（就労資格等用）

(For status of employment eligibility etc.)

申　立　書
Declaration
〇〇〇〇年〇〇月〇〇日
Date _______________
　外　務　大　臣　殿
TO: Minister of Foreign Affairs
　
下記の査証申請人が本邦において行おうとする活動は，〇〇〇○年
○〇月○〇日に交付済みの在留資格認定証明書に係る申請時の活動内
容と同一であり，引き続き，同活動内容どおりの受入れが可能です。
W e he reby de cl ar e t hat t he a ct ivi t i es t hat t he unde rm ent i oned vi sa appl i ca nt int ends
t o ca rr y out i n Japa n re ma in t he sam e a s t he act i vi ti e s descr ibe d when a ppl ying f or a
c ert i fi ca t e of e l igi bi l it y, whi ch w as i ssued on __________, and t ha t w e ar e a ble t o
c onti nue to host t he vi sa a ppli c ant who wi l l car ry out t he sam e a ct i vi ti es.
記
　　（査証申請人）
V isa appl i cant :
　　　国籍・地域　　　　　　　　　　　　　　　　　
N at iona l it y/ R egi on
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
N am e
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Dat e of bi rt h

（申立人）
Dec l are r:
　　〇〇〇〇年〇〇月〇〇日
D at e
受入機関名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
N am e of a cc ept i ng organi z at ion 　　
受入機関職員等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
Na me of em p l oy ee , et c ., in t he a cc ept i ng o rg a ni z at i o n

査証申請人との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　
Re l at i onshi p t o vi sa appl i ca nt
　　　所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　 　 A ddress
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（就労資格等用）
(For status of employment eligibility etc.)

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