CONSORCIO BALLESTAS

PERMISO ESCRITO PARA AISLAMIENTO DE ENERGÍA El PETAR para aislamiento de energía es requerido cuando se efectúan todo trabajo energía electrica.

AREA / LUGAR: FECHA : _____________________ lista de chequeo de precauciones:

HORA DE INICIO: SI S NO N NO Aplica NA
HORA TERMINO: _____________
1. DESCRPCION DEL TRABAJO : ___________________________________________________________ .,,
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___________________________________________________________________________________________________________________ AREA DE TRABAJO PERSONAL
___________________________________________________________________________________________________________________
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2. PARTICIPANTES EN EL TRABAJO:
¿Las condiciones de los interruptores, tableros, valvulas,
palancas, etc. Permiten la colocacion correcta de los ¿Se cuenta con la autorización del responsable o
dispositivos de bloqueo, incluido la tarjeta de aislamiento de dueño de área?
1.- NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI FIRMA INICIO FIRMA TERMINO energía?

2.-
3.-
4.- ¿Se cuenta con líder de aislamiento de energía? ¿Se realizó la evaluación de riesgo?

5.-

3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO: ¿Se cuenta con los dispositivos de aislamiento de energía para
la ejecución del trabajo, así como con los candados y tarjetas ¿Las personas cuentan con el AITAE vigente?
personales?
Casco y barbiquejo Correa para lampara ______________________

Protector Visual Ropa de trabajo autorizado ______________________

¿Se verificó los sistemas de respuesta a emergencias
Guantes Protector Auditivo ______________________ disponibles? ¿Los electricistas cuentan con su autorización
vigente?
Zapatos de seguridad Respirador ______________________

Al término del trabajo, se verificó la operatividad

¿Se cuenta con un diagrama o esquema de bloqueo del equipo, de los sistemas de seguridad; así como la
Otros (Indique): ________________________________________________________________ maquina, sistema o proceso en la cual se realizará la colocación de guardas.
intervención o inspección?
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¿El líder de aislamiento entregó el equipo, máquina, sistema o Se notificó al área de seguridad y salud el
proceso con energía CERO? desarrollo de la actividad.

4. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES 6. ADJUNTAR DIAGRAMA O ESQUEMA DE BLOQUEO

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5. PROCEDIMIENTO
___________________________________________________________________________________________________________________ Se ha verificado que el lugar y trabajo indicado cumple con lo descrito en este documento, se han implementado y verificado las medidas de
___________________________________________________________________________________________________________________ seguridad necesarias, por lo que, el trabajo de aislamiento de energía está autorizado por:
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___________________________________________________________________________________________________________________ AUTORIZACION Y SUPERVISION
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Nombre y firma del Líder de Aislamiento de Nombre y firma del Jefe o Supervisor dueño o responsable
Nombre y firma del Supervisor responsable del trabajo
Energía del área donde se realiza el trabajo