ae Solicitud de INGRESO Por la presente certifico que el paciente afiliado al ISSN Documento Tipo: N° desea ingresar al Subprograma Diabetes, motivo por el cual solicito su incorporacién al mismo. DATOS DEL PACIENTE: « Fecha denacimienta | a atos, «Sex: FQ mO * Teléfono:C )- * Domicilio: * Localidad: * Correo electrénico: + Fecha de llenado-| ] Obrasocial: No[] ISSNC] Otral] cual’, Tipodediabetes: — Tipo11]_ Tipo2T) Gestacional] Otros: Nombre y apellido del médic Especialidad: — MédicoclinicoL] Médico general] EndocrinélogoL] Pediatr) Otros: Contuaporte, hacemos una MEJOR OBRA. Tie seo ce provera) Solicitud de LABORATORIO Nombre y apellido del paciente- Documento tipo. N° Sr-Profesional: Las siguientes son las determinaciones del laboratoriodeIngresoalSubprograma + $$Pablico: Marque las determinaciones de las que Ud. no disponga datos delos ultimos tres meses. + Prestadores ISSN: Si alguna de estas practicas se hubiesen realizado en los tiltimos tres meses, el sistema Confiable Salud permitiré identificar las mismas y evitar asi la duplicacién de andlisis de los diferentes programas de prevencién, porlo quenoesnecesariomarcarlas. “PTOG75 solo se solcitaré cuando se requiera contrmar el diagnostico, no come rutina ‘Material descartable (01) “Microalbuminuria sila proteinuria de 24 hs. es negativa, “"Clearence de Creatinina sila Creatinina es ‘mayora-2mg % en mujeres y1.4mg% en hombres. Feena Con tu aporte, hacemos una MEJOR OBRA.