Obstetricia

ÍNDICE 2
.......................................................................................................................................................................................................1
OBSTETRICIA.............................................................................................................................................................................3
EMBARAZO ................................................................................................................................................................................3
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO .......................................................................................................................................3
DIAGNÓSTICO CLÍNICO ..................................................................................................................................................3
PRUEBAS HORMONALES ...............................................................................................................................................3
ECOGRAFÍA .......................................................................................................................................................................3
EDAD DEL EMBARAZO........................................................................................................................................................4
ESTÁTICA FETAL ..................................................................................................................................................................4
PARTO .........................................................................................................................................................................................4
DEFINICIÓN DE PARTO .......................................................................................................................................................4
CLASIFICACIÓN ....................................................................................................................................................................5
PERÍODOS ..............................................................................................................................................................................5
TRABAJO DE PARTO ...........................................................................................................................................................5
ASISTENCIA AL PARTO ......................................................................................................................................................5
EPISIOTOMÍA .............................................................................................................................................................................6
ACONDICIONAMIENTO DE LA SALA DE PARTO ...............................................................................................................7
CESÁREA ....................................................................................................................................................................................7
CONSIDERACIONES GENERALES ....................................................................................................................................8
CESÁREA TRANSPERITONEAL.........................................................................................................................................8
CESÁREA EXTRAPERITONEAL .......................................................................................................................................11
CESÁREA HEMOSTÁTICA ................................................................................................................................................11
COMPLICACIONES .............................................................................................................................................................12
ÍNDICE DE MORTALIDAD MATERNA..........................................................................................................................12
COMPLICACIONES MATERNA INTRAOPERATORIAS ............................................................................................12
COMPLICACIONES MATERNAS POSOPERATORIAS .............................................................................................13
MORBILIDAD NEONATAL .............................................................................................................................................13
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO .................................................................................................................................13
ABORTO............................................................................................................................................................................13
INCONTINENCIA ITSMICOCERVICAL .............................................................................................................................14
EMBARAZO ECTÓPICO .....................................................................................................................................................15
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (ETG) ...........................................................................................15
PLACENTA PREVIA ............................................................................................................................................................15
ABRUPTIO PLACENTAE ....................................................................................................................................................16
ROTURA DEL ÚTERO ´ ......................................................................................................................................................16
INERCIA O ATONÍA UTERINA...........................................................................................................................................16
ACRETISMO PLACENTARIO.............................................................................................................................................16
INVERSIÓN DEL ÚTERO ....................................................................................................................................................17
DESGARROS OBSTÉTRICOS RECIENTES ....................................................................................................................17
OBSTETRICIA 3
Es la rama de la medicina que se ocupa del parto y de la asistencia y el tratamiento de la madre
antes y después del nacimiento. Se relaciona principalmente con el embarazo, el trabajo de parto
y el puerperio (periodo inmediato al parto), tanto en circunstancias normales como anómalas.

EMBARAZO
El embarazo es el período que transcurre entre la concepción, es decir la fecundación de un óvulo
por un espermatozoide, y el parto. Durante este periodo el óvulo fecundado se desarrolla en el
útero.

ÚTERO
Es un órgano impar y hueco, que tiene la forma de una pera aplanada de adelante hacia atrás. Su
peso y dimensión presentan variaciones anatómicas. Consta de dos porciones: una superior
conformada por el cuerpo, y otra inferior, conformada por el cuello o cérvix, que están divididas
por un pequeño surco denominado istmo. El cuerpo uterino es voluminoso y muscular, tiene la
forma triangular y mide 5 a 6 cm, mientras que el cuello uterino o cérvix es cilíndrico y fibroso,
mide 3cm y se divide en tres porciones según la inserción circunferencial de la vagina. La cavidad
uterina es virtual y de forma triangular. Sus ángulos superiores se comunican con las trompas por
el ostium uterino y el ángulo inferior se continua con el cérvix. La cavidad cervical es fusiforme y
se comunica con sus extremos con la cavidad corporal y la vagina a través de dos orificios:
cervical interno y cervical externo.
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
El diagnostico puede establecerse mediante:
- Los cambios que impone el embarazo al organismo.
- La anamnesis (charla y datos de la historia clínica) y el examen genital (diagnóstico
clínico).
- Pruebas de laboratorio.
- La ecografía.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Puede ser a través de los signos y síntomas de presunción, que son aquellos que proporciona el
organismo femenino fuera de la espera genital. Se conocen bajo el nombre gestosis y por lo
general aparecen precozmente, a poco de la primera falta menstrual. Consisten en nauseas,
vómitos, sialorrea (pérdida involuntaria y pasiva de la saliva), pirosis (dolor ardiente o
incomodidad en la parte superior o media del pecho), aumento o disminución del apetito,
estreñimiento, polaquiuria (micción frecuente o más conocida como ganas constantes de hacer
pis), cefaleas, entre otros.
PRUEBAS HORMONALES
El método de elección que asegura la gravidez inicial en casi el 100% de los casos es la
determinación plasmática de la subunidad beta de la HCG (Hormona Gonadotropina Coriónica o
también llamada “hormona del embarazo”).
ECOGRAFÍA
Es un estudio complementario para el diagnóstico, la evolución y el pronóstico del útero grávido.
El desarrollo de la tecnología ecográfica ha crecido de forma tal que a través del fenómeno de
efecto Doppler se puede obtener información sobre la circulación hemodinámica materno fetal.
EDAD DEL EMBARAZO 4
La duración promedio de un embarazo es de 280 ± 14 días, a partir del primer día de la última
menstruación. La edad gestacional se define en semanas y días completos, de modo que se
considera:
→ EMBARAZO PRETÉRMINO: sin completar las 38 semanas.
→ EMBARAZO DE TÉRMINO: transcurre entre el final de la 38 semana hasta menos de 42
semanas completas.
→ EMBARAZO POSTÉRMINO: cumple las 42 semanas o más.
ESTÁTICA FETAL
Se le llama estática fetal al estudio de las relaciones intrínsecas y extrínsecas. Las relaciones
intrínsecas son las vinculaciones que tienen entre si las diversas partes del feto y establecen la
actitud fetal, mientras que las relaciones extrínsecas son todas aquellas relaciones que el feto
guarda con la madre.
La actitud fetal se define como la postura que adopta el feto en los últimos meses, la situación
fetal, es la relación entre el eje mayor del feto y el eje mayor materno y se clasifica en
longitudinal, siendo el normal, transversa u oblicua, siendo ambos anormales. La situación oblicua
es inestable, y se vuelve longitudinal o transversal durante el trabajo de parto.
La presentación es la parte del feto que se va a exponer en el estrecho superior y es capaz de
desarrollar un mecanismo de parto.
En un parto vaginal se pueden presentar presentaciones fetales cefálicas tales como: de vértice u
occipital, que consiste en la cabeza flexionada y ofrecimiento de la fontanela menor y representa
el 95% de las presentaciones, presentación de cara, consiste en la nuca encontrándose
fuertemente extendida, de modo que el occipucio y la espalda están en contacto y la cara es la
primera en entrar en el canal de parto, presentación de bregma o sincipucio, que se da cuando la
cabeza está parcialmente flexionada y se presenta la fontanela mayor, y finalmente la
presentación de frente, que se da cuando la cabeza esta parcialmente extendida y se muestra la
frente. Es incompatible con el parto normal con feto vivo.
También se pueden dar presentaciones pelvianas, que pueden varias según la actitud fetal. Entre
ellas, encontramos la presentación pelviana completa, que se da cuando el feto está sentado, es
decir que la pelvis, los muslos y las piernas ofrecen la actitud de flexión. También se puede
presentar de forma incompleta, frecuentemente se ubica de nalgas, siento el feto sentado con las
piernas extendidas sobre el tórax y los pies a ambos lados de la cabeza.

PARTO
DEFINICIÓN DE PARTO
Tarnier define al parto como “el acto por el cual el producto de la concepción es separado del
organismo materno”, en su concepto involucra la vía natural y las quirúrgicas (cesárea y
embarazo ectópico). Greenhill, en cambio, define al parto como “el proceso por el cual el
producto de la concepción es expulsado desde el útero, a través de la vagina, hacia el exterior”,
de modo que excluye los partos abdominales y relaciona su definición con la madurez y la
viabilidad fetal.
- Si la expulsión ocurre antes de la semana 22, se trata de un aborto.
- Si la expulsión ocurre entre la semana 22 y la 26, es un parto inmaduro.
- Si la expulsión ocurre entre la semana 27 y la 38, se trata de un parto prematuro.
- Si la expulsión ocurre entre la semana 38 y la 42, es un parto a término.
- Si la expulsión se da de la semana 42 en adelante, es un parto serótino.
CLASIFICACIÓN 5
- Según su forma de iniciarse se clasifica en espontaneo, inducido (cuando se provoca por
medios mecánicos) o corregido (gobierno y dirección del trabajo de parto mediante
estimulación o útero inhibición).
- Según su evolución es fisiológico o eutócico (sin alteraciones durante el parto) y en
patológico o distócico (presenta dificultades y requiere asistencia del obstetra).
- Según el número de fetos es único o múltiple.
- Según la actitud del equipo médico puede ser natural o conducido.
- Según la finalización se clasifica en normal o forcipal.

PERÍODOS
El parto propiamente dicho es precedido por un lapso de dos semanas, llamado preparto. Al
finalizar, se suceden alteraciones uterinas, ovulares y fetales que forman parte del trabajo de
parto, el cual se divide en tres estadios:
- PRIMER ESTADIO: comienza con las primeras contracciones uterinas y termina cuando el
cuerpo está suficientemente dilatado (10 cm) para el pasaje de la cabeza fetal (período
dilatante).
- SEGUNDO ESTADIO: se inicia con la dilatación completa y culmina con el parto del feto
(período expulsivo).
- TERCER ESTADIO: comienza inmediatamente después del parto fetal y finaliza con el
alumbramiento de la placenta y las membranas ovulares (período de alumbramiento).
TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto es un conjunto de fenómenos fisiológicos que se dividen en activos, como son
las contracciones uterinas y de la pared abdominal, y pasivos como las modificaciones cervicales,
eliminación de los limos, ampliación del segmento inferior, formación de la bolsa de las aguas,
ampliación de las partes blandas, mecánica de parte y fenómenos plásticos del feto.
ASISTENCIA AL PARTO
Es aconsejable que la mujer embarazada ingrese al centro asistencial cuando comienza el trabajo
de parto, especialmente si durante la asistencia preparto se ha detectado que la mujer, su feto o
ambos están en riesgo. El obstetra examinará a la paciente para definir el diagnóstico del trabajo
de parto, es decir que determinará si es verdadero o falso. En caso de que no se pueda
determinar con certeza el diagnóstico, se mantendrá la paciente en observación. Se evaluará el
estado general de la madre y el feto mediante el interrogatorio y el examen físico, incluidos los
signos vitales. Se controlarán las contracciones, el estado de las membranas y se documentará la
frecuencia cardíaca, la presentación y el tamaño del feto en el momento del ingreso.
Las 3 etapas de la asistencia al parto son:
a. ASISTENCIA EN EL PERÍODO DILATANTE: completado el examen físico general y las
pruebas de laboratorio, se establece la conducta terapéutica adecuada. Si no existen
anomalías se tranquiliza a la madre y se procede a la monitorización materno – fetal.
b. ASISTENCIA DEL PERÍODO EXPULSIVO: cumplida la dilatación cervical se inicia el
período expulsivo, caracterizado por los típicos pujos que deben coincidir con las
contracciones uterinas. Durante el período de pujos activos se debe auscultar la
frecuencia cardíaca fetal porque se incrementan los peligros de hipoxia intrauterina. Se
debe esperar la recuperación de valores normales antes del próximo esfuerzo
expulsivo. Tras haber descendido la cabeza, el perineo empieza a protruir y se torna
visible el vértice a través de la vulva.
c. ASISTENCIA DEL PERÍODO PLACENTARIO: es el más peligroso ya que la
hemorragia sigue siendo la primera causa de mortalidad materna. El alumbramiento
 comprende tres etapas, desprendimiento de la placenta y hemostasia, migración de la
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placenta hacia el segmento inferior y la vagina, y expulsión de la placenta y las
membranas.

