COLECCION: CLASICOS DE LA PSIQUIATRIA EDICIONES NEEVALEGGION XVI FORMAS PARANOIDES DE LA DEMENGIA PREGOZ Sefiores: El comerciante de veinticinco afios que tenéis ante vosotros se ha hecho notar por adornarse la solapa con hojas y semillas cualesquiera. Ya veis cudn ceremoniose se sienta, y come va respondiendo adecuada y concisamente 4 nuestras preguntas. Nos dice que entré en ei hospital hace un afio, que ha estado en su casa mes y medio, y que desde este Ultimo tiempo lleva aqui seis meses. No hace afirmaciones muy explicitas acerca de c6ma fueron sus primeres trastornos: pero cuando se le piden actara- ciones confiesa que estuvo sin hablar durante aigtn tiempo, sin saber por qué; sin embargo recuerda gran parte de los detalles de cuanto te ha ocurrido después. Aunque sabe dénde se en- cuentra, confunde las personas, les da nombres equivecados, y nos tera por comerciantes. En tanto que en un principio mués- trase aigo indiferente, va excitandose por grados, poniéndose brusco, irritado y amenazador, irrampiendo en incoherenie flujo de palabras, en ei cual se desata un juego de silabas sin sentido: «Mac, beth, mach, ms, bat; In, ich, mich, mich, Klinik; Ye, suis, Jesus», etc. AL mismo tiempo dice que es emperador aleman, y que el gran Duque es su suegro; desde 1871 es su prometida la hija de éste. Hallase aqui estudiando Astronomia, niega sus alucinaciones, rehusa obedecer todo mandato, y después de mucha insistencia logramos que nos alargue la mano, que extiende rigida para salu- darnos. Puede desviarsele la atencion, rompe 4 hablar inespera- damente, y entremezcla en su charla ruidos y sonidos raros, Su estado de animo es variable: por lo comin suele estar muy exal- i867tado. A menudo, cuando hace sus frases extravagantes, estaila en risas. No hay en su conducta sefiales de excitacion; su porte es de afectada vanidad. Nuestro diagnéstico debe basarse principalmente ¢n las ac- ciones del enfermo: en tos amaneramientos, e! juego de palabras, los signos de negativismo, y también en la indiferencia emocional, aunque esta casi completamente en si. No se tiene por enfermo; pero sigue asi sin oponer resistencia alguna, ni hacer proyectes para el porvenir, ni manifestar deseos de ningun género. Este cuadro ya nos es conocide como forma de ta demencia precoz. Lo que parece no corresponder a ésta es, por una parte, la falta de gran excitacién, y, por otra, la confusion ilusoria de personas, con mas, la exteriorizacién de ideas de grandeza en estado de completa tranquilidad. Mas 4 medida que sigais conmigo el ulterior desarrollo del curso, ya veréis que tal derivacion de las apariencias, que se examinara en su dia, no afecta esencialmente A la interpretacion clinica del estado de nuestro enfermo, Seguin las referencias, pertenece éste 4 familia sana, hizo bien ia primera ensefianza, fué siempre serio y concienzudo, y cumpiié A satisfaccion el servicio militar de un ato. Hara unos tres afios comenzé 4 quejarse de que se sentia mal y excitado y sin dispo- sicién para el trabajo, 4 que hasta entonces habia venide dedi- cAndose. Luego, después de haber estado singularmente activo y emprendedor por algin tiempo, le sobrevino pronunciada de- presion de espiritu hace quince meses: no podia dormir, le dolia la cabeza en Ja parte posterior, se sintié entontecido 6 incapaz de trabajar, no experimentaba la menor satisfaccién en su negocio, entreteniase distraido en sus dedos, permanecia en cara todo el dia, y dié en creer que habia abusado de la confianza de su principal, lo que le trafa muy fastidiado. Asi vino a! hospital. Mosiré aqui una sorprendente conjuncién de aturdimiento con com- prension y lucidez. Pronto cayé en el estupor, quedé muda, exte- riorizé signos de obediencia automatica con negativismme, y se masturbaba mucho. Tenia miedo de que vinieran los franceses, de que el cuchillo estuviese muy afilado y de que la gente se lo evase; ofa voces amenazacoras, percibia electricidad en ia cama, deseaba morirse, y commia 4 duras penas. Permanecia indiferente cuando le visitaban. Sélo muy gradualmente comenzé de nuevo 4 animarse un poco: levantébase de la cama, seguia al médico en camisa, sin hablar, 6 4 lo sumo musitando consigo mismo, 0 exteriorizando expresiones aisladas de cuya significacion nada pudo averiguarse por él. En este estado se le llevaron 4 casa sus parientes. Alli también estaba