FORM DOKUMENTASI KONSELING

Puskesmas :

Alamat :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Tanggal konseling :

Nama Dokter :

Diagnosa :

Nama obat, dosis dan cara pemakaian

Riwayat Alergi :

Pasien pernah datang : Ya / Tidak

Konseling Sebelumnya

Tindak Lanjut :

Pasien Apoteker

RUANGAN FARMASI PUSKESMAS ABEPURA

 PELAYANAN FARMASI KLINIK

PEMBERIAN INFORMASI OBAT ( PIO )

INFORMASI YANG
NO TANGGAL NAMA PASIEN RUANGAN
DIBERIKAN