#333 BPJS Kesehatan x4@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 2 1571-11012 Pati, 25 Januari 2022 Lampiran _: Satu berkas Hal : Keanggotaan Tim Teknis KMKB Tingkat Cabang Pati Tahun 2022 Yh. Direktur/Pimpinan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Mitra BPJS Kesehatan Cabang Pati di Tempat Menindaklanjuti surat Deputi Direksi Wilayah Jawa Tengah dan D.I. Yogyakarta BPUS Kesehatan Nomor 82Mil-VI/0122 tanggal 21 Januari 2022 Hal Pembentukan Tim KMKB- Tingkat Cabang Tahun 2022, dan berkenaan dengan berakhirnya masa kerja Tim Kendali Mutu Kendali Biaya Tingkat Cabang Pati pada akhir tahun 2021 dan sebagai upaya penguatan peran dan fungsi TKMKB, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut 1, Dalam rangka masa transisi proses penguatan peran dan fungsi TKMKB dan mempertimbangkan kondisi Pandemi COVID-19, akan dilakukan perpanjangan SK Tim KIKB di Tingkat Cabang Pati periode saat ini selama 1 (satu) tahun atau berlaku sampai dengan 31 Desember 2022 2. Perpanjangan SK Tim dilkukan berdaserkan surat persetujuan perpanjangan dari Ketua Tim KMKB dan Surat Kesediaan Perpanjangan Anggota Tim KMKB dari masing-masing anggota Tim Teknis (contoh form Surat Pernyataan Kesediaan terlampir) 3. Apabila terdapat anggota Tim Teknis yang t dak bersedia untuk proses perpanjangan SK Tim, dimohon FKRTL untuk mengusulkan pengganti untuk anggota tersebut Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. ZL NG. Th * i syah RSita/PKO1 KANTOR CABANG PATI sl Diponegoro No. 34 Pati Telp. (0295) 381801, Fax. (0295) 386602 ‘wan bpjs-kesehatan godLampiran Surat Nomor : 157/VI-1 1/0122 CONTOH FORM SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SURAT PERNYATAAN Berkenaan dengan berakhimnya masa berlaku Surat Keputusan (SK) Tim Kendali Mutu Kendali Biaya Tingkat Cabang Pati periode 1 Januari 2020 s.d. 31 Desember 2021, dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini Nama Asal Instansi Dengan ini saya menyatakan bahwa Bersedia diperpanjang menjadi anggota TKMKB Tingkat Cabang Pati terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 s.d 31 Desember 2022 Tidak bersedia diperpanjang menjadi anggota TKMKB Tingkat Cabang Pati Demikian Pernyataan ini saya buat sebenar — benarnya dan dengan penuh tanggungaweb untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pati, Januari 2021 Menyetujui,