Medida de la ocurrencia de la enfermedad: 1. Morbilidad Debemos todos los mayores avances del conocimiento a aquellos, {que intentaron encontrar cudnto habia de todo. = James Maxwell, isco (1851-1879) Siusted puede medir aquello de lo que habla y puede expresarlo ‘con un ndmero, entonces sabe algo sobre el tema; pero si no puede medirlo, su conocimiento es escaso e insatisfactorio, = William Thomson, Lord Kelvin, ingeniero, matemético y fisico (1824-1907) En el Capitulo 2 comentamos como se transmiten las enfermedades. Esti claro a partir de esta exposicion «que para estudiar la transmision de la enfermedad en Jas poblaciones humanas debemos sereapaces de me- dirla frecuencia de ocurrencia de la enfermedad y de :muerte por ella. En este capitulo expondremos, por tanto, como utilizar los indices que expresan la ex- tension de la morbilidad resultante de una enferme- dad y on el siguiente capitulo (Capitulo 4} volvere- mos a expresar In extensién de fa mortalidad en ‘Comencemos esta exposicién considerando el de. sarrollo y curso de una enfermedad en un individuo a lo largo de un periodo. La figuea 3-1 muestea la progresion de la enfer rmedad en una poblacién reflejada por los niveles de enfermedad y asistencia médica. Fl recténgulo ex- temo representa la poblacion total y los rectingulos mas pequetios subgrupos progresivamente mis pe- quefios, desde pacientes enfermos a hospitalizados. Las muertes estin presentes en todos estos rectingu Jos, pero la mortalidad es proporcionalmente mayor en los grupos con una enfermedad mas grave. [a figura 3-2 muestra la linea temporal del de- sarrollo de una enfermedad en un individuo. Un in dividuo esta sano (es decir, sin enfermedad) y en cierto punto se produce el inicio biolégico de una enfermedad. La persona a veces es inconsciente del momento en el que comicnza la enfermedad. Des pués, aparecen los sintomas y Hevan al paciente a buscar asistencia técnica, En ciertas situaciones puede ser necesaria la hospitalizacién, bien para el diagndstico, el tratamiento 0 ambos. En cualquier 32 caso, en alggin punto se hace un diagndstico y se ini- cia un tratamiento. Entonces puede producirse uno de ls siguientes resultados: cura, control de la enfer- ‘edad, ineapacidad o muerte 2Qué fuentes pueden utilizarse para obtener infor :macidn sobre la enfermedad de la persona? Para el pe riodo de la enfermedad que necesita hospitalizacion son ities los regstros médicos y hospitalarios. Sino es necesaria Ja hospitalizacin, la mejor fuente puede ser elhistorial médico. Si deseamos informacién sobre la enfermedad incluso antes de que se haya buscado asistencia médica, podemos obrener cierta informa cin a partir del pacienteutlizando un cuestionario © tuna entrevista. En esta figura: no se muestran los re- pistros de las aseguradoras sanitarias, que a veces pue den proporcionar informacién muy iti El origen de los datos a partir de los cuales se iden- tifican los casos influye claramente en los indices que calculamos para expresar la frecuencia de una enfer- medad. Por ejemplo, los registros hospitalarios no in cluiran datos respecto a pacientes que sélo fueron atendidos en consultas médicas. En consecuencia, cuando miramos los indices de ocurrencia de una cierta enfermedad, debemos identiticar las fuentes de los casos y determinar cémo se identificaron antes de interpretarlos y compararlos con los descritos en ‘otras poblaciones y en otros momentos. La ocurrencia de una enfermedad puede medirse uulizando tasas © proporciones. Las tasas nos dicen lo sapido que la enfermedad se producen en una po- biacién y as proporciones nos dicen qué parte de la poblacién se afecta. Volvamos a cémo utilizar las ta- sas y proporciones para expresar la extension de una{CAPITULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I, MORBILIDAD —t-eslem| FIGURA 3-1'9 Pobacién: promesn desde la salud a di- versos grados de gravedad de la enfermedad. cApido de Wht Klis TF, Creenberg 8: The eso of medal care IN Eng ed 265:985:992, 1961) enfermedad en una comunidad w otra poblaciéin. En este capitulo se exponen las medidas de la enferme- dad 0 morbilidad, seguido de una exposicién de las ‘medidas de la mortalidad en el Capitulo 4, Medidas de la morbilidad Incidencia La incidencia de una enfermedad se define como el rnimero de casos nuevos de una enfermedad que se producen durante un periodo especificado en una po- blacin con riesgo de sufrir la enfermedad. Incidencia por 1000 = Numero de casos nuevos de una ‘enfermedad que se producen durante tun petiodo especiicado de tempo —_a—eseve—rrm x 1000 Nomeso de personas con lesgo de suftir esa enfermedad durante ese periods En esta tasa, el resultado se ha multiplicado por 1000 para que podamos expresar la incidencia por 1000 personas La eleccién de 1000 es completa mente arbitraria, podriamos haber utlizado 10,000, 1 milldn o cualquiera otra cifra El elemento crtico en la definicién de la inciden- tia son los casos nucvos de Ia enfermedad. La inci 33 ia es una medida de los acontecimientos: la en fermedad se identifica en una persona que present: la enfermedad y no la tenia antes. Dado que la inc dencia es una medida de los acontecimientos (es de «ir, la transici6n desde un estado no morboso a unc enformo), la incidencia es una medida del riesgo. Este riesgo puede verse en cualquier grupo de poblacion como un grupo de una edad particular, varones ¢ ‘mujeres, un grupo ocupacional o un grupo que se ha expuesto a un cierto agente ambiental, como la £2 diacibn o una toxina quimica El denominador de la incidencia representa el ni mero de personas con riesgo de sufrir la enfermedad Para que la incidencia sea significativa, cualquier i dividuo incluido en el denominador debe poder for: mar parte del grupo que se recwerda en el nuomera dor. Luego si estamos calculando la incidencia de! ccincer uterino, el denominador debe incluir slo las mujeres, porque los varones no tendrian ese poten cial de formar parte del grupo que se representa en el numerados, es deci, los varones no tienen riesge de suri cancer de titero. Aunque esto parece obvio. no sicmpre esta tan claro, y expondremos este as pesto mas adelante. Otro aspecto importante respecto al denominador es a cuestin del tiempo. Para que la incidencia sea ‘una medida del riesgo, debemos especificar un perio- do, y debemos saber que se ha seguido a todos los sujetos del grupo representados por el denominador durante todo ese periodo. La eleccién del periodo es arbitrario: podemos calcula la ineidencia en | semana, Ja incidencia en un 1 mes, la incidencia en 1 afio, la incidencia en S afios y asi sucesivamente. El punto importante es que cualquiera que sea el tiempo que utilicemos en el ealeulo debe especificarse clara mente, y debe haberse observado a todos los sujetos incluidos en el edlculo (con riesgo) durante todo e! periodo, La incidencia calculada del resultado uti zando un periodo durante el cual codos fos in viduos de la poblacion se consideran en riesgo se de nomina incidencia acimudlada, que es una medida del riesgo. Pegyade Solu, Control Inicio Sintomas. Busca de Diagnéstico Tratamiento | Incapacidad de. asistencia Muer ented ‘aounas { Lenneisas FcuRa 3-29 Hstora raul de er fuentes Reoires maioe fermedad y algunas fuentes de datos relacionados con cada interval,34 ABORDAJE EPIDEMIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCION Desde un punto de vista prictico, gcémo identifi ceamos todos los casos nuevos en una poblacién du ante un periodo especificado? En ciertas situaciones es posible vigilar una poblacién entera a lo largo del tiempo con pruebas que pueden detectar casos nuevos dde una enfermedad, Pero a menudo esto no es posible yen su lugar se identifica una poblacién y se busca en cella la enfermedad a nivel basal (casos prevalentes de- finidos en la siguiente seccién) (figura 3-3). A los que no tienen Ia enfermedad se les sigue durante un tiempo especificado, por cjemplo un aio, y después se les vuelve a estudiar (figura 3-4). Cualquier caso ue se identifique se habré producido claramente du- ante el periodo de un afi ya que aquellos a los que se siguié no cenfan la enfermedad al comienzo del ato, Luego estos casos son casos nuevos o inciden- tes y sirven como numerador para la incidencia, En la figura 3-4 se muestra el total de a poblacién que ha sido seguida durante el perfodo completo de seguimiento, 1 aio, Pero a menudo no se ha seguido a todos los individuos del denominador todo el tiempo especificado. Por diferentes razones, incluidas las pérdidas de seguimiento, puede haberse obser- vvado a diferentes individuos durante petiodos dife- rentes, En tal caso, caleulamos una tasa de inciden- cia (también denominada densidad de incidencia), en Ja que el denominador consta de la suma de los dife- rentes tiempos en que cada individuo estuvo en riesgo. Esto se expresa a menudo en rérminos de per- sona/afo, lo que se expone con gran profundidad en el Capitulo 6. Esto no afecta al miimero de casos re- flejados en el numerador, En ocasiones, el tiempo puede especificarse de forma implicita en lugar de explicta. Por ejemplo, al investigar un brote de enfermedad praducido por un YQUEN NO una poatacn: ROPE ewe ct TENE LA anova aca |ENFERMEDAD| ° POBLACION DEFINIDA, NOTIENE NO TIENE A ety IENFEAMEDAD| | ENFERMEDAD| J ANIVEL BASAL TIEMPO FIGURA 3-3 ¥ ldentficaién de casos tedén detectados de una enfermedad. Paso 1: Crbado de casos prevalentes 2 ni- vel basal yates "arenas noTimEHA cen Lec miso eee =e evrettenno FIGURA 3-4 ¥ léencacin de casos recién detectados tna enfermedad. Paso 2: Segummiento y nuewo cibado al cabo de | afo para identfiar los casos que han surgido @ fo largo del af, alimento sabemos que la mayoria de los casos se pro ducen a las pocas horas o dias de la exposicidn, Luego los casos que aparecieron meses después no se consideran parte del mismo brote. Pero en muchas situaciones el conocimiento de la biologia y Ia histo- ria natural de la enfermedad no definen claramente Ja franja temporal, por lo que el tiempo debe esta Dlecerse de forma explicita. Aungue en la mayoria de las situaciones es nece~ sario expresar Ja incidencia especificando un deno- minador, a veces s6lo el ntimero de casos puede ser informativo. Por ejemplo, la figura 3-5 muestra el niimero de casos esperados y observados de tubercu losis comunicados en Estados Unidos desde 1980 a 1992, (Observe que el ee vertical es una escala loga- ritmica.) EI nimero mas pequeio de casos comu- nicados en un afio en Estados Unidos (desde que em pez6 la declaracién) fue en 1985. E] nimero se redujo Casos observados: — Cases esperados 61.700 easds an exceso. ° Tab) 1980 1abs 186 Taba a0" 1952 Ano FIGURA 3-5 ¥ Nimero espetado y abservado de casos de tuberculosis, Estados Unidas, 1980-1992. (Oe Cents or Or ease Contol and revenon: MM. 42696, 1995.)(CAPITULO MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: 1, MORBIOAD 35. de 1980 a 1985, y la cfa muestea el niimero de ea- sos que seria de esperar sila reduccién continuara, Pero la reduccién se detuvo bruscamente en 1985, Desde 1985 a 1992 el niimero de casos comunicados de tuberculosis aument6 en un 20% sila reduecién prevista hubiera continuado, era de esperar que se hubieran producido 51.700 casos menos. Gran parte del aumento de la tuberculosis visto aqui se asocié a la infeccién simulténea por el virus de la inmunode- ficiencia humana (VIH). Pero incluso antes de que se reconocieran el sindrome de inmunodeficiencia ad- 4quirida (sida) y el VIH como problemas de salud pi blica importante, la tuberculosis continu siendo un problema grave aunque a menudo descuidado, sobre todo en ciertas regiones urbanas de Estados Unidos. ‘Vemos que incluso un grifico que refleja el nlimero de casos sin un denominador puede ser muy itl ‘cuando no hay razén para sospechar un cambio sig- nificativo en el denominador durante un perfodo dado. Prevalencia La prevalencia se define como el niimero de personas afectadas presente en la poblacién en un momento especifieado dividido por el nimero de personas en la poblacién en ese momento. Prevalencia por 1000 = Numero de casos de una enfermedad presentes en la poblacon en un momento especticado x 1000 'Namero de personas en la poblaciin fen ese tiempo espeaticada Por ejemplo, si estamos interesados en conocer la prevalencia de artrtis en una cierta comunidad en una cierta fecha, podemos visitar todos los hogares de csa comunidad y, utilizando entrevistas 0 explo- raciones fisicas, determinar cuantas personas tienen artrits ese dia. Esta cifra es el numerador de la pre- valencia, El denominador es la poblacién en la co- ‘munidadl en esa fecha ‘Cua es la diferencia entre incidencia y prevalen- cia? La prevalencia puede verse como un corte de la poblacién en un momento dado en cl cual se deter- ‘mina quién tiene la enfermedad y quién no, Pero al hhacerlo asi, no estamos determinando cudndo se pro- dujo la enfermedad. Algunos individuos pueden ha- ber sufrdo artritis ayer, algunos la semana pasada, al- gunos el iitimo amo y algunos hace 10 0 20 afios. LLuego, cuando estudiames na comunidad para caleu- lay la prevalencia de una enfermedad, generalmente no tenemos en cuenta la duracién de la enfermedad. En consecuencia,e] numerador de la prevalencia com- prende una mezcla de personas con diferentes dura- ciones de enfermedad, y por tanto no obtenemos una medida de riesgo. Si deseamos medi el riesgo, debe mos utilizar la incidencia, porgue al contrario que la prevalencia, comprende s6lo casos nuevos 0 aconte ents y'un period especifieado durante el cual se produjeron esos acontecimientos. En la bibliografia médica y de salud pblica la pa- labra prevalencia se utiliza a menudo en dos senti- dos. PREVALENCIA PUNTUAL. La prevaleneia de la enfer- ‘edad en un momento dado. El uso que acabamos de expone, PREVALENCIA DE PERIODO. Cuantas personas han tenido la enfermedad en un momento dado durante tun cierto periodo, como durante un afto de calenda~ rio, Algunas personas pueden haber presentado la ‘enfermedad durante ese periodo y otras pueden ha- berla tenido antes y fallecido o haberse curado du- rante ese periodo. El punto importante es que toda persona representada en el numerador tuvo una en- fermedad en algiin momento durante el periodo espe- ‘ificado. Los dos tipos de prevalencia, asf como la inciden- cia acumulada, se ilustran en la tabla 3-1 utilizando preguntas respecto al asma. Volviendo a la prevalencia puntual, es préctica- ‘mente imposible estudiar una ciudad entera en un solo dia. Por tanto, aunque desde un punto de vista ‘conceptual estemos pensando en un solo punto tem- poral, en realidad el estudio deberia tomar mucho ‘mas tiempo. Cuando vemos la palabra prevalencia utilizada sin un modificador, generalmente se refiere ‘una prevalencia puntual, y para el resto de este €a- pitulo utilzaremos prevalencia en el sentido de pre- valencia puntual ‘Consideremos la incidencia y la prevalencia. La fi- sgura 3-6 muestra cinco casos de una enfermedad en tuna comunidad en el 2004. E primer caso de la enfer- TABLA 3-1Kd Ejemplos de prevalencia puntual y-de periodo y de incidencia acumulada en estudios Pregunta Tipo de medida (iene asma en la Prevalencia punt actaidad? {Ha tendo asma en los Prevalencia de perodo ‘tomas (n)afos? Ue terido amma Incdenca acurulads agua ver?‘36 ABOROALE EPIDEMIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCION <—_———+ <)> Ene. Die, 2004 2008 FIGURA 3-6 ¥ Fjemplo de incidencia y prevalencia: | edad se produjo en 2003, y el paciente fallecié en 2004. EI segundo easo aparecié en 2004 y continus en 2005. EI tercer caso en una persona que enfer- mé en 2004 y se cur6 en 2004. El cuarto caso se pro- dujo en 2003 y el paciente se curd en 2004. El quinto «aso ocurtid en 2003 y continué a lo largo de 2004 y hasta 2005, En este ejemplo consideraremos s6lo los casos (numeradores) ignoraremos los denominadores. En este ejemplo zcual es e] numerador de la incidencia en 2004? Sabemos que la incideneia cuenta slo ea- sos nuevos y debido a que dos de los cinco casos apa~ recieron en 2004, el numerador de la incidencia en 2004 es 2 2 qué hay acerea del numerador en la prevalen- cia puntual? Eso depende de cuéndo hacemos nues- tro estudio de prevalencia (figura 3-7). Si hicimos el estudio en mayo, el numerador sera 4. Si lo hicimos en julio, el numerador también sera 4, Pero silo hi- cimos en septiembre, el numerador sera 3 y si fuera en diciembre, el numerador sera 2. Luego la preva lencia dependera del punto del afo en el que se rea- lice el estudio. La figura 3-8 muestra la celacién que hay entre la incidencia y la prevalencia, Se muestra un mateaz que representa una comunidad, y las bolas dentro de él re~ presentan la prevalencia de una enfermedad en esa comunidad, ¢Cémo podemos aumentar la prevalen- <|—> << t dS Ene, F Dic. 2004 May. Jul. Sept. 2008 FIGURA 3~7 ¥ Ejemplo de incidencia y prevalenca: I -<— Provaloncia FIGURA 3-8 Relacion entre la incidencia y la prevalen- aL «ia? Como se ve en la figura 3-9, podemos hacerlo a través de la incidencia: afiadiendo nuevos casos. Qué ocurrria si pudiramos sacar bolas del matraz y Feducir la prevalencia?

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