N° de CUIL

ANSES PS.6.1 AFECTACION DE HABERES

EMPLEADOR CERTIFICANTE
APELLIDO Y NOMBRE/S O RAZON SOCIAL

DOMICILIO NUMERO PISO DPTO.

LOCALIDAD Y PROVINCIA COD.POSTAL N° C.U.I.T.

ACTIVIDAD TEL.:

DATOS DEL AFILIADO

APELLIDO Y NOMBRE COMPLETOS _________________________________________________________________________________

TIPO Y N° DE DOCUMENTO _________N°____________________________

CARGO QUE DESEMPEÑABA EN EL MOMENTO DE DEJAR EL SERVICIO: _________________________________________________

EXTINCION DEL CONTRATO DE TRABAJO O RELACION DE EMPLEO PUBLICO

Si Fecha 00 \ 00 \ 00 No

DETALLE DE LOS CREDITOS PENDIENTES CON AFECTACION DE BIENES

FECHA DE AFECTACION CREDITO IMPORTE SE EFECTUAN DESC.

CREDITO N° ORDINARIO O AMORTIZACION DEL POR PLANILLA

DIA MES AÑO EXTRAORD. MENSUAL CREDITO (SI-NO)

CREDITO N° ______________________FALTA __________________ CUOTAS DE $__________________ Y UNA FINAL DE $ __________________

CREDITO N° ______________________FALTA ___________________CUOTAS DE $__________________ Y UNA FINAL DE $ __________________
CREDITO
FALTA N° ______________________FALTA ___________________CUOTAS DE $ __________________ Y UNA FINAL DE $ __________________
CREDITO N° ______________________FALTA ___________________CUOTAS DE $ __________________ Y UNA FINAL DE $ __________________
CUOTAS DE
CREDITO N° $ ______________________FALTA ___________________CUOTAS DE $___________________Y UNA FINAL DE $ __________________

Y UNA FINAL DE $
IMPORTANTE: INDICAR ULTIMO MES DESCONTADO

DETALLE DE LAS CUOTAS ABONADAS Y A ABONAR POR ANTICIPO DE HABER JUBILATORIO.- LEY N° 17.423 O SIMILARES-

SE ABONARON ____________ CUOTAS DE $ ____________________ CADA UNA A PARTIR DE ________________________

RESTAN _________________CUOTAS DE $ _________________CADA UNA.

LA ULTIMA CUOTA DE $ _______________________ SE ABONARA EL MES DE __________________ DE _______________

INFORMACION SOBRE SEGURO DE VIDA
LEY N° 13.003
BASICO __________________________________________ ADICIONAL ___________________________________

DEL SUELDO ANUAL COMPLEMENTARIO SE LE HAN DESCONTADO LAS PRIMAS CORRESPONDIENTES HASTA EL AÑO __________

LEY N° 19.299
BASICO __________________________________________ ADICIONAL ___________________________________

SE DESCONTARON LAS PRIMAS CORRESPONDIENTES HASTA EL AÑO ____________________

RENUNCIA A CONTINUAR ASEGURADO: (Decreto Reglamentario N° 4578/71 - Art.50)

POR NOTA DE FECHA ______________________ PRESENTADA POR EL INTERESADO EN ESTA REPARTICION MANIFIESTA SU DESEO DE NO CONTINUAR

INCORPORADO AL SEGURO.

ART. 50 DTO. 4578/71: "EL PERSONAL QUEDEJE DE PERTENECER A LA ADMINISTRACION POR JUBILACION - RETIRO, O CUALQUIER OTRO MOTIVO) CONTINUARA INCORPORADO AL SEGURO,
SALVO MANIFESTACION EN CONTRARIO POR ESCRITO

ESPACIO RESERVADO PARA EFECTUAR LAS ACLARACIONES QUE SE ESTIMEN NECESARIAS CON RELACION A LOS
CUADRO 1,2,3,4 Y 5.

APELLIDO Y NOMBRE/S DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO __________________________

TIPO Y N° DE DOCUMENTO: __________ N° __________________________________________

LUGAR Y FECHA
FIRMA DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO

CERTIFICACION DE LA IDENTIDAD Y DOCUMENTO DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO

CERTIFICO QUE LA FIRMA QUE ANTECEDE FUE PUESTA
ANTE MI Y CORRESPONDE A:

QUIEN ACREDITA SUIDENTIDAD CON: _________ N° _________________________

EXPEDIDA POR: ______________________________________________________________

FIRMA Y SELLO ACLARATORIO DE LA

AUTORIDAD CERTIFICANTE
LUGAR Y FECHA

(1) INDICAR INSTITUCION Y MONTO O PORCENTAJE MENSUAL

(2) SE DEJA CONSTANCIA QU EL RUBRO "IMPUESTO A LAS GANANCIAS" DEBE SER COMPLETADO POR EL EMPLEADOR CUANDO EL CESE DE ACTIVIDADES FUERE DISTINTO AL

31 DE DICIEMBRE, CONSIGNANDOSE LAS REMUNERACIONES DEL ULTIMO MES EN QUE HUBIERE PRESTADO SERVICIOS.