RISIKO CIDERA JATUH

RUMAH SAKIT UMUM

RAMELA
MUARATAMI KOTA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
JAYAPURA

Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD RAMELA MUARATAMI
KOTA JAYAPURA
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Nikodemus Barends, M. Kes

1. Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang mengalami jatuh

dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak
disengaja/tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan
atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi
faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
2. Kejadian jatuh tak disengaja : kejadian jatuh yang terjadi secara
tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang
berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi
sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan
dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan
menyediakan lingkungan yang aman.
3. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi : kejadian jatuh yang
PENGERTIAN terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi.
4. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan) : kejadian
jatuh yang terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami
jatuh (berdasarkan skor assesment risiko jatuh)
5. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
a. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk
kondisi psikologis
b. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi
kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat
diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi
sebelum pasien jatuh.
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan assesment yang berkesinambungan terhadap pasien
yang berisiko jatuh (dilakukan saat pasien masuk bersamaan
dengan assesmen awal/inisial dan untuk rawat inap) yang telah
TUJUAN
ditetapkan oleh Rumah Sakit Dustira, yaitu : Pasien dewasa
(Skala Morse) dan Pasien anak-anak (Skala Humpty Dumpty)
2. Melaksanakan pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
KEBIJAKAN
2. Keputusan Kepala Rumah Sakit Dustira Nomor :
tentang Panduan Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh.
1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh saat
 RISIKO CIDERA JATUH
RUMAH SAKIT UMUM
RAMELA
MUARATAMI KOTA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
JAYAPURA

PROSEDUR pengkajian awal pasien masuk dan rawat inap nantinya, dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah
ditetapkan oleh Rumah Sakit Dustira yaitu skala morse untuk
dewasa dan lansia, skala humpty dumpty untuk anak.
2. Identifikasi risiko jatuh dengan Skala Morse :

SKALA MORSE (MORSE FALLS SCALE/MFS)

Risiko Skala Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam

Riwayat jatuh, yang Tidak
baru atau dalam bulan 0
terakhir Ya
25
Diagnosis Medis Tidak
Sekunder > 1 0
Ya
15
Alat bantu jalan :
 Bed rest / dibantu 0
perawat 15
 Penopang, tongkat / 30
walker
 Furnitur
Memakai terapi Tidak
heparin lock / IV 0
Ya
25
Cara
berjalan/berpindah
 Normal / bed res /
imobilisasi 0
 Lemah 15
 Terganggu 30
Status mental
 Orientasi sesuai 0
kemampuan diri
 Lupa keterbatasan 15
diri
Total
Nama jelas dan
tanda tangan penilai
Skor 0-24 : Tidak berisiko
Skor 25-50 : Risiko rendah
Skor ≥51 : Risiko tinggi

a. Riwayat jatuh :
1) Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat
 RISIKO CIDERA JATUH
RUMAH SAKIT UMUM
RAMELA
MUARATAMI KOTA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
JAYAPURA

ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang

atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat
2) Skor 0 bila tidak pernah jatuh
Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor
langsung 2
b. Diagnosis sekunder :
1) Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status
pasien
c. Skor 0 jika tidak Bantuan berjalan :
1) Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/dibantu,
menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat
bangkit dari tempat tidur sama sekali.
2) Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau
walker
3) Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furniture
untuk topangan
d. Menggunakan infus :
1) Skor 20 jika pasien diinfus
2) Skor 0 jika tidak
e. Gaya berjalan/transfer :
1) Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan
dengan kepala tegak, lengan terayun bebas di samping
tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu
2) Skor 10 jika berjalan lemah, membungkuk tapi dapat
mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin
diseret
3) Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami
kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan
mendorong lengan kursi atau dengan melambung. Kepala
tertunduk, melihat kebawah. Karena keseimbangan pasien
buruk, beliau menggenggam furniture, orang, atau alat
bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan
f. Status mental :
Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalan
normal. Tanyakan pada pasien, “Apakah Bapak dapat pergi
ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban
pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan
ambulasi, pasien dinilai normal.
g. Menggunakan infus :
3) Skor 20 jika pasien diinfus
4) Skor 0 jika tidak
h. Gaya berjalan/transfer :
4) Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan
dengan kepala tegak, lengan terayun bebas di samping
tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu
5) Skor 10 jika berjalan lemah, membungkuk tapi dapat
mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan
 RISIKO CIDERA JATUH
RUMAH SAKIT UMUM
RAMELA
MUARATAMI KOTA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
JAYAPURA

keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin

diseret
6) Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami
kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan
mendorong lengan kursi atau dengan melambung. Kepala
tertunduk, melihat kebawah. Karena keseimbangan pasien
buruk, beliau menggenggam furniture, orang, atau alat
bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan
i. Menggunakan infus :
5) Skor 20 jika pasien diinfus
6) Skor 0 jika tidak
j. Gaya berjalan/transfer :
7) Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan
dengan kepala tegak, lengan terayun bebas di samping
tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu
8) Skor 10 jika berjalan lemah, membungkuk tapi dapat
mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin
diseret
9) Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami
kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan
mendorong lengan kursi atau dengan melambung. Kepala
tertunduk, melihat kebawah. Karena keseimbangan pasien
buruk, beliau menggenggam furniture, orang, atau alat
bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan
k. Status mental :
Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalan
normal. Tanyakan pada pasien, “Apakah Bapak dapat pergi
ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban
pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan
ambulasi, pasien dinilai normal.
3. Pencegahan Jatuh pada skala morse
a. Intervensi Jatuh Standar :
1) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2) Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau
balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka,
gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.
3) Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2
jam) : tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur.
4) Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer.
5) Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
6) Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu
yang tidak licin.
b. Intervensi Jatuh Risiko Tinggi :
1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
2) Intervensi jatuh standar.
3) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang
lebih detil seperti analisa cara berjalan sehingga dapat
 RISIKO CIDERA JATUH
RUMAH SAKIT UMUM
RAMELA
MUARATAMI KOTA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
JAYAPURA

ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi

fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu
mobilisasi.
4) Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5) Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
6) Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur : alat bantu jalan,
komod.
7) Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip, serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien
mandi.
8) Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
9) Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping
tempat tidur atau toilet.

4. Identifikasi resiko jatuh dengan Skala Humpty Dumpty :

SKALA HUMPTY DUMPTY
 RISIKO CIDERA JATUH
RUMAH SAKIT UMUM
RAMELA
MUARATAMI KOTA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
JAYAPURA

Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/

Parameter kriteria skor
jam jam jam jam
Umur <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-14 tahun 2
Jenis Laki-laki 2
kelamin perempuan 1
Diagnosa Kelaianan neurologi 4
Perubahan dalam 3
oksigenasi (masalah
sal. Nafas, anemia)
dehidrasi, anoreksi,
sakit kepala,sinkop.
Kelainan 2
psikis/perilaku
Diagnosa lain 1
Faktor Riwayat jatuh dari 4
Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien menggunakan 3
alat bantu atau box
Pasien berada di 2
tempat tidur
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 0-24 jam 3
terhadap Dalam 25-48 jam 2
operasi/obat >48 jam 1
penenang/ef
ek anstesi
Penggunaan Bermacam-macam 3
obat obat digunakan :Obat
sedatif, hipnotik,
barbiturat,
fenotiazin,
antidepresan,
laksatif, diuretik,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1
TOTAL
Nama jelas dan ttd penilai
Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh
Skor Minimal : 7
Skor Maksimal : 23
 RISIKO CIDERA JATUH
RUMAH SAKIT UMUM
RAMELA
MUARATAMI KOTA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
JAYAPURA

a. Standar Risiko Rendah (Skor 7-11) :

1) Orientasi ruangan
2) Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya