HOSPITAL MACRORREGIONAL DRA. RUTH NOLETO SISTEMATIZACAO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM UNIDADE DE INTERNAGAO (ENFERMARIA) Eriquota de klentifcacio do Paciente fu Nomo Complata e Data de Nascimonte Data Leito Diagndstico Dias de internacao Alergia:[ ]Nao [ ]Sim Qual? ANAMNESE / EXAME FiSICO ASPECTOS EMOCIONAIS Horatio de realizacao: [ ]Comunicativo [ | Colaborativo { ]Calmo [ ]Apatico [ }Commedo {| Angustindo [ ]Comraiva { ] Ansioso | com acompanharte: L_]&m coma [_] Sob sedacdo [ ]Agitado [ ]Com alucinagSes [_] Confuso |] Agressive [ ]Obnubilade [ ]Torporoso | |_| Nao [ ] Sim Observacio AVALIACAO NEUROLOGICA Ovientagio-| JOrientado | |Desorintado | Falor| [Normal { ]Nio testavel_{ JANerada Pople Dieta [ ]bocovs | JAnisocdrias | [Milrise [ ]Wiose { |Fotoneogente | |Fotoplégica FoplaEsquerda:{ Isocticas _[ JAnisocéricas _[ JMidrase [ ]Miose [ ]Fotorteagente [_]Fotoplégica Fscala de Ghsow ‘Abertura Octo: Resposta Vera Resposta Motor Tota 1 14-spontanea { }5-Orentado —[ ]1-Nenhuma | [6 -Obedece ordens 112 -Reagea dor com [ ]3-Acostimulo verbal | [| 4=Confuso [ ]5-Localiza a dor extensdo patoligica [_]2-Acestimulo doloroso | [ ] 3- Palavras inapropriadas 1 ]4-Reage ador sem localizar |] 1- Nao reage a dor [11 Nenbusna {12-Sonsincompreensives [12 -Reage a dor com flxao patokigica AVALIAGAO CARDIOVASCULAR [ INommociidical [Taquiardico| |Bradicidia] Puso[ [choio[ 1 Fiforme| atmo Cardico-{ [Rogular[ Jinegular| 1Sinusalacmenitor| JOutve Perfundo Posifvica [_]Normal[ era [ | Gianose de exremidades| Roonchimerto Capi [1 = 369 [ 1=3se9, | Extomidades: | [frie |Aquedidas Observer AVALIAGAO RESPIRATORIA L1tigneico {[Dispncico [ Maquipreko ( )Bradipneic |[ jEspontinea Wat] [102 aii LUmin [_]Macronabulasio. u in{_ HQH| Yor Fespiragio: [| Toricica [ [Abdominal [ [Toraco-abdominal | ]Sinisdadesconforio [| Usode musculatura acessria [iSimétrica [ [Assimatrica Secresio traqueat [ 1Nao [ 1Sim_Quantidade: Cor: Consist Obeowagt: AVALIACAO GASTROINTESTINAL E GENITO-URINARIA ‘Mucosa oa [ Normal, semlesbes {| [Mucasaseca | \Camlesdes | Nuuizio:{ JOral_[ Jenteal [Parenteral ‘Abdémen:[ Plana/Normetenso | JGloboso [ [Escavado | [Distondido | isto | Timpinico[ JOut: Dora palpacio:[ VAusonte [ [Pressnte Genito iegrdade| Jresewvada | Weiudkada [Jute rina: [ ararimpida [ (Concentrada {| Mematira | JOute: [[vokine Auer INovnal| iminuo{ JAunestado Graciagio:| [Dua | Fomadaefinme | Pastore | iqudda | JMelena | JOutro [Volume:[ JAusente[ JNormal[ [Diminukdo | JAumentado Obsewagto: [AVALIAGAO MUSCULO-ESQUELETICA jomecinica:{ JNenfuma[ JMSD[ JMSE( JMAD[ IME [Trax JOuto ‘Auli na movimentagtc: | IN | 1Sin ‘Movimontagko:[_ INormal] [Pareda[ |Monoplagia[ 1Disogls | Memiplogia [| WParaplaga [ Tplogi [ Tetaplogia [| JOuwe: ObservacaeCCONDIGOES DA PELE [ [Nomnotemico | |Mipotemnico[ ]Hiperéimico [Goloracio:{ [Nowwal 1 VPalidee [ Jterkia {| }Gonose [Tugor[ ]Normal_[ ]Dininuklo Filemas[_[Aunente | [Presente tocalzagor Unie: {_]Normal_{_[Reswecada | Stlorese:[_ [Ausente 1 [resente esto porpressio:{_ Nao [ JSim Loca fesagorl 11112 13 114 Local Eséior 11112 113 114 local Estiior( [1112 (13 14 Loca fstigiost 112 13 14 Loca Gsioio 12 4 Feria operator [Nao 1Sim_ loca Aspect: Outros Testes | [Nio_[ }Sim Tipo ocak Aspect Tipo: Loca Aspect: Tipo: Loca Aspecto: Obeenagic ‘CONTROLE DE CATETERES, SONDAS E DRENOS: LOCALIZACAO E DATA DE INSTALACAO ‘Aceso Venoso Paifeico:| ]WSD_[ ]MSE_[ ] Out Das ‘Acess0 Venoso Conta Loca Dae Cateter locat Das locat Das) loca bas ae LISNG_[ISNE_[ ]Gastestomia_1 JOU: Data [1S¥0_[15VA_{_ 0: Das Tipo loa Das) es Tine loa Dae) Tino loa Dass) Tio Toc dae Outro Das SINAIS VITAIS GLICEMIA Hora T P FR PA[ ASS | Hora | Capilar | Glico | Ass HoRA | ENTRADAS - se eS) DIURESE | EVACUAGOES | _VOMITOS SNG DRENO Soro | SNE | Vol _[ Asp | vol_| Asp. | Vol | Asp | Vol | Asp | Vol. | AspDiagnéstico de Enfermagem DIAGNOSTICO E PRESCRICAO DE ENFERMAGEM Proscri de Enfermagem Horario } Déficit para autocuidado Encaminhar a0 banho: | |de aspersdo {_ | em cadeira higidnica { ]deambulando {_[eito (Oferecorassistincia até quo paciento esteja totalmente apto a assumir autacuidado Realizarhigione intima e anotar caractristicas ] Mucosa oral prejudicada Higione oral com clvexiina 3x40 dia Eztabelecer uma rina de cuidado oral Moritorar os sinais de glossitee estomatite | Degluticae prejudicada ‘Auliato paciente a posicionarse com a cabega Wltida para Tene, preparando-se pata engoli Monitora sinais esintomas de aspiracio Oferecer dicta prescrita,fazendo a monitorizagio durante a relia Moritorar o fechar dos labios durante os atos de comer, bober e endo | Constipacdo Registrar a fequincia ¢ as caracteristcas das evacuacies Fstabeleco, juntamente 20 sewico de nutigio,dieta lavatira Estimuiaringestao do agua ‘Administar enama, so prescito 1 Diawéia Reaisiar a fequtncia as caractersticas das evacuacbes Estabelece,juntamente ao sewvico de nutticio, dita constipante stimula ingestao de agua Proporcionar conforto © prvaciiade 1 Eliminagao urinaria prejudicada Usar téricas para eliminacao de uina Trserirsonda, quando adequado “Monitorar a ingostao hidrca e elminagso de diureso J Risco de queda TWenifcar as necessidades de soguranca do pacionte, com base no nivel de capactade fsica © ognitiva & na historia comportamental anterior Colocar e manter grades de protesao ‘Contencio no kito quarxlo necessario (usando compressir no punho e tomozele), mediante assinatura do familiar do termo de corsentimento de contencae mecinica | Débito cardiaco diminuido Monitorar 0 estado cardiovascular Moniteraro ritmo e fequtneia cardinca com Wequbncia Brita situaqoos causadoras de emogio intersa | Vertilagao espontanea projudicada Monitorar a frequindia,o ritmo, a profundidade eo esforco das respiragies Thidar tatamento de fisiotorapia respirat&ria (por exemplo, nebulzaGio, se nacessario) Flovarcabecsia a aTaus Monitorizar 0 aumento de agiagso, ansiedade e Tata dear | Risco de pele prejudicada Timpara pele com sabonote neuro Realizar mudanga de decibito palo menos a ada duas horas, seguindo um horavio epecico idratara pele com creme Fidratante | Risco para infeccao Limpar adequadamente 0 ambiorte apés 0 uso de cada pacionto (Grientar 0 pacionte sobre as térieas ad equadas de lavagem das miles Trocar 05 aces50s andovenosos centras © portico, bem como curatvos conforme as cfientacéesatuais da Uridade |] Comunicacao verbal projudicada Encotaar o pacente a repett palavtas ‘Gferecorreforgo postive © clogos, quando apropriado Reforcat a necessidade de acompanhamento com Fonoaudialogo 1 Risco de desequilibrio na temperatura corporal Monitorar a temperatura pelo menos a cada t@s horas, quando adequado Monitorar os sinas de hipotormia e Fipertormia o relat 105 ‘Oferecer medicamentos adequados para prevent ou controlar a hipotermniae hipertenia | Risco de sindrome pos-trauma Explia todos os procedmentos, inclusive sersacio que 0 pacionte poss ter durante procedimento (ferecerinformagies reals sobre o diaghéstico tatamento e prognéstica (Grientar 0 pacionte quanto ao uso de tenicas de relaxamento ] Dor aguda Usa escala de avaiagio da dor para Kentifiar sua intersidade ‘Avalia ¢registrar a doe sas caractersticas localiza, qualidade, equine e duragao ‘Administrar analgésico, conforme a prescrigio médica Ensinar 0 paciente as estatégias adiconals para alvara dor @0 desconforto: distiacio, felaxamerso, estimulagao cutanea 1 Risco para aspiragio Posicionar em decabito o mais eevado possivel Monitorar 0 nivel de conscnec,o reflow da tose, 0 rela da nus @ a capacidade de degli Aspirarsocrecbox ‘Moritorar aumento de agitage, ansiodadee falta de ar[1 Padrao respiratério inefieaz OUTROS: Manter cabecsiraclevada a giaus ‘Verifiar e registrar saturacio de exigénia Incentivar paciente atossir ‘Obsevvare anotar padi ao respiratorio: toss, expectoragio, despndia “Atentar para presenca de cianose peiifrica perioral Assinatura / Carimbo Enfermeiro Técnico de Enfermagem Diumo Noturno Diurno Noturno EVOLUCAO DE ENFERMAGEMANOTACOES DE ENFERMAGEM ALTA/ TRANSFERENCIA / OBITO. Encaminhado para Hora ‘Assinatura /Carimbo