casi siempre callado y comia poco. Un dia dié un salto a 168un coche, y cogié las riendas diciendo: «Yo guiob; al dia siguiente se puso muy excitado; palmoteaba y daba golpes en ei suelo con los pies, prorrumpia en voces incoherentes sobre princesas; «el gran duque», «compasidn», «decapitacién», y otras, riéndose mucho él solo. Gomo se volviese violento y diera en romper ventanas, fué otra vez traide al hospital. Aqui se manifesté muy irritable, des- atento é insensato; exteriorizo vagas ideas de grancieza, confundia Jas personas, habla y se comportaba de un modo afectado. Mos- traba confusién en el lenguaje y en la escritura, usando de ciertos juegos de palabras. Asi, escribia en una carta: «2 X 4 = 8; tal es al ‘dia del sefior que ha de venir; la mala cara para el hombre malo, mala cara»; «mala cara d'or, para el buen hombre, mejor como primera curacién»; «yo cazo en A, caza»; «tt fuiste listo, ministro, Mercier. Guando se le ensena un cortaplumas, contesta: «cuchilio, navaja, barbero de Bagdad, Salem, aleskum», Al ver una moneda de oro, dice: «Luis d’or, Napoléon, la emperatriz, Eugenia, la France, Espaha, adonde yo iré». Suele hablar desde la ventana «a ios espiritus dicténdoles una comedia». Tiene el suefio muy trastor- nado. La exploracion fisica no ofrece anomalia alguna, sine des- mografismo y excitabilidad mecanica de los faciales. Su peso ha aumentado considerablemente. Suptisose en un principio que el enfermo estaba padeciendo de locura maniace-depresiva, concepto favorecido por les ante- cedentes y por la alternativa de estados de excitacién y depresion. Mas en el curso ulterior del caso, tanto en el periodo estuporoso como en ei de excitacién, aparecieron muy significantes sintomas catatdnicos: negativismo, amaneramientos, obediencia automatica, lenguaje confuso. Este diagnéstico, que deducimos del estado clinico, héllase ahora completamente confirmado por el total des- arrollo de la enfermedad, aunque Ja desviabilidad y el juego de silabas, tales como aqui las observamos, pueden ser tenidos como sintomas de mania. Debo indicar, sin embargo, que en esta Ultima, en los mas graves casos de excitacién, alcanza la incoherencia tan alto grado como aqui, donde la racionalidad sigue en pie y la excitacién solamente es escasa. Asi, pues, debemos persistir en el diagndéstico de catatonia, y suponer, por lo tanto, que es de esperar considerable mejoria; pero que, aun en el caso mas favo- rable, le quedara cierto grade de entontecimiento y falta de liber- tad, que repercutiran en las esferas emotiva y de la accion (1). (1) Alos echo meses fué dado de alta en él establecimiento, bastante me- Jjorado, si bien no muy explorable, aunque bastante inteligente y libre de ilusiones. Ahora, pasados seis afios, hdliase dedicado 4 sus asuntos con toda actividad; pero @s medroso; «no le gusta ir adonde hay gente»; obsérvase en él marcada catalepsia, y exterioriza ilusiones hipacondriacas. 169Aprimera vista el mec4nico de cuarenta y tres afies que ahora toma asiento ante nosotros tiene rasgos clinicos muy semejantes A los del enfermo anterior. Débilmente constituids, cortés, con algo de meticulosidad, contesta inmediata y adecuadamente 4 nuestras preguntas sobre sus circunstancias personales; conoce el tiempo en que vive, quién es él y 4 los médicos; cuenta perfac- tamente, y posee buen numere de conocimientos. Su porte es de orgullo, como io indica sobre todo cierta sonrisita despreciativa que se dibuja 4 veces en su semblante. Cuando se le pregunta por qué esta aqui, rompe stbitamente en un flujo de ideas fan- tasticas que manifiesta con gran facilidad, no parando atencién alguna en cuanto se le objeta. Ha sido enviado aqui por la Liga Negra para que se observase su estado mental. No esta enfermo, aunque le han. puesto en Ja comida potasa, arsénico, acidos sul- firico y prisico y otros venenos. Esté excomulgado, habiéndossle participado la excomunién por medio de un espejo, en ei cual aparece el espiritu que sirve de intermediario para con Ios otros aspiritus. En todas las casas de los miembros de la Liga Negra hay un espejo semejante: hasta los sacerdotes lo tienen en el altar. Los miembros de la Liga devoran !os frutos nacidos y los nonnatos como ofrenda de «sangre». Gon estos presentes infligen las excomuniones bajo simultéanea condicién de que si lo que ellos buscan con aquélias no les es concedido, dejan hipotecada su libertad personal. Gon e] ofrecimiento de fa vida muerta se sobreentiende que se declara la muerte de alguien; pero no esta muerto. «No se necesita morir del todo: miles de personas hay que se dicen muertas y que alin viven devorando carne humana» «Hay mujeres que son jesuitas y ocupan tronos 6 son princesas, y otros personajes que éstan en los Gobiernos y son ministros, por ejemplo. Hacen sacrificio de impureza, y se dejan marchar por los animales hasta en la iglesia. Aun hay animales que toman la forma de hombres. El peor de estos dafios data de Ghamisso, como ya lo indica el mismo nombre: Scham-is-so (vergltenza-es- elio)» Y de esta manera confusa contintia su charla. Cualquier cosa que se menciona incorpérala 4 sus fantasticas ilusiones. Napoledn fué empleado en lascivia por Catalina I de Rusia. Adquirié testiculos y penes de nifios recién nacidos, para comérselos; encontré 4 un hermafrodita, que per ser tal atrajo gran desgracia sobre su cabeza, y es ahora inspector de una penitenciaria. El parroce Kneipp hallase en e! monuments Niederwal entronizado en la figura de Germania; tiene un hermano en la calle Mayor de Freiburg, Esta es ia ver-dad, derivada de paganismo; pa-gano, de paga-nidad; realmente, é] no es pagano. Sin perturbarse en lo mas minimo va expresando todas estas 170cosas, poseido de su completa evidencia Si se le angumenta, entra en seguida en minuciss para explicar sus afirmaciones con jlusiones atin mas monstruosas. Si se ponen en duda sus palabras, irritase mucho y rompe en insultos, diciendo que su interlocutor es un bresino pagado, embustero y maricon, llegandose con difi- cultad 4 acallarie. Existen en el enfermo ecolalia, ecopraxia y catalepsia. Hallanse exagerados tos reflejos rotulianos, y se nota. temblor en los dedos de las manos, sin ningGn otro trasterne fisico. No deja de ofrecer dificultades en ta primera impresion la interpretacién clinica de este estado sumamente fantastico, aun- que ya la falta de juicio y la incoherencia nos indican que se trata de una debilidad mental. La obediencia automatica, la confusién, el lenguaje indecoroso y el juego de asonancias sin sentido re- cuerdan lo que ya observamos en la demencia precoz. Trastornos casi completamente similares hallamos en nuestro ultimo enfer- mo. En la historia de ia enfermedad hallamos que fué idiota una hermana dei enferma, que en su vida ha sido frivola y anédmala: separado de su esposa, ha tenico relaciones con varias mujeres; ha extinguido condenas por robe, falso testimonio y fraude. Los primeros indicios de su enfermedad aparecieron estando preso, hace cuatro afios, y consistieron en alucinaciones auditivas: ofa que los presos sentian admiracién por su floreciente aspecto. Los capataces murmuraban en voz baja: qSilencic! jAhi val»; otra vez ha oido: «Dios, qué oido tiene. La gente le lamaba por su nombre y ocupabase de él. Luego se le presentaron alucinaciones del gusto; confundia las personas y sOlo 4 los seis meses después fueron apareciendo cada vez mas absurdas ideas de grandeza y persecutorias. Solian cambiar éstas, adoptando contenido dife- rente; poco 4 poco iban sedimentando en las formas atin existen- tes, desapareciendo las primeras. Cbservaronse estados de viva excitacién, con inclinacién 4 la violencia. Ha estado el enfermo tres meses en el hospital. Por lo general se ha mostrado tranquilo; se ie veia aislado de los otros enfermos, sin ocuparse en nada, viviendo al dia, contento y satisfecho. Saluda algo ceremoniosamente 4 los médicos. En su opinién, no padece de ilusién aiguna; mas tan pronto como se entra en conversaci6n con él, se desata un chaparrén de frases de contenido tan Insus- tancial como uniforme. Va excitandose por momentos, y crecen juntamente su incoherencia y su irritacién; lo cual no obsta para que cuando le encontréis otra vez se muestre amistoso, 4 pesar de haber estado injurioso y amenazador la vez pasada. Se expresa en aleman clasico rebuscado. 