Poceso de enfermería PATRÓN 7- Autopercepción
y autoconcepto.
1.- valoración
PATRÓN 8.- Rol relaciones
2.- diagnóstico
3.- planificación
RECOLECCIÓN DE DATOS:
4.- implementación
5.- evaluar
1.- valoración: modelo
Inspección:
teórico de Marjory Gordon:
Los patrones funcionales
son una configuración de
comportamientos comunes
en las personas, que
contribuyen a la salud.
Por lo tanto hay valores
relevantes como físico,
qsíquicos sociales del
entorno
La valoración se realiza
mediante recogida de
datos
Evitar; connotaciones
morales
PATRÓN 1.- PERCEPCIÓN-
MANEJO DE SALUD
PATRÓN 2- nutricional
metabólico
PATRÓN 3- Eliminación.
Puede ser intestinal,
urinaria y cutánea
PATRÓN 4- Actividad-
ejercio
PATRÓN 5- Sueño descanso
PATRÓ´N 6- Cognitivo
perceptivo.
expresión facial son
datos que ayudarán en
la valoración
Percusión; implica en
dar golpes con uno o
varios dedos sobre la
superficie corporal a fin
A) Observación. de obtener sonidos
B) Exploración física
Los tipos de sonidos
son:
a) Sordos, aparecen
cuando se
percuten músculos
Auscultación: escuchar o huesos
los sonidos que b) Mates, se
producen los órganos presentan sobre el
del cuerpo a través de hígado y el bazoz
un instrumento c) Hipersonidos
Se utiliza el cuando se percute
estetoscopio para sobre el pulmón
determinar normal lleno de
características sonoras aire
d) Timpánicos, que se
del pulmón, corazón e
escuchan al
intestino
percudir el
Palpación; consiste en estómago lleno de
la utilización del tacto aire o carrillo de la
para determinar ciertas cara
características de la
estructura corporal por Métodos diagnósticos:
debajo de la piel Gasometría arterial.
(tamaño, forma,
textura, temperatura, Es la medición de los gases
humedad, pulsos, disueltos en una muestra
vibraciones, de sangre, por medio de un
consistencia y gasómetro que se obtiene
movilidad) mediante la punción de
una arteria y para medir el
Esta técnica se utiliza intercambio gaseoso y el
para la palpación de equilibrio ácido y base.
órganos en abdomen
INDICACIONES:
Los movimientos
corporales y la
Ordinaria: sirve para medir
la oxigenación o el estado
ventilatorio
Sospecha de alteración del
equilibrio acido base
Monitorizar la gravedad .
Catéter de swan ganz
VALOR NORMAL DEL
VENTRÍCULO DERECHO
GASTO CARDIACO,
PRESIÓN EN CULLA,
RESISTENCIA VASCULAR
Todo esto del documento
de valoración del paciente
con afecciones
Complicaciones:
Signos de sepsis que el
personal de enfermería
evaluará: recuento de
leucocitos y fiebre
Infarto pulmonar por fal
Electrolitos:
POTASIO (K)
La concentración normal
de potasio es de 3.5 a 5.5
mEeq/L un exceso o
deficiencia de potasio
afecta la función del
músculo cardiaco.
Una hiperpotasemia nos
puede conducir a
fibrilación ventricular y
paro cardiaco
La hipopotasemia se puede
deber al tratamiento
crónico con esteroides
tratamiento diurético y resulta en intervalos PR
pérdida de líquido prolongados y un
gastrointestinal ensanchamiento del
complejo QRS.
Al administrar potasio IV se
debe infundir a una SODIO
frecuencia lenta para
135-145mEq/L
prevenir la irritación de las
venas y el paro cardiaco Mantiene el equilibrio
ácido base, el equilibrio del
EL KCL viene en 1.49/5ml
líquido extracelular en la
Que son 20mEq
transmisión de impulsos
CALCIO nerviosos.
Se le conoce como el Hiponatremia
guardián de la puerta
Hipernatremia: conduce a
debidi a que controla,
una mayor retenci´´on de
mantiene un intercambio
agua, puede desencadenar
entre el potasio y el sodio
a un edema periférico y
Sus valores normales son exacerbar la insuficiencia
de 8-10mg/dl. Es crucial cardiaca.
para mantener un efecto
CONCENTRACIONES DE
de equilibrio en la
COLESTEROL
contralidad excitabilidad
cardiaca Hiperlipidemia:
concentraciones
Este elemento necesario
plasmáticas elevadas de
para corregir la ocurrencia
colesterol como
de disritmias cardiacas
triglicéridos en el torrente
desarrolladas por
sanguíneo.
desequilibrio de calcio
Se utilizan para valorar el
MAGNESIO
riesgo del paciente de
Crítico para la función desarrollar ateroesclerosis
normal del músculo y cardiopatía coronaria.
cardiaco y esquelético. La
COLESTEROL; 130mg/dL
concentración normal es
de 1.5 a 2.5 mEq/L Las cantidades excesivas
por encima de 200mg/dL,
La hipomagnesemia se
son precursores de la
debe a diures, abuso de
progresión de
alcohol o npt
ateroesclerosis.
