FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : IMANUEL YERMIA RUMERE, SH Jabatan Direktur Bertindak untuk CV. HOSANNA PRATAMA MANDIRI dan atas nama Alamat : Kompleks Perumahan Jaya Asri Blok | /11A - Jayapura No. Telepon/HP —:_ 081240229610 No, Fax Email hosanna.mandiri@yahoo.com Menyatakan dengan sebenarya bahwa : HF ‘Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. HOSANNA PRATAMA MANDIRI berdasarkan surat Akte Notaris Pendirian No. 382 tanggal 12 september 2018 di hadapan pejabat Notaris Oktorianti, SH., MKn; Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ; Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ; Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam engawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang diberhentikan ; Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ; Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikutA. Data Administrasi 1. |Nama Badan Usaha (CV. HOSANNA PRATAMA MANDIRI 2. | Status Perusahaan : Pusat | X Cabang 3. | Alamat Kantor Pusat : Komp. Perum Jaya Asri /11A Jayapura No. Telepon / HP : 081240229610 No. Fax - E-mail : hosanna.mandiri@yahoo.com 4, | Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax oo E-mail ae B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 4. Akta Pendirian a. Nomor Akta 382 b. Tanggal 12 September 2018 c. Nama Notaris : Oktorianti, SH., MKn 2. Akta Perubahan Terakhir a, Nomor Akta : 25 b. Tanggal : 07 September 2021 c, Nama Notaris John Michael Loi, SH.,MKnC. Pengurus Badan Usaha No. Nama Jabatan Dalam No. Identitas Badan tisahe. 2. | Chrisdo Pattinawa (Non 3. | Deny Dinga Dawa (Non 1. | Imanuel. Y. Rumere, SH (OAP) | 9171052712820005 | Direktur OAP) 3603170911740001 | Wakil Direktur AP) 3578282806680002 | Komisaris 4. | Viktor Lambertus Kapisa (OAP) | 9171032012760004 | Komisaris D. Izin Usaha (SIUJK) | 4. No. Surat 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi Pemberi jin Usaha 4. Kualifikasi Usaha 5. Klasifikasi Usaha : 1-011674-9471-2-01778 : Sampai dengan tanggal 10 Oktober 2022 : PM&PTSP Kota Jayapura 2K2 Jasa Pelaksana Konstruksi E. Sertifikat Badan Usaha 1. Seriifikat Badan Usaha 2. Masa berlaku 3. Instansi penerbit 4. Kualifikasi 5. Klasifikasi 6. Subklasifikasi ra. Nomor : 0-9471-06-016-1-26-011674 Tanggal : 16 November 2021 b. Nomor : 0-9471-07-016-1-26-011674 Tanggal : 16 November 2021 : Sampai dengan 15 November 2024 : LPJK 2K2 : Bangunan Gedung & Bangunan Sipil : Bangunan Gedung : BG001; BG008; BG009 Bangunan Sipil___: $1001; $1002; S1008F. Data Keuangan 4. Susunan Persero No. Nama No. KTP_ Alamat % 1. Imanuel Y Rumere, SH | 9171052712820005 | JI. Isele - waena 45% (Orang Asli Papua) | 2. | Chrisdo Pattinawa | 3603170911740001 | Mess Sumber Makmur-Jyp | 15% (Non OAP) 3. | Deny Dings Dawa | 3578282806680002 | Wiyung IVIS4 - Surabaya | 25% (Non OAP) 4. Viktor L Kapisa 9171032012760004 | JI Soriri- Abepura 15% (Orang Asli Papua) | 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak 85.914.096.4-952.000 b. Bukti Laporan Pajak Tahun 2020 Nomor 54964306479215809501 ‘Tal 09 Maret 2021