17iEl primer perjodo del curso de la enfermedad, con la temprana aparicién de las alucinaciones, corresponde perfactamente 4 la demencia precoz. Podriamos afiadir que no es poco frecuente la explosion de esta enfermedad en las carceles. La gran mayoria de las «psicosis» de las prisiones pertenecen al género de la demencia precoz; pero nunca hemos hallado en las observaciones Gescritas tan extremada exuberancia de tan extraordinarias ilu. siones como en el caso presente ni en tan confusa variacion. Por eso Gescubrimos en este caso un sello peculiar, que anteriormente me indujo 4 colocar aparte este grupo de observaciones haje la denominacién de «demencia paranoide». Mi existencia me permite afirmar que estos casos persisten con idénticos caracteres durante afos y afios, y ni llegan A curarse ni se acenttian més en sus signos demenciales (1). Las ilusiones permanecen siempre activas, sucediéndose unas 4 otras en formas nuevas y extraordinarias. Gon elias coinciden alucinaciones del oido y de cuando en cuando de la vista, notén- dose un apreciable cambio en e! estado fisico y en el curso del Pensamiento. Puede observarse cierta irritabilidad en la esfera de las emociones, con completa indiferencia respecto 4 las natu- rales relaciones sociales. Son frecuentes las explosiones de lo- cuacidad; no experimentan necesidad de ocuparse en nada, ni los mueven propésitos de mejora en su situacién, ni piensan en la raisma. La debilidad emocional, en conjuncién con los sintomas ya descritos, nos lleva 4 considerar este estado en intima conexién con la demencia precoz, 4 pesar de sus varias desemejanzas. Hasta hoy no me ha sido posible descubrir una perfecta linea divisoria entre ambos estados clinicos. Me parece que existen muchas formas de transicién. Si no olvidamos que en la demencia precoz y en la locura maniaco-depresiva las ilusiones, particular- mente, pueden faltar en absoluto 6 adoptar innumerables formas de desarrollo, dada la analogia de trastornos en la esfera del sentimiente y de la accién, apenas hallaremos motivo bastante para separar findamentalmente las formas que acabamos de describir de las otras formas de demencia precoz. Pero la cuesti6n es mas complicada cuando se trata de otra serie de casos algo mas frecuentes que los apuntados. Esta viuda de treinta y cinco afios que ahora os presento es ejemplo de elio. Ya observais como nos suministra toda clase de datos respecto 4 ()_ Este enfermo hallase desde hace cuatro afios en un asiio en estado invariable. Sigue confuso y con ilusiones cambiantes, excitandose mucho algunas veces; mas en los intervalos vualve en si y observa una conducta ordenada. 1v2su vida; que sabe como se llama y la fecha en que estamos, y que tiene una instruccién bastante regular. Digno es de notarss que no mira 4 su interlocutor, que habla bajo, con tone de afectacion yalgc almibarado. En cuanto tocamos al punto de su enfermedad, muésirase reticente al principio y dice que se siente bien; pero ne tarda en exteriorizar gran niimnero de ideas de persecucidn. Durante muchos afios ofa voces insultantes que ponian en tela de juicio su castidad y pronunciaban nombres conosidos de ella; decianla que la desnudarian y ia violarian. Las voces eran perfec- n, debian de llegar hasta elia mediante un telescopio 6 una m4quina. Le dictaban sus pensamientos, y estaba obligada 4 fijarse en ellos y 4 volver a oirlos; la interrumpian mientras trabajaba; experimentaba en su cuerpo todo género de sensaciones desagradables. Aigo le «habian hecho» en él, En es- pecial, tas «partes maternas», se las habian invertido hacia fuera; Ie enviaban un dolor por la espalda; le ponfan hielo en el corazén; Je echaban un iazo al cuello. También sufria atucinaciones de la vista (figuras negras que alteraban el aspecto de las personas); pero, ni con mucho, eran tan frecuentes como las anteriores. No podia decir con exactitud quién le hacia todas aquellas cosas ni con qué objeto; en unas ocasiones era gente de su casa; en otras, médicos del manicomio, donde estuvo antes de que fe hubiesen quitado nada de su cuerpo. No se advierte en la enferma, pronunciada emocién al hacer estas extrafias manifestaciones. Sucle llorar unos momentos, pero contintia describiendo sus sensaciones morbosas con cierta intima satisfaccion, y hasta con algin dejo erético. Pide ef alta, pero pronto se aviene a la negativa. No piensa en la situaci6n actual ni en Ja venidera. Sorprende el gran niimero de frases forzadas y casi ininteligibles que de continuo empiea. Esté maltratada, «como volando»; ella es «un cuadro de miseria en forma de angel»; una mama enferma y una mujer de su casa han alterado «la forma de sus sentimientos»; esta perseguida por «un insecto de la oficina del distrito». Alarga la mano estirandola, es cataléptica y ecopraxica. No existen trastornos fisicos pronunciados. Los sintomas mencionados nos sugieren el cuadro de las formas de la demencia precoz. El padre de la enferma tenia fama. de excitable; un hermano de ella padecio de convulsiones cuando pequefio. Su historia nos dice que leva enferma diez afios, y que su enfermedad ha venido evolucionande lentamente. Al afio de la muerte de su marido, con el cual tuvo hijos, hizose timida, perdié el suefo, por la noche oia conversaciones en su cuarto, y did en creer que la robarian y que la perseguia gente de Francfort, donde habia vivido anteriormente. 