La hipermagnesemia puede
20% del colesterol
hacer más lenta la
corresponde a HDL o
conducción cardiaca que
lipotroteínas de alta
densidad. HDL es colesterol
bueno pues elimina el
colesterol indeseable del
cuerpo
LDL o lipotroteínas de baja
densidad es malo porque
transporta el colesterol a
las células donde se
almacena en espera de
provocar problemas.
TRIGLICÉRIDOS
40-150mg/dL
Grupo más abundantes de
lípidos. Grasas de origen
animal y aceites naturales
vegetales. Se almacena en
el cuerpo como tejido
adiposos.
ENZIMAS CARDIACAS
Se liberan de las células
dañadas del tejido
miocárdico e incluye
Creatina fosfocinasa (cpk),
también conocida como
(CK) o creatina cinasa
CK-MM: isoenzima que se
encuentra en el músculo
esquelético y el miocardio.
EL rango normal es 95 a
100%
CK-MB
0-6% de la CK total
isoenzima dentro de las
células del miocardio. Se
encuentra en el suero
como el indicador más
específico o estándar de
oro para diagnosticar un
infarto de miocardio
dentro de las 24hrs de
inicio de síntomas
Esta isoenzima se eleva de
4 a 8 hrs después de un
infarto de miocardio, llega
a su máximo en 15 a 24
hras
Deshidrogenasa láctica
(DHL), esta detecta un
infarto tardío
Microgotero: 60 gota=1ml
Normogotero: 20
gota=1ml
Macrogotero: 15 gota
=1ml
TROPONINA
Marcador cardiáco para
valorar el daño cardiaco.
Troponina I. 0 a 2 ng/mL.
se eleva en un periodo de
cuatro a 6 horas llega a su
máximo en 14 a 18 horas y
permanece elevado 5 a 7
días el rango normal es de
0 a 2 ng/mL.
Troponina T. 0 a 0.2 ng/mL.
se encuentra disponible
para la valoración rápida
del daño cardiaco así como
para predecir el pronóstico
de pacientes con
destrucción coronaria
aguda. Estas propinas
aumentan en 3 a cuatro
horas y permanecen
elevadas durante 10 a 14
días. El rango normal es de
0 a 0.2 ng/mL.
La troponina todavía
detectable en la circulación
periférica durante 8 a 12
horas después de que inicia
el infarto de miocardio y es
el estándar de oro para el
diagnóstico temprano de
este trastorno.
CATÉTER VENOSO
CENTRAL
Evitar la vena femoral y
preferurse a la región
subclavia
Para fijar cvc
1) Nylon
2) Apósito
semipermeable
3) En caso de
sangrado utilizar
gara estéril con
apósito estéril
semipermeable
4) Fecha de
instalación
Proximal: PVC
Medial NPT y
medicamento de
especialidadd
Distal PVC medicación y
soluciones
Mantenimiento pvc
Higiene de manos
Revisión de inserción
Curación con un
antiséptico cada 7 días
Cambio d el sistema de
infusión cada 72hrs a
excepción de productos
sanguíneos, lípidos o NPT,
se cambia.
Indicaciones de cvc :
Pacientes con venas
periféricas malas, edema,
quemaduras,
medicamentos
incompatibles con 28 Ph y
>600 miliosmoles
Contraindicado con
pacientes con
arteroesclerosis
Anestesia local, lidocaína
al 2% simple
Los catéteres venosos
centrales permiten el
acceso al torrente
sanguíneo en uno de los
grandes vasos
Principal factor de riesgo :
foco de infección por
microbiota de la piel
Las recomendaciones
internacionales para la
prevención de ITS
asociadas a catéter venoso
central se divide en 2
etapas:
a) Inserción de CVC:
lavado de manos
con agua y jabón,
uso de gorro,
cubrebocas y gafas
de protección, bata
de manga larga y
guantes,  Identificar si el px
antiséptico ha sufrido alguna
adecuado; caída o
clorhexidina al 2% traumatismo
en base alcohol y reciente
colocación de  Antecedentes
campo estéril farmacológicos
b)  Antecedentes
médicos del px
La incompatibilidad
medicamentosa: INSPECCIÓN DEL PX
Interacción Es el principal componente
medicamentosa con: de una valoración
neurológica detallada
ESCALA DE MADDOX
Consiste en valorar los
Valoración del componentes principales
como nivel de conciencia.
px con La escala AHDI, y la escala
afecciones de coma de Glasgow, son
formas en que el personal
neurológicas. de enfermería puede
valorar y monitorear al
Antecedentes
paciente con problemas
Identificar los signos y neurológicos de una forma
síntomas asociados del rápida.
paciente.
