FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE SAN GIL – UNISANGIL

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN Y LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO DE ENFERMERÍA A LA MUJER, GESTANTE, PUÉRPERA Y RECIÉN NACIDO
2021-1

FICHA PARA LA PRESENTACIÓN DE CASO DE MUJER EN PROCESO DE PARTO

Nombre: CYYL

Edad: 24 años

Datos básicos de Femenina CC 100451***

la gestante en Nombre: CYYL
proceso de parto Telefono: 3114686820
Ciudad: San Gil
Edad: 24 años
Aspectos Menarquía: 14 años
obstétricos Número de parejas sexuales: 2
generales ECO: 39,1 semanas
FUM: 2/08/2020
FPP: 01/06/2021
FO: G 0 P 0
Periodo Intergenésico: N/A

Antecedentes
Familiares: Niega
Alérgicos: Niega
Farmacológicos: No aplica
Psiquiátricos: No aplica
Factores de riesgo  Contracciones Uterinas ineficientes o demasiado frecuentes
que presenta la  Presentación o posición fetal anormal
mujer  Pelvis ósea inadecuada
 Anomalías en partes blandas de la madre
 Desproporción cefalopélvica
Hallazgos
relacionados con 1 2 3 4 5
la salud mental y Nerviosismo
comportamiento X

Asertividad
X

La paciente CYYL según la escala de nerviosismo y asertividad podemos ubicarla en 5 de

 Nerviosismo lo cual expresa un alto grado de este ítem por parte de ella, expresa que
siente temor y angustia por las complicaciones que pudiesen presentarse en ella o en el
bebé, y cabe resaltar que se encuentra según la escala en Asertividad de 5 dando a
entender que se encuentra poco receptiva a las indicaciones realizadas por el personal de
salud justificado en su mismo estado de nervios, angustia y estrés.

Hallazgos en La paciente CYYL expresa haber tenido 30 retraso en su menstruación por lo cual acude al
sistema centro de salud, se realiza prueba de embarazo y da positiva, refiere no tener vida sexual
reproductor activa en este momento, tiene pareja estable.
Al examen físico se evidencian mamas normo configuradas, cursando con tanner de 5,
consistencia blancas, red venosa visible, pocas estrías, tubérculos de Montgomery
presentes, areola íntegra, pezón hiperpigmentado, íntegro he invertido.

Hallazgos Alerta, consiente, orientada en sus tres esferas, a la auscultación cardiopulmonar ruidos
relacionados en rítmicos sin soplos, murmullo vesicular integro.
sistemas FC: 90x´
cardiovascular y TA: 135/90 mmhg
respiratorio FR: 25x´
FCF: 80x´
Bradicardia fetal por posible sufrimiento fetal, asfixia
Hallazgos Control de esfínteres adecuados
relacionados en Orina color normal amarillo ámbar, aspecto poco turbulento, no fétida
sistema 1 deposición al día, algunas veces estreñimiento
gastrointestinal y
urinario
Hallazgos La paciente se encuentra acostada no es capaz de deambular para ayudar a acelerar el
relacionados en proceso de parto, se encuentra de pie al lado de la camilla, haciendo flexión de rodilla con
sistema músculo asistencia del personal de salud, en cada contracción a pesar de ser leves, se encuentra
esquelético
agachada y sube nuevamente en el cese de esta.
Otros hallazgos
Monitoreo fetal Monitoreo Fetal
Laboratorios
Ecografía
U otros medios
diagnósticos

 Laboratorios
VDRL: No reactiva
VIH: No reactiva
Urocultivo: Negativo

 Hemograma
Leucocitos: 9.500 u/L
Neutrófilos: 55,8%
Linfocitos: 24%
Hemoglobina: 15 g/dL
Hematocrito: 46%
Plaquetas: 250.000 mcL
Hemoclasificación: Rh O+

 Vacunas
Esquema Completo
Líquidos Oxitocina 10 UI en 1000 cc de LR
endovenosos
Medicamentos Oxitocina 10 UI en 1000 cc de LR
que tiene Nifedipino oral 10 mg
prescritos la mujer