FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : IMANUEL YERMIA RUMERE, SH Jabatan Direktur Bertindak untuk CV. HOSANNA PRATAMA MANDIRI dan atas nama Alamat : Kompleks Perumahan Jaya Asri Blok | /11A - Jayapura No. Telepon/HP —:_ 081240229610 No, Fax Email hosanna.mandiri@yahoo.com Menyatakan dengan sebenarya bahwa : HF ‘Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. HOSANNA PRATAMA MANDIRI berdasarkan surat Akte Notaris Pendirian No. 382 tanggal 12 september 2018 di hadapan pejabat Notaris Oktorianti, SH., MKn; Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ; Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ; Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam engawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang diberhentikan ; Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ; Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikutA. Data Administrasi 1. |Nama Badan Usaha (CV. HOSANNA PRATAMA MANDIRI 2. | Status Perusahaan : Pusat | X Cabang 3. | Alamat Kantor Pusat : Komp. Perum Jaya Asri /11A Jayapura No. Telepon / HP : 081240229610 No. Fax - E-mail : hosanna.mandiri@yahoo.com 4, | Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax oo E-mail ae B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 4. Akta Pendirian a. Nomor Akta 382 b. Tanggal 12 September 2018 c. Nama Notaris : Oktorianti, SH., MKn 2. Akta Perubahan Terakhir a, Nomor Akta : 25 b. Tanggal : 07 September 2021 c, Nama Notaris John Michael Loi, SH.,MKnC. Pengurus Badan Usaha No. Nama Jabatan Dalam No. Identitas Badan tisahe. 2. | Chrisdo Pattinawa (Non 3. | Deny Dinga Dawa (Non 1. | Imanuel. Y. Rumere, SH (OAP) | 9171052712820005 | Direktur OAP) 3603170911740001 | Wakil Direktur AP) 3578282806680002 | Komisaris 4. | Viktor Lambertus Kapisa (OAP) | 9171032012760004 | Komisaris D. Izin Usaha (SIUJK) | 4. No. Surat 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi Pemberi jin Usaha 4. Kualifikasi Usaha 5. Klasifikasi Usaha : 1-011674-9471-2-01778 : Sampai dengan tanggal 10 Oktober 2022 : PM&PTSP Kota Jayapura 2K2 Jasa Pelaksana Konstruksi E. Sertifikat Badan Usaha 1. Seriifikat Badan Usaha 2. Masa berlaku 3. Instansi penerbit 4. Kualifikasi 5. Klasifikasi 6. Subklasifikasi ra. Nomor : 0-9471-06-016-1-26-011674 Tanggal : 16 November 2021 b. Nomor : 0-9471-07-016-1-26-011674 Tanggal : 16 November 2021 : Sampai dengan 15 November 2024 : LPJK 2K2 : Bangunan Gedung & Bangunan Sipil : Bangunan Gedung : BG001; BG008; BG009 Bangunan Sipil___: $1001; $1002; S1008F. Data Keuangan 4. Susunan Persero No. Nama No. KTP_ Alamat % 1. Imanuel Y Rumere, SH | 9171052712820005 | JI. Isele - waena 45% (Orang Asli Papua) | 2. | Chrisdo Pattinawa | 3603170911740001 | Mess Sumber Makmur-Jyp | 15% (Non OAP) 3. | Deny Dings Dawa | 3578282806680002 | Wiyung IVIS4 - Surabaya | 25% (Non OAP) 4. Viktor L Kapisa 9171032012760004 | JI Soriri- Abepura 15% (Orang Asli Papua) | 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak 85.914.096.4-952.000 b. Bukti Laporan Pajak Tahun 2020 Nomor 54964306479215809501 ‘Tal 09 Maret 2021e009 wep e102 e102 em rue 8 6un, ue vera arose saquesag, e102 Fz re66ve, 610 | wa - eowes vosemobued