OTO T EO686T 9080T96T dIN TOO T 80686T LTTO896TaIN

ewen eujqwed epnW ewen,Puiqwad

WW'ONOCHVCL N8IH I ISW"SOS'S SITOHaNN Id
p
yejaeg sJejaiyas yeaeg uejemebaday uepeg gjeday
anWLL VMVC HNNIAno 'uy eAuljse uebuap fenses
yes 6uek NVLLId nun
0Z0Z Jaquasad os jebbue eped
eAeqens Ip ueydeaId
eAunsaw euewjebeqas ueyeun61adip ynaun uebuFuadayuaq
buek uep ueanybues.aq 6uek epeday ueyiedwesip u uesnanday NVILId
OZ0Z aquwaseg to jebbue eped nyejuaq iejnu juj uesgnday VOLL3
sebn
ueyeuesyejaw je6bue jenu 6ungjsua ueyJeAeqip uep uebuepun-6uepuniad
ueiead uenquaja ensas yes bue uie uejjseybuad ueyuaqip 1Idis abeN
PMebed uoje vwVL8Id wmyIa pnsyeuip eueuebeqes yood ieb ujejas
anWLL VMVC ISNIAONd HVLNIHEWad Isuejsu
anWLL VMVC ISNIAONd NVIGIONId SVNIG
NVTVNONYa dONOX T TH39IN VWS Ldn eLjey un
0ZS'E90'7 dd = 00t 6LS 7 dH x %08 yoyOd ife9
ueng o unyel 0 uebuojog eLiay esew
nuno uegeqer ueynanqay
e/II buena uebuojo9
ITOZ-80
-80 vOVHHV1O NVHILV13d3X NVICIONId T-S sni 61/ueyipipued
VIdd ujwejay siuar
6861-60-T0 'ONVaWVS Jye je6bueL/heduwa
STOTZTOZoZTO606861 IN
Pd's 'TavnS e weN
SL6 JowON
dis uabeN
eMebed uoje jebeqes eybuebuau ozoz iaquwesag TO je6bue iejnw bunaiyja VWVL83d
ueydejauaw
NVYSNLNwaW
SZ9T0000SE
-9 0woN 0Z0Z JaquanoN OE eb5ue eebaN uejeMebaday uepeg
II euojbad JOJuey ejeday yajo pd'S IavnS Hps/1ps euweu see 'dIN uedejauad ueyneyuaduaw
Sp ebuibuaW
asp buequjuaW
nWLL VMVE aNNUIAn9
IdIS Td39IN IVMY93d NOTVO NVLVHONVONad
ONVIN
0Z0z/b02/0EbET/E'ET8 :8OWON
anWLL VMVC aNNAIEND NVSNLNda
NVALL3d
LL09 VAVavanS
LLOVTSe-00VZSE (Lco) 'd731 0LL ueMeyed 'If
HVYVd iviYv13HMIS
nWIL VMVr iSNIAOd HVLNIY3W3d
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
JI. Jemur Andayani l Telp. (031) 8477404 Fax (031) 8477551

SUK SURABAYA 60236

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 810/421/204/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Dr. NURKHOLIS, S.Sos., M.Si.

2. NIP 19680117 198908 1 001
3. Pangkat/Golongan Pembina Utama Muda (IV/c)
4 Jabatan Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Namna SUADI, S.Pd
2. NIP 1989090 12020121015
3. Golongan Ruang III/a
4. Pendidikan/Tgl. lulus S-1 PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA /08-08-2011
5. Jabatan GURU
6. Unit Kerja UPT SMA NEGERI 1 KOKOP BANGKALAN DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TIMUR
7. Instansi PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
8. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat:Gubernur Jawa Timur
b. Nomor 813.3/13430/204/2020
C. Tanggal 30 Desember 2020
d. Tanggal mulai berlakunya 1 Desember 2020
pengangkatan Calon
Pegawai Negeri Sipil
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Februari 2021 sebagai GURU
PENJASORKES pada UPT SMA NEGERI 1 KOKOP BANGKALAN DINAS PENDIDIKAN PROVINSI
JAWA TIMUR
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Januari 2021

eMERM
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN
KEPEGAWAIAN DAERA

wA 4Ti
Dr NURKHOLIS, S.Sos, M.Si.
Pémbina Utama Muda
NIP. 19680117 198908 1 001

Nomor: 975