EPISIOTOMÍA
Consiste en la sección del anillo vulvar, extendida hacia el perineo. Las indicaciones de la
episiotomía pueden ser:
→ MATERNAS: se consideran dos tipos. Las indicaciones de necesidad dependen de la
forma del peritoneo, ya que algunos de ellos están más expuestos a los desgarros
obstétricos. Las indicaciones profilácticas para evitar los prolapsos y las incontinencias de
orina siguen siendo un tema de controversias. La tendencia actual coincide en que no debe
ser una práctica habitual.
→ FETALES: se deben considerar el diámetro excesivo de la cabeza fetal atravesar el
diafragma pelviano y la disminución del tiempo de expulsión para reducir el riesgo de
sufrimiento fetal agudo. En estos dos casos la episiotomía profiláctica debe ser sistemática
para facilitar una expulsión rápida.
→ OPERATORIAS: la episiotomía debe ser sistemática en los partos instrumentales (fórceps)
y ciertas maniobras obstétricas para no causar un traumatismo perineal
Se necesitan de materiales tales como:
→ Jeringa de 10 ml (opcional).
→ Lidocaína al 1% sin epinefrina (opcional).
→ Agujas 50/8 (opcional).
→ Catgut crómico 0 o 2-0 con aguja redonda ½ círculo de 25 mm.
Y la técnica consiste en:
1. MOMENTO OPORTUNO: la episiotomía temprana expone a la hemorragia. Demasiado
tardía aumenta la posibilidad de lesiones internas musculares, aponeuróticas y nerviosas,
que conducen a un prolapso o incontinencia de orina. El momento apropiado es cuando la
cabeza empieza a coronar el anillo vulvar (coronamiento), en el instante de una contracción
y un esfuerzo de expulsión; de esta manera no será hemorrágica ni dolorosa.
2. ANESTESIA: si la paciente no tiene un bloqueo peridural, que es el 90% de los casos, se
realiza una infiltración local con lidocaína al 1% sin epinefrina.
3. INCISIÓN: Existen diferentes tipos:
A. EPISIOTOMÍA MEDIOLATERAL: es la de uso más frecuente.
B. EPISIOTOMÍA MEDIANA: es vertical, se dirige desde la horquilla vulvar hacia el
esfínter anal.
C. EPISIOTOMÍA LATERAL: parte a nivel de la horquilla vulvar y se dirige formando un
ángulo de 90º respecto de la vertical, quedando por detrás del labio menor.
4. REPARACIÓN: debe ser lo más anatómica posible. Se realiza antisepsia con
yodopovidona solución y se refuerza la anestesia si es necesario. La mucosa vaginal se
afronta con una sutura continua o interrumpida de catgut crómico 2-0 o 0 con aguja
redonda ½ circulo de 25mm. El plano muscular se aproxima con 3 o 4 puntos de catgut
crómico 0. La piel perineal se cierra en dos planos, mediante una sutura continua de catgut
crómico 0 o 2-0.
Las complicaciones de la episiotomía pueden ser precoces, tales como hemorragia, desgarros
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perineales, hematomas o trombos, dolor, infección y dehiscencia, o tardías como dolor crónico y
dispareunia, y obedecen en su mayoría a una falla técnica en el momento de la incisión o de la
reparación, o a cuidados post operatorios inadecuados.

ACONDICIONAMIENTO DE LA SALA DE PARTO

La sala debe conservar una temperatura por encima de los 24ºC. Estará preparada con los
equipos básicos, un detector ultrasónico de latidos fetales, un estetoscopio de Pinard, caja de
partos, caja de cesárea, caja de cuello, fórceps (los más comunes son los Simpson y los Tarnier),
y caja de vacuum extractor.
La caja de partos contiene 2 potes, 1 pinza porta hisopo, 4 pinzas Kocher rectas cortas (14 cm), 1
pinza diente de ratón, 1 pinza de disección, 1 portaagujas mediano, 2 tijeras: Metzembaum y
mayo. Y materiales tales como equipo de ropa estéril, gasas chicas, sonda Nélaton o Foley Nº14
o Nº16, bolsa colectora de orina, lidocaína al 1% sin epinefrina, agujas 40/8 que puede ser
opcional, frasco para muestra de sangre y vaselina líquida, que también puede ser opcional.
Con respecto a la sala de reanimación siempre debe estar acondicionada para recibir al recién
nacido (RN) y de ser necesario, realizar maniobras de reanimación, por lo que es esencial el
control diario de los equipos, instrumental y materiales y su distribución eficaz (dentro del sector y
al alcance de la mano) para evitar demoras. Debe tenerse previsto el nacimiento de dos recién
nacidos o más. La sala debe de estar bien iluminada, cerrada para evitar las corrientes de aire y
con una temperatura ambiental de 30º. Debe de estar prevista con un lavado, lebrillos,
camisolines, guantes, compresas estériles, botas, gorros, barbijos y toallas. Además, se debe de
contar con balanza para bebés, cinta métrica, clamps plásticos descargables para la ligadura del
cordón, elementos de identificación como pulseras para recién nacido y la madre, almohadillas y
rodillos con tinta, dos fuetes de oxígeno con tubuladuras, equipos de aspiración, equipo de
intubación y equipo de asistencia respiratoria, entre otras cosas.
El equipo actuante está integrado por el obstetra que dirigirá el acto quirúrgico, la obstétrica
(asistente), el anestesiólogo, el neonatólogo que asistirá al recién nacido y la circulante de
quirófano.

CESÁREA
La cesárea consiste en un parto quirúrgico por vía abdominal mediante laparotomía e
histerotomía. Las indicaciones de cesárea se dividen en absolutas (desproporción feto materna,
situación fetal transversa, inminencia de rotura uterina, procedencia de cordón con feto vivo o
sufrimiento fetal agudo sin dilatación completa) o relativas (mujer embarazada portadora de HIV,
presentación pelviana, o discinesias uterinas que no responde al tratamiento médico y conducen
a complicaciones como sufrimiento fetal, bloqueo de parto, agotamiento materno, o infección
ovular).
Para una cesárea se necesita específicamente una caja de cesárea, que contiene:
→ Pote para antiséptico
→ Pinza porta hisopo
→ Pinzas para la confección de campos (Backhauss, Doyen)
→ Mango de bisturí N°4
→ Tijera Metzembaum
→ Tijera Mayo curva
→ Pinza diente de ratón
→ Pinza de disección
 → Separadores Farabeuf anchos y angostos
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→ Valva suprapúbica
→ Pinza Crile
→ Pinza Kocher cortas rectas
→ Pinza Kocher rectas fuertes
→ Pinza Bertola
→ Pinza Aro
→ Pinza Foester
→ Portaagujas
Y también se necesitan materiales e insumos como:
→ MATERIALES PARA CATETERISMO URINARIO
o Sonda Foley N° 14 o 16
o Clorhidrato de lidocaína jalea
o Jeringa de 10 ml
o Bolsa colectora de orina
→ EQUIPO DE ROPA
→ COMPRESAS
→ HOJA DE BISTURÍ N° 23 O 24
→ ASPIRACIÓN CON CÁNULA
→ FRASCO PARA MUESTRA DE SANGRE
→ BOLSA ESTÉRIL (PARA PLACENTA)
→ ELECTROBISTURÍ
→ SUTURAS
o Material sintético absorbible multifilamento calibre 1 con aguja redonda ½ círculo de
40 mm
o Material sintético crómico 2 con aguja redonda ½ círculo de 40 mm
o Catgut simple 0 con aguja redonda ½ círculo de 40 mm
o Nylon monofilamento 3-0

CONSIDERACIONES GENERALES
Con respecto a la anestesia, habitualmente se emplea anestesia peridural, o anestesia general en
caso de urgencia extrema, contraindicación para bloqueo locorregional, o negativa razonable de
la madre. La posición de la paciente es la de decúbito dorsal con una ligera inclinación lateral
izquierda de 10º-15º para disminuir el riesgo de compresión de la vena cava inferior por el útero
gravídico. Se recomienda el uso de vendas elásticas durante la intervención a fin de prevenir la
enfermedad tromboembólica. Además, la paciente ingresa al quirófano rasurada. Se realiza la
cateterización vesical y el lavado del abdomen. Concluida la preparación se inclina la mesa de
operación en posición Trendelemburg. Con respecto a la colocación de campos se va a efectuar
el embrocado del abdomen con yodopovidona solución intercambiando los hisopos, se colocan
Se colocan 1 campo grande cefálico, 1 campo grande podálico, y 2 campos chicos laterales
fijados por pinzas Backhaus. Y se selecciona el abordaje según los antecedentes quirúrgicos,
según la adiposidad parietal, grado de urgencia, y en ciertos casos, según la preferencia de la
paciente o el cirujano. Los abordajes más utilizados son la incisión Pfanenstiel, la Joel Cohen, la
laparotomía mediana infraumbilical y la incisión de Mouchel.
CESÁREA TRANSPERITONEAL
DESARROLLO
1. ABORDAJE
Se selecciona según las siguientes consideraciones: antecedentes quirúrgicos, adiposidad
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parietal, grado de urgencia, y en ciertos casos, según preferencia de la paciente o del cirujano.
Las incisiones más utilizadas son: Pfanenstiel, Joël Cohen, laparotomía mediana infraumbilical y
la incisión de Mouchel.
PFANENSTIEL
Se inicia a tres traveses de dedo por dentro y por debajo de la espina ilíaca anterosuperior, se
extiende hacia la línea media, pasa 2cm por arriba de la sínfisis del pubis y finaliza en el lado
opuesto en un punto equidistante
JOEL COHEN
El corte cutáneo se efectúa a 3 cm por debajo de la línea que unas ambas espinas ilíacas
anterosuperiores; mide 12 a 15 cm.
LAPAROTOMÍA MEDIANA INFRAUMBILICAL
Se traza desde 0,5 cm por debajo del ombligo hasta 0,5 o 1 cm por arriba por el borde superior de
la sínfisis pubiana
INCISIÓN DE MOUCHEL
Tras incidir la piel, el tejido celular y la aponeurosis en sentido transversal, se dividen los
músculos rectos de adentro hacia afuera en una corta distancia, por arriba de la inserción de los
piramidales. Luego se abre el peritoneo y bajo control digital se completa la apertura muscular,
respetando los vasos epigástricos.
2. EXPOSICIÓN DEL ÚTERO
Concretada la laparotomía se coloca la valva suprapúbica. Se examina el útero y se identifican el
segmento inferior, el fondo del saco vésicouterino y la vejiga.
3. SECCIÓN DEL PERITONEO VISCERAL
Se toma la serosa en la línea media a 2 cm por arriba del pliegue vesicouterino y se realiza un
corte transversal un corte transversal de 1-2 cm con tijera o bisturí. Se prende la serosa por
encima del borde superior de la vejiga, se disecan con tijera las adherencias del colgajo superior
al miometrio y se extiende la disección lateralmente desde la línea media conformando un colgajo
de 2 cm que, por último, se incide. A medida que se alcanzan los bordes laterales de cada lado, la
tijera se mantiene un poco más en dirección cefálica. Después se toma el colgajo inferior y se
diseca la vejiga para liberarla del segmento inferior del útero mediante divulsión digital. En caso
de cesárea anterior puede ser necesario efectuar disección cortante; se debe dirigir la punta de la
tijera hacia el miometrio para no lesionar la vejiga. De acuerdo con el tipo de incisión uterina, la
movilización del colgajo inferior será más o menos extensa.
4. HISTERECTOMÍA
El sitio de apertura se establece teniendo en cuenta la rotación del útero, la presentación del feto
y la situación de la placenta y su distribución vascular en el segmento inferior del útero.
a. INCISIÓN TRANSVERSA BAJA (MUNRO KHER): se emplea en el 90% de las cesáreas.
Su objetivo es realizar una histerectomía a nivel del polo fetal que se presenta vertical a su
diámetro mayor. El sitio de la incisión depende de la apertura de la presentación,
tratándose en lo posible que sea segmentaria. Sus ventajas comprenden separación
sencilla, prevención de adherencias intestinales y epiploicas, reducción de hemorragia y
disminución del riesgo de ruptura uterina o dehiscencia de cicatrices en futuros embarazos.
 Cuando el segmento inferior está bien formado no existen inconvenientes para llevar a
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cabo esta incisión baja a 1 cm por debajo del borde superior del repliegue peritoneal. Se
incide la parte central del segmento inferior con bisturí, en sentido transversal y arciforme,
en extensión de 3cm. Es habitual la protrusión de las membranas a través del ojal creado,
por lo que se abren con una pinza Kocher delicada y se introducen los dedos índices para
completar la sección hacia los costados. Durante la apertura, el primer ayudante aspira la
sangre y el líquido amniótico a fin de mantener el campo exangüe y prevenir la lesión del
feto.
b. INCISIÓN TRANSVERSA ALTA: Se practica cuando es difícil desprender el pliegue
vesicouterino porque hay adherencias firmes o cuando el segmento inferior tiene una red
vascular muy desarrollada. La ventaja de esta incisión es su prolongación en sentido
superolateral.
c. INCISIÓN VERTICAL BAJA: Se efectúa en caso de placenta previa anterior y feto en
posición anormal (situación transversa). No se recomienda ya que debilita la pared uterina.
5. EXTRACCIÓN DEL FETO
Se retira la valva suprapúbica. Si el feto se presenta de vértice, el cirujano introduce su mano
izquierda entre la cabeza fetal y la sínfisis pubiana hasta alcanzar la superficie posterior, practica
una suave palanca y con cuidado eleva la cabeza. A medida que ésta sale de la cavidad, el
ayudante presiona el fondo a través de la pared abdominal para facilitar la exteriorización. Se
toma la cabeza con ambas manos, se rota y se extrae el resto del cuerpo. Si la presentación fetal
está encajada en la pelvis, un ayudante puede levantarla desde la vagina con una mano, mientras
el cirujano ejerce presión hacia arriba sobre el hombro fetal anterior. Cuando no es posible liberar
la cabeza fetal con la mano se debe recurrir a la extracción con palanca de Sheilheim o con
fórceps (lo más utilizados son los Simpson o lo Tarnier), siguiendo los mismos principios que en el
parto por vía vaginal. Su aplicación está indicada en dos variedades: occipucio anterior u
occipucio posterior.
PASOS QUE SEGUIR CON FÓRCEPS POR VÍA VAGINAL
Las cucharas van a tener que tomar los lados de la cabeza fetal a lo largo del diámetro
occipitomentoniano. Corresponde introducir primero la rama izquierda, empuñada con la mano
homónima, hacia la hemipelvis izquierda. Para ello se introducen dos o más dedos de la mano
derecha dentro de la porción izquierda de la vulva y hacia la vagina junto con la cabeza fetal. Se
ingresa con suavidad la punta de la cuchara entre la cabeza fetal y la superficie palmar de los
dedos que sirven de guía y se realiza el movimiento de traslación que consiste en una
horizontalización del mango, deslazamiento de este y rotación de la rama. Una vez posicionada
se deja libre o la sostiene el ayudante. Luego corresponde ingresar la rama derecha empuñada
con la mano homónima hacia la hemipelvis derecha. Se emplean dos o más dedos de la mano
izquierda como guías y se reiteran de las maniobras anteriores. Mediante el tacto se va a
corroborar la prensión de las hojas. Si están equisdistantes a la sutura sagital se consideran
simétricas y correctamente colocadas. Luego, con suavidad se ejerce tracción para que el perineo
comience a protruir. A continuación, se tracciona en sentido horizontal hasta que el suboccipital
se ubique en el subpubis y luego, se elevan los mangos en forma progresiva manteniendo la
tracción hasta que se desprenden los huesos parietales. Se desarticula el fórceps y se extraen las
cucharas con cuidado. Se realiza la maniobra de Ritgen, que consiste en extender la cabeza
ejerciendo presión hacia arriba sobre el mentón, mientras que con la mano derecha se protege el
ano para evitar la contaminación.
En caso de presentación podálica, el desprendimiento puede ser casi espontaneo gracias a la
presión sobre el fondo. En caso de situación transversa (o presentación cefálica y pelviana
inaccesibles) se debe acudir a la versión podálica seguida de una gran extracción.
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Durante el desprendimiento de los hombros se infunden por vía intravenosa 20 UI de oxitocina
por litro para inducir la contracción del útero y reducir la perdida sanguínea.
El cordón umbilical se clampea con dos pinzas Kocher con el niño levantando a nivel de la pared
abdominal y se secciona con tijera. El recién nacido se entrega al neonatólogo que está vestido
en condiciones asépticas. Mientras se espera el alumbramiento se recoge una muestra de sangre
exprimiendo el cordón y se entrega a la circulante de quirófano.
6. ALUMBRAMIENTO
Ante las primeras contracciones se desprenden la placenta y las membranas y descienden
rápidamente. Se ejerce una suave tracción sobre el cordón y se retiran las membranas sin
inconvenientes con la ayuda de una pinza Aro a fin de no desgarrarlas. Para extraer los restos se
utilizan hisopos grandes montados en una pinza Foester (maniobra del escobillado). La placenta
se deposita en una bolsa estéril; en ocasiones, se envía a anatomía patológica.
7. CIERRE DEL SEGMENTO INFERIOR
Se toman los bordes del útero con dos pinzas Aro y se comienza la histerorrafia en un solo plano
sin inducir la mucosa, con puntos de material sintético absorbible multifilamento (ejemplo ácido
poliglicólico o poliglactina 910) calibre 1 o de catgut crómico 2 con aguja redonda ½ círculo de
40mm. Se aplican dos puntos en los ángulos que se dejan reparados y se prosigue al cierre con
una sutura continua cruzada o con puntos interrumpidos a 1 o 2 cm de distancia entre sí.
Si se realizó una histerotomía vertical segmentaria, se debe separar bien la vejiga para pasar el
primer punto y superficializar el ángulo inferior. Se emplea la misma técnica.
8. PERITONIZACIÓN
Obliterado el útero se examinan los anexos, se explora el resto de la cavidad abdominal y se
aspiran los surcos paracólicos. El peritoneo visceral se aproxima con una sutura continua de
catgut simple 0 con aguja redonda ½ circulo de 40mm.
9. CIERRE PARIETAL
Concluido el recuento de gasas y compresas y asegurada la hemostasia se procede a la síntesis
de la laparotomía. El peritoneo se afronta con una sutura continua de catgut simple 0, el músculo
con 3 o 4 puntos de catgut simple 0, la aponeurosis con una sutura continua de material sintético
absorbible multifilamento calibre 1 (ácido poliglicólico o poliglactina 910), el tejido celular mediante
puntos interrumpidos de catgut simple 0 y la piel con una sutura intradérmica de nailon
monofilamento 3-0 o de material sintético absorbible multifilamento 3-0.
CESÁREA EXTRAPERITONEAL
Consiste en evitar la propagación de infecciones graves que se pueden desarrollar en la cavidad
peritoneal, una eventual reintervención y preservar las posibilidades de un nuevo embarazo.