weunéueg | unseis veremebue at | sequenoy zuvonnaonve | »asa Yewequng ‘ays | endeg| sowey reBeqos uewabunyp remanucy | juosbuns ueunbveg, aL] ssscresossez | “ssw 5500 | 59 WH apy Ir | PRUeH — Ayp0q | JoUNN xe | yr YeUMy UNdUEQuOW, 0008 veunsveqwog 20 (ewe) ozoz nr 9} 9 rerunuy | endefer ey ended equionon, zoe sorvnvave emdeser} fF 69 pur 0 wweegiiog | ozoz Nod Sunmnpuoy, sz} squessg} =| dativy - Na st ‘enaeker— | uns 01 smoweg 30H wd emasvoy | wyds ——uveddiog 21 | oc'000ze1'e187 | vdaie0Z0%H | ON emewns ie | 1s we Mey | smu eAoy | ueOURSeWeg LEP UeEpeDuag | - 2001s | wetiner veuntuequiag | -z enndeker ou tedoy wep souseyend e88un, vowing ozoz zoe. wep erin | meg yew unbuequoyy ~ veunbueg z0c | soquesoa wre 02: Ove, ‘endear — ‘emoeher eur) jrysuoy | seussoysn Souq veniges 60 24] zeser'sas'e6s's | ozozeesziore | 1 ON womens ir | wos'einerysoua | seusereng | venbueg ueyCUOQuEG - | - 0008 | yewny veunduoqueg | 1 uw oo 5 8 i 2 eaney | yenvoy ea) eum — | 86ueyron | vodoyexnewery ‘owen wees vO. westioyeg weetinveg ‘wejesepi08 OH ida) woumnwoy renquiog yeqefog | 190407 dnBur vesexBuns — | semusernans | weelioyea vexed owen | pueetoxed yemuoy e6ny poquieg esos e85ue, (aupfexey unye} gy} npyem ununy weyep UeyreVeASIp Bued UeBuep /enses UeWe}eBued /66uNLe) 1@yed /eHN) ueeyesnieg uewejebueg eeq *D102 eqweseg z e102 soquosea o o'orr ti e96't vovonves rs | si 227M Feed voueBue vwounbvequeg | “9 1p herucyery yg ay ebuser veunduequeg | 5H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir Pemberi Togasl "Tanggal Selosal Pokerjaand Nama Paket Pekerjaan | Ringkasan Pjabat Pembuat Koritmen (PPK) Kontrak PHO Berdasarkan Lingkup Lokast BA Borah Pekerjaan Nema | AlamatTelepon | NoJTanggal ita Kontrak Terma 7 3 7 5 @ 7 @ 3 70 Pembangunan Pengaman | Produtsi dan | Kabupaten | Hulda P|. Sumatera No. | 05018805 3.665.773.534,31 | 24 December | 17 Desembor Panta Wator rmenata eton | Supicr Mandost, ST, | 15 Dok IV —| Tanggal 28 2010 208 block pada msi Jayapura September 2019, eerah yang diteriukan seus perencanaen |. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan TRingkasan | ember Tuga? ‘Nama Paket Pekerjaan Lingkup == Lokast_—_| Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kontak Total Progres Pekerjaan Wama | NamadTTelepon | NoJTanggal ial NoZTanggat [Total Nia z 3 7 5 e 7 @ a 70J. Kualifikasi Keuangan Laporan keuangan / neraca tahun terakhir (2021), terlampir Nomor - Tanggal - Auditor : Kekayaan Bersih : Rp. 137.461.637,00 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemaisuan, maka Badan Usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwewenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jayapura, 18 Januari 2022NERACA CV. HOSANNA PRATAMA MANDIRI Per 31 Desember 2021 |. AKTIVALANCAR IV. UTANG JANGKA PENDEK Kas Rp. Utang usaha Rp. : Bank Rp. Uiang lainnya Re. : Plutang usaha Rp. 3 Plutang lain-ain Rp. ‘ Persediaan z : Jumiah Rp. 28.824.137,- Jumlah Rp - I. AKTIVA TETAP V. EKUITAS Inventaris Kantor Rp. 127.100,000,- Ekuitas Rp. 137.461.637,- ‘AkumulasiPenyusutan Rp 18.462.500,- Jumiah Rp 108.637.500,- Jumiah Rp. 137.461.637,- I, AKTIVA LAINNYA, Rp. e TOWMLAR Rp. 137461 637 JOMUAR Rp. 137.461 637-