor frequência.
Nas mãos, alterações bastante vistas são: punhos em dorso de camelo, desvio ulnar dos
dedos, dedos em pescoço de cisne e dedos em abotoadura. À radiografia de mãos e punhos
podemos verificar erosões ósseas.

Desvio ulnar dos dedos. Deformidade em “abotoadura”.

Você sabia?

Você sabia que a AR pode gerar outras complicações articulares nos punhos, como a
síndrome do túnel do carpo?
Elas acontecem devido a uma hipertrofia sinovial
decorrente do intenso e constante processo inflamatório
autoimune na região sinovial dos punhos. O resultado
desse processo fisiopatológico é a compressão do nervo
mediano contra o ligamento transverso do carpo. Na sua
prova, desconfie desse diagnóstico quando o paciente
com artrite reumatoide referir parestesias do polegar,
segundo e terceiro dedos, além da metade radial do Manobra de Phalen.
quarto dedo.
As duas clássicas manobras semiológicas que podem
precipitar os sintomas dessa síndrome são a manobra
de Tinel e Phalen.
A manobra de Phalen é caracterizada pela flexão
das mãos, que devem ser forçadas em conjunto por
um período de 30 a 60 segundos, sendo positivo se
houver dor e parestesia na região correspondente ao Tinel
nervo mediano.
A manobra de Tinel consiste na percussão dos punhos
justamente sobre o trajeto do nervo mediano, resumindo, Manobra de Tinel.
no seu centro.

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 Reumatologia I, II

Outra complicação articular que pode ser vista na artrite reumatoide é o cisto de Baker.
Ele se apresenta como um edema na região da fossa poplítea causado pelo alargamento
da Bursa dos músculos gastrocnêmico e semimembranoso. É um importante diagnóstico
diferencial de trombose venosa profunda.

Cisto de Baker.

Um grave acometimento articular na AR é quando envolve a coluna cervical, mais

especificamente, a subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2), podendo até mesmo levar a óbito,
mas, felizmente, esse acometimento é mais raro. As cricoaritenoides, quando acometidas
podem causar rouquidão, disfagia e dor à abertura da boca. Não costuma lesar esqueleto
axial, exceto na região cervical supracitada.

Dica: alguns detalhes em relação à apresentação clínica e que ajudam bastante nos
diagnósticos diferenciais:
• AR não induz sacroileíte nem doença clinicamente significativa na coluna lombar
ou torácica. Essa é uma grande diferença clínica para te ajudar a diferenciar das
espondiloartropatias;
• Quando a artrite simétrica de pequenas articulações das mãos acometer
metacarpofalangianas das mãos, desconfie de outro diagnóstico, como a osteoartrite
e a artrite psoriásica.

Manifestações extra-articulares
Perceba que a AR não é uma doença que se limita apenas ao sistema articular. Ela é uma
patologia sistêmica, portanto, diversos outros órgãos também podem ser acometidos.
A pele do paciente com AR apresenta muitas
facetas: úlceras, infiltração neutrofílica e equimoses
pelos corticoides. A lesão de pele mais comum é
o nódulo subcutâneo, que ocorre em 20% a 35%
dos acometidos pela AR e é conhecido como
nódulo reumatoide, acometendo as superfícies
extensoras e quase sempre está associado ao FR.
Lembrando que a presença desses nódulos é um
sinal de mau prognóstico.
Nódulos reumatoides.
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 Reumatologia I, II

Em relação aos distúrbios oftalmológicos presentes na artrite reumatoide, merece destaque

a síndrome de Sjögren secundária, manifestação ocular mais comum nos pacientes com
AR, acometendo até 30% destes. Os olhos também estão propensos a várias lesões das
câmaras anteriores e posteriores, mas a episclerite e esclerite (a rara e grave escleromalácia
perfurante) são as mais evidentes.
Em relação ao sistema pulmonar, uma das apresentações mais comuns é o derrame pleural,
que geralmente tem pouco volume e é oligossintomático. As principais características
desse líquido são: padrão exsudativo, redução de complemento e glicose, positividade do
fator reumatoide e leucopenia (normalmente < 5.000). Assim como na pele, os nódulos
reumatoides também podem estar presentes no parênquima pulmonar. Além disso, a
fibrose intersticial difusa e a bronquiolite obliterante com organização pneumônica (BOOP)
também podem ser encontradas nesse sistema.

Dica: E se eu encontrar na prova uma combinação de pneumoconiose + nódulos

pulmonares reumatoides? Essa é a famosa Síndrome de Caplan!

Síndrome de Caplan - achados

radiográficos de pneumoconiose + nódulos
pulmonares reumatoides.

Você sabia que a principal causa de mortes nos pacientes com artrite reumatoide provém das
doenças cardiovasculares?

Assim como em outras doenças autoimunes, a AR aumenta bastante o risco cardiovascular

devido ao seu estado inflamatório crônico, que acaba levando a um processo de aterosclerose
acelerada. O resultado disso acaba sendo principalmente a doença coronariana e insuficiência
cardíaca congestiva. Outras alterações no sistema cardiovascular que podem ocorrer
devido a esse distúrbio reumatológico são a pericardite e a presença de nódulos reumatoides
no miocárdio.
Outro importante acometimento na AR é a osteoporose precoce e acelerada, que ocorre
devido à liberação de citocinas inflamatórias na circulação sistêmica e que estimula a maior
produção de osteoclastos. Uma síndrome rara que vale a pena citar rapidamente é a síndrome
de Felty, caracterizada pela tríade neutropenia + esplenomegalia + artrite reumatoide.
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 Reumatologia I, II

