Nama :
Dokumen RM :
Ruang :
No. Diagnosa Keperawatan
Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh :
Factor yang berhubungan :
 Kesulitan mengunyah atau
menelan
 Kurang pengetahuan dasar
tentang nutrisi
 Hilang nafsu makan
 Mual dan muntah
Batasan karakteristik
Subjektif
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menolak makan
Objektif
 Bising usus hiperaktif
 Kurang informasi/informasi
yang salah
 Kurangnya minat terhadap
makanan
 Rongga mulut terluka
 Kelemahan otot yang
berfungsi untuk menelan
atau mnengunyah
Indsef89, S.Kep
Umur : No.
Kelas : Tanggal :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah
 Status gizi; tingkat ketersediaan zat gizi untuk kebiasaan makan
memenuhi kegiatan metabolic 2. Pantau nilai laboratotium, khususnya Hb, Ht,
 Status gizi: pengukuran biokimia; komponen albumin, dan elektrolit
dan kimia cairan yang mengindikasikan status 3. Ketahui makanan kesukaan pasien
nutrisi 4. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi
 Status gizi: asupan makanan dan cairan; jumlah kebutuhan nutrisi
makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh 5. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan
dalam waktu 24 jam asupan
Tujuan dan criteria evaluasi 6. Timbang pasien pada interval yang tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7. Ajarkan metode untuk perencanaan makan
x 24 jam : 8. Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan
 Memperlihatkan status gizi: asupan makanan yang berizi dan tidak mahal
dan cairan, yang dibuktikan indicator sebagai 9. Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat
berikut: tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
Indikator Saat Target memenuhinya
dikaji 10. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan
kebutuhan protein pasien yang mengalami
Makanan oral, pemberian
ketidakadekuatak asupan protein
makanan lewat selang,
atau nutrisi parenteral total
Asupan cairan oral
atau IV
Ket : 1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat;
3.Cukup adekuat 4. Adekuat 5. Sangat Adekuat

No. Diagnosa Keperawatan
Nyeri
Factor yang berubungan :
Agen – agen penyebab
cedera : biologis, kimia,
fisik dan psikologis
Batasan karakteristik
Subjektif
Mengungkapkan secara verbal
atau melaporkan nyeri dengan
isyarat
Objektif
 Posisi untuk menghindari
nyeri
 Perubahan selera makan
 Perubahan ekspresi misal :
gelisah, merinih, meringis,
menangis
 Bukti nyeri dapat diamati
 Gangguan tidur
Indsef89, S.Kep
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif meliputi lokasi, karakteristik, awitam durasi
terhadap kemudahan fisik psikologis frekuensi, kualitas, intensitas ,atau keparahan
 Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk nyeri dan factor presipitasinya
mengendalikan nyeri 2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
 Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat 3. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala
diamati atau dilaporkan (1-10)
Tujuan dan criteria evaluasi 4. Pengaturan posisi yang nyaman
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5. Terapi oksigen
x 24 jam :Menunjukan tingkat nyeri 6. Monitor TTV
Indicator sebagai berikut: 7. Informasikan kepada pasien tentang prosedur
Indikator Saat Target yang dapat menungkatkan nyeri dan tawarkan
dikaj strategi koping yang ditawarkan
i 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab
nyeri,
Nyeri yang dilaporkan
9. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
Ekspresi nyeri pada wajah
(relaksasi, distraksi, terapi)
Ketegangan otot 10. Pemberian analgetik
Durasi episode nyeri
11. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil
Merintih dan menangis
Gelisah
Ket : 1. Sangat Berat; 2. Berat; 3. Sedang
4. Ringan; 5. Tidak ada
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: 1. Pantau hidrasi (turgot kulit, kelembaban membran
Factor yang berubungan :  Termolegulasi; keseimbangan antara produksi mukosa)
 Agen farmaseutikal panas, peningkatan panas dan kehilangan panas 2. Monitor TTV
 Aktivitas berlebihan  TTV dalam batas normal 3. Hentikan aktivitas fisik
 Iskemia 4. Kaji ketepatan jenis pakaian
 Peningkatan laju Tujuan dan criteria evaluasi 5. Pantau warna kulit dan suhu
metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6. Pindahkan pasien ke lingkukangan lebih dingin
 Penyakit x 24 jam : 7. Basahi permukaan tubuh dan kipasi pasien
 Sepsis Pasien akan menunjukan termolegulasi yang 8. Monitor hasil laboratorium
dibuktikan , 9. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Trauma
Dengan indicator sebagai berikut: 10. Anjarkan klien dan keluarga cara mengukur suhu
Batasan karakteristik
untuk mencegah dan mengenali secara dini
 Kulit merah
Indikator Saat Target hipertermi
 Suhu tubuh meningkat 11. Berikan antipiretik
dikaj
 Kulit teraba hangat i 12. Berikan cairan intravena
 Takikardia 13. Lepaskan pakaian yang berlebihan
Peningkatan suhu kulit
 Takipnea 14. Gunakan waslap dingin pada aksila
Hipertermia
 Kejang 15. Anjurkan asupan cairan sedikitnya 2 liter
Dehidarasi
 Koma
Sakit kepala
 Hipotensi
Denyut nadi radialis
Berkeringat saat panas
Melaporkan kenyamanan
suhu
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama :
Ruang :
No. Diagnosa Keperawatan
Kerusakan Integritas Kulit
Factor yang berubungan :
 Zat kimia
 Kelembaban
 Hipertermia
 Hipotermia
 Factor mekanik (terpotong,
tertekan, akibat restrain)
 Obat
 Kelembaban kulit
 Imobilisasi fisik
 Radiasi
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Factor perkembangan
 Ketidakseimbangan nutrisi
 Deficit imunologis
 Gangguan sirkulasi
 Penonjolan tulang
Objektif
 Kerusakan pada lapisan
kulit
 Kerusakan pada permukaan
kulit
 Invasi struktur tubuh
Indsef89, S.Kep
Umur : No. Dokumen RM :
Kelas : Tanggal :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya
 Penyembuhan luka: primer; tingkat regenerasi kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda
sel dan jaringan setelah penutupan yang disengaj dehisensi atau eviserasi pada area insisi
 Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regenerasi 2. Perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiap
sel dan jaringan pada luka terbuka mengganti balutan
3. Kaji luka terhadap karakteristik tersebut: lokasi,
Tujuan dan criteria evaluasi luas dan kedalaman, adanya dan karakter eksudat,
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 termasuk kekentalan, warna dan bau, ada atau
jam : tidaknya granulasi atau epitelialisasi, ada atau
 Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna,
membrane mukosa, serta penyembuhan luka baud an banyaknya
primer dan sekunder, yang dibuktikan oleh 4. Konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan
indicator sebagai berikut : tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
Indikator Saat Target 5. Rujuk ke perawat terapi enterostma untuk
dikaji mendapatkan bantuan dalam pengkajian,
Suhu, elastisitas, hidrasi penemuan derajat luka, dan dokumentasi
dan sensasi perawatan luka atau kerusakan kulit
Perfusi jaringan 6. Bersihkan dengan salin normal atau pembersih
Keutuhan kulit nontoksik, jika perlu
7. Bersihkan dan balut luka area pembedahan
Eritema kulit sekitar
menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsisi
Luka berbau busuk
medis berikut, jika perlu:
Pembentukan jaringan
parut
Penyusutan luka
Note : 1. Berat; 2. Cukup Berat; 3. Sedang;
 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep