DECLARACION DE GASTOS PERSONALES A SER UTILIZADOS POR EL EMPLEADOR EN EL CASO DE INGRESOS EN RELACION DE DEPENDENCIA —lehece bien apa! ‘CIUDAD Y FECHA DE ENTREGRECEPCION EJERCICIO FISCAL [informacion 1 Identicacion del empleado contribuyente (a ser llenado por el empleado) santos [VACA REZ TARA FROUA 01 +0 TAL INGRESOS CON ESTE EMPLEADOR cone erieadr que mis ress percba) se] USD$ 49.900,00) +) TOTAL WaRESOS CON CTROS EMPLEADORES (on caso de raberos) 10] USD$ [r) TOTAL manesos pRovEcTADOS 105] usD$ 19.900,00} Jcastos PRovECTADOS [r)oastos oe vivienoA 1] _USDS [+1 GasTOs De EDUCACION, ARTE Y CULTURA so] _usDs 3.600,00} [+1 GasTos 0€ SALUD soe] USD$ fe) GASTOS De VESTINENTA 100] USD$ 437,55} [+1 GASTOS De ALIMENTACION +0] USD$ 1.000,00} | USD$ Toe siar 08+ To HO Sila ert utara (Cala 15) taba no ace de 2:19 faces BAS ceegadee de Input Reta, mono mbkmo de ec por gece perenne a teeutece apices uguere Semum Re Ux Slat ual (Cana 105) lab node 2,19 cones bcos egress Ren, nt bso ee torsos pro st gt ‘este ce apie n square mua Re UX TON Fe aa et anos pene (Ee ver qu reste menor antec gases personals poy del pac feral au cil 12}y alr des cna bse falar moa po st) denticacién del Agente de Retencién a ser lenado por el empleador) Re [RAZGN SOGAL, DENOMNAGION© APELLIDOSY HOMBRES COWPLETOS MLitrielolzisis|sis{ojojojs|“}eanco DINERS CLUB DEL ECUADOR S.A. FFirmas TEMPLEADOR T AGENTE DE RETENCION, ERPLEADO CONTRIBUYENTE.