CESÁREA HEMOSTÁTICA
Es una variante de la técnica convencional con el fin de minimizar el sangrado materno en el
momento de la extracción del feto con membranas integras. Está indicada en pacientes
embarazadas portadoras de HIV. La diferencia más importante con relación al procedimiento
quirúrgico convencional es que en el momento de la extracción del recién nacido, se evita de que
el mismo tome contacto con la sangre de la madre, ya que se conserva la bolsa de las aguas
íntegra, hasta que los labios de la herida estén exangües. Algunas de los cuidados especiales
son:
- Siempre que sea posible se utiliza anestesia peridural.
 - Se ubica a la paciente en decúbito dorsal. Se cateteriza la vejiga con una sonda Foley nº14
12
o nº16. Luego se colocan apósitos a ambos lados de la paciente para absorber los líquidos
que puedan derramarse.
- Los integrantes del equipo emplean doble par de guantes. Uno de los pares se coloca
antes del camisolín. La vestimenta y los campos quirúrgicos deber ser los adecuados
según las normas vigentes de bioseguridad, aprobadas por la OMS.
- Se emplea una caja habitual de cesárea más agregado de dos o cuatro clamps curvos tipo
Cooley o DeBakey.
- Para mayor seguridad se utiliza una mesa intermediaria entre el cirujano y el
instrumentador quirúrgico.
En resumen, la técnica consiste en:
→ Preparación del campo quirúrgico.
→ Previo ojal en el segmento inferior y separación del útero de las membranas, se aplican
clamps a lo largo de la futura incisión.
→ Sección con tijera cuidando de no romper la bolsa de las aguas.
→ Clampeo y sección de la otra hemiseccion del segmento inferior.
→ Realización de la sutura continua para luego retirar el clamp.
→ Sutura continua habiendo dejado reparados los extremos.
→ Cambio de guantes, colocación de campos podálicos y exposición de la bolsa de las
aguas.
→ Incisión puntiforme y aspiración del líquido amniótico.
→ Extracción del niño.
→ Alumbramiento.
→ Cierre
COMPLICACIONES
ÍNDICE DE MORTALIDAD MATERNA
Ha decrecido gracias a los avances técnicos, el tratamiento antibiótico y la reanimación.
COMPLICACIONES MATERNA INTRAOPERATORIAS
Las complicaciones hemorrágicas y/o traumáticas representan la gran mayoría. Se originan por
causas generales como, por ejemplo, trastornos de la coagulación, o por causas locales como de
origen placentario o accidente traumático.
El accidente más común es el desgarro del segmento inferior al ampliar la histerotomía. El
tratamiento debe de incluir:
a. Hemostasia de la lesión uterina.
b. Control hemodinámico y prevención de una coagulopatía.
c. Procedimientos conservadores, como compresión aortica, revisión uterina con
masaje uterino bimanual y administración de oxitócicos.
Si aún persiste la hemorragia se va a efectuar exámenes por vía baja sobre todo si previamente
se intentó un parto vaginal. Si aun así no se logra detener el sangrado se puede recurrir a la
ligadura de arterias hipogástricas y/o uterinas, y si eso fracasa, se debe practicar una
histerectomía hemostática.
Las heridas urinarias pueden suceder a nivel de la cúpula vesical, y con menor frecuente, en el
uréter izquierdo. Si la lesión vesical se advierte en la cirugía se repara tras la histerorrafia
mediante una sutura extra mucosa con material sintético absorbible multifilamento calibre 3-0 con
aguja redonda ½ círculo de 25mm. La sonda vesical se deja durante 7 a 10 días. La lesión uretral
requiere la presencia del urólogo para definir la conducta adecuada. El uréter se sutura con
material absorbible sintético multifilamento calibre 5-0 o 6-0 con aguja redonda ½ círculo de
13
15mm sobre un catéter uretral. Las lesiones vesicales no detectadas en la cirugía se evidencian
tardíamente por la formación de una fistula vesicovaginal.
Las lesiones intestinales son raras y se producen cuando hay adherencias a la pared. La sutura
con material sintético absorbible multifilamento calibre 3-0 se va a hacer después del cierre del
útero habiendo tomado los recaudos necesarios.
COMPLICACIONES MATERNAS POSOPERATORIAS
Dentro del grupo de las infecciosas, la más frecuente es la infección urinaria. En cambio, las
menos habituales son endometritis, peritonitis, pelviperitonitis e infección parietal que retarda la
cicatrización. Otras complicaciones que se pueden presentar son hematomas de la pared,
hematoma del ligamento ancho, íleo funcional y oclusión intestinal.
MORBILIDAD NEONATAL
El sufrimiento fetal tiene relación directa con la morbilidad. Las complicaciones más comunes son
las traumáticas, aunque con menor incidencia que en el parto vaginal y el distrés respiratorio del
recién nacido.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

ABORTO
El aborto es la interrupción y/o expulsión del producto de la concepción antes de las 20 semanas
o con un peso fetal inferior a 500 gramos. Su mayor incidencia es entre el 2° y 3° mes
gestacional. Se clasifica principalmente en dos tipos, espontáneo y provocado. Dentro del
espontaneo se encuentra el aborto ocasional y el habitual, mientras que el provocado puede ser
legal o ilegal.
Una vez desarrollado el proceso abortivo, se lo clasifica según su estado evolutivo en amenaza
de aborto, aborto en curso, o aborto inminente completo o incompleto. Según su mecanismo de
producción en típico o atípico, y finalmente según su evolución clínica en afebril o infectado. En la
amenaza de aborto, el tratamiento está orientado a conservar el embarazo; se indica reposo y
terapia hormonal. Cuando se ha llegado al aborto inminente se administra una hormona sintética
ocitócica para acelerar la evacuación uterina y prevenir la hemorragia y la infección. Si el aborto
resultó completo se continúa con el ocitócicos. En caso de aborto incompleto, huevo
anembrionado y HMR, los restos ovulares se podrán extraer con una pinza de restos, evacuación
digital, raspado uterino evacuador o aspiración intrauterina.
El raspado uterino tiene carácter terapéutico, se emplea para eliminar restos ovulares o
placentarios de la cavidad uterina por abortos incompletos, a causa de huevo anembrionado, un
huevo muerto retenido o una mola hidatiforme. Se va a utilizar frascos estériles para biopsias y
una caja de legrado, que contiene:
→ 3 espéculos de Collin: chico, mediano y grande.
→ 1 pote para antiséptico.
→ 1 pinza portahisopo.
→ 2 pinzas Erinas de Pozzi.
→ 1 Histerómetro.
→ 1 juego completo de bujías de Hegar (del N°0 al 11).
→ Curetas fenestradas de Sims (del N°0 al 6).
→ 1 pinzas de restos.
→ 1 pinza Foester.
→ 1 cureta de Novak.
→ 1 tijera de mayo.
 → 1 pinza de Disección mediana.
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Con respecto a la técnica:
→ Se ubica al paciente en posición ginecológica, se realiza antisepsia vulvovaginal y se
colocan los campos, siendo 1 campo grande entre las nalgas y la mesa de operaciones,
1 campo grande sobre cada miembro inferior y 1 campo chico cefálico que se fijan con
pinzas Backhaus.
→ Se Introduce el especulo y se toma el cuello por su labio anterior con una pinza Erina
para traccionarlo hacia la entrada vaginal.
→ Si el orificio del cuello no es lo suficientemente permeable se lo dilata con bujías de
Hegar.
→ Los restos grandes se extraen con pinzas de restos y luego se inicia el raspado de la
cavidad con curetas de Sims, desde el fondo del cuello, cara posterior, anterior y
laterales. Se debe tener cuidado porque el útero posaborto se encuentra muy blando y
se puede perforar ante el menor descuido.
→ Otra opción terapéutica es el legrado por aspiración con cánulas que varían entre 4 y 12
mm de diámetro. La evacuación es más rápida, provoca menos hemorragia y disminuye
el riesgo de infección y perforación.
→ Finalizado el procedimiento se retiran la pinza Erina y el espéculo. Se cubre la vulva
con un apósito.
→ El material obtenido se envía al patólogo fijado en formol al 10%.
INCONTINENCIA ITSMICOCERVICAL
Es una de las causas de los abortos tardíos y de los partos prematuros. En el 25% de los casos
de incompetencia se presentan antecedentes de abortos tardíos a repetición, cuyo embarazo en
la etapa inicial sigue un curso normal, pero luego evoluciona rápidamente produciéndose
dilatación cervical temprana y ruptura brusca de las membranas o protrusión de la bolsa de las
aguas sin trabajo de parto (ausencia de contracciones uterinas y dolor) y nacimiento de un feto
vivo que, en general, muere en un breve tiempo por falta de viabilidad. El tratamiento es un
cerclaje (sutura circunferencial por vía transvaginal) del cérvix entre las 14 y 16 semanas que se
mantendrá hasta la semana 38 aproximadamente. Consiste en una exploración ginecológica
donde se observa una dilatación del orificio cervical interno de 2 a 3 cm. Se conocen la estrategia
de:
→ CERCLAJE PROFILÁCTICO, ELECTIVO O PRIMARIO: se efectúa de forma electiva
por antecedentes entre las semanas 13 y 16.
→ CERCLAJE TARDÍO O DE URGENCIA: paciente con membranas visibles a través del
orificio cervical externo, se realiza entre las semanas 18 y 25.
La técnica más utilizada es la de McDonald y Hervet, debido a su simplicidad ya que el material
del cerclaje no se entierra debajo de la mucosa. Para llevarla a cabo se utiliza una caja de
prolapso que contiene:
→ Pote para antiséptico.
→ Pinza portahisopo.
→ Pinza Backhaus.
→ Mango de bisturí N°4.
→ Tijera Metzembaum mediana.
 → Tijera Mayo curva.
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→ Pinza dientecillos.
→ Pinza disección mediana.
→ Espéculo.
→ Valva de Auvard.
→ Valvas vaginales tipo Bresky o similar.
→ Pinzas Crile.
→ Pinzas Kocher cortas rectas.
→ Pinzas Bertola.
→ Pinza Allis.
→ Pinza Erina.
→ Pinza Foester recta.
→ Portaagujas mediano.

En lo posible se efectúa en la semana 37 de amenorrea (ausencia de menstruación) o cuando

comienzan las contracciones uterinas o aparece una complicación. El hilo se debe remitir para
estudio bacteriológico.
EMBARAZO ECTÓPICO
El embarazo ectópico es la implantación y desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina. El
embarazo ectópico más frecuente es el tubario y su tratamiento es quirúrgico. Ante embarazos no
complicados y pacientes jóvenes con deseos de fertilidad se emplean técnicas conservadoras y
es de elección la laparoscopia, según el caso se puede realizar: salpingotomía lineal, evacuación
de las fimbrias, y resección segmentaria de la trompa y anastomosis. Ante embarazo ectópico
complicado se impone la laparotomía y la conducta a seguir es una salpingectomía parcial o total.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (ETG)
Se le llama enfermedad trofoblástica al grupo de neoplasias placentarias con proliferación de
tejido trofoblástico en mujeres embarazadas o recientemente embarazadas. Puede ser tumor
hidrotópico de las vellosidades coriónicas sin embrión (mola completa o hidatiforme), tumor
hidrotópico de las vellosidades coriónicas con embrión (mola parcial o embrionaria) o tumor
trofoblástico sin vellosidades (carcinoma placentario).
PLACENTA PREVIA
Es la inserción de la placenta en la parte baja del útero, correspondiente al segmento inferior. Se
reconocen distintos tipos según la distancia que existe entre el disco placentario y el orificio
interno cervical. Cuando la porción más declive de la placenta está a menos de 10 cm de aquel se
denomina lateral. Si contacta con el orificio cervical es marginal, y si lo obstruye, es oclusiva. Esta
última variedad puede ser parcial o total. Durante el parto y como consecuencia de la dilatación,
se pueden cambiar las relaciones anatómicas; por ejemplo, una placenta marginal al adelantarse
la dilatación se transforma en una oclusiva parcial. En la mayoría de los casos, la placenta previa
no ocasiona síntomas, hasta que después del 7º mes, en especial en el 8º, se manifiesta la típica
hemorragia en forma brusca, en cantidad moderada indolora, que cede con el reposo. Sin
embrago, la repetición y el agravamiento de los episodios hemorrágicos pueden afectar el estado
general de la paciente. La placenta previa obstaculiza el encaje y la acomodación del feto, siendo
frecuente la presentación pelviana. Se diagnostica mediante el examen físico y la ecografía
transabdominal y/o transvaginal. Es posible que sea necesario provocar el parto según la
hemorragia, la edad gestacional y el estado del feto. Es de elección la operación cesárea por el
bienestar de la madre. En las oclusivas es una indicación absoluta. En las otras variedades se
puede intentar el parto vaginal, siempre que se consigue el apoyo de la cabeza sobre la placenta
y el control de la hemostasia.
ABRUPTIO PLACENTAE 16
Hace referencia al síndrome caracterizado por el desprendimiento de la placenta normalmente
implantada (fondo uterino) después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del
feto. En las formas leves, con paciente en buen estado general y auscultación fetal normal, se
efectúa rotura de membranas y administración de espasmolíticos. En las formas moderadas con
poca afectación del estado general de la madre y feto normal, es posible el parto vaginal siempre
que el cérvix esté en condiciones (cuello borrado y dilatación de por lo menos 5cm). Por el
contrario, ante hemorragia masiva, paciente en estado de shock y sufrimiento fetal se hará
rápidamente la reanimación intensiva, el parto y el alumbramiento para salvaguardar la vida de la
madre y el feto. En las formas graves, como en caso de feto muerto, la conducta puede ser parto
con fórceps o cesárea. En este último caso, se observará el estado funcional del útero, si no
responde a los ocitócitos se proseguirá con una histerectomía total.

ROTURA DEL ÚTERO ´

La rotura puede ser completa (cuando la cavidad uterina se comunica directamente con la
cavidad peritoneal, hay una rotura de las membranas, hemorragia intraperitoneal y expulsión del
feto o parte de él) o incompleta (cuando la lesión solo afecta el miometrio respetando el peritoneo
visceral, el feto permanece en su sitio). Con respecto a su etiología puede haber causas
predisponentes tales como cicatrices quirúrgicas (cesárea previa, miomectomía), multiparidad,
hipoplasia uterina, malformaciones uterinas, raspados reiterados, acretismo placentario, etc. O
también puede haber causas determinantes tales como roturas espontaneas (cicatriz anterior,
obstáculo que impide la progresión y aumenta la dinámica uterina, malformación uterina, etc)
rotura traumática (maniobras infrauterinas, utilización de fórceps, administración excesiva de
ocitócicos y parto obstruido con un segmento inferior distendido). El tratamiento es de tipo
quirúrgico. La laparotomía es el procedimiento adecuado. Una vez extraído el feto y la placenta y
evacuada la sangre coleccionada, el cirujano debe definir la conducta posterior que puede ser,
cierre de la brecha o histerectomía.
INERCIA O ATONÍA UTERINA
Es la falta de contracción del útero gravídico tras el alumbramiento. Los factores que la provocan
pueden ser:
- Multiparidad.
- Sobredistensión uterina.
- Macrosomía.
- Hidramnios.
- Antecedentes de hemorragias preparto y posparto.
- Corioamnionitis.
El diagnostico se establece ante una hemorragia activa en presencia de un útero blando y
subinvolucionado. Consiste en reposición volumétrica (sangre y cristaloides), masaje uterino
bimanual y administración de drogas para inducir la contracción del miometrio. Si esta conducta
no resulta eficaz se realiza una histerectomía con fin hemostático.

ACRETISMO PLACENTARIO
Se define como la adherencia anormal de la placenta. Desde el punto de vista quirúrgico se
distinguen dos tipos: placenta acreta (que se da cuando las vellosidades están fuertemente
unidas al miometro pero no lo invaden) y placenta percreta (que se da cuando las vellosidades
penetran en todo el espesor del miometrio, perforan el peritoneo, e involucran tejidos y órganos
vecinos). En el caso de la placenta acreta, si no se puede controlar la hemorragia que se produce
al intentar separar la placenta, se debe de realizar una histerectomía de manera inmediata. En
17
caso de una placenta percreta se proponen dos tratamientos, el primero consiste en una
ablandación quirúrgica del útero, placenta y vejiga. Mientras que el segundo consiste en dejar la
placenta in situ, comenzar una terapia con metotrexato y ácido folínico.
INVERSIÓN DEL ÚTERO
Es una complicación rara y grave del alumbramiento, que implica la invaginación del útero dentro
de sí mismo. Los cuatro grados de la inversión uterina son:
- PRIMER GRADO: depresión en la cúpula del fondo del útero.
- SEGUNDO GRADO: el fondo uterino invertido sobrepasa el cuello.
- TERCER GRADO: el fondo del útero sobresale fuera de la vagina.
- CUARTO GRADO: participación de la pared vaginal en la inversión.

DESGARROS OBSTÉTRICOS RECIENTES

Se clasifican en desgarros perineales, los cuales amenazan la estática pelviana, desgarros
vulvares y vaginales, los cuales suelen ser muy hemorrágicos, y desgarros cervicales, que
pueden extenderse hacia dando origen a una rotura uterina. Su tratamiento es quirúrgico a través
de la reparación dependiendo la lesión.
Con respecto al tratamiento:
a. MOMENTO ADECUADO: la reparación se lleva a cabo una vez concluido el
alumbramiento, con la paciente en posición ginecológica.
b. ANESTESIA: es importante una buena analgesia. Ante un desgarro simple es
suficiente una infiltración local con lidocaína al 1% sin epinefrina. En caso de un
desgarro complejo se necesita reforzar la anestesia peridural o una anestesia
general.
c. PREPARACIÓN DE LA PACIENTE Y EXPLORACIÓN DEL TRAUMATISMO:
tras reiterar la antisepsia vulvovaginal, se despliegan los campos estériles y se
procede a la exploración de las lesiones, utilizando valvas y pinzas de tracción
según el caso. En la sala de partos siempre debe estar disponible una caja
auxiliar (de cuello) que contenga 2 valvas vaginales (corta y larga), 2 Allis, 2
Erina, 2 Foester rectas, 1 pinza dientecillos mediana, 1 portaagujas mediano y
tijera Metzembaum. También puede ser necesario colocar una sonda vesical.
Una vez completado el examen se iniciará la reparación de las lesiones en el
siguiente orden 1º desgarros de cervicales y de la cúpula vaginal. 2º sutura de
las lesiones vaginales. 3º sutura de las lesiones perineales. 4º síntesis de las
lesiones vulvares.
d. REPARACIÓN DE LOS DESGARROS CERVICALES: ene estos casos se debe
retraer la pared vaginal anterior con una valva. Se toman los labios del cuello con
dos pinzas Foster y se realiza la sutura con puntos separados de material
sintético absorbible multifilamento o catgut crómico calibre 1 o 2 con aguja
redonda ½ circulo de 35mm comenzando desde el extremo superior.
e. REPARACIÓN DE LOS DESGARROS PERINEALES: depende del tiempo
anatomo clínico.
→ PRIMER GRADO: similar al cierre de la episiotomía. Si los bordes
están contusos y presentan mala irrigación deberán resecarse. Previa
 colocación de una valva para exponer mejor el desgarro se afronta el
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plano vaginal mediante una sutura continua de catgut crómico 0 o 2-0 con
aguja redonda ½ círculo de 25 mm, que debe llegar hasta el anillo
himeneal. Luego se aproximan los musuclos perineales con puntos
separados, simples o en X de catgut crómico calibre 0 o 1. Después se
sigue el surjet vaginal hasta la piel perineal que se cierra con puntos
separados, tipo Donatti, de catgut crómico calibre 2-0 o 0.
→ SEGUNDO GRADO: en primer lugar, se suturará el esfínter estriado
anal. Para ello se prenden los extremos interno y externo con pinzas
Kocher y se realizan dos puntos en U de catgut crómico o material
sintético absorbible multifilamento calibre 1 con aguja redonda ½ círculo
de 25mm. La reparación continúa con los pasos descritos en los
desgarros de primer grado.
→ TERCER GRADO: el primer tiempo consiste en la sutura de la pared
rectal y anal con puntos separados de material sintético absorbible
multifilamento calibre 3-0. El último punto se efectúa sobre el borde anal.
Los tiempos posteriores son los mismo que en un desgarro de segundo
grado.
f. REPARACIÓN DE LOS DESGARROS VULVARES: excepto los muy
superficiales se deben suturar ya que suelen ser muy hemorrágicos y ocasionar
dispareunia. Se emplean puntos simples y separados de catgut crómico 0 o 2-0.