Diagnóstico
Alterações laboratoriais e marcadores sorológicos
As principais alterações laboratoriais refletem diretamente o atual estado inflamatório de
um paciente portador da AR, tais como a elevação da VHS e proteína C-reativa, que indicam
atividade da doença. Outros achados comuns são a anemia de doença crônica (normocítica
e normocrômica), trombocitose e leucocitose.
Em relação aos marcadores sorológicos, os anticorpos mais utilizados na abordagem
diagnóstica da AR são o fator reumatoide (FR) e o anti-CCP. Vamos ver a seguir os principais
CCQs sobre eles e entendê-los de uma vez por todas.
O FR geralmente é um autoanticorpo IgM que age destruindo a porção FC das moléculas IgG.
Ele é considerado inespecífico, já que é encontrado em 5% a 10% dos indivíduos saudáveis,
porém, pode ser visto em até 80% das pessoas com a doença - ou seja, mesmo a sua
ausência não exclui o diagnóstico, afinal 20% dos acometidos não apresentam este anticorpo.
Outras condições, como o LES, síndrome de Sjögren, tuberculose, sífilis e sarcoidose também
podem cursar com FR positivo. Portanto, mesmo com todas essas particularidades e alguns
pontos negativos, o fator reumatoide positivo em um paciente com quadro clínico típico de
AR ajuda a fortalecer o seu diagnóstico, além de possuir também valor prognóstico.
O anticorpo anti-CCP tem como principal vantagem, quando comparado ao FR, a sua
especificidade, que é bem maior. Ele também se relaciona com o seu prognóstico.
Muito cuidado para não se confundir nas questões com FAN e ANCA positivos, pois em
até 1/3 dos pacientes com AR podem ser positivos. Outro CCQ importante e que também
pode gerar confusão envolve os títulos de FR e anti-CCP, que não se correlacionam com a
atividade da doença.

Radiografia
Os exames de imagem não apresentam achados patognomônicos da artrite reumatoide, mas
auxiliam bastante na sua investigação diagnóstica. De todos os exames disponíveis atualmente,
o mais é cobrado nas provas é a radiografia. As suas principais alterações são: aumento das
partes moles e derrame articular, osteopenia justa articular, destruição da cartilagem, diminuição
do espaço articular, cistos subcondrais, erosões marginais, anquiloses e subluxações.

Radiografia de punho - principais alterações radiográficas na AR.

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 Reumatologia I, II

Critérios diagnósticos
Os critérios diagnósticos da AR são consistentes com a American College of Rheumatology
(ACR)/European League Against Rheumatism (EULAR) de 2010, em que precisam de 6 pontos
em 10 possíveis. São quatro domínios entre sinovite, sorologias, marcadores e duração de
pelo menos 6 semanas. Resumidamente, o diagnóstico é realizado pelos seguintes achados:

1) Artrite inflamatória de 3 ou mais articulações;

2) Fator reumatoide (FR) ou anticorpo anticitrulinado cíclico (anti-CCP);
3) Marcadores inflamatórios elevados;
4) Duração dos sintomas (≥ 6 semanas);
5) Exclusão de diagnósticos diferenciais: artrite psoriásica, artrite das doenças inflamatórias
intestinais, artrite por cristais, artrites virais agudas e artrites do LES.

Tratamento
A quantidade de atividade da doença em pacientes com AR reflete a sua carga total de
inflamação e é a variável que mais influencia nas decisões terapêuticas. Ela é a principal
causa de lesão articular e incapacidade funcional nos seus estágios iniciais, por isso que o
grande objetivo no tratamento da AR é a remissão da doença.

Mas você sabe o que é remissão da artrite reumatoide?

Para de fato afirmamos que o paciente está em fase de remissão desse distúrbio
reumatológico, é necessário preencher alguns critérios: ter ≤ 1 articulação edemaciada e
dolorosa, autoavaliação por parte do paciente ≤ 1 em uma escala padronizada de 0-10, e a
proteína C-reativa ≤ 1 mg/dl.
Portanto, o tratamento da AR deve ser individualizado, precoce (ou seja, logo após o
diagnóstico), agressivo e reavaliado em curtos intervalos (3-5 semanas) para verificar a
necessidade de ajuste de medicações. Como reportado anteriormente, o principal objetivo
terapêutico é a remissão da doença.
As drogas disponíveis atualmente para o tratamento da AR são: corticoide, antimaláricos,
imunossupressores (metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina) e as drogas antirreumáticas
modificadoras de doença (DARMD). Praticamente todas elas podem ser prescritas,
dependendo do local e gravidade.

Drogas modificadoras da doença

As DARMD formam um dos grupos de fármacos mais importantes no tratamento da
artrite reumatoide. Sua grande vantagem consiste na habilidade em retardar ou impedir
a progressão estrutural da AR. As drogas desse grupo mais utilizadas atualmente são o
metotrexate, leflunomida, sulfassalazina, cloroquina e hidroxicloroquina. Vale destacar que
a DARMD de primeira linha é o metotrexate.
→ OBS.: atualmente, sabe-se que as drogas modificadoras da doença devem ser iniciadas
mais precocemente, diferentemente do que ocorria no passado. Apesar de ainda ser
controverso, considere indicar uma DARMD mesmo sem sinais de doença grave.
28
 Reumatologia I, II

AINEs e glicocorticoides
Os AINEs compõem um grupo de drogas que não alteram o curso da doença, mas são importantes
fármacos adjuvantes no controle de sintomas da AR, promovendo a redução da inflamação no
tecido osteoarticular e controle da dor. Porém, cuidados devem ser implementados em relação
aos seus efeitos colaterais, como elevação do risco cardiovascular e gastrotoxicidade.
Os glicocorticoides formam uma classe de drogas que ganha importância no seu uso como
“ponte” até o início de ação das DARMD, fornecendo alívio sintomático e controlando surtos
agudos da doença. Seu uso prolongado deve ser evitado, pois efeitos colaterais como
osteoporose, entre outros, podem ocorrer.
Lembrando que, de uma forma geral, o tratamento farmacológico da artrite reumatoide deve
ser realizado com a menor dose possível de drogas.
Falamos de diversos medicamentos envolvidos no tratamento da AR, mas não podemos
nos esquecer das medidas não farmacológicas, tais como a fisioterapia, repouso articular
durante os surtos da doença, vacinação (antipneumocócica a cada 5 anos e anti-influenza
anualmente), entre outras.
Vamos finalizar esse importante assunto com uma ótima questão da HIAE-SP (2020):

(HIAE-SP – 2020) É uma droga que não é considerada como modificadora da artrite
reumatoide, no entanto, é geralmente empregada no tratamento inicial da doença por
promover alívio mais rápido do quadro doloroso. Trata-se de
(A) Metotrexate. (B) Sulfasalazina. (C) Prednisona. (D) Leflunomida. (E) Hidroxicloroquina.
CCQ: Conhecer as drogas utilizadas no tratamento da artrite reumatoide
Quanto ao tratamento da artrite reumatoide, temos cinco grupos de drogas: os AINEs, os
corticoides, as drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DARMD) não biológicas,
as DARMD biológicas e os imunossupressores. Os AINEs e os corticoides são, a princípio,
medicações sintomáticas que suprimem sinais e sintomas inflamatórios, mas evidências
recentes passaram a incluir os corticoides como terapia "ponte" no início do tratamento
até que as DARMD atinjam seu efeito de retardar o desenvolvimento e a progressão das
erosões ósseas, levando entre 6 e 12 semanas para acontecer. Os corticoides não são
considerados “drogas modificadoras da artrite reumatoide” porque nos estudos clínicos
não foi observado atraso ou diminuição das lesões com seu uso isolado. É exatamente o
que a questão nos solicita: uma droga não modificadora do curso da doença, mas que é
empregada no tratamento inicial e para alívio sintomático (nosso gabarito, a prednisona).
Metotrexate, hidroxicloroquina, sulfassalazina e leflunomida são exemplos de DARMD
não biológicas, capazes de reduzir os marcadores inflamatórios (PCR/VHS) e modificar
o curso da doença. Delas, o metotrexate é a primeira escolha, lembrando que, ao
prescrevê-la, devemos associá-la ao ácido fólico para evitar anemia megaloblástica pela
deficiência dessa vitamina causada pela droga. Já alguns exemplos de DARMD biológicas
seriam: inibidores do TNF-alfa (ex.: infliximab, adalimumab), antagonistas de IL-6
(tocilizumab), anti-CD20 (rituximab), etc. Por fim, os imunossupressores são: ciclosporina,
azatioprina, ciclofosfamida, entre outros, e ficam reservados aos pacientes refratários às
DARMD pela sua menor efetividade e maior taxa de efeitos adversos.
GABARITO: Alternativa C.

29
 Reumatologia I, II

Teste seus conhecimentos

1) Quais são as principais características
clínicas da artrite reumatoide? R:

2) Qual a droga modificadora de

doença de primeira linha no R:
tratamento da artrite reumatoide?
3) Quais os principais marcadores
sorológicos utilizados na abordagem R:
diagnóstica da artrite reumatoide?
4) Quais as principais alterações
R:
radiológicas na artrite reumatoide?
Gabarito: 1) Artrite distal e simétrica, que acomete prioritariamente metacarpo e metatarsofalangianas e interfalangianas
proximais, além dos punhos com rigidez matinal acima de uma hora de duração. Seu curso é intermitente, sempre poupa
interfalangianas distais; 2) Metotrexato; 3) Fator reumatoide e anti-CCP; 4) Destruição da cartilagem, diminuição do espaço
articular, cistos subcondrais, erosões marginais, anquiloses e subluxações.

Espondiloartrites
As espondiloartropatias correspondem a um grande grupo de doenças com diversas
semelhanças, tais como a associação com o HLA-B27, lesão proeminente em ênteses,
acometimento de articulações axiais, associação a determinadas lesões sistêmicas, tendência
à hereditariedade, superposição entre suas formas clínicas e ausência do fator reumatoide
(por isso são denominadas espondiloartropatias soronegativas).
As principais doenças que compõem esse seleto grupo são a espondilite anquilosante,
artrite reativa, artropatia enteropática, artrite psoriásica, entre outras.
Fiquem tranquilos (as), a incidência dessas doenças é extremamente variável nas provas e elas
são bem menos cobradas que artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico. De todas elas,
a que mais cai e que será o nosso foco nesse material é a espondilite anquilosante.

Espondilite anquilosante
Definição
Definida como uma doença inflamatória crônica que acomete basicamente as articulações
do esqueleto axial, possui como principal característica a lesão na articulação sacroilíaca.
Assim como as outras espondiloartropatias, o local mais específico do acometimento
inflamatório são as ênteses.

30
 Reumatologia I, II

Você sabia?
Você sabe o que é uma êntese?
Não tem como estudar as espondiloartropatias sem conhecer minimamente os principais
conceitos sobre essa importante estrutura anatômica.
Êntese é definida como o ponto de junção entre os tendões, ligamentos, aponeuroses e
cápsulas fibrosas articulares. Lembrando que esses pontos estão presentes em diversos
tipos de articulações, desde as fibrocartilaginosas, como as dos discos intervertebrais,
às sinoviais.
A partir de agora fica mais claro o tamanho da magnitude do problema em relação às
entesites e a relação com as suas principais manifestações clínicas.

Localização da êntese.

Epidemiologia
Trata-se da espondiloartrite disparadamente mais importante para as provas, atingindo
normalmente adultos jovens (geralmente inicia no final da adolescência/início da vida adulta)
e, diferentemente da maioria das outras doenças reumatológicas, acomete mais homens.
Um fato que evidencia a importância do fator genético nessa doença é a presença em 90% dos
casos do HLA-B27.
A sua fisiopatologia é caracterizada basicamente pela presença de uma reação inflamatória
crônica que acarreta erosão do osso adjacente e, logo a seguir, um processo crônico de
reparação tecidual. Isso gera uma neoformação óssea até evoluir para anquilose.

Clínica
A sacroileíte é o grande marco da doença, tendo o quadro clínico típico de dor lombar
do tipo inflamatória (rigidez matinal prolongada e que com repouso piora), persistente e
progressiva. Cervicalgia e dorsalgia inflamatórias também são frequentes.
O envolvimento das vértebras ocorre de maneira progressiva e ascendente, em que as
sínfises vertebrais vão se “ossificando”, gerando assim a famosa “coluna em bambu”.
Isso causa uma postura caracterizada pela cifose exagerada e perda da lordose lombar
fisiológica. É a famosa posição do esquiador.
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 Reumatologia I, II

Espondilite anquilosante - posição do esquiador.

Espondilite anquilosante: “coluna em bambu”.

Já a entesite é caracterizada clinicamente pela queixa de dor na inserção das diversas ênteses
e é geralmente desencadeada pela compressão local.

Teste de Schober modificado

Você conhece o teste de Schober modificado? É um teste utilizado para mensurar a restrição
da mobilidade lombar, realizado da seguinte forma: no paciente, em pé, é marcada a 5ª vértebra
lombar na região da apófise espinhal. Em seguida, traça-se outra marca horizontal 10 cm
acima dela. A partir disso, deve ser solicitado que o paciente faça uma flexão da coluna.
O que eu devo esperar em condições normais? Um aumento de 5 cm ou mais de distância
na posição ereta, ou seja, as duas marcas devem ficar a mais de 15 cm de distância.
Quando existe um comprometimento funcional da coluna lombar, como a espondilite
anquilosante, esse aumento é inferior a 4 cm. Sacou? Veja a imagem a seguir para facilitar
ainda mais o seu entendimento a respeito desse importante teste semiológico.

Teste de Schober modificado.

A- Marcação da 5ª vértebra lombar na região da apófise espinhal; B- Marcação horizontal 10 cm acima;
C - Flexão da coluna e nova medição com aumento de 5 cm ou mais de distância da posição ereta
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 Reumatologia I, II

Manifestações extra-articulares
Dentre as manifestações extra-articulares, a mais lembrada pelas bancas é a uveíte anterior
aguda, mas a fibrose pulmonar, a insuficiência aórtica e os distúrbios de condução cardíaca
podem aparecer mais raramente.
É importante destacar também que cerca de 10% dos pacientes com espondilite anquilosante
podem apresentar doença inflamatória intestinal, porém na maioria, quando existe acometimento
intestinal, o mais comum é a inflamação no cólon e íleo, sendo geralmente assintomático.

Diagnóstico
Os critérios diagnósticos da espondilite anquilosante são bastante específicos e pouco
cobrados nas provas. O principal que você deve saber é que eles se baseiam no quadro
clínico caracterizado nesse material, associado aos sinais de sacroileíte na radiografia de
coluna lombar.
Por muito tempo foram utilizados os critérios de Nova York (1984), porém o mais atual
(nem tão atual assim) é o da Sociedade Internacional para a Avaliação das Espondiloartrites
(ASAS - 2009). A nível de conhecimento adicional, veja a seguir como são avaliados esses
critérios mais atuais da ASAS.

Espondiloartrite axial
Critérios classificatórios do ASAS
Em pacientes com dor lombar ≥ 3 meses e idade de início < 45 anos
Sacroiliíte na imagem* HLA-B27
mais OU mais
≥ 1 características EpA** ≥ 2 características EpA**
**Características EpA
• Dor lombar inflamatória
• Artrite
• Entesite (calcanhar) *Sacroiliíte na imagem
• Uveíte • Inflamação ativa (aguda) na RNM,
• Dactilite altamente sugestiva de sacroiliíte
associada a EpA
• Psoríase
• Sacroiliíte radiológica definida, de
• Crohn/ colite ulcerativa acordo com os critérios modificados
• Boa resposta a AINHS de New York
• História familiar de EpA
• HLA-B27
• PCR elevada

Nesse critério ASAS é citada a presença de sacroileíte na radiografia. Você sabe quais são
os seus principais achados? São eles: o borramento na imagem das articulações sacroilíacas,
esclerose e erosões subcondrais irregulares, que são mais pronunciadas no terço inferior.
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 Reumatologia I, II

Radiografia - sacroileíte.

Tratamento
O tratamento envolve fisioterapia, além de AINEs, sulfassalazina e o infliximab (excelentes
resultados recentes). Os corticoides sistêmicos não possuem uma boa eficácia, por isso,
ao contrário do que ocorre em várias outras doenças reumatológicas, eles NÃO possuem
papel importante na espondilite anquilosante.

Gota
Definição e epidemiologia
Gota se refere a um amplo grupo de situações mórbidas caracterizadas pela deposição
de cristais de urato no meio extracelular de tecidos moles, articulações e ossos.
Achados como o aumento dos níveis séricos de ácido úrico (hiperuricemia) e presença de
cristais de urato monossódico nos leucócitos do líquido sinovial das articulações acometidas
são comuns.
Essa doença pode se manifestar por ataques recorrentes de artrite (crise aguda de gota),
depósitos tofáceos de cristais de urato, artropatia crônica, nefrolitíase e até mesmo
nefropatia crônica.
A sua epidemiologia se concentra principalmente nos homens adultos, geralmente entre
40 e 50 anos. O risco está diretamente relacionado ao ácido úrico (AU), por isso, tudo
que eleva a uricemia eleva também a probabilidade do aparecimento da doença. Os seus
principais fatores de risco são: uso de diuréticos (de alça e tiazídicos) ou aspirina (AAS)
em baixas doses; uso de álcool; hiperparatireoidismo; insuficiência renal e tratamento
quimioterápico. É importante ressaltar que a losartana é um anti-hipertensivo que aumenta
a excreção de AU, sendo muitas vezes indicado para pacientes com gota (não iniciar a
medicação durante as crises!).

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 Reumatologia I, II

Você sabia?
O ácido úrico é um componente produzido no organismo humano a partir das famosas
purinas. Mas o que seria isso? Purinas são bases nitrogenadas desenvolvidas a partir de
um processo de catabolismo dos elementos que compõem o ácido nucleico. Até ele chegar,
de fato, a se tornar um ácido úrico, passa por algumas fases. De uma hipoxantina ele é
metabolizado pela enzima xantina oxidase em xantina até que finalmente é transformado
em ácido úrico. É nesse contexto que entra o alopurinol, que age bloqueando essa enzima,
conseguindo, assim, reduzir os níveis de ácido úrico sérico.
A produção aumentada de ácido úrico (hipoexcreção renal de urato e/ou consumo elevado de
alimento ricos em purinas) pode acarretar hiperuricemia e, consequentemente, depósitos de
urato monossódico nas articulações. Isso pode gerar uma reação inflamatória local e causar
os clássicos sinais e sintomas da artrite gotosa.
Ainda não conseguiu entender? Então, vamos lá, para você conseguir entender de uma vez
por todas a fisiopatologia da gota, imagine um copo cheio de água em que você vai jogando
açúcar. Perceba que no início ele praticamente não aparece, porque está sendo solubilizado
pela água. Porém, vai chegar uma hora que terá tanto açúcar que ele vai se precipitar na
água e passar a ser notado. É exatamente dessa forma que acontece no nosso organismo
em relação ao ácido úrico. Quando ele passa o valor de cerca de 7 mg/dl (valor máximo da
solubilidade plasmática do ácido úrico), começa a se precipitar e gerar cristais.
Mas agora entramos em um paradoxo… Para ter gota é preciso ter hiperuricemia, mas nem
todo mundo que cursa com ácido úrico elevado tem gota! É isso mesmo?
Sim! A maioria tem hiperuricemia, mas poucos desenvolvem a doença gota. Essa é a famosa
hiperuricemia assintomática. É importante gravar esse conceito agora, pois lá na frente,
quando falarmos sobre o seu tratamento, essa condição terá algumas peculiaridades.
Mas vale destacar que quanto maior for a concentração sérica de ácido úrico por períodos
prolongados, maior será a chance de desenvolver gota.

Clínica
Hiperuricemia assintomática, artrite gotosa aguda, gota intercrítica e gota tofácea crônica
são as fases naturais e esperadas da doença, tendo ainda a nefrolitíase como mais um
distúrbio que pode estar presente nessas fases sintomáticas.
A crise aguda de gota (é o que mais cai na sua prova)
se apresenta geralmente como uma monoartrite
extremamente dolorosa e com evidentes sinais de
inflamação, com início súbito. É importante destacar
que não existem manifestações sistêmicas associadas.
Geralmente se localiza nos membros inferiores e no
período da noite. O consumo de álcool e drogas que
alteram abruptamente os níveis séricos de ácido úrico
podem precipitar essa crise. Um achado clínico muito
comum é a crise de artrite na primeira articulação
metatarsofalangiana, conhecido como podagra. Podagra.

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 Reumatologia I, II

A evolução, sem tratamento, costuma ser progressiva, atingindo cada vez mais articulações.
O acometimento de ombro, quadril e coluna são sinais de gravidade.
Apesar de ser uma doença caracterizada por crises e períodos assintomáticos, com
o tempo a gota costuma ter exacerbações cada vez mais frequentes, encurtando os períodos
intercríticos.
Além da artrite, a hiperuricemia pode gerar outras consequências, como a deposição dos
cristais em cartilagens, tendões e partes moles, formando os tofos gotosos. Tais tofos também
podem atingir o interstício renal, causando a nefropatia crônica por urato. Quase sempre esses
quadros aparecem em indivíduos com artrite gotosa de longa data.

Gota tofosa crônica - tofos gotosos.

Diagnóstico
Apesar de clinicamente característico, o diagnóstico é fechado com a artrocentese,
demonstrando líquido inflamatório com cristais de urato monossódico com birrefringência
negativa. Se a birrefringência for positiva, trata-se de condrocalcinose, doença conhecida
também como pseudogota. Outro importante diagnóstico diferencial é a artrite séptica
(veremos mais à frente as suas principais diferenças).

Gota - artrocentese.

IMPORTANTE: hiperuricemia assintomática NÃO é gota, independentemente dos níveis

(mesmo acima de 10 ou 11 mg/dl). Como citado, apesar de ser o principal fator de risco,
cerca de ⅔ das pessoas com ácido úrico elevado nunca desenvolvem sintomas da doença.

