PAGBIBIGAY NG PAHINTULOT (CONSENT) PARA SA COVID-19 VACCINE

Pinatutunayan nito, na ako, si __________________________________________ magulang/ legal na

tagapangalaga ni ___________________________________, _______ taong gulang, nasa Grade _____,
Section _________________ng __________________________________________ (Paaralan) ay
nakakaalam ng mga detalye sa pagsasagawa ng BAKUNAHAN NG COVID-19 PARA SA MGA
KABATAANG EDAD 12 HANGGANG 17 SA MGA PAARALAN NG BUONG PROBINSIYA NG
TARLAC (TARLAC PROVINCE).

Nauunawaan ko ang mga sumusunod:

1. Ganap na boluntaryo ang paglahok ng aking anak sa gawaing ito;

2. Ipapatupad sa lugar ng bakunahan ang mga pampublikong pamantayang pangkalusugan na

itinakda ng pamahalaan;

3. Ang bakunang ibibigay sa aking anak ay naaprubahan ng Food and Drug Administration sa ilalim
ng Emergency Use Authorization;

4. Sasamahan ko o ng aking kinatawan ang aking anak sa araw ng bakunahan;

5. Pagkatapos mabakunahan, oobserbahan ang aking anak sa posibleng salungat na epekto ng

bakuna at lalapatan ng angkop na aksyon sa nasabing epekto;

6. Mulat sa mga impormasyong nabanggit, ibinibigay ko ng kusang loob ang aking pahintulot na
mabakunahan ng COVID- 19 Vaccine ang aking anak at naiintindihan ko at sumasang-ayon ako
na hindi mananagot ang paaralan, mga empleyado at opisyal nito, at ang Kagawaran ng
Edukasyon kaugnay sa kaakibat na panganib sa pagpapatupad ng gawaing ito.

Pinatotohanan kong sumangguni ako sa opinyon ng aking anak at nagpahayag siya ng kanyang pagsang-
ayon na mabakunahan.

____________________________________________ ________________________
Pangalan at Lagda ng Magulang/ Tagapangalaga Petsa

Contact Number: ______________________________