Dr.

Darundono DUM 23/89

JL.Pakuan No.38 Bogor
Bogor,10-2-20015
R/ Salbutamol 1 mg
Codein Hcl 5 mg
CTM 1 tab
Mf pulv dtd no.XII
Da in cap
S 3 dd cap 1

Pro:amel (10 tahun)

Alamat: jl.cidangiyang no.31

I. Kelengkapan Resep
a. Nama dan Alamat dokter : Ada(Dr.Darundono jl.pakuan No.38 Bogor)
b. Nomor dan izin praktek : Ada(DUM 23/89)
c. Nama dan Jumlah bahan : Ada(salbutamol 1mg,Codein Hcl 5mg,CTM
1tab)
d. Perintah membuat sediaan ; Ada(mf pulv dtd no.XII)
e. Aturan pakai : Ada(S 3 dd cap 1)
f. Paraf dokter : Tidak ada(-)
g. Nama pasien : Ada(amel)
h. Karakteristik pasien : Ada(anak-anak 10 tahun)
i. Alamat pasien : Ada(jl.cidangiyang no 31)
II. Deskripsi obat
a. Salbutamol tab ( ISO volume 48 hal 523)
Komposisi : Salbutamol sulfat setara salbutamol 2 mg dan 4 mg per tab.
Indikasi : kejang bronkus pada semua asma bronkial, bronkitis kronik dan
enfisema
Efek samping : pada pemakaian dosis besar kadang ditemukan terjadi tremor,
palpitasi, kejang otot, takikarida,, skit kepala, dan ketegangan
Dosis : dewasa >12 tahun 2-4 mg sehari 3-4 x . anak 2-6 thn 1-2 mg
sehari 3-4 x
Dosis lazim :
 b. Codeini compressi ( FORNAS edisi kedua hal 52)
Komposisi : Tiap tab mengandung
Codeini phosphas 10 mg
Zat tambahan yang cocok secukupnya
Penyimpanan : dalam wadah tertutup rapat
Dosis : 3 x sehari 1 tablet
1. Catatan: Dapat juga digunakan kodeina hidroklorida
 Dosis maksimum
 Ix= 60mg
 1h= 300 mg
 Dosis lazim
 1x= 10mg-20mg
 1h= 30mg-60mg
2. sediaan berkekuatan lain : 15 mg, 20 mg
Dosis lazim sekali 1 mg / kg
c. Chlorpheniramini compressi ( FORNAS edisi kedua hal 69)
Komposisi :Tiap tab mengandung
Chlorpheniramini maleas 4 mg
Zat tambahan yang cocok secukupnya
Penyimpanan : dalam wadah tertutup rapat
 Dosis : Dewasa : 3sampai 4 x sehari ½ sampai 1 tab
 Anak : bayi 3 sampai 4 x sehari ¼ tab
 Anak berumur dibawah 12 tahun 3 sampai 4 kali
sehari ½ tablet
Dosis maksimum sehari 40 mg

III. Klasifikasi obat

a. Salbutamol :
b. Codein HCL :
c. CTM :
IV. Perhitungan dosis :
𝑛
A. TM codein = x TM
20
10
= x (60mg/300mg) = 30mg/150mg (0,03g/0,15g)
20
Dosis pemakaian dalam resep: 1x = 5 mg < 30 mg
1hari = 15mg < 150 mg
5𝑚𝑔
%1x = x100% = 16,67% (boleh dibuat)
30𝑚𝑔
 15𝑚𝑔
%1h = x100% = 10%(boleh dibuat)
150𝑚𝑔
Dosis lazim codein HCL 1x= 10mg-20mg 1h= 30mg-60mg
𝑛
DL = x DL
20
10 10
 DL 1x = x 10mg = 5mg DL 1x = x 20mg = 10mg
20 20
10 10
 DL 1h = x 30mg = 15mg DL 1h = x 60mg = 30mg
20 20
Presentase pemakaian
5𝑚𝑔 5𝑚𝑔
 %1x = x100% = 50% % 1x = x100% = 25%
10𝑚𝑔 20𝑚𝑔
15𝑚𝑔 15𝑚𝑔
 % 1h = x100% = 100% % 1x = x100% = 50%
15𝑚𝑔 30𝑚𝑔
𝑛
B. TM CTM = x TM
20
10
= x (-/40mg) = 20mg
20
Presentase pemakaian = 1tab = 4mg
 1 hari 4mg x 3 = 12 mg
12𝑚𝑔
%1 hari= 20𝑚𝑔 x 100%= 60%
V. Formula
R/ Salbutamol 1 mg
Codein Hcl 5 mg
CTM 1 tab
VI. Penimbangan
1. Salbutamol = 1mg x 12 = 12mg/ 4mg pertablet = 3 tablet
2. Codein HCL = 5mg x 12 = 60 mg/20mg pertablet = 3 tablet
3. CTM = 1 tab x 12= 12 tab
VII. Cara pembuatan
1. Disiapkan alat dan bahan
2. Dimasukan tablet salbutamol kedalam lumpang gerus ad halus
3. Dimasukan tablet codein HCL kedalam lumpang gerus ad halus dan homogen
4. Dimasukan tablet CTM kedalam lumpang gerus ad halus dan homogen
5. Dibagi dengan 2 penyetaraan,masing-masing 6,hingga diperoleh 12 bagian
6. Dimasukan kedalam kapsul,dibersihkan kapsul dengan kain linen,dimasukan kedalam
wadah pot atau klip plastik dan di beri etiket
Awal dina fitri putri ida ,S.farm,Apt
Jln.pakuan Bogor
066115/III/2016
No:1 Tgl:23-10-2016
An.amel
3 kali sehari 1 kapsul
Sesudah makan

TIDAK BOLEH DIULANG

TANPA RESEP DOKTER