SOL·LICITUD D’INFORME URBANÍSTIC PREVI

DE PLA D’USOS DE CONCURRÈNCIA PÚBLICA

(EXCEPTE Pla d’usos Dte. Ciutat Vella)
O ALTRES PLANS QUE REGULEN USOS

Núm. informe:
(Emplenar per l’Ajuntament)
1.- Dades del titular, del representant i de l’establiment i/o instal·lació
Nom i cognoms /Raó social: ..................................…………………...................NIF/DNI/NIE ..................................
Domicili:...............................………………......... núm.: ...........pis, porta ................Localitat i CP..........…...…….........

Representant: nom i cognoms: ....................................................…………………......DNI/NIE:

.............................................

Domicili:...........................................………... núm.: ...........pis, porta .........Localitat i CP..........…...……..................

Telèfon ( ….................. Fax 2 ..…............. e-mail @ ..……...............................................................................

Autoritza les notificacions mitjançant correu electrònic (S/N) :

...........................................................................................

SOL·LICITA:
Que prèvies les comprovacions oportunes, li sigui admesa, s’iniciï el tràmit corresponent i se li lliuri
l’INFORME URBANÍSTIC PREVI DE
[ ] PLA D’USOS (EXCEPTE Pla d’usos Dte. Ciutat Vella)
[ ] PLA CANNABIS
que estableix l’apartat 10.2 de la Instrucció d’Alcaldia per a l’aplicació de l’OMAIA amb l’entrada en vigor de la
Llei 20/2009, de l’activitat plantejada que té les característiques que es detallen en el full següent:
Barcelona,............................................................
Signatura

2. Emplaçament de l’activitat a implementar de nou o ampliar: Nova Llicència [ ] Ampliació llicència existent [ ]

Llicència antecedent (emplenar sols en cas d'ampliació). Núm. : Codi/Epígraf :

Carrer Núm. Local

3. Descripció de l’activitat a implementar de nou o ampliar, segons el Pla d'usos:

Relació d’epígrafs i descripció, d’acord amb el Pla d’Usos o altre pla.

Epígraf: Descripció: Annex OMAIIAA

Descripció lliure:

DRPAC02.dot
 4. Documentació aportada:

[ ] Fotocòpia del NIF/NIE de la persona sol·licitant.

[ ] Fotocòpia del NIF/NIE de la persona representant i autorització degudament signada per la persona que autoritza.

[ ] Plànol d'emplaçament amb indicació del local i la porta d'accés.

[ ] Altres:

Les dades personals recollides seran incorporades i tractades en el sistema informàtic de l'Ajuntament de Barcelona i només es podran cedir de conformitat amb la Llei
Orgànica15/1999, del 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, podent l'interessat exercir drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tal com
estableix l'article 5 de l'esmentada llei.

DRPAC02.dot
 DRPAC-02
DECLARACIÓ RESPONSABLE CONFORME L’ACTIVITAT
NO ESTÀ SOTMESA A CONDICIONS DE DENSITAT O
DISTÀNCIA D’ACORD AMB EL PLA D’USOS DEL
DISTRICTE (EXCEPTE Dte. Ciutat Vella)
O ALTRES PLANS QUE REGULEN USOS

1.- Dades del propietari/a titular de l’activitat (*)

Nom o Raó Social:..................................…………....................…….......NIF/DNI/NIE .......................................

Domicili: ..............................…………...………núm.: .............. esc, pis, porta ............ Codi Postal * ...................

Municipi ...........…….. Telèfon ( ….................. Fax 2 ..…............ e-mail @ ....…….....................................

2.-Dades del representant del propietari titular de l’activitat (**) només omplir si no signa el propietari

Nom o Raó Social:..................................…………………........................…….......NIF/DNI/NIE ...........................

Domicili: ..............................………………………núm.: .............. esc, pis, porta ............ Codi Postal * .............

Municipi ...........…….. Telèfon ( ….................. Fax 2 ..…............. e-mail @ ....……..................................

3.-Dades de l’activitat que es vol implementar

Domicili: ..............................………........………núm.: .............. local :.............. Codi Postal * .......................

Relació d’epígraf i descripció d’acord amb OMAIIAA

..........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Relació d’epígraf i descripció d’acord amb el Pla d’Usos

............................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Ubicació del local d’acord amb el pla d’usos del districte :

[ ] Districte:

.....................................................................................................................................................................................

