SURAT KUASA

DEBIT REKENING
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
KABUPATEN LAMONGAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Pegawai Negeri Sipil (dengan daftar terlampir)

Instansi : Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Lamongan
Alamat : Jl.Basuki Rahmat no.2 Lamongan

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan KUASA pada:

Nama : MARSITI, SH
Alamat : Ds. Pandan Pancur, Deket ,Lamongan
No.Telp/HP :08123189873.
Jabatan : Bend Pengeluaran BPKAD.
No.KTP/SIM : 3524230712620003

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

KHUSUS
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA selaku pemegang nomor Rekening dan atas nama
sesuai dengan daftar terlampir Pada PT.BANK JATIM Cab.LAMONGAN untuk Memotong
Gaji/Debit rekening Bulan April 2019 sesuai dengan Potongan Gaji Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Lamongan yang diserahkan oleh Penerima kuasa.

Selanjutnya pemberi kuasa bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala kerugian yang
mungkin timbul karena sebab apapun juga sebagi akibat dari pemberian kuasa ini dan pemberi
kuasa membebaskan PT. Bank Jatim Cab.Lamongan dari segala tuntutan hukum yang berlaku
yang mungkin timbul dikemudian hari

Penerima kuasa tidak dapat Memotong Gaji apabila Pemberi kuasa sesuai dengan daftar
terlampir telah pindah tugas/mutasi, Pensiun atau Penerima Kuasa sudah tidak menjadi
Bendahara pada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Lamongan.

Penerima Kuasa, Lamongan, April 2019

Bendahara Pengeluaran BPAD Pemberi kuasa

Daftar Terlampir
MARSITI, SH
NIP. 197507162008012016
Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. SRI RAHAYU, M Si

NIP.19690404 199503 2003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jl. Basuki Rahmat No.2 Lamongan Kodepos: 62251
Telp. (0322) 321010, Fax.(0322) 312092
Web site : www.lamongankab.go.id

Lamongan, Maret 2019

Nomor : 900/ /413.202/2019 Kepada : Yth. Sdr. Pimpinan Cabang
Sifat : Penting Bank Jatim
Lampiran :- di-
Perihal : Surat Pernyataan LAMONGAN
Perintah Auto Debet

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MARSITI, SH
Nomor rekening : 0281008644.
Jabatan ; Bendahara Pengeluaran BPKAD Kab. Lamongan.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada saudara Pimpinan. Cabang

Bank Jatim di Lamongan untuk mendebet Rekening Saya tersebut diatas ke
Rekening terlampir.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dra. SULASTRI, M,Si MARSITI, SH

Pembina Utama Muda NIP. 19750716 200801 2 016
NIP.19601227 198603 2 008