173ik | i Hace cuatro afios estuvo recluida doce meses en un manicomio, Alli crey6 encontrar gente de Francfort, y que te envenenaban la somida; ofa voces y sentia «influencias». Asu salida acusaba a los médicos de haberla mutilado durante su estancia en el establecimiento. Ahora jos cree sus perseguido- res, é insultaba 4 boca llena 4 iss autoridades por no protegeria debidamente. En ta! estado entré en et hospital hace dos meses, Aqui persistié en las mismas quejas, sin mostrar gran excitacion, Escribe iargas cartas, jlenas de injurias sin sentido, contra la per- secucion que sutre, dirigidas 4 sus parientes, 4 los médicos ya jas autoridades. No se ocupa en nada, no alterna con los demds enfermos, y evita tode intento de influjo sobre elia. Son comunes casos como el presente. Por io general se con- cede la mayor importancia en la interpretacién clinica 4 las ilu. siones permanentes, razén por la cual son aquéllos clasificados de paranoia. Sin embargo, 4 mi entender, la peculiar debilidad menial propia de la demencia precoz, es un signo diagnéstico decisivo. El embotamiento emotivo y la pérdida de la actividad mental; los rasgos de obediencia automatica y neg ismoe, los amaneramientos y los giros y construcciones especiales en el lenguaje, son sintomas con los cuales esta enferma nos tiene muy famitiarizados. Encontramos también obstinadas ilusiones auditivas, y atin més, ia ilusién de extrafias influencias sobre el cuerpo y ¢i pensamiento, cuyo gran desarrollo en este caso, de- bemos estimar como cuestién de grado, y no como esencial desviacion de las lineas ordinarias de la demencia precoz. El estado que nos ocupa difiere de la paranoia en muchos respectos fundamentales. Las ilusiones carecen de sentide desde el principic ai fin, no son elaboradas Por la enferma, la cual no experimenta !a necesidad de crearse objeciones para refutarias; no tiene clara idea de la personalidad ni los motives del proceder de sus perseguidores. Detalles importantes como el de la Perso- nalidad de éstos son alterados inconscientemente por la enferma. Hay transformacién de las ilusiones, pero no extensién; no des- arrotldndose en un concepto acabado dei mundo, sino permane- siendo en imaginaciones sueltas é incoherentes. Gasi siempre predominan en este caso las alucinaciones de diversos érdenes, mientras que en la paranoia jas ilusiones se derivan de una mai elaborada percepcién de las cosas reales. Quiero dejar bien sen- tado que !a evolucién de las ideas de ser influido fisicamente, las lamadas «ilusiones de persecucién fisica», y en particular los trastornos de volicién manifestados en los movimentos amana- rados y rigidos, la obediencia automitica, la creacién de neologis- mos y la refrenacién mental, 4 mi mode de ver, son completa- iT%mente ajenos 4 ia paranoia. Por ultimo, 4 medida que pasa el tiempo, el contenido de las ilusiones va perdiendo su accién influyente sobre la accién, cayendo la enferma en ia indiferencia y ¢] embotamiento (1). Con frecuencia suelen olvidarse las ilusiones. La terminacién suele ser la debilitacién mental simple, analogs 4 la que ha eb- servado también en estos casos como final de la damencia precoz, Jo cual nunca se ve en la paranoia. Observaciones como la relatada, me han efirmado en la conviccién de que aun aquellas formas de debilidad mental que han tenido en su curso ilusiones perma- nentes, no deben denominarse paranoias, pues caben mejor en e] grupo de la demencia precoz. Dénde y como deben fijarse los limites propios entre dichos estados morbssos, es e} porvenir quien ha de decirto. (4) _ Durante cinco afios ha permanecido en un asilo; vésela amanerads, chosha, negativista y todavia sigue exteriorizando ideas de vagas influencias. 175