[ ] Àrea\Àmbit :

......................................................................................................................................................................................

[ ] Zona de Tolerància:

...................................................................................................................................................................................

[ ] Zona especifica:

...................................................................................................................................................................................

[ ] Front de façana dona a un carrer no inferior a 5 m:

.....................................................................................................................................................................................

DECLARA sota la seva responsabilitat que,

- L’activitat no està sotmesa a condicions de densitat i/o distància per a la seva implantació a l’adreça especificada.

DRPAC02.dot
 DRPAC-02
- L’activitat no està emplaçada a cap zona de prohibició.

I als efectes oportuns es signa,

Sempre només si activitat III.2

El titular propietari o el seu representant El tècnic EAC

Barcelona, de del 201…

La inexactitud, la falsedat o l’omissió de caràcter essencial en qualsevol dada, manifestació o document que formi part, s’incorpori o s’adjunti a una declaració responsable, determinarà,
prèvia la instrucció del procediment oportú, la denegació de la llicència, la resolució de la mateixa si aquesta ja hagués estat atorgada o la declaració de la ineficàcia de la comunicació
presentada, sens perjudici de les responsabilitats penals, civils o administratives en que hagi pogut incórrer la persona declarant.

MODEL NORMALITZAT DRPAC-02 -: El formulari modificat, incomplert o sense signatura no tindrà validesa

Les dades personals recollides seran incorporades i tractades en el sistema informàtic de l'Ajuntament de Barcelona i només es podran cedir de conformitat amb la Llei Orgànica15/1999,
del 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, podent l'interessat exercir drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tal com estableix l'article 5 de l'esmentada
llei.

DRPAC02.dot
 DRPAC-03

DECLARACIÓ RESPONSABLE CONFORME L’ACTIVITAT

ES CONSIDERA EXISTENT D’ACORD AMB LA DISPOSICIÓ
ADDICIONAL DEL PLA ESPECIAL URBANÍSTIC PER A
L’ORDENACIÓ TERRITORIAL DELS CLUBS I ASSOCIACIONS
DE CONSUMIDORS DE CANNABIS

1.- Dades del propietari/a titular de l’activitat (*)

Nom o Raó Social:..................................…………………..........................NIF/DNI/NIE .......................................

Domicili: ..............................……………….....……núm.: .............. esc, pis, porta ............ Codi Postal * ...................

Municipi ...........…….. Telèfon ( ….................. Fax 2 ..…............. e-mail @ ....……..........................................

2.-Dades del representant del propietari titular de l’activitat (**) només omplir si no signa el propietari

Nom o Raó Social:..................................………........................…….......NIF/DNI/NIE .......................................

Domicili: .............................…………......………núm.: .............. esc, pis, porta ............ Codi Postal * ...................

Municipi ...........…….. Telèfon ( ….................. Fax 2 ..…............. e-mail @ ....……........................................

3.-Dades de l’activitat que es vol implementar

Domicili: ..............................………………........………núm.: .............. local :.............. Codi Postal * ......................

DECLARA sota la seva responsabilitat que,

L’activitat es considera existent d'acord amb la disposició addicional del Pla especial urbanístic per a l'ordenació

territorial dels clubs i associacions del consumidors de cànnabis a la ciutat de Barcelona

I als efectes oportuns es signa,

Sempre
El titular propietari O el seu representant El tècnic EAC

Barcelona, de del 201…

La inexactitud, la falsedat o l’omissió de caràcter essencial en qualsevol dada, manifestació o document que formi part, s’incorpori o s’adjunti a una declaració responsable,
determinarà, prèvia la instrucció del procediment oportú, la denegació de la llicència, la resolució de la mateixa si aquesta ja hagués estat atorgada o la declaració de la ineficàcia de la
comunicació presentada, sens perjudici de les responsabilitats penals, civils o administratives en que hagi pogut incórrer la persona declarant.

MODEL NORMALITZAT DRPAC-03 -: El formulari modificat, incomplert o sense signatura no tindrà validesa

Les dades personals recollides seran incorporades i tractades en el sistema informàtic de l'Ajuntament de Barcelona i només es podran cedir de conformitat amb la Llei
Orgànica15/1999, del 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, podent l'interessat exercir drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tal com estableix
l'article 5 de l'esmentada llei.

DRPAC02.dot