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 Reumatologia I, II

Tratamento
O tratamento da gota tem como objetivos principais a interrupção da crise aguda o mais
rápido possível, além da prevenção dessas crises e complicações crônicas, como os tofos
nas articulações e outras regiões. Ele também busca a prevenção da formação de cálculos
renais e combate às outras comorbidades associadas, tais como a obesidade e hipertensão
arterial sistêmica.
O cuidado principal em relação ao tratamento da gota envolve as diferenças na terapêutica
de prevenção e nos momentos de crise, portanto, atenção redobrada a partir de agora, pois
as provas adoram fazer pegadinhas com esses CCQs.

Manejo da crise
Os AINEs são as medicações de 1ª escolha, a colchicina e a injeção intra-articular de
corticoides são outras opções. A colchicina geralmente é utilizada quando existe alguma
contraindicação ao uso de AINE.
O AAS (ácido acetilsalicílico) possui uma peculiaridade bastante interessante: em altas
doses ele aumenta a excreção renal de ácido úrico, o que acaba reduzindo agudamente os
seus níveis séricos. Já em baixas doses tem o efeito totalmente contrário, ou seja, aumenta
o ácido úrico na corrente sanguínea. Portanto, esse fármaco não possui indicação de uso no
tratamento da artrite gotosa.
ATENÇÃO: nunca use medicações que possam alterar os níveis de ácido úrico durante as
crises. Mesmo que a uricemia reduza, essa flutuação da concentração pode precipitar os
cristais, piorando ainda mais o quadro, portanto, a redução da hiperuricemia não deve fazer
parte do tratamento da crise aguda de gota.
As medidas não farmacológicas também estão indicadas no tratamento da artrite gotosa
aguda, principalmente o repouso articular e uso de compressas geladas, que conseguem
aliviar o desconforto da articulação inflamada.

Profilaxia
Nesse caso, o seu objetivo é exatamente reduzir a concentração sanguínea de ácido úrico
(≤ 7 mg/dl) para evitar novas crises. Um CCQ interessante aqui é que a colchicina é a única
medicação que pode ser usada nas duas situações, estando indicada por 6 meses em
doses baixas. Apesar de não reduzir a uricemia, consegue diminuir o risco de recaída após a
resolução de uma crise aguda.
Orientações dietéticas também são importantes na prevenção da gota, tais como a redução
da ingestão de álcool e de alimentos ricos em purinas (frutos do mar, carne vermelha,
chocolate, etc.).
Por fim, as medicações mais usadas para redução da uricemia são os uricosúricos
(probenecida), indicados para pacientes com excreção reduzida do ácido úrico, e o alopurinol,
que inibe a síntese de ácido úrico.
Em relação a hiperuricemia assintomática, na maioria das vezes o tratamento NÃO está indicado.
As exceções são indivíduos com níveis muito elevados: > 13 mg/dl em homens ou > 10 mg/dl
em mulheres.
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 Reumatologia I, II

Veja a seguir como as bancas gostam de cobrar sobre gota nas provas:

(IO-GO – 2020) Paciente masculino, 58 anos, obeso, com história de episódios

de artrite recorrente em primeira articulação metatarso-falangiana (MTF) direita.
Procura atendimento na unidade de saúde com presença de edema, hiperemia e rubor
em primeira articulação MTF direita e joelhos, piorando ao deambular - sintomas
iniciados há 18 horas. O ácido úrico sérico apresenta-se 9,4 mg/dl (VR. até 6 mg/dl).
Qual o melhor tratamento indicado para o caso?
(A) Colchicina + alupurinol.
(B) Prednisona + alopurinol.
(C) Ibuprofeno + alopurinol.
(D) Alopurinol.
(E) Colchicina e, após resolução da artrite, iniciar alopurionol.

CCQ: Reconhecimento e tratamento da crise de artrite gotosa

Temos aqui um homem obeso com uma monoartrite inflamatória recorrente em primeira
articulação metatarsofalangeana (também conhecida como podagra), progredindo para
joelho, com ácido úrico sérico aumentado. Guarde bem esse quadro, pois é o clássico da
crise aguda de gota! A dor é muito intensa, pode haver fatores precipitantes (como trauma
ou variações da uricemia) e, em geral, não há manifestações sistêmicas. Sendo assim,
qual o tratamento recomendado para interrupção da crise? Controle da inflamação
com: um anti-inflamatório não esteroidal (indometacina ou naproxeno, AAS NÃO, pois
pode causar variações na uricemia), corticoide via oral (prednisona ou prednisolona) ou
colchicina. Lembre-se que as variações na uricemia na fase aguda podem piorar a crise
de gota! Portanto, alopurinol, um agente hipouricemiante, deve ser iniciado após uma a
duas semanas já em uso de colchicina, com o intuito de prevenir recidivas por meio da
redução da síntese de ácido úrico. Além disso, outras medidas preventivas envolvem
o afastamento de fatores que contribuem para variação da uricemia: álcool, diuréticos
tiazídicos e alimentos ricos em purinas (carnes processadas, embutidos, etc.).
GABARITO: Alternativa E.