 Alerta
Manifestaciones de lo que  H. habla
le preocupa  D dolor
 I inconsciencia
Inicio, gravedad y duración
de manifestaciones clínicas ESCALA DE GLASGOW
que describen una
alteración neurológica
como:
 Confusión
 Habla farfullada
(hablar con prisa)
 Pérdida de la
conciencia
 Debilidad muscular
 Parálisis
¿Cuánto tiene de Glasgow?
¿cuáles son los niveles
empleados para describir el
nivel de conciencia?
Alerta: nivel más alto de
conciencia, responde de
forma apropiada e
indicaciones verbales
Letárgico: estado de
somnolencia e inactividad
que requiere una mayor
cantidad de estímulos
spara despertar al px
Obnubilación: a1 responde
y mantiene una reacción
mínima a estímulos
externos
Estuporoso: el px sólo
puede mantenerse alerta
mediante estímulos
rigurosos continuos
Comatoso : el px
permanece sin responder y
la estimulación rigurosa no
logra producir una
reacción.
Raspuestas motoras
anormales a los estímulos
Se retira el dolor
Localización dl dolor
Postura ade descorticación
Descerebración

2do parcial
EN la tomografía
computarizada (TC) se
realiza primero sin
Del pdf recomendación y
manejo de catéteres ver
la pag 30, 31, 32, 34, 35 y
36 58 y 59
Medicamento vesicante
e irritantes
Pag 36- & protección de la
piel-- uso de películas de
barrera para la protección
de la piel, reducción del
riesgo de MARSI
PREPARACIÓN DEL NOM-022
MATERIAL Y EQUIPO:
Verificar
colocar una vía iv porque
puede requerir sedación u
otros fármacos debido a
una respuesta negaiva
Posición semifowler para
untubación nasitraqual
Evaluar prótesis
Asoiración de secreciones
Colocación de toalla
pequeña porque permite
una adecuada elevación La función principal de la
del cuello ventilación mecánica es
proveer oxígeno mediante
Decúbiito dorsal es las condiciones de
orotraqueal volumen, presión, flujo y
ACCIONES DE ENFERMERÍA tiempo
DURANTE EL Indicaciones para la
PROCEDIMIENTO ventilación mecánica
Preoxigenar Manifestaciones clínicas:
apnea o bradipnea
disnea con confusión
aumento del esfuerzo
respiratorio
Estado de confusión ´
choque circulatorio
hiperventilación controlada
La IMV permite al px usar
sus músculos. Lo cual
puede ayudar a prevenir el
barotraumatismo
La ppresion de enfermería
debe observar la fr
FÁRMAACOS SEDANTES
MÁS USADOS;:
Midazolam
Propofol
Dexo
Fentanilo
La auscultación pulmonar
La interpretación de
mediciones de la
gasometría arteria
Las dos intervenciones
importantes de enfermería
grsl en atención del px
ventilado de manera
TODOS LOS
MEDICAMENTOS
INOTRÓPICOS,
CRONOTRÓPICOS,
MIORELAJANTES Y PARA LA
SEDACION E INTUBACIÓN
Dopamina: ámpulas de
200mg en 5ml
A bajas concentraciones
incrementa la filtración
glomerular, el flujo renal y
la excreción de sodio al
actuar sobre receptores
dopaminérgicos
Indicado en shock
cardiogénico y shock
séptico, edema de pulmón
asociado a hipotensión o
con mala respuesta a
tratamiento habitual.
Reacciones adversas: la resistencia vascular
nauseas, vómitos, cefalea, sistémica.
taquicardia, arritmias e
Indicaciones; parada
hipertensión. La
cardio-respiratoria, shock
extravasación local puede
anafiláctico
producir necrosis tisular y
requiere fentolamina Reacción adversa, genera:
ansias, nauseas, vómito,
Dobutamina: ámpulas de
temblor, taquicardia
250mg en 5ml
sinusal supra o
Acción: agonista selectivo ventriculares, con
de los receptores b-1 por lo vasoconstrictor y
que tiene actividad disminución de la fun
inotrópica positiva intensa,
mínimo efecto
vasoconstrictor y
cronotrópico
Vasodilatador potente que
disminuye la presión tele
diastólica ventricular
izquierda
Indicaciones: shock
cardiogénico en IAM,
edema de pulmón asociado
a hipotensión o con mala
respuesta a tratamiento
habitual, suele asociarse
con dopamina.
Reacciones adversas:
puede incrementar el
shunt intrapulmonar, con
enf coronaria puede
precipitar una angina,
taquicardia, fibrilación
auricular, hipotensión
inicial
Adrenalina 1:1
Aacción, aumenta la
frecuencia y contractilidad
miocárdica, a dosis bajas
produce vasodilatación, a
dosis mas altas incrementa