DAFTAR RIWAYAT HIDUP

( CURRICULUM VITAE )

I. IDENTITAS
1 Nama :
2 Tanggal / Umur :
3 Tempat Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Agama :
6 Status Perkawinan :
7 A l a m a t, a. Kampung :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
8 Ciri-ciri, a. Tinggi badan :
b. Berat badan :
c. Rambut :
d. Bentuk muka :
e. Warna kulit :
f. Ciri-ciri khas :
g. Cacat tubuh :
9 Kegemaran (Hobby) :
II. PENDIDIKAN
Nama dan Alamat Dari Tahun Tamat / tidak
No. Keterangan
Sekolah s.d Tahun Tamat (Berijazah)

III. PENGALAMAN PEKERJAAN

No Jabatan Pekerjaan Mulai/Sampai Tempat Bekerja Alamat Bekerja

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

 Nama Bintang/Setia Tahun Nama Negara/Instansi
No.
Lencana/Penghargaan Perolehan Pemberi

V. KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI
Tempat Tanggal Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Menikah

VI. ANAK-ANAK
Tempat Tanggal Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Menikah

VII. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No. Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

VIII. BAPAK DAN IBU MERTUA

No. Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

IX. SAUDARA KANDUNG

Jenis Tanggal Lahir/
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Umur

X. ORGANISASI YANG PERNAH DIMASUKI

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pemimpin
No. Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
Keterangan Lain :
Surat pernyataan-surat pernyataan (terlampir)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Perusahan / Pemerintah.

Babakancaringin, …………………..2018
Yang membuat,

………………………….

Nama : ……………………………………..
Tempat, tanggal Lahir : ……………………………………..
Pas Foto
Alamat tempat tinggal : Kp. …………….. RT. …. RW. ….
3 cm x 4 cm
Desa Babakancaringin Kec. Karangtengah
Kab. Cianjur (43281)