ACTA DE VISITA DOMICILIARIA POR MEDIDAS DE PROTECCION -2021- VI

MACREPOL/REGPOL JUN/DIVPOL-CHYO-CPNP-RIO NEGRO.

--- En el distrito de rio negro, provincia de Satipo, región Junín, siendo las _______horas
aproximadamente del día____________, presente en el inmueble ubicado en
__________________________________________________________el instructor,
testigo __________________________________________________________
y la persona de ____________________________________________( ), natural de
______________, estado civil__________, grado de instrucción______________,
ocupación_______________, teléfono celular N°__________________ y domiciliada
actualmente en ______________________________________________, se procede a
formular la presente acta conforme a los siguientes considerandos:

1. En el lugar se observa una vivienda de material______________ de______________,

color__________, puerta_____________________, ventana_________________,
con suministro de energía eléctrica N°______________, el cual
es___________________
_____________________________________________________________________

2. En este acto se explica a la agraviada, que la visita policial obedece a lo dispuesto por
el Sr. (a) CAMAYO MUNGUIA FIDEL AUGUSTO, juez del Juzgado de Familia
TRANSITORIO SUBESOEC.VIOL.MUJ - Satipo, con relación a las medidas de
protección otorgadas en favor, de CLARIZA SULLCA PEREZ en contra de YOSSY
GOMEZ LEDESMA, mediante Resolución N° 02-02, de fecha, 07OCT21
perteneciente al Expediente N°.01026-2021-0-3406-JM-FT-01, cuyo contenido en
este acto se le procede a dar lectura en voz alta se hace conocer el motivo de la
presente y al término se le hace entrega de una copia de la citada resolución y
constancia de medidas de protección .Asimismo, se le informa que, de no cumplir con
las Medidas de Protección Familiar, dispuestas por la autoridad Judicial que hace
referencia el presente documento, es pasible a ser DETENIDO en flagrancia, o
denunciado, por Desobediencia y Resistencia a la Autoridad, según Ley 30364 y sus
modificatorias; Art. N° 368 y modificatorias, Ley N° 30862, del Código Penal Vigente.
Observaciones:________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. se brindó las recomendaciones pertinentes, asimismo se le otorgó los números

telefónicos del instructor N° 915159138, N° 968219276, comisaría, N°966827289,
para que ante cualquier eventualidad que se suscite se le pueda brindar una
respuesta inmediata y oportuna.

--- Siendo las ______horas aproximadamente del día de la fecha, se da por concluida la
presente diligencia, firmando los presentes en señal de conformidad.

INSTRUCTOR

VISITADA (O)

Firma……………………………..........
TESTIGO
Nombres……………………………….

Apellidos……………………………….

DNI N°…………………………………
Teléfono……………………………….