Historia clínica: principales acápites.

Esto incluye dos partes:

1.- Como interrogamos al paciente y lo abordamos.
2.- El documento escrito, los registros que quedan del paciente.

Nunca se deja de aprender semiología...

Objetivos:
• Repasar y nivelar conocimientos entre los alumnos sobre historia clínica
• Entregar herramientas prácticas para el abordaje del paciente

Cuento con esto:

Sus habilidades
• para entrevistar
• para evaluar lenguaje gestual (mirada, gestos, etc), estados de ánimo
(enojada, exaltada, deprimida)
• Para reconocer distintos niveles culturales y ponernos a la altura de ese
nivel (pagina Excel para un ingeniero)
• Para crear un ambiente relajado y respetuoso: es esencial, no contestar el
teléfono, andar mirando el reloj, que entren otras personas a la
entrevista, etc.
• Para acoger y contener al paciente: escuchar y darle tiempo. Vienen con
pena, miedo y hay que darle tiempo para contestar sus preguntas y darle
herramientas para que se defienda.
• Respeto

¿En qué se diferencia esta entrevista de una entrevista periodística?

Aparte de la historia buscamos pistas, síntomas que nos puedan decir que le está
pasando. No es un relato en el tiempo (crónica). Hacemos un proceso intelectual
que requiere un análisis, conocimiento, capacidad de empatía, capacidad de
organizar, jerarquizar (cual es el síntoma más importante) etc. Mentalmente
estamos haciendo la teoría de conjuntos, agrupando los síntomas. Para eso hay
que ESTUDIAR!

Hay que ser como detectives y buscar cada pista.

Entonces…
¿Qué es la historia clínica?

• Documento dónde queda registrado toda la información clínica del

paciente
 • Es un documento médico con validez científica: se usa para investigación,
como los trabajos retrospectivos. Por eso hay que guardar las fichas por
muuuucho tiempo.
• Es un documento con valor legal: por lo tanto no se puede corregir,
cambiar. Ahora hay más agentes en la relación médico paciente, por tanto
hay que pensar bien que se va a escribir. Hay que registrar con buena
letra!

Algunos aspectos importantes:

• Usar lenguaje claro de acuerdo al nivel del paciente

• No enjuiciar , no criticar: nos van a tocar casos que nos pueden producir
rechazo y hay que ser impermeables, no se puede notar que nos molesta.
Hay que aprender a ser ultra respetuosos. No se puede notar un juicio.
• Tener actitud empática
• Ser cuidadoso con opiniones y creencias del otro
• REQUIERE UNA BUENA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: todo pasa por esto,
incluso nos permite cierto margen de error, porque el paciente lo acepta.

Principales acápites de la historia clínica:

• Identificación paciente: súper importante. Nombre, apellidos, rut, edad.
• Motivo de consulta
• Anamnesis próxima
• Anamnesis remota
• Examen físico general y segmentario
• Exámenes especiales
• (exámenes de laboratorio)
• Hipótesis diagnóstica(s) (comentario)
• (Plan)
• Evolución
• (Epicrisis)

También están los documentos de enfermería, estadísticas, etc.

Motivo de consulta: no siempre es fácil de identificar: “me mandó el dr

tanto, y a él lo fue a ver porque su señora le dijo que fuera”. “Me da
vergüenza”. Y así no siempre es fácil. También puede ser que hayan muchos
motivos de consulta.
A veces es imposible distinguir el más importante y se pone más de uno.
Hay que lograr definir que elemento realmente es el que lo llevó a consultar.

Anamnesis(traer a la memoria)
Anamnesis próxima: es el proceso mediante el cual se hace patente como
fue el desarrollo de la enfermedad.
Tiene dos etapas: una espontánea (en promedio menos de un minuto, pero hay
que dejar que cuente) y otra dirigida.
La espontánea permite que el paciente diga lo que es importante para él.
Después con la dirigida se investiga hasta agotar los síntomas. Todo síntoma que
parezca interesante hay que investigar a fondo.
Preguntar en la terminología que ellos entienden y escribir con terminología
médica.
Si hay dudas mejor describir. Así no se cae en el error. Las escalas son muy
útiles, pero a veces para un mismo síntoma hay muchas escalas diferentes y
puede llevar a confusión, entonces nuevamente es mejor describir.

La descripción de los síntomas debe ser lo más objetiva posible pero debe pasar
por un proceso intelectual del médico, entonces hay que tener conocimiento.
La secuencia de síntomas no tiene que ser cronológica necesariamente, si no que
lógica.