Osteoartrite (OA)
Definição
Osteoartrite, ou osteoartrose, é a doença mais comum das articulações que atinge
aproximadamente metade dos idosos. Trata-se de uma patologia degenerativa das
articulações sinoviais que se caracteriza pela insuficiência da articulação, além de apresentar
diversas alterações radiológicas que iremos abordar mais à frente.
Seus principais fatores de risco são a idade avançada, obesidade, sexo feminino e história
familiar. Outras condições patológicas, como hipotireoidismo e acromegalia, também
aumentam o risco de osteoartrite. Atividades esportivas, como ciclismo e futebol, e
atividades profissionais como perfuradores e mineiros são importantes fatores de risco.
Fiquem atentos (as) na sua prova em relação à história de trauma, que também vai se
relacionar mais à frente com a OA.
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 Reumatologia I, II

Dica: cuidado! Não se confunda, pois essa doença não é uma consequência
normal e esperada no envelhecimento. Ela é dependente de uma complexa
interação de fatores metabólicos, genéticos e biomecânicos.

As articulações mais acometidas são as da coluna cervical e lombossacra; interfalangeanas

(especialmente distais); carpometacarpiana do polegar e joelhos.
A doença pode ser dividida em primária (mais comum), quando não há uma causa específica
identificada, e secundária, em casos em que há um defeito articular (genu varo ou genu
valgo) ou traumas. Até mesmo doenças sistêmicas são consideradas causas da osteoartrite.

Entenda o porquê
Em algum momento você já parou para pensar e entender o real motivo de toda essa
manifestação patológica que acontece na osteoartrite?

Essa é uma doença que acomete a cartilagem articular, o osso subcondral e, de uma
forma menos intensa, a sinóvia.
Os condrócitos são importantes células existentes no ambiente das cartilagens,
responsáveis por simultaneamente produzir macromoléculas que formam a matriz
cartilaginosa e enzimas que vão degradá-las. Esse processo, fisiologicamente, é mantido
em harmonia, porém, na osteoartrite, a degradação acaba sendo maior que a produção.
Esse balanço metabólico negativo é o pontapé fisiopatológico para o desenvolvimento
de toda a sua cascata de eventos patológicos.
Lembrando que a fisiopatologia da OA está longe de ser totalmente esclarecida, então
ainda faltam muitos detalhes que precisamos conhecer.

Clínica
As manifestações clínicas da osteoartrite são típicas de uma artrite de aspecto mecânico,
caracterizada por dor articular progressiva que piora com a movimentação e que alivia
com o repouso, e com rigidez matinal que ocorre por um período inferior a 30 minutos.
Outras queixas comuns são a sensação de instabilidade articular, incapacidade física
e limitação do arco de movimento. As articulações têm poucos sinais flogísticos e,
laboratorialmente, o VHS é normal, e o fator reumatoide (FR), negativo.
A osteoartrite dos dedos pode atingir as articulações interfalangeanas proximais (IFP) e
distais (IFD), ao contrário do que ocorre na artrite reumatoide (AR), que acomete
exclusivamente as IFP 's.
Os nódulos que acometem as interfalangeanas distais são denominados nódulos de
Heberden, enquanto os nódulos de Bouchard são aqueles localizados nas interfalangeanas
proximais.

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 Reumatologia I, II

Nódulos
de Heberden
Nódulos
de Bouchard

Nódulos de Heberden e Bouchard.

Sinais radiológicos
As alterações radiológicas são determinantes na investigação diagnóstica da osteoartrite.
Veja a seguir as principais.

• Redução do espaço articular;

• Presença de osteófitos (proeminências ósseas nas bordas da articulação);

• Esclerose do osso subcondral;

• Colapso do osso subcondral.

Normal à esquerda, artrose à direita Osteoartrite cervical - osteófitos.

(redução do espaço articular).

Dessa forma, o diagnóstico da OA é realizado através da soma da história clínica, exame

físico e sinais radiológicos. Muito cuidado na prova com os seus diagnósticos diferenciais,
principalmente em relação às suas distinções com a artrite reumatoide, que são: ausência
de sinais flogísticos, VHS normal, fator reumatoide negativo e rigidez matinal de curta duração.

Tratamento
Como infelizmente a osteoartrite é uma doença que não tem cura, nos resta como principal
objetivo no seu tratamento o controle dos sintomas.
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 Reumatologia I, II

Exercícios específicos e acompanhamento constante com a fisioterapia são fundamentais

na sua terapêutica, além do estímulo à perda ponderal e uso de palmilhas e calçados
apropriados, dependendo da localização das lesões.
A medicação sintomática de 1ª escolha é o paracetamol (acetominofen), que possui eficácia
similar e muito menos efeitos adversos em comparação com os AINEs. Estes também são
opções, mas só devem ser usados se houver sinais de inflamação e, de preferência, por via
tópica. Outras alternativas são o creme de capsaicina e a injeção intra-articular de corticoides.
Por fim, existem diversas terapias intervencionistas da osteoartrite, como a lavagem articular
com artrocentese, e até mesmo a artroplastia (substituição da articulação) em casos graves
e refratários de artrose de joelho ou quadril.

Artrite infecciosa
Definição e agentes etiológicos
A artrite infecciosa é definida como um tipo de inflamação articular resultante de uma
invasão direta das articulações por diferentes tipos de patógenos. Os agentes etiológicos
mais comuns são o Staphylococcus aureus (principal), estreptococose e o gonococos.
Veja a seguir os principais links mentais para você conseguir relacioná-los com outros
microrganismos na sua prova e obter êxito nas questões:

• S. aureus → geralmente ocorre em adultos saudáveis com história de perda da barreira

cutânea, história de prótese articular e lesão articular prévia;
• Gonococo (Neisseria gonorrhoeae) → acomete adultos jovens, saudáveis e sexualmente ativos.
Seu quadro clínico cursa classicamente com tenossinovite e vesículas pustulosas associadas.

De todo o contexto abordado sobre as artrites infecciosas, o assunto mais cobrado nas
provas é a diferenciação entre a artrite gonocócica (AG) e a artrite não-gonocócica (ANG),
causada normalmente pelo S. aureus. Apesar de nem sempre ser simples na prática, os
enunciados costumam ser muito claros e você não terá dificuldades para diferenciá-las!

Mecanismos de infecção
Os três mecanismos básicos que os patógenos podem alcançar em uma articulação são a via
hematogênica, disseminação por contiguidade (ex.: celulite) e a inoculação direta (ex.: traumas
e procedimentos invasivos como a artrocentese).
A via hematogênica é o mecanismo mais comum de artrite infecciosa. Isso nada mais é do que
um processo infeccioso à distância que acaba gerando uma bacteremia. Esse processo acaba
ficando fácil de acontecer devido à ausência de uma membrana basal nos capilares sinoviais.

Fatores de risco
Os principais fatores de risco relacionados às artrites infecciosas são a presença de uma
lesão articular prévia (ex.: artrite reumatoide), diabetes mellitus, maiores de 60 anos, estados
de imunodeficiência, presença de prótese articular, entre outros.
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 Reumatologia I, II

Clínica
As manifestações clínicas estão principalmente relacionadas aos sinais flogísticos decorrentes
do grande processo inflamatório local, tais como dor, calor, rubor e edema articular, associados
à restrição do movimento. Geralmente acomete apenas uma articulação (monoarticular) e
de forma aguda, sendo o joelho o local mais atingido, porém, punho, cotovelos e quadril
também podem sofrer esse distúrbio. Sinais sistêmicos também podem estar presentes,
como febre e calafrios, além de evidências de infecção primária como porta de entrada
(ex.: infecção de pele).

Porta de entrada.

Artrite gonocócica × Artrite não-gonocócica

Para facilitar nossa compreensão sobre a artrite infecciosa, as principais literaturas sobre o
assunto as dividem em artrite gonocócica e não-gonocócica. Essa divisão é importantíssima
para as suas provas, pois se trata de um dos CCQs mais importantes dessa apostila.
Veja a seguir a tabela que diferencia muito bem essas duas patologias:

Tabela: Artrite gonocócica × Artrite não-gonocócica

Artrite não-gonocócica
Artrite gonocócica
(artrite séptica)
Agente
Neisseria gonorrhoeae S. aureus
etiológico
Crianças, idosos,
Adultos jovens,
Epidemiologia imunocomprometidos e usuários
com vida sexual ativa
de drogas intravenosas
Bifásico = poliartralgia/poliartrite
Monoartrite (joelho, quadril)
Clínica associado à dermatite, seguido
+ sinais sistêmicos
pela monoartrite
Ceftriaxone/ azitromicina Oxacilina ou vancomicina +
Tratamento
ou ciprofloxacino drenagem do derrame articular
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 Reumatologia I, II

Diagnóstico
Qualquer paciente com monoartrite, ele sempre deve ser submetido à artrocentese
para diagnóstico e tratamento de possível artrite séptica/infecciosa. Nesse caso, temos:
líquido purulento ou turvo; leucometria elevada (leucocitose de 50.000 - 150.000 células/mm³)
com predomínio de neutrófilos; glicose reduzida; proteína e LDH aumentados; além de
GRAM frequentemente positivo, assim como a cultura (90% dos casos).
Comumente encontramos também alterações laboratoriais inespecíficas, tais como leucocitose
com desvio à esquerda (neutrofilia) e elevação dos marcadores inflamatórios, principalmente
o VHS e a PCR. A hemocultura deve ser solicitada, mas somente cerca de 50% dos casos
são positivos (na artrite não-gonocócica).
Cuidado para não se confundir! A artrite gonocócica dificilmente cursa com hemocultura
positiva na sua fase monoarticular (apenas 10% dos casos) e a sua cultura está positiva em
cerca de 30% dos casos.

Tratamento
O tratamento da artrite gonocócica é feito com ceftriaxone por 7 a 14 dias e azitromicina
em dose única (que objetiva erradicar a Chlamydia do trato genital). O ciprofloxacino é uma
opção via oral para concluir o esquema ambulatorialmente, mas o crescimento de resistência
do gonococo tem limitado seu uso.
Já a artrite não gonocócica deve ser tratada com oxacilina ou vancomicina por 3 a 4 semanas,
além da necessidade de punção ou drenagem cirúrgica articular para aspiração do derrame
articular. É importante frisar que, se houver dúvida, o esquema antibiótico deve cobrir tanto
a artrite gonocócica como a não gonocócica.

Teste seus conhecimentos

1) Quais as principais diferenças
clínicas e laboratoriais da osteoartrite R:
com a artrite reumatoide?

2) Quais as principais manifestações

clínicas da artrite gotosa aguda? R:

3) Principais diferenças clínicas entre artrite

gonocócica e artrite não gonocócica: R:

4) Principais características da
R:
espondilite anquilosante:
Gabarito: 1) Ausência de sinais flogísticos, VHS normal, fator reumatoide negativo e rigidez matinal de curta duração;
2) Monoartrite extremamente dolorosa com sinais evidentes de inflamação, início súbito, geralmente nos membros inferiores;
3) Artrite gonocócica = comum em adultos jovens com vida sexual ativa, caracterizada pela presença de poliartrite associada
à dermatite, seguida pela monoartrite não gonocócica = comum em idosos e imunocomprometidos, caracterizada por monoartrite +
sinais sistêmicos; 4) Comum em adultos jovens, principalmente homens, caracterizada pela presença de sacroileíte, dor lombar do tipo
inflamatória persistente e progressiva.

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