Luego la revisión por sistemas es muy importante. Si le duele la guata también

preguntar si ha tenido cefalea, dificultad respiratoria, para orinar, para caminar,
etc.
Es bueno ser muy esquemático para después tener la libertad de despegarnos del
esquema.

Van a requerir:
• Conocimiento
• Reconocimiento: lo da la experiencia.
• Integración: unir ideas
• Sistematización
• Jerarquización
• Síntesis: ni telegráfico ni una novela.
• Análisis

Como consejo…
• Nunca se casen con la primera idea que les viene , ni con el diagnóstico
que está en la ficha….induce a error y nos impide ver otras cosas.
• Junten síntomas y signos e inventen posibles síndromes (el nombre)…vean
los pro y los contra (que nos lleva a pensar más en una causa que en otra)
…juntar cosas que van juntas de cierta forma.

Ej : síntoma disnea
Puede ser por :
-anemia
-insuf. Cardiaca
-patología respiratoria
 -miopatía

Entonces ver que tiene el paciente que nos lleve a optar por una opción y
descartar las otras.

Lo más probable es que no terminemos haciendo una buena historia clínica, es un

proceso.

Anamnesis remota:
• Historia de enfermedades antiguas médicas o quirúrgicas
• Antecedentes gine-obstr en mujeres
• Vacunaciones
• Alergias
• Hábitos : drogas , deporte , alimentación, sueño, hábitos sexuales
• Diuresis y tránsito intestinal
• Fármacos: muy importante, en especial para el adulto mayor porque
toman muchos medicamentos.
• Datos epidemiológicos (donde vive) y socioeconómicos (un niño en riesgo),
laborales (riesgo laboral: mineros)
• Antecedentes familiares
• Controles: papanicolao, mamografía, etc.

Examen físico:
• Empieza desde que el paciente entra: manera de caminar, mirar, cómo da
la mano….
• Exige observación, ésta se puede desarrollar!!

Examen físico general:

• Posición
• Actitud
• Estado conciencia
• Estado nutricional
• Estado anímico
• Estado hidratación
• Ciclos: presión, pulso, temperatura.
• Piel: color, textura, temperatura, etc.

Examen físico segmentario:

• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Genitales
• Extremidades
 • Linfático

Exámenes especiales:
• Neurológico/psiquiátrico: evalúa percepciones del dolor, etc. Contenido
del pensamiento…
• Urológico: genitales y vía urinaria.
• Ginecológico
• Desarrollo psicomotor ( niños)

Diagnóstico:
Sindromáticos : reunir síntomas y signos en conjuntos con sentido : ej: síndrome
de dificultad respiratoria ( puede ser por un problema muscular o cardiaco o
respiratorio o renal o metabólico….)
Nos van a pedir que al final demos diagnósticos sindromáticos.

Comentario:

• Reflejan el pensamiento del médico : poner los elementos a favor o en

contra para determinadas patologías, lo que nos molesta, etc.
• Obligan a ordenar todos los datos y exámenes recabados
• PARA ESTO ES NECESARIO TENER CONOCIMIENTOS Y DISCIPLINA

Plan:
Que vamos a hacer según los datos que obtuvimos: como estudiar y tratar.
• Relacionado con lo anterior: en relación a hipótesis planteadas qué
exámenes o procedimientos se harán para confirmar o descartar lo
pensado
• De aquí pueden surgir nuevas ideas.
• Se planifica el tratamiento a seguir tomando en cuenta las
particularidades de cada paciente.

Evolución:
• Es la continuación lógica: se hace un punteado de lo subjetivo ( lo que el
paciente cuenta, sus percepciones; lo objetivo :los cambios en el examen
físico, los datos de laboratorio recibidos; se vuelve a analizar modificando
o confirmando las hipótesis y se replantea la conducta de estudio y
terapéutica.
• Es de utilidad acostumbrarse a hacer resúmenes semanales
• Ser ordenadísimo! Pegar los exámenes, hacer resúmenes, destacar, etc.

Epicrisis:
• Es el cierre de un evento hospitalario
 • Describe los días de estadía, el motivo de ingreso, los hallazgos de ingreso,
la evolución, las intervenciones realizadas, los diagnósticos y la condición
del paciente al alta al igual que el motivo de egreso y las indicaciones.
• ¿Por qué se fue?
• Permite tener una idea rápida en caso de que vuelva a ingresar.

Último consejo: ser ordenado, llevar una técnica nos permite tener más
libertad.